UP3 Flashcards
1
Q
Qué es la hepatitis?
A
Inflamación aguda del hepatocito, donde puede haber necrosis.
2
Q
Cuáles son los agentes etiológicos de las hepatitis víricas?
A
Virus de la hepatitis: A, B, C, D y E. Son virus con tropismo específico al hígado, es decir, solo tiene receptores para infectar el hepatocito.
Otros virus que causan hepatitis: HGV, HFV, Epstein Bar Virus, Citomegalovirus, Rubeola, Coxsakie, Fiebre Amarilla, Virus Varicela Zoster, HSV (Virus Herpes) 1 y 2, Virus Sarampión, Adenovirus, etc.
Estos no son virus hepatotrofos exclusivos, tienen la capacidad de infectar otros órganos, pero tiene la capacidad de producir hepatitis.
3
Q
Cuáles son las formas de evolución anatomoclínicas de los pacientes infectados por virus de la hepatitis?
A
*Infección subclínica: sin manifestaciones de enfermedad;
*Enfermedad clínica autolimitada: en este caso sería la hepatitis aguda; que a su vez puede presentarse de tres formas principales:
-Ictericia clásica o hepatitis ictérica: ej.: la hepatitis aguda causada por el HAV en los adultos;
- Hepatitis anictérica: ej.: hepatitis aguda causada por el HAV en los niños;
-Hepatitis colestásica: en esta predominan las manifestaciones clínicas morfológicas de la colestasis (obstrucción del flujo biliar intrahepático).
*Formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a hepatitis crónica (persistente o activa), paso al estado de portador asintomático (baja replicación, pero contagian) y la cirrosis (post hepatitis).
4
Q
Cuáles son las características del Virus Hepatitis A (HAV)? Y su medio de transmisión?
A
*ARN desnudo y cápside;
*Enterovirus de la familia Picornavirus;
*Único serotipo mundial.
Transmisión – HAV:
*Fecal-oral;
*Contacto cercano: convivientes, guarderías, escuelas, etc.;
*Sexual – ITS: por sexo oro-anal;
*Aguas y alimentos contaminados;
*Reservorio humano;
*Distribución mundial (predominio en países pobres).
5
Q
Explica la patogénesis de la hepatitis A?
A
*Incubación 15-50 días;
*Ingresan por vía oral, cavidad bucal, TGI, sangre y va hacia el hígado;
*Se replica en el hepatocito con bajo daño a las células;
*Es eliminado en bilis 7-10 días antes de los síntomas;
*El daño hepático se debe a la respuesta inmune celular exagerada, y no al efecto citopático directo del virus; muchas veces se prolongan por el mismo motivo;
*No evoluciona a cronicidad; 99,9% se cura ad-integrum (sin secuelas); 0,1% puede evolucionar a la necrosis masiva aguda del hígado (común en adultos).
6
Q
Cuál es la clínica de la hepatitis A? Y cómo se hace el diagnóstico?
A
*Muy sintomática;
*Paciente muy ictérico (amarillo como un canario);
*Fiebre;
*Nauseas;
*Vómitos;
*Malestar general;
*Mialgias y artralgias.
Diagnóstico:
Directo:
*Muestra: sangre;
*Investigación molecular: búsqueda de antígenos y biología molecular (ARN viral).
Indirecto:
*Muestra: sangre;
*Búsqueda de anticuerpos: IgG (curado o vacunado) o IgM (enfermedad aguda).
Marcadores inespecíficos:
*Aumento de bilirrubina y enzima hepáticas (ALT, AST, FA y GGT).
7
Q
Cuál es la forma de prevención hepatitis A?
A
*Higiene: lavado de manos;
*Medidas sanitarias: agua potable y cloacas;
*Vacuna Hepatitis A (preexposición): virus inactivo con formaldehido; única dosis a los 12 meses; inmunidad activa.
*Inmunoglobulina: pre y postexposición; inmunidad pasiva.
La infección o vacunación confiere inmunidad de por vida.
8
Q
Cuáles son las características del virus de la hepatitis B?
A
*Virus ADN circular envuelto, de forma larga;
*De la familia Hepadnaviridae;
*Posee una cápside y una envoltura lipídica con glucoproteínas (antígenos) por afuera;
*Posee 3 antígenos:
-HBsAg: antígeno de superficie;
-HBcAg: antígeno del Core; nunca va a estar en la sangre;
-HBeAg: antígeno E de replicación; no forma parte de la estructura vírica;
*El HBsAg y el HBeAg se ver en el suero del paciente;
*Aparecen anticuerpos (IgM e IgG) en la sangre de los 3 antígenos;
9
Q
Cómo se transmite la hepatitis B?
A
*Sexual (ITS);
*Parenteral;
*Percutánea (tatuajes, piercing, acupuntura);
*Perinatal (madre-hijo);
*Profesional (accidente laboral);
*Necesita poco inóculo para el contagio;
*El reservorio es humano;
*Distribución mundial.
10
Q
Cuál es la clínica de la hepatitis B? Y cómo evoluciona?
A
*Periodo de incubación de 45-180 días;
*El paciente puede estar ligeramente ictérico, pálido o a veces anictérico;
*A veces presenta febrícula, pero, puede no tener fiebre;
*Presenta un estado pseudogripal, sin tos ni catarro;
*Y a veces pude pasar desapercibido;
*La gran mayoría se cura ad-integrum (no deja secuela en el hígado);
*El 5-10% de los pacientes adultos pueden ir a una hepatitis B prolongada (6 meses luego de la aparición de la enfermedad el paciente continua con las transaminasas altas); y en algunos, el 15% de estes paciente se hace crónica;
*En los niños tiene una chance del 50-60% de ir a la cronicidad.
Por lo tanto, la enfermedad puede ser:
*Aguda
*Prolongada (5-10%): <6 meses
*Crónica (15%): >6 meses
11
Q
Cómo se diagnostica la hepatitis B?
A
Directo:
*Investigación molecular: genómica o búsqueda de antígenos.
Indirecto:
*Anticuerpos
Marcadores inespecíficos:
*Aumento de bilirrubina y enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, GGT).
Marcadores específicos:
*HBsAg: antígeno de superficie; indica replicación viral o integración; su persistencia en el tiempo es de mal pronóstico;
*HBeAg: antígeno E; indicador de replicación;
*Anti HBsV: anticuerpo IgG anti-superficie; indica curación o vacunación;
*Anti-HBcV: anticuerpos anti-core de HBV; presentes en infecciones recientes (IgM) o pasada (IgG); no tiene relación con el pronóstico.
12
Q
Cómo se previne la hepatitis B?
A
*Lavado de manos;
*Medidas de bioseguridad para acto profesional cortopunzante o manipular elementos potencialmente contaminados;
*Medidas de prevención para ITS;
*Vacuna preexposición: vacuna recombinante con (HBsV Ag) obtenido por ingeniería genética; es una vacuna no infectiva.
13
Q
Cuál es el esquema de vacunación para la hepatitis B?
A
*Al nacer: antes 12 horas de vida; <2 kg posponer;
*Pentavalente: 2, 4 y 6 meses de vida;
*11 años: completar esquema con 2 dosis, o indicarlo si no se puede acreditar la 1era dosis;
*Adultos: iniciar o completar esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses);
*Personal de salud: iniciar o completar esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses).
14
Q
Cuáles son las características del virus de la hepatitis D?
A
*Virus ARN con envoltura lipoproteica;
*Virus defectivo que requiere coinfección (contagio de los dos virus en el mismo acto) o sobreinfección (paciente con el HBV se infecta con HDV) con HBV para su replicación, es decir, necesita el antígeno de superficie del virus B;
*No posee genes para formar su envoltura;
*Solo codifica el antígeno D;
*Transmisión igual a la hepatitis B.
15
Q
Cómo se diagnostica la hepatitis D?
A
Diagnóstico:
Directo:
*Investigación molecular: genómica o búsqueda de antígenos.
Indirecto:
*Anticuerpos.
Marcadores inespecíficos:
*Aumento de bilirrubina y enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, GGT).
16
Q
Cuáles son las características del virus de la hepatitis C?
A
*Virus ARN monocatenario envuelto;
*1 solo antígeno: E;
*Gan variabilidad antigénica (porque son fragmentados), por lo tanto, no hay vacuna;
*Alto error en la RNA polimerasa;
*Existen 6 genotipos;
*Se correlacionan con diferentes áreas geográficas y con diferentes resistencia al tratamiento con drogas especificas;
*Transmisión parenteral.
17
Q
Cómo se transmite la hepatitis C? Y su patogenesis?
A
Transmisión:
*Parenteral (transfusiones);
*Perinatal y sexual (vías muy poco frecuentes, especialmente la sexual);
*Reservorio: humano y chimpancé;
*Distribución: mundial.
Patogénesis:
*Período de incubación de 45-60 días;
*Hepatitis aguda;
*Tendencia a la cronicidad (20-40%); presentando un hígado pequeño, duro, granulomatoso y cirrótico;
*Predisposición a carcinoma hepatocelular.
18
Q
Cómo se diagnostica la hepatitis C?
A
Diagnóstico:
Directo:
*Investigación molecular: genómica o búsqueda de antígenos.
Indirecto:
*Anticuerpos.
Es importante para el tratamiento la determinación del genotipo (1 a 6) y de la carga viral.
19
Q
Cuáles son las características del virus de la hepatitis E? Y su transmisión?
A
*Virus ARN desnudo;
*Similar al virus de la hepatitis A;
*Cursa generalmente asintomática;
*4 genotipos en el humano;
*Mide 32 nm;
*No hay vacunas.
Transmisión:
*Fecal-oral;
*Se encuentra en diferentes zonas endémicas.
20
Q
Cuál es la patogénesis de la hepatitis E y cómo se hace su diagnóstico?
A
Patogénesis:
*Incubación de 25-40 días;
*Síntomas clínicos.
Diagnóstico:
Directo:
*Muestra: heces, suero;
*Investigación molecular: genómica (carga viral) o búsqueda de antígeno.
Indirecto:
*Anticuerpos.
Es más común que se haga diagnostico indirecto, ya que es un virus poco estudiado
21
Q
Cuáles son las características/morfología microscópica de la hepatitis aguda?
A
*Balonización: tumefacción celular por aumento de la entrada de Na+ y H2O, lo que redondea los hepatocitos. Es un cambio hidrópico, señal de lesión reversible.
*Infiltrado inflamatorio: principalmente compuesto por linfocitos y plasmocitos, con monocitos ocasionales. La infiltración puede ser focal o difusa en el lobulillo.
*Lesiones centrolobulillares: necrosis celular aislada con cuerpos acidófilos, sin afectación de la trama vascular hepática.
*Signos regenerativos: presencia de mitosis y aumento de hepatocitos binucleados.
22
Q
Cómo se produce la respuesta inmune frente a los virus de la hepatitis?
A
*El virus llega al hepatocito y penetra a través de su receptor de albumina;
*Una vez dentro del hepatocito, el virus empieza a replicarse (hasta aquí el sistema de presentador de antígenos no está activado);
*Viene un CD8, destruye el hepatocito por apoptosis y libera una gran cantidad de virus;
*Ahora, interviene una célula presentadora de antígeno que va a expresar el epítope viral a través del MHC de clase II;
*Allí se une el linfocito CD4, reconoce al virus e induce una respuesta sobre los linfocitos B para que estos producen inmunoglobulinas;
*Estas inmunoglobulinas van a fijarse a los virus formando inmunocomplejos;
*Estos inmunocomplejos se son pequeños va a ser filtrados por el glomérulo renal y orinados; pero se son de gran tamaño van a ser fagocitados.
Si la respuesta inmune sucede adecuadamente, el paciente cursa con una infección subclínica o con una hepatitis aguda autolimitada y se depura el virus (Clearance viral). Este proceso sucede muy fácil con el virus de la hepatitis A, y por eso no evoluciona a la cronicidad.
23
Q
Cómo se produce la hepatitis fulminante de etiología viral?
A
*Muchos hepatocitos infectados por el virus presentan proteínas virales en su superficie a través del MHC de clase I de forma masiva;
*Esto activa a las células T CD8, que atacan y destruyen los hepatocitos infectados mediante apoptosis, causando un daño hepático severo. A eso se le llama:
-Necrosis masiva: se afecta a todos los hepatocitos, o casi todos.
-Necrosis submasiva: si no afecta todo los hepatocitos.
*También se puede dar por drogas, como el paracetamol.
24
Q
Qué es el estado de portador?
A
*Se define como aquella persona asintomática que tiene el virus y por lo tanto puede trasmitirlo;
*Este estado está bien caracterizado en el caso del virus B, sin embargo, también se conoce portadores de virus C;
*El hígado del portador no presenta alteraciones macroscópicas y el único indicio histológico que puede hallarse son hepatocitos en vidrio esmerilado debido a la presencia de antígeno de superficie (HBs Ag) en el citoplasma y los núcleos de aspecto arenoso por el antígeno core (HBc Ag).
25
Qué es la esteatosis? Explique su fisiopatología.
Acumulación de lípidos en los hepatocitos.
Fisiopatología:
*Depósito de vacuolas de lípidos (ácidos grasos y/o triacilglicerol) de distintos tamaños en los hepatocitos;
*Las vacuolas se unen y forman una macrovacuola sin membrana, que ocupa todo el citoplasma y desplaza el núcleo hacia la periferia de la célula;
*Los cambios empiezan desde las zonas centrolobulillares (zona 3) y luego afecta todo el lobulillo;
*El hígado puede llegar a pesar de 4 a 6 kg, el borde es romo, la capsula lisa, brillante y translucida, lo que permite apreciar parénquima subyacente, de coloración amarillenta;
*Al corte la consistencia es blanda y de aspecto graso.
26
Explique la fisiopatología de la hepatitis alcohólica aguda?
*Multifactorial: involucra alteraciones del intestino, de la microbiota, de los metabolismos celulares hepáticos, así como la activación del sistema inmune innato y adaptativo;
*La ingesta continua de alcohol promueve secreción de endotelinas vasoconstrictoras por las células endoteliales;
*Éstas estimulan las células estrelladas de tipo miofibroblástico para que se contraigan, reduciendo así la perfusión y provocando hipoxia regional;
*Produciendo fibrosis perivenular y perisinusoidal, que a largo plazo se manifiesta por fibrosis progresiva, alteración de la perfusión, que aumenta el cúmulo lipídico por hipoxia y ocasiona la necrosis;
*Activación de las células de Kupffer con producción de citoquinas proinflamatorias que activan la llegada de polimorfonucleares neutrófilos con liberación de sustancias lesivas.
27
Qué es la balonización?
Tumefacción celular por acumulación lipídica y agua; provocada por la ingesta episódica de grandes cantidades alcohol en el alcoholista crónico; culmina en necrosis de colicuación (licuefactiva), la cual se agrega a la anterior necrosis de coagulación.
*Afecta células aisladas o grupos de ellas;
*Promueve la movilización de células inflamatorias (polimorfonucleares neutrófilos y escasos mononucleares).
28
Qué es la cirrosis? Cuáles sus causas?
Hepatopatía crónica difusa que se constituye como la vía final común de muchas otras hepatopatías (forma anatómica final) y que se caracteriza por la presentación de nódulos de hepatocitos remanentes (sobrevivientes) en regeneración anormal (por pérdida de la trama de reticulina). Teniendo como resultado la desorganización grave de la arquitectura del lobulillo, lo que genera alteración del normal flujo sanguíneo así como la falla hepática.
Las causas más importantes de cirrosis son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica.
29
Qué es la cirrosis alcohólica? Y cómo se caracteriza?
La cirrosis es la etapa final e irreversible de la hepatopatía alcohólica que afecta el parénquima hepático.
Representa dos procesos dinámicos que reemplazan la estructura lobulillar normal:
*Fibrosis (cicatrización)
*Regeneración hepatocelular nodular
30
Qué es el nódulo de regeneración?
Hepatocitos generados en forma desordenada, formando grupos irregulares, constituidos por variable cantidad de hepatocitos, no centrados por la vena, como en el lobulillo normal; están rodeados periféricamente por septos fibrosos. Esto se debe a la lesión del estroma de reticulina que demarca las trabéculas hepáticas.
31
Qué cambios observamos en el hígado como consecuencia de la distorsión del parénquima?
*Aumento de la presión intracapilar, por lo que se abre nuevos lechos vasculares que comunican la circulación portal con la sistémica, llamados cortocircuitos porto-cava;
*Al comienzo de esta etapa, al predominar la regeneración hepatocelular, el hígado está aumentado de tamaño (hasta 2 kg), color amarillento y es micronodular (nódulos de hasta 3 mm);
*Con el tiempo, debido a la cicatrización, el órgano se retrae, disminuye de volumen, con peso menor de 1 kg, color pardo-rosado y los nódulos pueden aumentar de tamaño semejando una cirrosis macronodular (> 3 mm).
32
Cuáles son las complicaciones de la cirrosis?
*Ascitis: se da por la hipertensión venosa portal; donde hay un aumento de la prensión de las venas que constituyen la vena porta, de las vénulas y de los capilares, con eso, aumenta la presión hidrostática capilar; en el cirrótico, le sumamos el cuadro de hipoproteinemia, lo que contribuye a la disminución oncótica; como consecuencia del aumento de la presión hidrostática y disminución de la oncótica se produce un ultrafiltrado plasmático hacia el peritoneo.
*Esplenomegalia: también se relaciona con la hipertensión venosa portal, luego, hay una hipertensión venosa de la esplénica, congestión pasiva y aumento del bazo.
*Cabeza de medusa: son colaterales anastomóticas porto-cava a nivel de las venas umbilicales;
*Varices esofágicas y gástrica: por la hipertensión portal;
*Ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar: se asocia al hiperestrogenismo dado por la caída de la proteína que vehiculizan los estrógenos.
*Anemia: por una mayor hemolisis de los GR debido a la esplenomegalia.
*Hemorragia: no produce los factores de coagulación.
*Anasarca: por disminución de la oncótica genera un síndrome edematoso.
33
Cómo dividimos la cirrosis biliar? Y cuáles sus características?
Se puede clasificar en primaria y secundaria:
Cirrosis biliar secundaria:
* La obstrucción prolongada del árbol biliar extrahepática da lugar a importantes alteraciones hepáticas;
* La inflamación secundaria como consecuencia de la obstrucción inicia la fibrosis periportal, que finalmente conduce a la cicatrización hepática y formación de nódulos.
*El hígado obstruido en fase terminal muestra una pigmentación amarilloverdosa que se acompaña por un cambio de color ictérico en los tejidos corporales. La histología se caracteriza por tabiques fibrosos gruesos. Incluidos en los tabiques se observan vías biliares distendidas grandes y pequeñas que contienen un material pigmentado espeso.
Cirrosis biliar primaria:
* La CBP es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta principalmente a las vías intrahepáticas.
* La principal característica es la destrucción inflamatoria no supurada de las vías biliares intrahepáticas de mediano tamaño.
* Se acompaña de inflamación porta, cicatrización y posible desarrollo de cirrosis micronodular uniforme y bien desarrollada.
34
Qué es la hipertensión portal? Y cómo la dividimos?
Es un aumento anormal de la presión en el sistema venoso portal.
El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal aparece en varias circunstancias que pueden dividirse en prehepáticas, intrahepáticas y posthepáticas.
35
Cuáles son las principales causas de
la hipertensión portal??
Las principales afecciones prehepáticas:
*Trombosis obstructiva;
*Estrechamiento de la vena porta;
*Esplenomegalia masiva con aumento del flujo de la vena esplénica.
Las principales causas posthepáticas:
*Insuficiencia cardiaca derecha grave;
*Pericarditis constrictiva;
*Obstrucción en la salida de la vena hepática.
Causa intrahepática:
*La causa intrahepática dominante es la cirrosis.
36
Cuáles son las cuatro consecuencias clínicas más importantes de la hipertensión portal?
Ascitis, derivaciones portosistémicas, esplenomegalia y encefalopatía hepática.
37
Qué es la ictericia? Y cómo se clasifica?
Coloración amarillenta de piel y mucosas, producto de un aumento de las concentraciones de bilirrubina en sangre.
Se clasifica como:
Prehepática, hepática y poshepática.
38
Cuáles son los valores de bilirrubina sérica?
*Valor normal (bilirrubina sérica): 0,3 a 1,2 mg/dL;
*BI: 0,3 a 0,9 mg/Dl;
*BD: 0,1 a 0,4 mg/Dl;
*Ictericia: > 2 mg/dL (umbral ictérico);
*Hiperbilirrubinemia subclínica: 1,2 a 2 mg/dL.
39
Dónde es más evidente la ictericia?
Es más evidente (por su afinidad por elastina) en:
*Escleras;
*Mucosa bucal;
*Palmas de las manos.
Se observa mejor en un ambiente con luz natural en vez de artificial.
40
Cómo se produce la ictericia prehepática?
*Con la ruptura de los GR se aumenta la producción de bilirrubina, que al no está conjugado es muy liposoluble;
*Esta característica la condiciona facilidad en atravesar las membranas y que su transporte en sangre debe ser unido a la albumina;
*El ingreso de la bilirrubina es por difusión facilitada mediada por una proteína transmembrana.
Por lo tanto, ante:
1.Aumento de producción de bilirrubina;
2.Disminución de la [albumina]p;
3.Defectos en las proteínas de la membrana del hepatocito.
Resultado: aumenta de bilirrubina en sangre por patología prehepática.
Al ser liposoluble, atraviesa libremente a las membranas celulares y se acumula, dando el color amarillento característico en piel y mucosas.
41
Cuál es la clínica de un paciente con ictericia prehepática?
*Color amarillento en piel y mucosas;
*Aumento de [bilirrubina] indirecta;
*Hipercolia o normal;
*Orina clara;
*No altera enzimas hepáticas;
*Anemia, decaimiento y malestar general;
*Esplenomegalia;
*Disminución del hematocrito y hemoglobina
42
Cuál es la fisiopatología que explica la clínica de la ictericia prehepática?
*Llega más bilirrubina al hígado que trata de conjugarla para eliminarla;
*Se satura las enzimas;
*Se acumula bilirrubina indirecta;
*Pero, también se conjuga y se elimina más de lo normal; luego, el paciente puede presentar heces hiperpigmentadas (hipercolia);
*Por la enfermedad de base (hemolisis), el paciente puede presentar con anemias, decaimiento y malestar general;
*Disminución del hematocrito (por destrucción de eritrocitos);
43
Cuáles son las causas de ictericia prehepática?
*Producción aumentada de bilirrubina (hemolisis y eritroblastosis fetal);
*Déficit en el transporte (hipoalbuminemias);
*Alteración en la captación (síndrome de Gilbert);
*Alteración de la conjugación (síndrome Crigler Najjar [tipo 1 y 2]).
44
Que es el Síndrome de Gilbert y Crigler Najjar?
Síndrome de Gilbert:
*Pubertad;
*Ictericia conjuntival que aumenta con el ayuno;
*Orina y heces normales;
*Aumento de bilirrubina indirecta;
*Laboratorio hepático normal;
*Casos familiares.
Crigler Najjar:
Alteración en la conjugación y en la glucuronil-transferasa.
- Tipo 1: ausencia de conjugación; pronostico malo, paciente fallece en los primeros meses.
- Tipo 2: similar al Gilbert.
45
Cómo se produce la ictericia hepática?
Cuando la afección se da en el parénquima hepático, generalmente hay un proceso inflamatorio, que independiente se es agudo o crónico, genera:
*Daño en los hepatocitos y produce necrosis;
*Obturación de los canalículos biliares.
Resultado: menor conjugación y menor excreción de bilirrubina.
Por lo tanto, hay tanto un aumento de bilirrubina directa cuanto indirecta.
46
Cuál es la clínica de un paciente con ictericia hepática?
*Paciente ictérico;
*Hipocolia (llega menos bilirrubina en las heces);
*Acompañado la sintomatología de la inflamación hepática:
1. Inflamación aguda: paciente presenta ictericia, decaimiento, febrícula y malestar en HD; a la palpación y percusión del hígado, se encuentra doloroso y aumentado de tamaño.
2. Inflamación crónica: varía según la etiología; se le suma los signos y síntomas propios del deterioro de la función hepática además de la ictericia; puede presentar un hígado de borde irregular y duropetrio a la palpación, aunque puede no llegar a palparlo por la diminución del parénquima.
47
Cómo se ver el laboratorio de un paciente con ictericia hepática?
*Linfocitosis;
*Aumento de bilirrubina directa e indirecta;
*Transaminasas muy aumentadas (10 a 20x de lo normal);
*Disminución de proteínas totales;
*Orina presenta bilirrubina directa;
*Disminuye colinesterasa;
*Aumenta tiempo de coagulación.
48
Cómo se produce la ictericia poshepática?
Se da luego del paso de la bilirrubina por hígado, es decir, después de ser conjugada y excretada.
Se subdividen en:
*Intracanalicular: si la afección esté dentro del canalículo; tratamiento médico.
*Extracanalicular: si la afección esté afuera del canalículo; tratamiento quirúrgico.
49
Cuál es la fisiopatología de la ictericia poshepática?
*Hay una obstrucción al flujo de la bilis que genera un flujo retrógrado;
*El flujo asciende y regresa al hígado y a la sangre;
*La bilirrubina no puede llegar al intestino, por lo tanto, las heces se encuentran hipocolia o acolia;
*Sin embargo, la bilirrubina ya se conjugó y puede viajar por la sangre libremente, se filtra a nivel renal y se elimina, generando orinas muy oscuras (coluria);
*Si hay un incremento demasiado de bilirrubina, en cuestión de horas el paciente se ver ictérico a expensas de bilirrubina directa;
*El reflujo de sales biliares que se acumulan en los tejidos causa prurito;
*La colestasis daña las células hepáticas y producen pequeños aumentos de la bilirrubina indirecta por la necrosis de algunos hepatocitos.
50
Cómo se ver el laboratorio de un paciente con ictericia poshepática?
*Aumenta mucho la BD;
*BI presenta igual o tiene un leve aumento;
*Aumento de los marcadores de colestasis (FAL, GGT, 5-α -N).
51
Cuáles son los cuadros que pueden obstruir la vía biliar?
Impactación del lito biliar (Sme coledociado);
Cuadros más lentos:
*Tumores periampulares (cabeza de páncreas, pared duodenal, ampolla de Vatter);
*Tumores de la pared de la vía;
*Tumores hepáticos;
*Quiste hidatídico, etc.
52
Cómo diferenciar la ictericia poshepática caliente o fría?
Tanto en cuadros agudos o crónicos la vesícula suele estar aumentada de tamaño; pero en los cuadros agudos suele ser palpable y doloroso, mientras que los crónicos no, lo que diferencia las ictericias poshepáticas calientes y frías.
Ictericia fría (clínica):
*Ictericia;
*Hipocolia;
*Coluria;
*Prurito;
*Pérdida de peso;
*Anorexia;
*Astenia.
53
Cómo se produce un cuadro subagudo de ictericia poshepática?
Por obstrucción del colédoco por metazoarios (Áscaris, Fasciola hepática).
*Su forma adulta puede introducir por la vía y obstaculizarla parcialmente;
*Síntomas intermitentes o fluctuantes;
*Orina oscura (por el reflujo) y heces con alguna pigmentación (porque aún llega bilis).
54
Cómo se diagnostica un paciente con ictericia?
*Anamnesis y examen físico;
*Bilirrubinemia y función hepática;
* Estudios complementarios: ECO, TAC colangiografía retrógrada.
Aparte de los laboratorios ya mencionados.
55
Cuál es el diagnóstico diferencial de la coloración amarilla de la piel?
Ictericia: hiperbilirrubinemia (>2 mg/dl);
Seudoictericias:
- Hipercarotinemias (> 300 mg/dl); se pigmenta exclusivamente la piel y no se tiñe la esclerótica; se observa en quienes consumen abundante cantidad de alimentos ricos en carotenos (zapallo, zanahoria, cítricos y tomate)
- Fármacos;
- IR crónica;
- Neoplasias.
56
Qué es la microbiota? Y dónde la encontramos?
Definición: conjunto de microorganismos vivos que tienen una relación simbiótica con el cuerpo y cumplen funciones para mantener la salud.
¿Dónde hay microbiota?
*TGI
*Boca
*Piel y faneras
*Pliegues
*Genitourinario
*Respiratorio (VAS)
57
¿Qué encontramos en la microbiota intestinal? Y cuál es su función?
Lactobacilos, levaduras, BG (-) y BG (+), anerobios (Bacteroides fragilis), aerobios (E. coli y otras enterobacterias oportunistas), Enterococcus.
*Nutrición: por la digestión y absorción de nutrientes;
*Defensa: por reconocimiento de elementos extraños y desarrollo de sistemas de prevención y rechazo de posibles agresiones desde el mundo exterior.
58
Qué es la diarrea? Y cómo se clasifica?
Aumento de frecuencia (mayor o igual a 3 deposiciones por día) y/o la disminución de su consistencia.
*Diarrea aguda: Duración de 7-10 días no sobrepasando los 14 días.
*Diarrea persistente: el cuadro se prolonga más de 14 días.
*Diarrea crónica: duración más de 1 mes.
59
Cómo diferenciar la diarrea de la disentería?
La disentería es una diarrea que presenta moco, pus y sangre visible en la materia fecal.
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Cuáles son los tipos de diarrea y sus características?
*Inflamatoria: pérdida de la integridad de la mucosa (inflamación, úlcera) --> persisten en el ayuno (moco, sangre, pus, dolor, fiebre) --> enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosas.
*Osmótica: sustancias no absorbibles osmóticamente activas en la luz intestinal --> mejora con el ayuno (<1000 ml/d) --> deficit de lactasa, lactosa, laxantes, HC.
*Secretora: alteración del transporte de iones por epitelio intestinal, aumento de la secreción del líquido y electrolitos --> No cede con ayuno (>1000 ml/d) --> Colera.
*Alteración de motilidad: aumento de motilidad o disminución (sobrecrec. bact); persiste con ayuno --> Hipertiroidismo, DBT, Esclerodermia.
*Malabsorción: alteraciones de la mucosa; pérdida de peso, déficit nutricional; Esteatorrea --> Resecciones intestinales, Insuf. pancreática.
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Cuáles son las etiologías de la diarrea aguda?
Bacterias:
Enterobacteriaceae: Salmonella, Shigella, Escherichia coli (E. coli enterohemorrágica, enterotoxigénica)
Campylobacteraceae: Campylobacter jejuni
Vibrionaceae: Vibrio cholerae.
Virus: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus.
Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica.
Intoxicaciones alimentares: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens
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Cuáles son los factores de riesgo en el síndrome diarreico agudo?
Edad, desnutrición, falta de agua potable, falta de eliminación de excretas, pobreza, reemplazo de lactancia materna, viajes a países subdesarrollados, alimentos, inmunosupresión, contacto con animales, tratamiento antibiótico, gastrectomía o antiácido.
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Cuáles son los mecanismos defensivos del huésped frente a la diarrea?
*Integridad gástrica: el estómago tiene un pH de 1,5, y muchos microorganismos son eliminados por su acidez.
*Moco: recubre todo el aparato digestivo y lo hace de barrera;
*Inmunidad: sobre todo la IgA secretoria;
*Peristaltismo: el peristaltismo intestinal facilita el tránsito del contenido luminal a lo largo del tracto gastrointestinal, contribuyendo a la eliminación de microorganismos presentes en el intestino; por este motivo, no hay que dar inhibidores del peristaltismo en las diarreas infecciosas (Loperamida);
*Sales biliares: por ser alcalinas, matan los microbios que logaron a pasar del ácido del estómago y llegó a la 2da porción del duodeno;
*Microbiota residente habitual: interviene en procesos beneficiosos para el organismo y compite con los microbios patógenos; además, mantienen el sistema inmune en alerta.
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Cuáles son los 2 modelos polares de la diarrea?
*Modelo invasivo (disentérico): la bacteria penetra en la célula intestinal, se reproduce, la destruye y se propaga a las células vecinas. Hay una fuerte inflamación, leucocitos en heces y deposiciones con moco, pus y/o sangre.
-Lactante: cada vez que toma la mamadera tiene dolores cólicos (retortijones).
*Modelo enterotóxico (coleriforme): la bacteria se adhiere a la célula intestinal, no la destruye, le inyecta una enterotoxina que impide la absorción de electrolitos que se quedan en la luz con el agua. Hay abundante diarrea acuosa (en agua de arroz) sin reacción inflamatoria.
-E. coli enterotoxigneica (ECET) y Vibrio cholerae.
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Cuáles son las causas de diarrea persistente o prolongada?
*Falta de regeneración de la mucosa intestinal (debido a la desnutrición);
*Déficit de enzimas digestivas (déficit de lactasa en el síndrome post gastroenteritis asociado a diarrea por rotavirus);
*Presencia de parásitos (giardia lamblia y áscaris lumbricoides);
*Predisposición para alergias alimentarias.
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Qué se debe considerar en caso de una diarrea crónica?
*Las causas pueden ser funcionales u orgánicas;
*Se debe tener en cuenta: edad, duración, si es continua o intermitente, nocturna o diurna, si hay pérdida de peso, dolor, y/o distensión abdominal;
*Características de las deposiciones: esteatorreicas, colónicas, secretoras, fermentativas, explosivas;
*Antecedes de historial familiar de patologías gastrointestinales, cirugías previas y enfermedades asociadas.
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Qué es la intoxicación alimentaria? Y cuál su etiología? Se hace diagnóstico?
Ingesta de alimentos que tienen toxina preformada (periodo de incubación corto).
*Clostridium perfringens: comer carnes cocidas mantenidas a temperatura ambiente;
*Staphylococcus aureus: cremas, masas poco cocidas, helados;
*Pseudomonas aeruginosas: verduras crudas mal lavadas;
*Bacillus cereus: BGP, aerobio, esporulado, ambiental, que puede estar en el arroz.
Podría hacer el diagnostico buscando las toxina en los alimentos o en las heces, pero son diarreas autolimitadas (1-2 días de evolución), por lo tanto, no hacemos.
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Qué es la disentería?
Trastorno inflamatorio con sangre y/o pus con tenesmo, cólico abdominal y fiebre.
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Cuáles son los microorganismos que causan diarrea inflamatoria?
*Escherichia:
-E. coli enteroinvasiva (ECEI);
-E. coli enterohemorrágica (ECEH): 0157 H7 es la más común y puede producir brotes; es una zoonosis por comer carne mal cocida contaminada por heces de animal;
-E. coli enteroadherente agregativa (ECEAg);
-E. coli enteropatógena (ECEP).
*Shigella: reservorio humano y el contagio se da por agua o alimentos contaminados por heces humanas;
*Salmonella entérica: produce diarrea por consumir huevos crudos, mayonesas, helados, postres;
*Campylobacter jejuni y coli: son bacilos curvos, microaerófilos; es una zoonosis y viven en las aves porque son termofílicos; es la primera causa de diarrea disentérica bacteriana en nuestro medio;
*Aeromonas;
*Yersina enterocolítica: son cocobacilos muy pequeños; produce una toxina en yeyuno, íleo y cuando llegan al colon dan colitis;
*Clostridium difficile: bacilos Gram (+) de gran tamaño; poseen esporos subterminales; 30-40% de las personas tienen como microbiota habitual y se proliferan cuando hay un desequilibrio de la microbiota por uso de antibióticos; dan una colitis pseudomembranosa asociada al uso de antimicrobianos;
*Entamoeba histolytica: parasito protozoario, paradigma de la disentería amebiana parasitaria; posee 2 formas evolutivas (trofozoítos y quiste); el elemento infectante es el quiste en verduras crudas mal lavadas, tierra, manos sucias, etc.
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Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de un paciente con diarrea inflamatoria?
*Muestra: heces;
*Diagnostico directo:
-Bacteria: microscopia (ver moco y PMN); Gram o Azul de Metileno; cultivo (coprocultivo);
-Parásitos: microscopia para ver los parásitos en fresco (parasitológico seriado de materia fecal);
-Clostridium difficile: busca la toxina en las heces.
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Cuáles son los microorganismos que dan diarrea no inflamatoria?
*Vibrio cholerae: BGN en forma de coma, y posee un flagelo (factor de virulencia) que le da movilidad para llegar en el enterocito, adherirse y producir la enterotoxina;
*Escherichia coli enterotoxigénica (ECET):
*Rotavirus: virus ARN que se contagia fecal-oral; dan diarreas en brotes (guardería, jardín de infantes), de leve a moderadas (1 semana de evolución); generalmente en invierno/primavera; diagnostico se hace buscando antígeno en materia fecal por ELISA;
*Giardia: protozoario flagelado, cuyo el trofozoíto produce la enfermedad y el quiste es elemento infectante; su contagio se da por manos sucias, tierra, etc.; parasitosis más frecuente en nuestro medio; en el duodeno se libera los trofozoítos que produce un achatamiento de las vellosidades, y una barrera que impide la absorción; también desconjuga las sales biliares; el paciente tiene esteatorrea; diagnostico se hace por el parasitológico seriado de materia fecal buscando los quistes.
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Cuáles son las patologías más frecuentes producidas por el Helicobacter pylori? Y cómo hacemos el diagnóstico etiológico?
Es un bacilo, pequeño, curvo, que tiene la ureasa que desdobla la urea y produce un microclima ideal para vivir, produciendo gastritis y úlceras duodenales.
Diagnóstico:
*Muestra: biopsia por fibroscopía;
*Diagnostico directo: se cultiva (muy laborioso); genómica (se hace esa); búsqueda de antígenos en materia fecal;
*Diagnostico indirecto: se busca anticuerpos por el Clearance, pero es muy lento y solo sirve para casos crónicos.
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Dónde hay microbiota habitual de los órganos reproductores masculinos?
Son estériles, y solamente hay microbiota habitual en la uretra distal:
*Enterobacterias (BGN no fermentadores);
*Enterococos spp. (E. fecalis);
*Estafilococo coagulasa negativa;
*Estafilococos aureus;
*Corynebacterium spp., etc.
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Cuáles son las defensas masculinas contra las infecciones genitales?
*La secreción de las glándulas del sistema reproductor masculino son alcalinas, esto es importante debido a que la vagina tiene pH ácido;
*La alcalinidad del fluido seminal neutraliza la acidez de la vagina y permite la motilidad de los espermatozoides;
*Frecuencia miccional (rol muy importante contra las uretritis y las infecciones urinarias).
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Dónde hay microbiota habitual en los órganos reproductores femeninos?
También son estériles, y solo hay microbiota habitual en:
*Vagina: lactobacillus; secreciones, pH, etc.;
*Labios mayores y menores: microbiota habitual de piel y mucosas.
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Cómo la edad interfiere en la microbiota vaginal?
1. Nacimiento: Mucosa gruesa por estrógenos maternos.
2. Primer mes a pubertad: Desaparición de estrógenos → Epitelio cilíndrico simple → Riesgo de vaginitis (e.g., Gonococo).
3. Pubertad: Estrógenos aumentan → Epitelio estratificado no queratinizado → Aparición de glucógeno y lactobacilos → pH ácido (4-4.5) → Protección contra enterobacterias.
4. Embarazo: Elevados estrógenos → Más lactobacilos y pH ácido → Protección contra infecciones ascendentes y rotura prematura.
5. Menopausia: Caída de estrógenos → Menos glucógeno y lactobacilos → Mucosa delgada → Riesgo de infecciones (enterobacterias, anaerobios, levaduras).
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Cuáles son los factores que afectan el ecosistema vaginal?
*Cambios hormonales: embarazo y menopausia;
*Conducta sexual: cambio de pareja sexual, inicio precoz de relaciones sexuales, número de parejas sexuales;
*Presencia de enfermedad: enfermedades crónicas (DBT), inmunosupresoras (HIV), o autoinmunes;
*Farmacoterapia: particularmente antibióticos de amplio espectro, citostáticos y corticosteroides;
*Productos intravaginales: lubricantes, espermicidas, medicación antimicótica, ATB, duchas, etc.;
*Desplazamiento de microorganismos endógenos o entrada de exógenos.
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Qué son las infecciones genitales? Y cuáles son?
Son infecciones provocadas por uno o más microorganismos endógenos o exógenos.
Hombres:
Uretra: uretritis
Próstata: prostatitis
Epidídimo: epididimitis
Mujeres:
Vulva: vulvitis
Vagina: vaginitis
Cuello: cervicitis
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Cómo se clasifican las infecciones genitales según su localización?
Bajas: uretritis, vaginitis, vaginosis;
Altas: salpingitis, EPIA, prostatitis, epididimitis.
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Cómo se clasifican las infecciones genitales según la procedencia del agente?
Endógenas: por microorganismos que integran la microbiota habitual; bajo circunstancias desencadenan patología;
Exógenas: por microorganismos que no integran la microbiota habitual; son las ITS;
Iatrogénicas: por introducción de una bacteria u otro microorganismo; a causa de un procedimiento médico como aborto inducido.
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Cuáles son las etiologías de las ITS?
**BACTERIAS:
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Microbiota habitual:
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Klebsiella granulomatis
Streptococcus grupo B
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus spp.
**HONGOS:
Candida albicans
Candida spp.
Microbiota habitual
**VIRUS>
Virus Herpes Simple (HSV)
Virus Hepatitis B (HBV)
Virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
Virus del molusco contagioso
Papilomavirus (HPV)
Citomegalovirus
**PARÁSITOS:
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
Trichomonas vaginalis
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Prevalencia en nuestro medio de resultados en estudios microbiológicos de flujo vaginal:
*Gardnerella vaginalis (40-50%);
*Candida (20-25%);
*Trichomona vaginalis (15-20%).
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Qué muestra debemos tomar ante una sospecha de ITS para estudio microbiológico?
Estudios de infecciones genitales femeninas:
1.Vaginitis y vaginosis: flujo vaginal;
2.Cervicitis: secreción endocervical;
3.Bartolinitis: punción de la glándula de Bartolino.
4.Lesiones ulcerosas y verrugas: raspado del fondo de la úlcera o de la verruga.
Estudios de infecciones genitales masculinas:
1.Secreción ureteral y/o 1er choro miccional: uretritis;
2.Lesiones ulcerosas: hisopo o raspado de la úlcera;
3.Hisopado anal: proctitis o rectitis;
4.Secreción balanoprepucial: balanitis;
5.Espermocultivo: prostatitis o epididimitis.
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Cuál es la clínica de una infección
genital causada por Neisseria gonorrhoeae?
*¿Qué pasa con el varón? Secreción uretral purulenta amarillenta, muy visible, disuria, ardor miccional (muy sintomático, inicio brusco) --> consulta de inmediato --> tratamiento y se cura (sin dejar inmunidad).
*¿Qué pasa con la mujer? Cervicitis muy poco sintomática --> como la mujer no consulta, muchas veces da complicación por vía ascendente --> las bacterias hacienden hacia el endometrio por las contracciones reversas producidas por el orgasmo ya que generalmente son inmóviles y dan: endometritis; salpingitis aguda, salpingitis crónica, enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EPIA).
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Cómo se hace el diagnóstico etiológico de una infección genital por Neisseria gonorrhoeae?
*En fresco: observar si hay reacción inflamatoria, leucocitos y piocitos;
*Observación por coloración Gram: ≥ 2 PMN por campo y diplococos gramnegativos intra o extracelular (en el hombre ya se confirma el diagnóstico, en la mujer hay que cultivar);
*Cultivo e identificación.
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La sífilis es una enfermedad que tiene 3 periodos. Cuál es su agente etiológico? Y cuál es la manifestación clínica en la sífilis primaria?
Treponema pallidum (causa la sífilis):
Es una ITS que tiene 3 períodos:
Primaria:
*Chancro sifilítico: es una vasculitis (úlcera), de aparición brusca, de bordes netos, duro e indoloro y de fondo limpio (puede sobreinfectar con otras bacterias y aparecer pus) que aparece en el local del contacto (genitales, periné, recto, bordes del ano, boca, cuello, etc.);
*Acompañada de una adenomegalia satélite, dolorosa, despegada de planos profundos y móvil;
*Cura espontáneamente en 1-2 semanas;
*Diagnóstico diferencial con otras úlceras: Herpes simple tipo 2 (neuritis) y Haemophilus ducreyi (chancro blando con bordes anfractuosos, doloroso y fondo sucio).
Si el paciente no se consulta, el chancro se cura espontáneamente, pero no se cura la sífilis, porque las bacterias penetran, dan bacteriemia y aparece la clínica del secundarismo sifilítico.
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Cuál es la clínica de la sífilis secundaria?
*Exantema a maculopapular en todo el cuerpo (roséola sifilítica);
*En general empieza en el tronco y va hacia las extremidades;
*La localización característica en las palmas de las manos y plantas de los pies sugiere el diagnóstico;
*Puede dar condilomas planos sifilíticos (son lisos), sobre todo en los bordes del ano, pero puede aparecer en axilas, ingle, boca, etc., (zonas húmedas).
Si el paciente no se trata con antibiótico, entra en un periodo de latencia, donde no aparece manifestaciones clínicas. Y después de varios años aparece la sífilis terciaria.
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Cuál es la clínica de la sífilis terciaria?
*Después de varios años de latencia asintomática (3-30 años) hay afectación de la piel, el SNC (neurosífilis), el corazón (aortitis), los vasos (endarteritis) y los huesos;
*Muy raro porque se trata antes.
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Cómo se hace el diagnóstico etiológico de la sífilis?
Directo:
*Observación en fresco en campo oscuro (ultramicroscopia): se raspa la úlcera y se mira al microscopio luego enseguida; hay que ver los treponemas moviéndose; resultado negativo no excluye la sífilis;
*Búsqueda de antígeno: por inmunofluorescencia directa;
*Molecular genómico: se puede hacer con PCR (habitualmente no se hace).
Indirecto:
Se hace diagnostico indirecto 10 días después de aparecido el chanco (hay un aumento de los anticuerpos).
*Pruebas no treponémicas: VDRL (despistaje); utiliza cardiolipina; es la prueba de screening;
-Prueba (+) con chancro = diagnóstico (se confirma con FT-Abs);
-Prueba (-) hay que esperar y repetir.
*Pruebas treponémicas (específicas y confirmatorias): FT-Abs/ELISA; utilizan antígeno treponémico.
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Cuál es la clínica de una infección genital causada por el complejo GAMM? Y cómo hacemos el diagnóstico etiológico?
*Dan vaginosis;
*Abundante flujo: maloliente, verdoso, purulento, alcalino, olor a pescado (aumenta post relaciones sexuales).
Diagnostico directo:
*Coloración Gram: cocobacilos gramnegativos (Gardnerella vaginalis), células guías (citoplasma) y células epiteliales planas de descamación;
*Cultivo: 24-48 horas; dan una colonia muy pequeña con una beta hemolisis típica.
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Cuál es la clínica de una infección genital causada por Chlamydia trachomatis?
Uretritis no gonocócica:
*Son infecciones lentas, aparece secreciones transparente, filantes (como clara de huevo); puede presentar estrías blancas;
*Suele desaparecer durante el día y reaparece a la mañana;
*Evoluciona con un discreto ardor, disuria y aumento de la secreción;
*Además de la clínica, la sospecha aumenta con una leucocitosis uretral sin gonococos al Gram;
*Muestra: orina (primer chorro a la mañana si el paciente no presenta secreción al momento de la consulta) o secreción endouretral (mejor método; se introduce un hisopo en el meato urinario para extraer células).
Cervicitis:
*Presenta secreción cervical mucosa, ligeramente purulenta;
*La paciente no se da cuenta;
*A la consulta si se nota el cuello uterino inflamado, se toma una muestra y se hace un Gram;
*Al Gram se observa abundantes polimorfonucleares (>20/campo), sin bacteria, se infiere que la etiología causante de la infección es la Chlamydia (o que la paciente haya hecho uso de antibióticos);
*Muestra: orina y secreción endocervical.
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Cómo se hace el diagnóstico etiológico de una infección genital por Chlamydia trachomatis?
*Búsqueda de antígeno: sí, se puede pedir;
*Biología molecular: sí, es el método de elección.
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Cuál es la clínica de una infección genital por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealycticum y Ureaplasma parvum? Y cómo hacemos el diagnóstico?
*Infecciones genitales (uretritis no gonocócica, parto prematuro, cervicitis);
*Secreción transparente.
Diagnóstico:
*Cultivo, identificación y antibiograma: método rápido (48-72 horas) métodos tradicionales (5-10 días):
-M. hominis: da unas colonias características en huevo frito;
-Ureaplasma: da colonias bien negras, muy pequeñas que se ven con lupas o microscopio.
*Búsqueda genómica: Sí, PCR.
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Cuál es la clínica de una infección genital por Cándida albicans y Cándida spp? Y cómo hacemos el diagnóstico?
*Vulvovaginitis: mujer con flujo vaginal, de olor a leche cortada y prurito vulvar;
*Balanopostitis: hombre sin secreción uretral, glande y surco balanoprepucial con placas blancas.
Diagnóstico:
*Observación en fresco: vemos las levaduras;
*Coloración Gram: vemos células y abundante leucocitos;
*Cultivo: 24-48 horas en medio Sabouraud.
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Cuál es la clínica de una infección genital por Trichomonas vaginalis? Y cómo hacemos el diagnóstico?
Clínica:
*Mujer: vaginitis, cervicitis, flujo abundante espumoso (leucorrea), ardor, prurito, dispareunia, uretritis.
*Hombre: uretritis y prostatitis.
Diagnóstico:
*Se observa en fresco, tiene que verla moverse;
*Cultivo: se cultiva en medio rico en suero de caballo; es poco frecuente; en el hombre se cultiva por 3 días, porque en fresco tiene baja sensibilidad.
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Cuál es la clínica de una infección genital causada por HSV tipo 1 y 2? Cómo hacemos el diagnóstico?
*Da múltiples vesículas (igual al herpes labial), muy dolorosa;
*Hay que hacer diagnostico diferencial con el chancro sifilítico.
Diagnóstico directo:
*Búsqueda de antígenos: IFD o ELISA;
*Biología molecular: PCR.
Diagnóstico indirecto:
*Anticuerpos específicos del VHS-1 y 2.
*Solo sirve para decir si es una primoinfección o no; y tampoco sirve mucho ya que la viremia es baja; luego, no vale la pena.
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Cuál es la clínica de una infección genital causada por el HPV? Y cómo hacemos el diagnóstico?
*Virus ARN que puede causar condilomas acuminados (vagina, bordes del ano, pliegues) o puede no tener nada.
Causa:
CA de cuello uterino (100%);
Condilomas (100%);
CA de ano (>90%);
CA de vagina (75%);
CA de orofaringe (70%);
CA de vulva (70%);
CA de pene (> 60%).
Diagnóstico:
*PAP: para ver el efecto citopático en las células;
*Biología molecular: para identificar el serotipo (alto, mediano o bajo grado de malignidad).
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Cuáles son los patógenos entéricos que pueden causar ITS?
Los agente no cambian su mecanismo de transmisión, las diversas practicas sexuales posibilitan el contacto de distintas mucosas (oro-anal).
*Shigella spp.;
*Campylobacter spp.;
*Virus Hepatitis A (HAV);
*Entamoeba histolytica;
*Giardia lamblia.
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Cuál es la clínica de un paciente infectado por HIV?
*Infección aguda: es el período preserológico; momento entre la infección y la seroconversión; aparecen síntomas muy inespecíficos, como: fiebre, poliadenopatías, cefalea, mialgia, artralgia, reacciones en piel, náuseas, vómitos y diarrea.
*Etapa asintomática: fase de latencia clínica, no inmunológica; el virus está actuando y está minando el sistema inmune; periodo largo donde el paciente contagia; puede cursar de manera asintomática o con síntomas inespecíficos; al examen físico presenta: adenopatías en cuello, axilas e ingle (elásticos, simétricos, no adheridos).
*Enfermedad moderada: cuando aumenta la carga viral y disminuyen los CD4+; cursan con síntomas constitucionales, alteraciones de la mucosa oral, infecciones respiratorias, artralgias, herpes recurrentes y alteraciones hematológicas.
*SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): el paciente sin tratamiento, evolución natural de la enfermedad; se presenta con un descenso de los CD4+ (< a 150-200 células/ml); aparecen enfermedad oportunistas y neoplasias, trastornos neurológicos, importante deterioro del estado general e infecciones concomitantes debido a la inmunodepresión.
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Cómo se hace el diagnóstico etiológico del HIV?
*Búsqueda de anticuerpos por ELISA: mejor de 4ta generación, ya que acorta el período de ventana (más sensibles);
*Western Blot (para confirmación): nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso del WB como primera opción de método suplementario o confirmatorio;
*PCR: post confirmación por WB (paciente seropositivo); busca ARN mediante RT-PCR (carga viral) y ADN proviral (integrado al genoma).
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Qué son los corticoides? Y su mecanismo de acción?
Son fármacos diseñados para actuar de manera similar al cortisol y aldosterona.
Mecanismos de acción (genómico):
*Los corticoides son trasportados por la globulina fijadora de corticoides o transcortina;
*Llegan a la célula, y por ser muy liposoluble atraviesan la membrana con mucha facilidad;
*En el citoplasma se encuentran con el receptor de glucocorticoides, que está unido a dos proteínas del shock térmico (70 y 90), que tienen como función dar estabilidad conformacional al receptor;
*Cuando el glucocorticoide se une al receptor, se libera las proteínas del shock térmico;
*El complejo hormona-receptor o droga-receptor, penetran al núcleo y estimulan o inhiben la transcripción de ciertos genes.
Mecanismos de acción (no genómico):
*Actúan mediante receptores de membrana, donde se va a activar un 2do mensajero (AMPc) y abrir distintos canales iónicos (sobre todo de calcio);
*También puede ser mediado por receptores RCG intracelular sin pasar por el núcleo;
*Es un mecanismo más complejo y desconocido, pero se cree que explica los efectos inmediatos.
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Cuáles son los efectos genómicos generados por los corticoides?
*Estimula: enzimas que pertenecen a la gluconeogénesis y lipocortina;
*Inhibe: interleuquinas, interferones, citocinas, factor de necrosis tumoral, óxido nítrico sintetasa (ONS), ciclooxigenasa 2 (COX2), el GLUT4, etc.
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Cuáles son los efectos de los corticoides sobre el metabolismo?
Glúcidos:
*Gluconeogénesis: aumento de la glucosa a partir de fuentes no glucídicas;
*Hiperglicemia: consecuencia de la gluconeogénesis;
*Disminución de la utilización periférica de la glucosa;
*Hiperinsulinemia: por la hiperglucemia, se libera insulina, pero la glucosa no va a poder entrar a los músculos porque está inhibido los GLUT4; junto a eso, el déficit de glucosa intracelular también induce a la liberación de insulina.
Proteínas:
*Balance nitrogenado (-): está estimulado el catabolismo proteico.
Lípidos:
*Lipolisis;
*Redistribución de la grasa.
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Cuáles son los efectos adversos sobre el metabolismo a causa de los corticoides?
Glúcidos:
*Diabetes tipo II secundaria a la administración de glucocorticoides: por la hiperglicemia e hiperinsulinemia.
Proteínas:
*Atrofia de los órganos linfáticos secundario al catabolismo proteico: teniendo como consecuencia la migración de los basófilos, linfocitos, eosinófilos y monocitos desde la periferia hacia los órganos linfáticos, resultando en la disminución de estos elementos formes en la periferia;
*Adelgazamiento de la piel: hay disminución de la formación de colágeno; dando una piel fina y transparente, formación de estrías, etc.;
*Disminución de las proteínas musculares: puede llevar a la atrofia muscular, a la falta de entrada de glucosa al músculo (no libera ACTH);
*Alteración de la matriz ósea: junto con las alteraciones del balance cálcico, generan osteoporosis y fracturas patológicas.
Lípidos:
*Obesidad centrípeta o ginecoide: se produce una redistribución de la grasa, fundamentalmente en la cara “cara de luna llena”, cuello “Giba de búfalo” y en el tórax.
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¿Por qué se produce la redistribución de grasa?
Los corticoides inhiben o disminuye la transcripción de las enzimas del pool 2 (catabolismo de NT), lo que generaría un aumento de las catecolaminas. Luego, la adrenalina y la noradrenalina por su efecto catabólico (lipolisis, glucogenólisis, proteólisis) tiene acción periférica, justificando el adelgazamiento y atrofia muscular.
Pero, la insulina tiene acción anabólica, y como a nivel central no se necesita de transportadores de glucosa, va a producir formación de triglicéridos, resultando en la obesidad centrípeta.
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Cuáles son los efectos sobre el calcio debido al uso de los corticoides?
*Disminución de la absorción de Ca+: por disminución de la transcripción de los transportadores de calcio a nivel intestinal;
*Aumento de la excreción de Ca+: a nivel renal, produciendo hipocalcemia; la hipocalcemia estimula la liberación de parathormona que a su vez estimula los osteoclastos para aumentar la resorción ósea para mantener los niveles de Ca+; el resultado es la osteoporosis y fracturas patológicas (muñecas, costillas, vértebras y cabeza del fémur).
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Cuáles los efectos a nivel cardiovascular e hidroelectrolítico debido al uso de los corticoides?
Equilibrio hidroelectrolítico:
*Retención de Na+ y H2O y excreción de K+: es un efecto mineralocorticoide;
*Disminución de la absorción de Ca+: genera hipocalcemia;
*Aumento de la excreción renal de Ca+: genera hipocalcemia;
*Alcalosis hipopotasémica: por la exacerbación del SRAA.
Cardiovascular:
*Hipertensión: no se sabe exactamente porque se produce, pero se asocia a:
-Retención de Na+ y H2O;
-Aumento de catecolaminas: estimulando el receptor B1 a nivel del aparato yuxtaglomerular, produciendo la renina;
-Aumento de la renina: se convierte en angiotensina 2, que produce vasoconstricción y aldosterona que produce retención de Na+ y H2O;
-Disminución de la óxido nítrico sintetasa.
*Hipertrofia cardíaca, hiperplasia de las células vasculares y apoptosis de los miocitos: por efecto de la angiotensina 2.
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Cuáles son los efectos a nivel de SNC y del MEE debido al uso de los corticoides?
Sistema Nervioso Central:
*Alteración del estado de ánimo: psicosis, manía, depresión, intento de suicidios, etc.
Músculo esquelético:
*Miopatía esteroidea: debilidad muscular a nivel proximal (brazos y muslos) por falta de entrada de la glucosa (déficit de GLUT4) y por el catabolismo proteico produce atrofia muscular; eso puede generar la formación de mioglobina y terminar en una insuficiencia renal.
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Cuáles son los efectos a nivel de los elementos formes de la sangre debido al uso de corticoides?
Elementos formes de la sangre:
*Eritrocitosis: por la atrofia del bazo, hay una disminución de la hemocatéresis, luego, los GR empieza a vivir más;
*Aumento de la Hb;
La eritrocitosis, y el aumento de la Hb, sumado al adelgazamiento de la piel, el paciente aparenta más rubicundo (más rojo).
*Disminución de: basófilos, linfocitos, eosinófilos y monocitos.
Los elementos formes de la sangre salen de la periferia y van a nivel central, fundamentalmente en los órganos linfáticos.
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Cómo los corticoides actúan como antiinflamatorio e inmunosupresor?
*Inhibe la síntesis de fosfolipasa A2 y ciclooxigenasas;
*Inhiben síntesis de citoquinas inflamatorias: IL1, IL2, IL-6, TNF-α;
*Inhiben producción de enzimas degradativas: colagenasas, sintetasa del NO;
*Inhiben la vasodilatación, incremento de la permeabilidad vascular, exudación y proliferación celular;
*Inhiben la maduración, diferenciación y proliferación de las células del sistema inmunitario.
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Cuáles son las aplicaciones clínicas de los corticoides?
Terapia de reposición (en patologías que afectan las suprarrenales), artritis, fiebre reumática (enfermedad postestreptocócica), carditis reumática, enfermedades renales, enfermedades del colágeno, enfermedades alérgicas, asma, edema cerebral, enfermedad oculares (están contraindicados en las abrasiones mecánicas, úlceras corneal y queratitis herpética, porque pueden predisponer infección bacteriana), enfermedades de la piel, enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa, síndrome celíaco), enfermedades hepáticas (autoinmune), maduración pulmonar (secreción de surfactante), shock anafiláctico, lesión de la médula espinal, trasplantes, etc.
111
Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel de los líquidos y electrolitos?
*Disminución de la absorción de Ca+: genera hipocalcemia;
*Aumento de la excreción renal de Ca+: genera hipocalcemia;
*Alcalosis hipopotasémica: por la exacerbación del SRAA;
*Retención de Na+ y H2O: efecto mineralocorticoides o por aumento de las catecolaminas;
*Hipertensión: por aumento de la angiotensina 2, aumento de la liberación de aldosterona y disminución de la ONS.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel del sistema inmune?
*Predisposición a infecciones: por la disminución de la transcripción de interleuquinas, interferones, citocinas, factor de necrosis tumoral, disminución en la formaciones de leucotrienos, prostaglandinas, etc.; explicaría el efecto inmunosupresor; por eso el paciente tiene predisposición a infecciones oportunistas, como la candidiasis o por micobacterias; en presencia de infecciones conocidas, los glucocorticoides deben administrarse sólo si es absolutamente necesario y de forma concomitante con una terapia antimicrobiana o antifúngica adecuada y efectiva
*Atrofia de los órganos linfáticos: por consecuencia del balance nitrogenado negativo.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel del aparato digestivo?
*Úlcera péptica: por disminución de las prostaglandinas que tiene efecto protector durante la digestión; luego, no hay disminución del HCl, no hay liberación de mucosito protector y no hay aumento de irrigación de la mucosa gástrica; vigilar la formación de úlcera péptica en paciente que reciben terapia con corticoides, especialmente si se administran concomitante con AINES;
*Candidiasis bucofaríngea: por corticoides inhalados;
*Disfonía: por corticoides inhalados.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel del MEE?
*Miopatía esteroidea: por consecuencia del balance nitrogenado negativo --> corticoides a altas dosis; indicación de suspensión del tratamiento; resolución lenta e incompleta.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel del SNC y del ojo?
SNC:
*Alteraciones del estado de ánimo: nerviosismo, insomnio, cambios en el estado de ánimo o la psiquis y psicosis manifiesta.
Ojo:
*Cataratas: susceptibilidad especial en niños, relación con la duración y la dosis; sin resolución completa; control oftalmológico;
*Glaucoma (aumento de la presión intraocular): complicación relativamente frecuente del tratamiento prolongado con dosis altas e incluso con el tratamiento tópico ocular; suele remitir al disminuir o cesar el tratamiento y parece haber una predisposición genética.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel del hueso?
Osteoporosis:
*Por consecuencia del balance nitrogenado negativo;
*Complicación grave frecuente de la terapia con GC;
*Tienen relación con la dosis y la duración de la terapia;
*30-50% de los pacientes desarrollará fracturas osteoporóticas;
*Los GC afectan preferentemente el hueso trabecular y el borde cortical de los cuerpos vertebrales: las costillas y las vértebras son los sitios más frecuentes de fracturas;
*Terapia con GC (5 mg/día de prednisona o más) durante 3 meses o más es una indicación para la densitometría ósea.
Necrosis aséptica de la cabeza del fémur/osteonecrosis:
*Afecta principalmente fémur y húmero;
*Es frecuente en tratamiento a altas dosis por escaso tiempo;
*Dolor articular y rigidez súbita;
*Generalmente necesitan reemplazo articular.
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Cómo actúa los corticoides sobre el hueso?
Nivel celular:
*Disminuye la proliferación y aumenta la apoptosis de los osteoblastos --> disminuyen la formación ósea;
*Aumentan la formación de osteoclastos --> Aumentan la resorción ósea.
Nivel hormonal:
*Disminuyen hormonas sexuales y aumentan la parathormona;
*Disminuyen la formación y aumentan la resorción ósea.
Nivel metabolismo del calcio
*Disminuyen la absorción intestinal y aumentan la eliminación renal;
*Potencian el aumento de PTH y resorción ósea.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides sobre el crecimiento?
*Retraso en el crecimiento: por cierre del cartílago epifisario, catabolismo proteico, interferencia con el metabolismo cálcico, bloquea GH e IGF-1.
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Cuáles son los efectos adversos causados por los corticoides a nivel sistémico?
*Adelgazamiento de la piel, estrías, hirsutismo: por consecuencia del balance nitrogenado negativo;
*Obesidad centrípeta: por la hiperinsulinemia que actúa a nivel central de manera anabólica;
*Giba de búfalo: por la redistribución de grasa;
*Cara de luna llena: por la redistribución de grasa;
*Hipertiroidismo secundario: por consecuencia de la liberación de la liberación de parathormona, debido a la hipocalcemia.
120
Cómo suprime el eje HHS?
Por el uso de corticoides exógenos, que, por la retroalimentación negativa, van a producir inhibición de la liberación de ACTH (Adenocorticotrofina) y disminución de la liberación de CRH (Hormona Liberadora de Corticotrofina), que es hipotalámica.
Ocurre cuando:
*Dosis alta
*Tratamiento prolongado
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Cómo evitar la supresión del eje HHS?
*Simular el ritmo circadiano: fisiológicamente se libera cortisol a las 08h (16-20μg/dL) y a las 16h (8-10μg/dL); entonces se puede dividir la dosis e imitar el ritmo circadiano;
*Terapia días alternos: solo se puede implementar con corticoides de vida media corta y para el dolor; en un día se hace el uso de corticoides y en el otro se utiliza un analgésico.
122
Cómo se realiza la suspensión de los corticoides de manera adecuada?
En caso de supresión del eje o suspensión de los corticoides, hay que suspenderlos gradualmente, ya que el eje tarda en recuperarse. Por lo tanto, una retirada brusca de los corticoides puede llevar a una insuficiencia suprarrenal aguda. Puede retirarlos un 10% a la vez, y si el paciente presenta alguna sintomatología, hay que volver a la dosis anterior.
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Cuál es el corticoide de mayor potencia antiinflamatoria? Y el de mayor potencia mineralocorticoide?
Potencia AI:
- Dexametasona: 25
- Betametasona: 25
Potencia MC:
- Fludrocortisona: 125
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Los corticoides pueden ser administrados prácticamente por todas las vías.
Mencione 3 corticoides inhalados y su uso:
*Fluticasona
*Budesonide
*Beclometasona
Se utiliza para el tratamiento del asma en aquellos pacientes que tiene 3-4 episodios semanales. El asma crónico si no se trata con antiinflamatorios (B2) va a llevar a la remodelación (remodeling) de las vías aéreas, quedando inextensibles por la fibrosis producida.
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Cómo se divide la respuesta inmune adaptativa?
. Humoral:
*Mediada por los linfocitos B, cuya función efectora está mediada por los anticuerpos secretados;
*Es fundamental para eliminar microorganismo extracelulares.
2. Celular:
*Mediada por los linfocitos T CD4 y T CD8;
*Fundamental para eliminar microorganismos intracelulares; ya sea en:
-Vesículas: ej.: macrófago que fagocitó algún agente extraño y no lo pudo eliminarlo; los linfocitos T CD4 (cooperador), van a liberar citocinas a otras células del sistema inmune para potenciar sus mecanismos microbicidas y así eliminar el agente extraño que tenía en su interior.
-Microorganismo libre intracelular: ej.: infección viral; los linfocitos T CD8 (citotóxico) van a reconocer nuestras células infectadas y van a eliminarlas.
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Cuáles son las fases de la respuesta de los linfocitos T?
1. Reconocimiento del antígeno;
2. Activación del linfocito;
3. Expansión clonal;
4. Diferenciación;
5. Funciones efectoras.
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¿Cómo se da el reconocimiento del patógeno en la RI mediada por LT?
Las CD reconoce el antígeno o algún mediador inflamatorio y se activan; estas cuando se activan se transforman en buenas presentadoras de antígenos; las CD va a fagocitar y degradar el antígeno, para luego presentar los péptido sobre las moléculas del MHC a los linfocitos T.
Cómo hace? Las CD maduras modifican sus moléculas de adhesión y son llevadas por la linfa hacia los órganos linfoides secundarios (ya que los LT-naive solo circulan allí); en los órganos linfoides las CD interactúa con los distintos linfocitos hasta que alguno tenga el receptor capaz de reconocer el antígeno presentado. El linfocito reconoce el antígeno mediante el TCR (por la región variable); como este no puede transmitir las señales intracelulares como corresponde, necesita de otras moléculas accesorias transductoras de señal (Z y CD3); estas moléculas envían una señal hacia el interior del linfocito para que comienza a activarse, tras el reconocimiento del antígeno por el TCR.
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Cuáles son las señales necesarias para la activación de un linfocito T?
1.Reconocimiento de un antígeno: la primera y más importante (ya mencionada);
2.Moléculas coestimuladora (CD28): se expresa constitutivamente en todos los LT vírgenes; su ligando (CD80/CD86) van a estar presentes en las células presentadoras de antígenos (dendríticas), pero solo expresan en las células presentadoras de antígenos que se activaron; con eso, el ligando se une a la molécula coestimuladora de los LT vírgenes y genera la segunda señal que necesita los linfocitos para activarse.
3.Citocinas: algunas son liberadas por las células dendríticas o por otras células de la inmunidad innata.
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Cómo ocurre el proceso de expansión clonal?
Cuando el linfocito T se activa, comienza a expresar en su superficie varias moléculas importantes. Entre las primeras están el ligando de CD40 y la cadena de alta afinidad del receptor de IL-2. La IL-2 es un factor de crecimiento, fundamental para activar la expansión clonal de los linfocitos;
Entonces, el linfocito que se está activando, va a tener su receptor completo para la IL-2 y va a poder responder a este factor de crecimiento;
Además, el propio linfocito activado también secreta la IL-2 y expresa la cadena de alta afinidad a esta citocina. Cuando se da este reconocimiento, este linfocito va a comenzar a proliferar.
Este mecanismo es importante porque permite generar la selección clonal, es decir, solamente va a proliferar aquellos linfocitos que reconocieron el antígeno.
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El proceso de diferenciación de los LT incluye una serie de pasos que transforman un linfocito T virgen en un linfocito T efector. A grandes rasgos, cuales son estos cambios?
Uno de los primeros pasos de la diferenciación es el cambio en el patrón de moléculas de adhesión entre los LT naive y activados.
Adquisición de las funciones efectoras:
LT CD4:
*Producción y secreción de citocinas en el sitio de infección: sirve para ayudar a otras células del sistema inmune a eliminar el agente extraño:
-Reclutamiento de más leucocitos al sitio de la infección (neutrófilos, macrófagos);
-Inflamación.
LT CD8:
*Reconocer células propias infectadas y matarlas (citotóxico) en el sitio de la infección.
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Los LT CD4 o LT-helpers pueden diferenciarse en distintos perfiles de LT helpers (LTh) con distintas funciones efectoras. Cómo ocurre esta diferenciación?
Su diferenciación va a depender de las citocinas acumuladas en el entorno en el momento de su activación. Si el entorno está rico de:
*IL-12 y IFN- γ: recibe señal para se convertir en Th1; este produce IL-2/ IFN-γ para inmunidad frente a microorganismos intracelulares (antiviral y autoinmunidad).
*IL-4: el LT naive se convierte en Th2; este produce IL-4, IL-5, IL-13, IL-9 y IL-25 para inmunidad frente a parásitos helmintos (gran tamaño), y enfermedades alérgicas.
*IL-6, TGF-β, IL-23, IL-1, IL-21: se diferencia en Th17; este produce IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 para inmunidad frente a microorganismos extracelulares (bacterias y hongos) y autoinmunidad.
*IL-21: se diferencia en Tfh (helper folicular); este produce IL-10, IL-21, IL-4 para colaboración de los linfocitos B, es decir, cumple un papel importante para la respuesta humoral (anticuerpos).
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¿Cuáles las funciones efectoras de los CD8?
*Produce IFN-γ (activa los macrófagos) y TNF;
*Su principal función efectora es reconocer a una célula infectada (que expresa un antígeno) y matarla, induciendo apoptosis.
Citotoxicidad mediada por:
1. Sistema Perforina-Granzima:
*El CD8 reconoce las células dañadas, liberan sus gránulos citotóxicos que ingresan en la célula por medio de vesículas;
*Por el pH ácido de la vesícula, esas Perforina-Granzima se disuelven, liberando una para cada lado;
*La Perforina va a perforar esa vesícula para que las Granzimas salgan hacia el citoplasma de la células;
*Las Granzimas en el citoplasma activa la vía de las caspasas y produce la apoptosis.
2. Sistema FasL-Fas:
*Las células dañadas expresan muchas Fas (receptor de muerte); el FasL está siendo expresado por CD8 activado; cuando estos se reconocen, envían una señal hacia el interior de la células diana para activar la vía de las caspasas, produciendo la apoptosis.
