UP6 Flashcards
1
Q
Qué es la insuficiencia cardíaca?
A
Síndrome clínico debido a la incapacidad de los ventrículos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular o para llenarse sin aumento compensatorio de la presión auricular.
2
Q
Cuáles son las causas de insuficiencia cardíaca?
A
50% HTA: con el aumento de la RVP, el corazón tiene que hacer más fuerza para superar esta resistencia, desarrollando una hipertrófica ventricular concéntrica, con una disminución de la luz de la cámara cardíaca, y consecuentemente, disminución del VMC; por esta disminución de la luz ventricular, el corazón se dilata, tratándose de adaptarse nuevamente para recibir la sangre, en este estado, el espesor de la pared ventricular izquierda será “normal” (1,5 cm).
*25% cardiopatía isquémica: cualquier entidad que ocasione cardiopatía isquémica, como por ejemplo en el IAM se necrosa el músculo cardiaco, lo que hace que la parte sana del corazón tenga que hacer más fuerza para intentar compensar la parte afectada; luego, el corazón ya no tiene la misma capacidad de contraerse ni dilatarse.
*25% el resto: miocardiopatía (dilatada, restrictiva e hipertrófica), valvulopatías, como la estenosis (valvas que se abren pero no completamente) e insuficiencias (valvas que se abren normalmente, pero no se cierran completamente), pericardiopatía, cardiopatías congénitas y causas no cardiacas (hipertiroidismo, anemias graves, beri-beri, etc.), antecedentes de IAM, hipertrofia VI, DBT, obesidad, tabaquismo, alcoholismo.
3
Q
Cómo se clasifica la ICC según la American Heart Association (AHA)?
A
Estadio A:
*Paciente sin síntomas, pero de alto riesgo por sus patologías de base (HTA, enfermedad coronaria, alcohólico, diabetes, tuvo fiebre reumática, etc.).
Es decir, es un paciente de alto riesgo, ya que si no tiene IC, en algún momento va a parar.
Estadio B:
*Paciente sin síntomas, pero tiene una cardiopatía estructural (HTA o dilatación del VI, valvulopatía asintomática, IAM, etc.).
Estadio C:
*Paciente con síntomas actuales o pasados, con una cardiopatía estructural;
*Además de la cardiopatía estructural, el paciente va a presentar disnea, fatiga por disfunción sistólica, o asintomáticos (pacientes en tratamiento).
Estadio D:
*Síntomas graves en reposo a pesar de tratamiento máximo; con una cardiopatía estructural avanzada;
*Pacientes internados con frecuencia; esperan trasplante.
4
Q
Explique la fisiopatología de la ICC?
A
- Alteración del vaciamiento/contractilidad del miocardio (sistólica), por:
*Sobrecarga del trabajo: estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, HTA, anemia;
*Falla de la contractilidad intrínseca: miocardiopatía dilatada, enfermedad coronaria, miocarditis. - Alteración del llenado ventricular (diastólica):
*Obstáculo en llenado: estenosis mitral;
*Disfunción diastólica: miocardiopatía hipertrófica, HTA, enfermedad coronaria.
5
Q
Cuáles son los tipos y formas clínicas de la ICC?
A
*Aguda (shock cardiogénico, descompensación, trauma torácico, etc.) y crónica;
*Leve, moderada o grave (según la gravedad de los síntomas);
*Sistólica y diastólica;
*Derecha (congestión venosa) e izquierda (congestión sistémica);
*Con bajo (siempre en la IC) o alto volumen minuto (anemia, beri-beri, fístulas arteriovenosas, hipertiroidismo, enfermedad de Paget ósea, cirrosis, etc.).
*Retrógrada (signos y síntomas atribuidos a la congestión sistémica [disnea, fatigabilidad] o venosa [edemas]) y anterógrada (falta de perfusión).
6
Q
Cuál es la diferencia entre insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica?
A
Sistólica:
*Fallo de la función contráctil del miocardio;
*Disminución del volumen sistólico y de la fracción de eyección (<50%);
*Las causas más frecuentes son: isquemia miocárdica y miocardiopatía dilatada.
Diastólica:
*Trastorno en la relajación con llenado anormal;
*Alteración de la distensibilidad miocárdica;
*Aumento de las presiones de las cámaras cardiacas;
*Congestión pulmonar y < volumen sistólico;
*Causas más frecuentes: hipertrofia ventricular izquierda, isquemia miocárdica, pericarditis constrictiva/taponamiento cardiaco, miocardiopatía restrictiva, sobrecarga de volumen.
7
Q
Cuál es la diferencia entre la IC aguda e crónica?
A
Aguda:
*El IAM y sus complicaciones mecánicas;
*Aumento brusco de la precarga y poscarga;
*Disminución de la cantidad de miocardio funcionantes –> falla cardiaca;
*Predomina los síntomas de congestión pulmonar o de bajo gasto.
Crónica:
*Forma más común de presentación de esta enfermedad;
*Se encuentran en una situación más o menos estable, con una limitación de su capacidad funcional;
*Generalmente experimentan “reagudizaciones”;
*Deterioro progresivo de la función miocárdica o por la presencia de factores desencadenantes.
8
Q
Cuál es la diferencia en la clínica entre la IC derecha e izquierda?
A
Izquierda:
*Disnea de esfuerzo;
*Disnea de reposo;
*Disnea paroxística nocturna;
*Edema agudo de pulmón;
*Hipoflujo periférico visceral.
Derecha:
*Edemas, ascitis, anasarca;
*Ingurgitación yugular;
*Hepatoesplenomegalia;
*Reflujo hepatoyugular;
*Pulso hepático positivo.
9
Q
Cuáles son los signos de IC a nivel cardiovascular, pulmonar, abdominal, neurológico, sistémico?
A
*Cardiovascular: reflujo hepatoyugular, cardiomegalia, choque de punta desplazado, ritmo de galope, frote pericárdico.
*Pulmonares: roncus, rales crepitantes, frote pleural, sibilancias, derrame pleural (silencios), edema agudo de pulmón.
*Abdominal: ascitis (la sangre no retorna al corazón por las venas cavas y se acumula en el sistema porta), hepatoesplenomegalia.
*Neurológicos: estado mental alterado (confusión, cansancio, etc.), por falta de llegada de O2.
*Sistémico: acrocianosis (cianosis de miembros) edemas, aumento de peso, pérdida de peso.
10
Q
Cuáles son los síntomas de IC a nivel cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurológico y renal?
A
*Cardiovascular: angina, precordalgia, fatiga, palpitaciones.
*Respiratorios: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, ronquidos, hemoptisis, respiración de Cheyne-Stokes (apnea/hiperventilación/hipocapnia).
*Gastrointestinal: dolor abdominal, distensión, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.
*Neurológico: ansiedad, pánico, depresión, confusión.
*Renal: nicturia, oliguria, nocturia.
11
Q
Cuál es el signo y el síntoma más específico y más sensible de la IC?
A
*Síntoma más específico: disnea paroxística nocturna.
*Síntomas más sensible: disnea de esfuerzo.
*Signo más específico: ritmo de galope;
*Signo más sensible: desplazamiento del ápex.
12
Q
Cómo hacemos el diagnóstico de IC?
A
El diagnóstico es clínico, por lo tanto vamos a diagnosticar utilizando los Criterios de Framingham.
Se diagnostica insuficiencia cardíaca con:
*2 criterios mayores;
*1 criterio mayor y 2 menores;
*3 criterios menores.
13
Q
Cuáles son los Criterios de Framingham para el diagnóstico de IC?
A
Criterios mayores:
- Disnea paroxística nocturna
- Ingurgitación yugular
- Estertores pulmonares
- Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmón
- Tercer ruido
- Reflujo hepatoyugular
Criterios menores:
- Edemas en miembros inferiores
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Hepatomegalia
- Frecuencia cardíaca mayor de 120 lat/min
- Derrame pleural
14
Q
Cuáles van a ser los estudios complementarios para el diagnóstico de IC? Y qué esperamos encontrar en cada uno?
A
Laboratorio:
*Hemograma (anemia);
*Urea y creatinina (confusión con IR);
*Ionograma (hipopotasemia, hiponatremia –> deshidratación, diurético, etc.);
*Glucemia (DBT);
*Hepatograma: TGO (alcoholismo), TGP, bilirrubina, FAL; ayuda a pronostico;
*Albumina (por caquexia o disfunción hepática);
*TSH-T4 (exacerbar o precipitar IC);
*Colesterol (empeoramiento);
*Ferritina (hemocromatosis);
*VIH, Coxackie B (miocarditis);
*Autoanticuerpos (colagenopatías);
*Chagas.
ECG:
*Onda Q: IAM previo;
*Supra/infa ST: IAM;
*FA: hipertiroidismo, alteración contractilidad;
*Hipertrofia VI.
Rx de tórax:
*Cardiomegalia (silueta cardiaca);
*Dilatación de venas y arterias pulmonares;
*Derrame pleural o intercisural;
*Edema alveolar: da un infiltrado difuso bilateral (en alas de mariposa).
ECO cardio:
*Hipertrofia ventricular;
*Aumento de presión de llenado ventricular;
*Alteración de funciones diastólica/sistólica;
*Valvulopatías;
*Grosor parietal.
15
Q
Cuáles son los hallazgos anatomopatológicos del pulmón con edema agudo de un paciente fallecido por ICC?
A
*Macroscopia: pulmón congestivo de color rojizo intenso, con líquido espumoso (porque el pulmón es aireado), que al ser colocado abajo del agua transparente sale un líquido rosado “liquido de lavado de carne” (porque hay mucha cogestión).
*Microscopia: septos ingurgitados/congestivos/engrosados (repletos de glóbulos rojos); luz alveolar con trasudado que contiene material acidófilo (proteínas de bajo peso molecular).
16
Q
Cuál es el hallazgo microscópico a nivel alveolar de un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva izquierda crónica – ICCIC:
A
*Microscopia: alveolo con congestión pasiva pulmonar crónica, ingurgitación capilar en los septos, con macrófagos cargados con hemosiderina (se le llama células de la insuficiencia cardíaca).
17
Q
¿Por qué se acumula hemosiderina a nivel alveolar en la ICCIC?
A
En la insuficiencia cardíaca izquierda, el ventrículo izquierdo no bombea adecuadamente la sangre hacia la circulación sistémica, lo que provoca un aumento de la presión en el sistema venoso pulmonar. Este aumento de presión en los capilares pulmonares produce una congestión vascular y eventualmente extravasación de eritrocitos (glóbulos rojos) hacia los alveolos pulmonares, debido a un daño que se genera en los capilares ingurgitados.
Una vez que los eritrocitos se rompen en el espacio alveolar, liberan hemoglobina. Los macrófagos alveolares fagocitan esta hemoglobina, y a través de un proceso de degradación, la convierten en hemosiderina, un pigmento que contiene hierro. La hemosiderina es visible al microscopio y le da a los macrófagos un aspecto característico, de ahí el nombre “células de la insuficiencia cardíaca”.
18
Q
Cuáles son las complicaciones de la ICC?
A
Derrame pleural, arritmias que a veces se acompaña de ritmo de galope, ingurgitación yugular, ascitis, hígado en nuez moscada, edemas en MMII.
19
Q
Cuál es la arteria coronaria más afectada en los IAM? Y cómo vemos el IAM macroscópicamente?
A
*La mitad de los infartos (50%) ocurren por oclusión de la rama coronaria descendente anterior izquierda; esta irriga la cara anterior del VI y los 2/3 anteriores del tabique IV.
Se observa un área de necrosis blanquecina, firme, es un infarto blanco. Como las coronarias penetran por fuera, los vértices de los infartos miran hacían el pericardio.
20
Q
Cómo se clasifican las endocarditis?
A
Las endocarditis se clasifican en:
*Infecciosas: producidas generalmente por bacterias;
*No infecciosas o trombóticas no bacterianas: como se ver en el lupus, fiebre reumática, etc.
21
Q
Qué es la endocarditis infecciosa y cuál su etiología?
A
Infección del endocardio (mural y/o valvular), cuya lesión característica es la verruga o vegetación (un trombo intracardiaco).
Etiología:
*Estafilococo aureus ya superó a Estreptococos spp.;
*68% afecta a válvula nativa (la cual se nació) y se adquiere comunitariamente;
*Primero hay una lesión endotelial: un trombo fibrino plaquetarios estéril (ETNB), luego se coloniza en el contexto de una bacteriemia (desde la piel, mucosa, cepillado de dientes o masticación).
22
Q
Cuáles son los factores de riesgo de la endocarditis infecciosa?
A
1.Prótesis valvulares;
2.Endocarditis infecciosa previa;
3.Cardiopatía congénita;
4.Cardiopatía reumática;
5.Esclerosis (degeneración) mitral o aortica;
6.Prolapso de la mitral;
7.Marcapasos o catéteres IV centrales.
23
Q
Qué es la endocarditis no infecciosa?
A
Formación de trombos estériles compuestos de fibrina y plaquetas sobre las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente.
24
Q
Cómo se produce la miocarditis chagásica aguda?
A
*El Trypanosoma cruzi logra ingresar en la circulación, se disemina por vía linfohematógena y llega al corazón;
*En el corazón, el parasito se divide y llena de clones (amastigotes) el miocito cardiaco, y este va a estallarse por una cuestión mecánica, desencadenando una respuesta inflamatoria con neutrófilos (sin eosinofilia significativa).
25
Cómo se produce la cardiopatía chagásica crónica? Y cómo se manifiesta?
Aparece después de los 30-40 años, donde el paciente va a presentar:
*Dilatación global del corazón;
*Aparición de 2-3 arritmias (bloqueo de rama derecha y hemibloqueo antero izquierdo).
Este paciente se convierte en un insuficiente cardiaco y con arritmias; además, puede presentar visceromegalias.
El Chagas crónico es una complicación postinfecciosa y autoinmunológica, ya que en esta etapa de la enfermedad no se ver el Trypanosoma cruzi en el miocito cardiaco ni en el sistema cardionector. O sea, se produce una respuesta inmunológica que ataca a los miocitos, a las neuronas del sistema cardionector y a las neuronas de los plexos mioentéricos de Auerbach y Meissner, generando los megaesófagos, megacolon, etc.
26
Qué es la insuficiencia renal crónica?
Pérdida de la función renal progresiva e irreversible expresada como:
*Caída del Filtrado Glomerular (se puede expresar a través del clearance de creatinina);
*Clearance de creatinina < 60 ml/min;
*Daño renal con: aumento de la creatininemia y uremia, hematuria, microalbuminuria, proteinuria, cilindruria, ECO patológica, biopsia patológica. Deben estar presentes por al menos 3 meses.
27
Cuáles son los criterios para diagnosticar IRC por el Clearance de Creatinina (ClCr)?
*ClCr < 60 ml/min por 3 meses: diagnóstico de IRC;
*ClCr = 60 ml/min con daño por 3 meses: diagnóstico de IRC;
*ClCr = 60 ml/min SIN daño: NO hay diagnóstico de IRC.
28
Cómo se clasifica la IRC?
Estadio I: daño renal con FGR normal (>90 ml/min);
Estadio II: Leve --> FGR (60-89 ml/min);
Estadio III: Moderado --> FGR (30-59 ml/min);
Estadio IV: Severo --> FGR (15-29 ml/min);
Estadio V: Fallo renal (diálisis) --> FGR (<15 ml/min).
29
Cuáles son las causas de IRC?
*Diabetes;
*Vascular (HTA, estenosis arteria renal, SUH);
*Glomerular (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, VHB, VHC, VIH, Hodking, heroína, amiloidosis);
*Túbulo-intersticial (pielonefritis, fármacos, hidronefrosis, RVU en niños);
*Poliquistosis renal;
*Sistémicas;
*Hereditarias.
30
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas, como las alteraciones hidroelectrolíticas. Explique su su fisiopatología.
Hay una disminución del Ca, aumento del P, aumento del K --> acidosis metabólica (por acumulación de los iones en el plasma porque no son filtrados).
31
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas, como HTA secundaria. Explique su su fisiopatología.
-Volumen dependiente --> cuando disminuye el FG hay una retención de Na+ y H2O, aumenta la volemia, aumenta el VMC y consecuentemente aumenta la fórmula de PA.
-Hiperreninémica --> hay un exceso de renina por la activación del eje RAA por la hipoperfusión renal (este cuadro suele no resolverse con la diálisis).
32
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas en distintos aparatos. Cuáles son las alteraciones a nivel del aparato cardíaco?
La IRC puede conducir a una ICC y generar una HTA secundaria, sobrecarga de trabajo y dilatación cardiaca. Las complicaciones cardiovasculares se constituyen como la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con IRC.
33
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas en distintos aparatos. Cuáles son las alteraciones a nivel del aparato digestivo?
Anorexia, náuseas, vómitos, aliento urémico, hemorragia digestiva --> la culpa es de la urea, ya que no va a poder ser excretada.
34
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas en distintos aparatos. Cuáles son las alteraciones hematológicas?
Anemia multifactorial (disminución de la producción de eritropoyetina, de enfermedad crónica, carencial [ferropénicas, déficit de folato, cobalamina o B12] por pérdida [hemorragias crónicas], hemolisis por urea), disminución agregación y adhesividad plaquetaria (contribuyendo a las hemorragias y pérdidas de hierro).
35
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas en distintos aparatos. Cuáles son las alteraciones neurológicas?
Polineuropatía sensitiva periférica (simétrica en bota/calcetines o en manos), [debida a un déficit de vitaminas del complejo B], piernas inquietas, encefalopatía urémica.
36
La IRC genera muchas manifestaciones clínicas en distintos aparatos. Cuáles son las alteraciones osteomuscular?
Dolor óseo (osteítis fibroquísticas), deformidades, fracturas patológicas (osteodistrofia por hipovitaminosis D).
37
Por qué se produce la nefropatía diabética?
*Esta complicación crónica incluye lesión glomerular (glomeruloesclerosis) y arteriolosclerosis hialina de arteriolas glomerulares (aferentes y eferentes), que provocan en el paciente: albuminuria, elevación de la TA activación del eje RAA, hasta llegar a la irreversibilidad en etapas evolutivas avanzadas (insuficiencia renal crónica terminal);
*Responde al fenómeno de glicosilación, afecta a proteínas de membranas basales glomerulares y a otras proteínas de la matriz mesangial, se acompaña de un menor número de PODOCITOS y, aumento de la producción de sustancia fundamental (matriz mesangial).
38
La nefropatía diabética incluye la glomeruloesclerosis y la arteriolosclerosis hialina. Explique como se produce la arterioloesclerosis hialina?
*Responde al aumento difuso del grosor de las membranas basales;
*El aumento de grosor obedece a la formación de colágeno tipo IV en las membranas basales, alteración que las torna más permeables al pasaje de proteínas plasmáticas;
*Obedece al depósito de material hialino en la pared arteriolar, que resulta de la acumulación de proteínas plasmáticas filtradas por lesión endotelial, las cuales forman enlace cruzados covalentes con los AGE; este engrosamiento de la pared reduce la luz vascular;
39
Cuáles son las características de los riñones por la diabetes?
*Inicialmente puede haber una hipertrofia del órgano, debido a una hiperfunción e hiperfiltrado, pero termina siendo riñones atróficos;
*Presenta un patrón granular fino, por lesiones isquémicas crónicas, necrosis, cicatrices corticales;
*A nivel glomerular presenta lesiones nodulares mesangiales Inter capilares que se denominan nódulo de Kimmelstiel y Wilson o glomérulo esclerosis nodular de Kimmelstiel y Wilson, que es patognomónica de la diabetes (solo se ver en casos de DM);
*Estos nódulos comprimen los capilares hasta obliterarlos y luego la glomérulo esclerosis nodular se vuelve global y difusa, donde los glomérulos no cumplen con su función;
*Alrededor de estos nódulos se ven capilares, a veces adoptando un aspecto en guirnalda y en algunos casos, cuando los nódulos son muy grandes, las luces capilares glomerulares cercanas se dilatan y forman los microaneurismas alrededor de los nódulos.
40
Qué es la pielonefritis?
Proceso inflamatorio generalmente de naturaleza infecciosa de la pelvis renal, de los calices, de los túbulos y del intersticio, pero sin compromiso glomerular (al menos al principio).
41
Cuál es la etiología de la pielonefritis?
*50-90% de los casos, la causa suele a ser un bacilo Gram negativo (E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter)) que forma parte de la microbiota habitual del tubo digestivo;
*En un menor porcentaje los cocos y los hongos (como la cándida);
42
Cuáles son las características anatomopatológicas de los riñones en la pielonefritis?
Macroscopia:
*El riñón presenta microabscesos con predominio cortical, que son focos de necrosis licuefactiva;
*Están edematizados (tumor), de color rojizo intenso (rubor), aumentados de temperatura (calor) y dolorosos (distensión de la capsula).
Microscopia:
*Se ver una gran cantidad de infiltrado inflamatorio con desaparecimiento de los túbulos (túbulos necróticos);
*Presencia de polimorfonucleares neutrófilos;
*Focos de inflamación aguda de exudado purulento con necrosis licuefactiva por acción de las bacterias y de los neutrófilos;
*Se observa los glomérulos indemnes (sin ningún tipo de lesión).
43
Cuáles son las complicaciones de la pielonefritis aguda?
*Necrosis papilar o papilitis necrotizante: áreas de infarto blanco en las zona de desembocadura de una pirámide de Malpighi en un cálice;
*Hidropionefrosis: dilatación permanente del sistema pielocalicial secundaria a uropatía obstructiva.
*Abscesos perirrenales: hay un compromiso de los tejidos periféricos que comprometen a las fascias perirrenales e incluso pueden llegar a las suprarrenales.
44
Las glomerulopatías son enfermedades que afectan el glomérulo renal. Cuál es su clasificación anatomopatológica?
*Glomerulopatía difusa: quiere decir que, en un corte histológico del riñón, tenemos la mayoría de los glomérulos afectados o patológicos.
*Glomerulopatía focal: solamente algunos glomérulos se encuentran patológicos y otros sanos.
A su vez, la glomerulopatía puede ser:
*Global: cuando hay un compromiso glomerular total, es decir, que afecta a todos los lobulillos.
*Segmentaria: si solamente afecta algunas zonas del glomérulo.
45
Las glomerulopatías también se clasifican en primarias y secundarias. Cuáles es la diferencia?
Clasificación:
*Primarias: se daña el glomérulo; es decir, el problema se inicia en el glomérulo.
*Secundarias: todas las patologías glomerulares causadas por enfermedades sistémicas como la DBT, HTA, el lupus, amiloidosis, entre otras. (Son las más importantes y frecuentes).
46
Cómo se subclasifican las Glomerulopatías primarias? Y cuál cursa con síndrome nefrítico y cuál con síndrome nefrótico?
Se subclasifican en:
*Proliferativas: mayor celularidad glomerular; ya sea producto de una respuesta inflamatoria (neutrófilos) o un proceso hiperplásico de los elementos celulares del glomérulo (células mesangiales, macrófagos, podocitos, etc.).
*No proliferativas: no cursan con el aumento de la celularidad.
A tener en cuenta:
(SI) Proliferativas --> síndrome nefrítico (SI)
(NO) proliferativas --> síndrome nefrótico (NO)
Un síndrome nefrótico o nefrítico, es la expresión clínica de una glomerulopatía.
47
Qué es y cómo se caracteriza el síndrome nefrótico?
Es la expresión clínica de una glomerulopatía caracterizado por presentar:
*Proteinuria masiva (> 3,5 g/día);
*Hipoalbuminemia;
*Edemas (anasarca);
*Hiperlipidemia y lipiduria;
*Hipercoagulabilidad (por pérdida de antitrombina 3);
*El síndrome nefrótico puro no suele ver hematuria.
48
Cuáles son las principales causas del síndrome nefrótico?
Nefropatías primarias. Que se clasifican en:
1. Predominantemente glomerulares:
- Nefrosis lipoidea o lesión a cambios mínimos: principal causa de síndrome nefrótico en niños;
- Nefropatía extramembranosa o glomerulonefritis membranosa difusa o nefropatía membranosa: causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto;
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico o proteinuria aislada.
- Glomerulonefritis aguda difusa o glomerulonefritis endocapilar, postestreptocócica.
- Glomerulonefritis crecéntrica o glomerulonefritis rápidamente progresiva, o extracapilar;
*Glomerulonefritis mesangiocapilar: tipos (1, 2, 3, y otros);
*Enfermedad de Berger o nefropatía por IgA;
*No clasificables: incluye proteinurias aisladas, hematurias aisladas, nefropatía focal y segmentaria cicatricial con síndrome nefrótico.
2. Predominantemente intersticiales
- Nefritis intersticial
- Pielonefritis
3. Predominantemente tubulares
- Enfermedad tubular aguda
- Tubulopatías (defectos de transporte).
Glomerulopatías secundarias:
*Amiloidosis
*DBT
*HTA
*Lupus eritematoso sistémico
49
Qué es y cómo se caracteriza el síndrome nefrítico?
Es la expresión clínica de la glomerulonefritis.
Caracterizado por presentar:
*Hematuria (y si hay proteinuria es leve);
*Oliguria (< 400 ml/día);
*HTA;
*Edemas (en este caso por aumento de la presión hidrostática);
*Retención nitrogenada (urea, creatinina, etc.).
50
Cuáles son las causas de síndrome nefrítico?
En jóvenes y adolescentes:
- Glomerulonefritis posestreptocócica, el prototipo de la enfermedad nefrítica
- Nefropatía por IgA
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- Síndrome urémico hemolítico
En adultos:
- Nefritis lúpica
- Glomerulonefritis membranoproliferativa I y II
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunar)
- Endocarditis infecciosa
- Vasculitis
- Síndrome de Goodpasture
- Neumonía por Klebsiella
- Abscesos abdominales
- Enfermedades virales: mononucleosis, sarampión, paperas, etc.
51
Qué es la insuficiencia renal aguda?
Síndrome clínico caracterizado por el deterioro brusco de la función renal con retención de los productos nitrogenados (urea y creatinina) e incapacidad del riñón para sostener la homeostasis del medio interno (hidroelectrolítica y acido-base).
52
Cómo se clasifica la IRA?
*IRA prerrenal: si la afectación es antes del riñón;
-Forma más frecuente (60%);
-Ocurre cundo: disminuye LEC (hemorragia, desnutrición), redistribución del LEC (ascitis, nefrótico, etc.), disminución del trabajo cardiaco, shock (de cualquier tipo), etc.; eso genera una hipoperfusión renal con un proceso isquémico.
*IRA renal o parenquimatosa: si la afectación ocurre en las estructuras renales, sobre todo tubulares, glomerulares o vasculares. La principal causa es la continuidad de la prerrenal, toxinas, fármacos e infecciones (35%);
-Necrosis tubular aguda: isquémica (50%), cuando se prolonga la prerrenal o tóxica (aminoglucósidos, vancomicina, aciclovir, DAINES, yodo);
-Glomerulares: cualquier glomerulopatía que genere síndrome nefrítico o nefrótico;
-Nefritis intersticial: sobre todo inmunológicas;
-Vascular: trombo o émbolo.
*IRA postrenal: si la afectación es a nivel prostática o uretrales por lo general;
-Es rara (5%);
-Ocurre en litiasis, prostatismo, tumores;
-Es la única que cursa con “anuria 0”.
53
Qué son las infecciones urinarias?
Cuadro clínico caracterizado por la presencia de microrganismos patógenos en la orina con invasión de la mucosa del tracto urinario.
Invasión = reacción inflamatoria aguda.
54
Cómo se clasifican las IU?
Según su adquisición:
*De la comunidad
*Intrahospitalaria
En este caso, los microbios y los antimicrobianos son distintos.
Según su localización:
*Altas o pielonefritis aguda: paciente presenta fiebre, escalofríos, sudoración, dolor lumbar, afectación del estado general y puño percusión positiva.
*Bajas o cistitis: paciente presenta dolor miccional, tenesmo vesical, polaquiuria, incontinencia, dolor suprapúbico, disuria y a veces tiene fiebre; en lactantes es común solo el mal olor en la orina o retardo pondoestatural.
55
Cuál es la diferencia entre reinfección e IU recidiva?
*Reinfección: paciente tuvo IU, hizo tratamiento con antibiótico y se cura; al tiempo, vuelve a tener otra IU. Suelen ser más tardías y causadas por distintos microorganismos o con distinto antibiograma.
*Recidiva: paciente no completa el tratamiento no recibe el tratamiento eficiente, y al hacer un control aparece el mismo microbio. Suelen ser precoces (< 1 mes), están causadas por el mismo microorganismo y se asocian con patología urológica subyacente.
56
Cuáles es la diferencia entre bacteriuria y bacteriuria significativa?
*Bacteriuria: bacteria en la orina (no se puede decir si es una infección, una colonización o una contaminación de la muestra); es sintomática o asintomática.
*Bacteriuria significativa: bacterias en orina en una cantidad que excede lo que habitualmente contamina la uretra inferior (generalmente monobacteriana); generalmente las IU polimicrobianas están relacionadas a pacientes que han estado internado, sondado o cateterizado.
57
Cuáles son las vías de propagación de los microorganismos que causan IU?
*Vía descendente o hematógena: muy raro, pero hay microbios que indican que hay focos en otro lado.
Ej.: S. aureus: puede ser por vía ascendente, pero hay que pensar que puede ser por vía hematógena.
Ej.: Mycobacterium tuberculosis: hay otro sitio como pulmón, hueso o pleura y produce TBC renal.
Ej.: Cándida albicans: puede ser ascendente o descendente.
*Vías ascendente: la más frecuente (>90% de las IU); en general son microbios que están en la uretra o en el contenido intestinal, y por vía ascendente llegan a la vejiga (más común en mujeres).
*Vía linfática: sin evidencias.
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Cuáles son microorganismos que causan IU?
*E. coli (90%);
*Proteus mirabilis (5-10%): posee enzima ureasa que tiene efecto tóxico en urotelio; hidroliza la urea favoreciendo precipitación de sales (cálculos);
*Klebsiella;
*Enterobacter;
*Pseudomonas;
*Enterococcus faecalis (sobre todo en mujeres postmenopáusicas o varones con adenomas de próstata);
*Staphylococcus coagulasa negativa (más común), pero puede ser por el S. aureus;
*Streptococcus beta hemolítico grupo B;
*Cándidas albicans y no albicans;
*Hospitalizados e inmunocomprometidos: Citrobacter, Serratia, Providencia, Garnela, Acinetobacter, etc.
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1. ¿Hay virus que causan IU?
2. ¿Se pueden hallar virus en orina?
3. ¿Se pueden hallar parásitos en orina?
1. Cistitis no.
2. Si, CMV.
3. Podemos encontrar Trichomona Vaginalis (ITS) que causa vaginitis en la mujer y uretritis en el varón, pero algunos la consideran causante de IU y otros no.
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Cuáles son los mecanismos de defensa contra las IU?
Uretra:
*Presencia de Ig A (hay en todas las mucosas).
*Longitud y secreciones prostáticas (varones); ya que en el hombre solo hay microbiota en el 1/3 distal de la uretra, mientras que en la mujer por su longitud está toda colonizada.
Vejiga:
*Flujo urinario (tomar mucho líquido, evitar hábitos retencionistas en la mujer);
*Factores intrínsecos de la mucosa (leucocitos, inmunoglobulinas, urea, alta o baja osmolaridad, bajo pH, lisozimas.
Uréteres:
*Esfínter que impide el reflujo vesicoureteral.
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Cuáles son los factores del hospedero que predispone a IU?
*Aumento de permanencia de orina en la vejiga (disminución de la ingesta de líquido o prolongación del tiempo de las micciones).
*Alteraciones de los mecanismos de defensa.:
- Intrínsecos: pH vaginal alto, elevada densidad de receptores para adhesinas, configuración anatomía urogenital femenina, micción anormal (embarazo que desconfigura toda la anatomía, coito reiterado [S. coagulasa negativa grupo saprophyticus], obstrucciones del tracto urinario [tumores, litos], incapacidad del periné para mantener los órganos post menopausia), diabetes mellitus, reflujo vesicoureteral y trasplante renal.
- Extrínsecos: hospitalización e instrumentación del tracto urinario (sonda, cistouretroscopia).
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Cómo hacemos el diagnóstico de una IU?
*Síntomas y signos;
*Sedimento de orina (orina completa);
*Urocultivo + recuento de colonias + identificación + antibiograma.
Excepciones:
*Si se sospecha de hongos (paciente DBT): directo y cultivo micológico;
*Si se sospecha de TBC renal: Ziehl Neelsen, baciloscopia (búsqueda de BAAR), cultivo para bacilo de Koch;
*En mujeres para bacteriurias asintomáticas por micoplasma (cultivo o búsqueda de antígeno para micoplasma), y si es por Chlamydia Trachomatis (búsqueda de anticuerpos).
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Cuáles son las muestras/técnicas que se utilizan para el urocultivo?
Métodos invasivos:
*Punción suprapúbica: sobre todo en neonatos o lactantes graves;
*Cateterización vesical: pacientes con vejiga neurogénica, neurológicos, etc.
Métodos no invasivos:
*Orina de 2do choro: se descarta el primer y el último choro;
*Orina por recolector: está indicado para el orina completa y no para el urocultivo;
*Catéter vesical: no es lo ideal.
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Normalmente, como debe ser la características fisicoquímicas de la orina (orina completa)?
*Color: amarillo;
*Aspecto: transparente;
*Densidad: 1003-1030;
*Pruebas químicas:
-pH: 5-5,5 (pH alcalino nos hace pensar en microbios como los Proteus);
-Proteínas: (-)
-Glucosa: (-)
-Hemoglobina (-)
-Nitritos (-)
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Qué es el síndrome metabólico?
Es un conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial (PA) y la hiperglucemia.
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Cómo se diagnostica el síndrome metabólico según la OMS?
Para el diagnóstico se requieren 1 criterio mayor y al menos 2 menores.
Mayores:
*Intolerancia a la glucosa;
*Resistencia a la insulina.
Menores:
*HTA (>140X90);
*Obesidad (IMC-RC/C);
*TG > 150 mg%;
*HDL < 35 mg% (H) y < 40 mg% (M);
*Microalbuminuria > 20 μg/minuto.
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Cuál es la diferencia entre respuesta inmunitaria, inmunidad e inmunización?
Respuesta inmunitaria: actuación integrada de componentes celulares y moleculares del sistema inmunitario para proteger al organismo.
Inmunidad: estado que adquiere un organismo tras superar con éxito un encuentro con un patógeno determinado. Se dice que el organismo queda inmune frente al mismo.
Inmunización: acción por la cual un individuo recibe inmunidad.
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Cuáles son las características de la inmunidad activa?
*Activa: RI mediada por células y anticuerpos producidas por el propio individuo.
- Natural: enfermedad;
- Artificial: vacunación.
CON MEMORIA
Características:
*Proporciona inmunidad protectora y memoria inmunológica;
*Genera respuesta inmune dejando células de memoria y títulos de anticuerpos específicos;
*El individuo debe adquirir la capacidad de responder a largo plazo al agente causal contra el que fue inmunizado (LB y LT de memoria).
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Cuáles son las características de la inmunidad pasiva?
*Pasiva: RI mediada por ac provenientes de otro individuo.
- Natural: pasaje de IgG transplacentaria o IgA en lactancia;
- Artificial: antisueros o gammaglobulina (IgG).
SIN MEMORIA
Características:
*Proporciona protección transitoria (unos 30 días proteína 4aria estable);
*No activa el sistema inmune;
*No genera memoria.
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Cuál es la diferencia entre la respuesta primaria (primoinfección) x secundaria (reinfección)?
Primoinfección
*Se pierde cantidad de anticuerpos con el tiempo;
*Respuesta menor;
*IgM > IgG;
*Activa por todos antígenos.
Reinfección
*Comienza con más cantidad de anticuerpos;
*Respuesta mayor;
*Más IgG;
*Activa con antígenos proteicos.
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Cuáles son los componentes de una vacuna?
Está formada por factores que influencian su efectividad:
*Antígenos;
*Vía de inoculación;
*Adyuvantes + sistema de “delivery” (distribución).
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Cuál es la diferencia entre antígeno e inmunógeno?
*Antígeno: sustancia que cuenta con la capacidad de ser reconocida (LT o LB) por las células del sistema inmune.
*Inmunógeno: sustancia que cuenta con la capacidad de ser reconocida e inducir una respuesta Inmune específica. Cuanto menor la molécula y menos compleja, menos inmunogénica.
Todo inmunógeno es un antígenos, pero ni todo antígeno es un inmunógeno.
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Cuáles son los factores que afectan la efectividad de las vacunas?
*Extrañeza: antígeno debe ser reconocido como no propio (cuanto más similar al propio menor inmunogenicidad); más extrañeza α más inmunogénico;
*Peso molecular: mayor peso molecular mayor inmunogenicidad; mayor PM α mayor inmunogénico;
*Composición química: mayor complejidad química mayor inmunogenicidad;
*Estado físico (soluble o particulado): antígenos solubles son menos inmunógenos que los particulados; más soluble α menos inmunógeno.
Factores inherentes al sistema inmune:
*Constitución genética del Individuo;
*Edad;
*Dosis (baja dosis o superdosis, tolerancia sin respuesta);
*Vía de Administración;
*Competencia de Antígenos.
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Qué son y qué papel cumple los adyuvantes en las vacunas?
Sustancia que administrada junto al antígeno, potencia la respuesta inmunitaria y aumenta su duración (prolonga y potencia).
*Peptidoglucanos
*Ácidos nucleicos
*Citocinas
*Lípidos
*Exotoxinas
*Ligandos de receptores tipo Toll
Modo de acción de los adyuvantes:
*Aumenta la captación del antígeno por las CPA;
*Inducen la maduración/activación de la CD;
*Inducen la producción de citocinas;
*Activación del inflamosoma (respuesta inflamatoria);
*Aumenta respuesta inflamatoria local y el reclutamiento de células al sitio de la inoculación.
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Qué es y cuál es el papel del "vehículo" en las vacunas?
El vehículo o sistema de liberación o “delivery” (componente con otra desidad), en el cual se encuentra el adyuvante determina el grado de dispersión y liberación del mismo.
Garantiza la liberación en determinada velocidad y contante del antígeno para desarrollo de la respuesta inmune. Liberación lenta, para dar tiempo para activar la respuesta inmune.
*Sales minerales (Hidroxilo de Aluminio): utilizado en vacunas humanas (activa LTh2);
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Cuál es la mejor vía de administración de una vacuna?
La mejor vía es aquella que imita la vía de ingreso del microorganismo, la que representa mejor la infección natural (brazo acerca de ganglios).
La vacuna debe imitar la vía de ingreso, pero sin daño adversos, más alta tasa eficiencia.
Puede ser: subcutánea, intramuscular, intradérmica, oral, intranasal.
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Cómo se clasifican las vacunas?
1. Celulares (microorganismos enteros):
*Atenuados (microorganismo vivo): sin virulencia, pero se replica y mantienen inmunogenicidad;
*Inactivados (microorganismo muerto): tratados por métodos físico o químicos, mantienen la inmunogenicidad.
2. Acelulares:
*Subunidades (monocomponentes o multicomponentes):
-Proteínas recombinantes;
-Polisacáridos;
-Conjugadas;
-Toxoides;
-Partículas similares a virus
*Génicas:
-ARN
-ADN (etapa experimental)
-Vectores (adenovirales u otros)
3. Monovalente (contra un microorganismo)
4. Polivalente (contra 2 o más microorganismos)
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Qué es un toxoide y cuáles vacunas se utilizan?
*Toxina de origen bacteriana modificada a fin de sustraerle su capacidad de producir la enfermedad, pero que conserva su poder inmunógeno;
*Hace una mutación (modificación química) en el sitio de unión de la toxina, de manera que la toxina se vuelve inocua, lo que permite activar la respuesta inmune sin causar daño.
Toxoides --> Tétano y Difteria
- Pentavalente, triple bacteriana, doble bacteriana.
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¿Cuáles son las diferencias entre las vacunas de polisacáridos conjugadas y no conjugadas? Cite ejemplos de vacunas.
No conjugada con proteína:
*Respuesta T-independiente: activa LB1 y LBZM (inmunidad innata);
*IgM sin cambio de isotipo (neutralizante);
*Sin maduración de afinidad;
*Sin memoria;
*Menor efectividad, pero con más serotipos (23).
Conjugada con proteínas:
Generalmente con toxoide tetánico (algo conocido).
*Respuesta T-dependiente: activa LB2 y LT;
*Activa LTh;
*Cambio de isotipo (IgG);
*Maduración de afinidad;
*Con memoria;
*Mayor efectividad, pero con menos serotipos (20).
Ej.: vacuna contra: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B
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Cómo se producen las vacunas recombinantes (los 2 tipos) y cuáles son sus características? Cite ejemplos de vacunas.
En resumen:
Busca proteínas inmunogénica del virus --> corta su ADN que la codifica --> pone este en plásmido (ADN de bacteria con del virus) --> cultiva esta bacteria con el gene para que esa produzca el antígeno --> purifica ese antígeno --> pone en vacuna.
Suele requerir varias dosis para alcanzar niveles elevados de anticuerpos.
Recombinante de ADN:
En resumen:
Encuentra un gen que codifica el antígeno --> une con plásmido --> aplica en individuo y las propias células inician respuesta inmune.
Vacunas: Hepatitis B (Novavax) y HPV (antígenos cargados en VLP (Cervarix)
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Qué son las partículas similares a virus (VLP) y cómo se utilizan en las vacunas? Cite ejemplo de vacuna.
*Son nanoestructuras no infecciosas compuestas por proteínas estructurales virales que se asemejan morfológicamente a viriones auténticos;
*En algunos casos pueden insertarse en la membrana antigénica producidas de forma recombinante (HPV con antígeno recombinante);
*Estructura es reconocida por sistema inmune para activar LTh1.
Vacuna: HPV (Gardasil)
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Cuáles son las ventajas y desventajas de las vacunas con microorganismo atenuado? Nombre algunas.
Ventajas:
*Microorganismo vivo inmunizante puede replicarse en el organismo y no enferma;
*Generan una inmunidad intensa (humoral y celular);
*Memoria de larga duración.
Desventajas:
*Posible reversión de la virulencia del patógeno;
*No puede administrarse a individuos inmunodeprimidos o embarazadas;
*Potencial contaminación en los preparados (pasaje de célula en célula para perder virulencia);
*La mayoría requiere una estricta cadena frio.
Virales:
*Sarampión, Papera, Rubeola (triple viral);
*Influenza;
*Varicela;
*Polio (Sabin);
*Rotavirus;
*Fiebre amarilla;
*Viruela;
*Herpes Zoster.
Bacterianas: BCG
83
Cuáles son las ventajas y desventajas de las vacunas con microorganismo inactivado (muerto)? Nombre algunas.
Ventajas:
*Seguras;
*El microorganismo no puede replicarse y no causa enfermedad;
*No hay posibilidad de reversión al fenotipo;
*Puede administrarse a individuos inmunodeprimidos o embarazadas;
*Más estables que los LAV y de más fácil conservación.
Desventajas:
*Respuesta inmune menor que la del LAV;
*Requiere mayor número de dosis que los LAV.
Virales
*Anti-Hepatitis A;
*Antigripal (tri o cuadrivalente);
*Polio (Salk);
*Antirrábica.
Bacterianas
*Antipertussis celular (junto a la triple bacteriana o penta);
*Anticolérica;
*Antitiroidea (Salmonella).
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Cuáles son las diferencias entre las vacunas Antipoliomielíticas: Sabin y Salk?
Sabin:
- Virus vivos atenuados
- Administración oral
- Genera inmunidad comunitaria (luego de recibir la vacuna, el virus se elimina a través de la materia fecal)
- Contraindicado en niños inmunosuprimidos, bajo quimioterapia antitumoral o altas dosis de corticoides.
- Contraindicada si el conviviente del niño tiene comprometida sus defensas.
Salk:
- Virus inactivado
- Administración intramuscular
- No genera inmunidad comunitaria
- Se indica en todos los casos en donde la Sabin está contraindicada.
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¿Cuáles son las características y ventajas/desventajas de las vacunas de ácidos nucleicos (ARN y ADN)?
*Segura;
*ARN: para Covid (Pfizer, moderna);
*ADN: para Covid (ZyCov-D); inestable en -80° (no practica).
Ventajas:
*Fácil de diseñar;
*Seguras;
*Induce buena respuesta en preclínico y clínico (ARNm).
Desventajas:
*ADN: baja respuesta de ácidos humanos;
*ARN: inestable; difícil conservar.
Delivery de ácido nucleico o la células --> transcripto --> presenta a CPA.
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¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las vacunas que utilizan virus como vectores para la expresión de antígenos? Y cuáles son las vacunas?
Ventajas:
*Alta expresión de antígenos dentro de células de hospedero;
*Administración por diferentes vías;
*Con efectos adyuvantes;
*Inducen buenas respuestas citotóxicas;
*Relativamente fácil de manipular y producir gran escala.
Desventajas:
*Inmunidad preexistente al virus;
*Riesgo de inserción en genoma (oncogénesis);
*Respuesta inflamatoria adversa/patogenicidad;
*Poco eficaz para estrategia multidosis (respuesta antiviral);
*Expresión del gen recombinante suele ser transiente.
¿Cuáles son?
*Sputinik: virus adyuvante y delivery (no replica).
*Astrazenica: ADN Covid-19; segura, pero puede presentar:
-Inmunidad preexistente (cuerpo lo destruye antes de cumplir su acción).
*Ebola.
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Cuáles los requisitos debe cumplir una vacuna para que se la considere ideal?
*Elevada eficacia y efectividad contra la enfermedad;
*Protección de larga duración;
*Inmunidad satisfactoria a cualquier edad;
*Posibilidad de administración al recién nacido;
*Administración sencilla, preferible no invasiva (oral);
*Dosis única idealmente;
*Seguridad efectos secundarios mínimos o inexistentes;
*Estabilidad en condiciones de utilización variables;
*Facilidad de fabricación;
*Costo reducido;
*Compatibilidad con otras vacunas.
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Vitorino de la UP tiene 73 años. Cuáles son las vacunas que debemos aplicarle?
Antigripal (anual);
Neumococo conjugada;
Doble bacteriana (refuerzo cada 10 años).
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Cuáles son las vacunas que se aplica a la embarazada?
Antigripal (cualquier trimestre);
Triple bacteriana acelular;
VSR (entre las semanas 32-35).
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Cuáles son las vacunas que se aplican al RN?
BCG: antes del egreso de la maternidad;
Hepatitis B: en las primeras 12 horas.
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 2 meses de vida?
Neumococo conjugada;
IPV (polio);
Pentavalentes o quíntuple: Difteria, Tétanos, tos convulsa, Hepatitis B e influenza B;
Rotavirus.
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 3 meses de vida?
Meningococo
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 4 meses de vida?
Repite es esquema de los 2 meses:
Neumococo conjugada;
IPV (polio);
Pentavalentes o quíntuple: Difteria, Tétanos, tos convulsa, Hepatitis B e influenza B;
Rotavirus.
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 5 meses de vida?
Repite el esquema de los 3 meses:
Meningococo.
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 6 meses de vida?
Pentavalente o quíntuple
IPV
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 12 meses de vida?
Neumococo conjugada (refuerzo);
Triple viral: Sarampión, Rubeola, Paperas;
Hepatitis A (única dosis).
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Cuáles son las vacunas que se aplican a los 15 meses de vida?
Varicela (1era dosis);
Meningococo (refuerzo).
Recordar que se aplica la antigripal hasta los 24 meses.
98
La RI innata se inicia con el reconocimiento de los PAMPs por los RRPs. Cómo se divide funcionalmente los RRPs?
*Secretados: moléculas solubles que actúan como opsoninas. Estas se unen a los RRPs localizados en la superficie de los patógenos y los recubren para favorecer su fagocitosis y posterior degradación (proteínas de fase aguda como la MBL y la PCR, proteínas surfactantes SP).
*Endocíticos: moléculas de superficie del hospedero que reconocen PAMPs sobre la superficie del patógeno y favorecen vías fagocíticas (receptores de lectinas tipo C y receptores scavengers).
*De señalización: activan la producción de citocinas inflamatorias. Están localizados tanto en la superficie como en localizaciones subcelulares, por ejemplo: en el endosoma (estos últimos reconocen patógenos de vida intracelular).
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Cuál es el objetivo de la respuesta inmune contra las bacterias extracelulares?
Mencione algunos ejemplos de bacterias extracelulares:
*Eliminar las bacterias
*Neutralizar sus toxinas
Bacterias: S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, E. coli, V. cholerae, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae.
100
Cómo se produce la RI innata frente la infección por S. aureus (bacteria extracelular) en piel?
*Infección: se observa la entrada de S. aureus a través de una lesión en la piel. Esta invasión activa a los macrófagos, células del sistema inmunológico que detectan las bacterias. Los macrófagos liberan moléculas inflamatorias, como citoquinas (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17), quimiocinas (CXCL1, CXCL2), lípidos (LTB₄, PGE₂) y DAMPs (patrones moleculares asociados al daño). Estas señales activan y atraen a otras células inmunitarias.
*Reclutamiento de neutrófilos: las quimiocinas y otros mediadores inflamatorios atraen a los neutrófilos desde el torrente sanguíneo. Estos neutrófilos se adhieren a las células endoteliales de los vasos sanguíneos mediante moléculas como ICAM-1 y P-selectina. Luego, atraviesan la pared vascular (diapédesis) y migran hacia la zona de infección, donde el aumento del flujo sanguíneo (vasodilatación) facilita su llegada.
*Acción de los neutrófilos: los neutrófilos llegan al sitio de la infección y combaten las bacterias mediante fagocitosis (acción de las enzimas lisosomales, producción de metabolitos tóxico del oxígeno y de nitrógeno). Otra manera es a través de la desgranulación (todo el componente de los gránulos es liberado). Sin embargo, además actuar sobre la bacteria, actúa sobre el tejido, pudiendo generar destrucción tisular. Otro mecanismo de destrucción de los neutrófilos es a través de la generación de las NETs, liberando al medio histonas y el ADN, formando una red donde se adhiere las bacterias y las destruye; sin embargo, también hay desgranulación (elastasa, MMP, MPO), y estas sustancias también dañan el tejido circundante. Hay bacterias resistentes a las NET y otras que la utiliza como mecanismo de invasión. La acumulación de neutrófilos muertos, bacterias y tejido dañado forma un absceso encapsulado lleno de pus.
En una segunda instancia, hay también ingreso de macrófagos, donde algunos se trasforman a células dendríticas y comienzan el proceso de presentación.
*Formación de absceso: es otra manera de reparación, en el cual hay que encapsular todo el proceso descrito para que no haya daño tisular, este caso los macrófagos juega un papel importante. Los macrófagos que están encapsulando el proceso y contribuye a la formación del absceso no son macrófagos proinflamatorios, son macrófagos de tipo M2 (productores de colágeno).
101
Cómo se activa el sistema complemento en la RI innata contra bacterias extracelulares?
Vía de las lectinas:
*Las lectinas se unen a residuos específicos, como la manosa, en la superficie de los patógenos. Esto activa la cascada del complemento.
*Esta vía se activa sin necesidad de anticuerpos y es eficaz contra bacterias y otros microorganismos.
Vía alterna:
*Se activa directamente al entrar en contacto con superficies de los patógenos. En este caso, se destacan los componentes de las paredes bacterianas, como el PGL de bacterias Gram positivas y LPS de bacterias Gram negativas.
*La activación es espontánea y proporciona una respuesta rápida contra patógenos.
Activación de la cascada del complemento: ambas vías convergen en una serie de reacciones que generan diferentes efectos:
*Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a): reclutan células inflamatorias al sitio de infección, facilitando la respuesta inflamatoria.
*Complejo de ataque a la membrana (C5b a C9): forma un poro en la membrana del patógeno, lo que provoca su lisis y eliminación. Este complejo de ataque funciona muy bien en las Neisseria, pero en la mayoría de las bacteria no.
*Opsonización de patógenos (C3b, C4b, iC3b): marca a los patógenos para su reconocimiento y destrucción por células fagocíticas.
102
Cómo se produce la RI adaptativa mediada frente a bacterias extracelulares?
La respuesta humoral mediada por anticuerpos y la activación de la vía clásica del complemento son esenciales en esta etapa.
*Los linfocitos B reconocen directamente las bacterias, es decir, sin necesidad presentación y se activan;
*Cuando se activan la primera inmunoglobulina que se liberan es la IgM;
*Por cooperación de los LT (naive), el LB se proliferan, se diferencia a célula plasmática secretora y sufre un cambio de clase de Ig;
*Los anticuerpos van a cumplir sus funciones biológicas:
-Neutralización: el complejo inmune frena la división celular, pero necesita ser eliminado; la células encargadas por su eliminación son los macrófagos y los neutrófilos (células con receptores para la fracción cristalizada de Ig). Cuando la infección es sistémica el complejo es eliminado a nivel del bazo.
-Opsonización: los anticuerpos recubren a la bacteria, facilitando su fagocitosis.
Activación de la vía clásica de complemento:
*Ultima que se activa, ya que depende de la respuesta adaptativa, pero primera que se descubrió;
*Anticuerpo + antígeno (complejo inmune): anticuerpo cambia su estructura --> activa C1 --> vía de complemento.
Y así el sistema de complemento va:
*Opsonizar los antígenos por lo C3b que lleva a la fagocitosis;
*Favorece inflamación por los C3a, C5a: aumenta reclutamiento de otras células (PMN);
*Lisis de membrana: por poros producidos por complejo C5b, C6, C7, C8, C9 que genera un desequilibrio osmótico --> lisis.
Los mecanismos de la inmunidad innata se ven favorecidos por la presencia de anticuerpos (aumenta la especificidad).
103
Cuáles son las funciones efectoras de los distintos isotipos de inmunoglobulinas?
*La neutralización está mediada por anticuerpos de alta afinidad correspondiente a los isotipos IgG, IgM e IgA en mucosas. (Pueden bloquear toxinas bacterianas).
*La opsonización está mediada por las subclases IgG1 e IgG3.
*La activación del complemento por la vía clásica iniciada por IgM, IgG1 e IgG3.
104
Cuál es el rol de los linfocitos Th frente a la respuesta contra bacterias extracelulares?
*Presentación de antígenos: las células presentadoras de antígenos (CPA), como las dendríticas, procesan y presentan fragmentos de las bacterias en el CMH clase II.
*Activación de linfocitos Th: los linfocitos T cooperadores CD4+ reconocen los antígenos y se activan mediante señales adicionales.
*Producción de citoquinas: en el caso de los patógenos extracelulares nos conviene tener un sesgo hacia Th-17, porque éste es quimiotáctica para neutrófilos (necesario para esta respuesta); por otro lado, me conviene tener IFN-γ, o sea, voy a tener un sesgo hacia Th-1; también voy a tener T-folicular y en algún momento necesito del T-regulador para frenar toda la respuesta una vez eliminado todo el patógeno.
*El IFN-γ es interesante en esta respuesta porque él es activador de macrófagos; y esto es importante para la liberación de más mediadores que favorecen el proceso para eliminar la bacteria (además de ya está activado por la unión al Fc).
*La presencia de otras citocinas también son importantes para:
-Generar el cambio de clase de la Ig (Ej.: IFN-γ interviene en el cambio de clase a IgG);
-IL-4, IL-5, son citocinas de la respuesta de tipo Th-2.
105
Cómo se da la RI contra helmintos?
Los helmintos son patógenos pluricelulares, por lo que, no pueden ser fagocitados. Luego, el sistema inmune lo que hace es favorecer el desprendimiento del escólex (la cabeza del parásito que se adhiere a la pared intestinal) mediante acción de los eosinófilos, facilitando su expulsión a través del TGI.
Cómo lo hace?
*Presentación del antígeno: los helmintos o sus proteínas son capturados por células presentadoras de antígeno (APC). Estas células procesan los antígenos y los presentan en su superficie junto con moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II.
*Activación de linfocitos T cooperadores (Th): los linfocitos T CD4+ vírgenes reconocen los antígenos presentados por las APC y se activan. Bajo la influencia de la interleucina-4 (IL-4), estos linfocitos T se diferencian en células Th2.
*Respuesta Th2: las células Th2 producen una variedad de citoquinas, incluyendo IL-4, IL-5 e IL-13. Estas citoquinas coordinan una respuesta inmune que favorece la expulsión de los helmintos:
-Producción de IgE: la IL-4 estimula a los linfocitos B para producir anticuerpos de tipo IgE. La IgE se une a receptores de alta afinidad en la superficie de mastocitos y basófilos.
-Activación de eosinófilos: la IL-5 promueve la producción y activación de eosinófilos, que son células que contienen gránulos tóxicos para los helmintos.
-Activación de macrófagos alternativos: la IL-4 e IL-13 inducen la activación de macrófagos hacia un fenotipo alternativo, que promueve la reparación de tejidos y la formación de granulomas para encapsular a los helmintos.
-Aumento de la permeabilidad intestinal: la IL-4 e IL-13 aumentan la secreción de moco en el intestino y la peristalsis, lo que facilita la expulsión de los helmintos.
Efectores de la respuesta Th2:
*Mastocitos: los mastocitos, al unirse a la IgE, se desgranulan liberando mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y atraen otras células inmunitarias al sitio de la infección.
*Eosinófilos: los eosinófilos se adhieren a los helmintos y liberan sus gránulos tóxicos, dañando al parásito, induciendo el desprendimiento del helminto del intestino, que luego va a ser eliminado por la motilidad intestinal.
*Macrófagos alternativos: estos macrófagos contribuyen a la reparación de los tejidos dañados por la infección y a la formación de granulomas.
106
Cuál es el objetivo de la respuesta inmune contras las bacterias intracelulares?
Mencione algunas bacterias intracelulares:
Eliminar las células infectadas.
Facultativas: M. tuberculosis, Salmonella typhi, N. meningitidis, L. monocytogenes...
Obligadas: M. leprae, Chlamydia...
107
Cómo se produce la RI contra bacterias intracelulares?
Respuesta innata: es mediada principalmente por fagocitos y células NK.
*La producción de IL-12 por los fagocitos activa la producción de IFN-γ por los NK. El IFN-γ activa más fagocitos y promueve el desarrollo de una respuesta de tipo Th1.
*Cuando las bacterias intracelulares infectan a los fagocitos, suelen ser resistentes a su degradación (mecanismos de evasión).
Respuesta adaptativa: es primordialmente una respuesta celular, mediada principalmente por linfocitos Th1 productores de IFN-γ, linfocitos T citotóxicos y macrófagos activados.
*Bacteria fagocitada, va a ser procesada y presentada al LTh1;
*Interacción CD40-CD40L, va a generar una señal activadora en este macrófago y en el LTh1; el LTh1 produce IFN-γ, que va a ser reconocidos por los receptores presentes en el macrófago, haciendo con que este se activa más y potencia su capacidad microbicida, destruyendo totalmente la bacteria;
* A su vez, mediante en el proceso de destrucción, va a haber parte de los componentes de esta bacteria que pueden ser presentados al linfocito T citotóxico (como el fagosoma que pasa al citosol);
*Este LT citotóxico va hacia el lugar de la noxa, reconocen a la célula portadora del patógeno, se activa y libera sus gránulos (granzinas y perforinas), se activa el sistema de las caspasas y lleva a la apoptosis.
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Cuál es la respuesta efectora de los macrófagos y de los LT citotóxicos en la RI contra las bacterias intracelulares:
Macrófagos:
* Producción de especies reactivas del oxigeno, óxido nítrico, aumento de enzimas lisosómicas;
* Secreción de TNF, IL-1, IL-2;
*Aumento de expresión de coestimuladores B7, moléculas de MHC.
LT citotóxicos:
*Además de la función citotóxica del CD8, también se puede ejercer citotoxicidad a través de la interacción Fas-FasL, llevando también a la apoptosis.
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Cómo se produce la RI frente a los virus?
Inmunidad Innata:
*Estado antiviral inducido por IFN tipo I: cuando un virus infecta una célula, la célula infectada produce interferones tipo I (IFN-α e IFN-β). Estas proteínas señalizadoras actúan en células vecinas, induciendo un "estado antiviral" que ayuda a reducir la replicación viral y proteger contra la infección mediante 3 mecanismos:
-Inhibición de la síntesis de proteínas virales (el virus no va a ensamblarse);
-Degradación del ARN viral (actica ARNasa);
-Inhibe la expresión génica viral y del ensamblado (inhibe la polimerasa viral).
*Matanza de células infectadas por células NK: las células NK (natural killer) forman parte de la inmunidad innata y son capaces de reconocer y destruir células infectadas por virus sin necesidad de activación previa por antígenos. Su acción ayuda a limitar la propagación de la infección viral en etapas tempranas.
Inmunidad Adaptativa:
*Neutralización por anticuerpos: los linfocitos B de la inmunidad adaptativa producen anticuerpos específicos contra el virus. Estos anticuerpos pueden unirse al virus en su fase extracelular y neutralizarlo, impidiendo que infecte nuevas células.
*Destrucción de células infectadas por linfocitos T CD8+: los linfocitos T citotóxicos (CTL) CD8+ reconocen y destruyen células infectadas que presentan fragmentos del virus en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase I. Esto es crucial para erradicar la infección una vez que el virus ha ingresado en las células.
Resultado:
*Protección contra la infección: la neutralización de virus extracelulares y el estado antiviral inducido por IFN contribuyen a prevenir la diseminación del virus y proteger al organismo.
*Erradicación de la infección establecida: la eliminación de células infectadas tanto por las células NK (inmunidad innata) como por los linfocitos T CD8+ (inmunidad adaptativa) es clave para eliminar las células que albergan al virus, logrando erradicar la infección establecida.
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Cómo se produce la RI contra los protozoos?
Ej.: Trypanosoma cruzi
Respuesta innata:
*Células implicadas: macrófagos (Mf), células dendríticas (CD), células natural killer (NK) y neutrófilos (suelen ser los primeros en responder);
*Citoquinas: IL-12, IFN-γ, TNF-α, IL-6;
*Función: estas células reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) presentes en el protozoo y liberan citoquinas que activan otras células inmunitarias, promueven la inflamación y favorecen la destrucción del parásito.
Respuesta adaptativa:
*Células implicadas: linfocitos T helper (Th1, Th2, Th17, Treg), linfocitos B y células plasmáticas;
*Citoquinas: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-17, TGF-β;
*Función:
-Th1: promueven la respuesta celular, activando macrófagos y células citotóxicas para destruir células infectadas.
-Th2: favorecen la respuesta humoral, estimulando la producción de anticuerpos (IgG1) que recubren al parásito y facilitan su eliminación por fagocitosis.
-Th17: inducen una respuesta inflamatoria intensa, reclutando neutrófilos al sitio de infección.
-Treg: regulan negativamente la respuesta inmune, evitando el daño tisular excesivo.
-Linfocitos B: se diferencian en células plasmáticas que producen anticuerpos específicos contra el parásito.
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Cómo se produce la RI contra hongos extracelulares e intracelulares?
Cándida albicans (extracelular) --> antígenos (glucanos de superficie):
*Respuesta innata: interviene neutrófilos, macrófagos, CDs y una clase especial de células llamadas “Células linfocides innatas” (ILCs).
*Inmunidad adaptativa: IgA secretoria --> Perfil Th17 en mucosas y Th1 sistémicos.
