UP5 Flashcards
1
Q
Qué son las zoonosis y cómo se clasifican?
A
Las zoonosis (del griego zoon: animal) son aquellas enfermedades que se transmiten de forma natural entre los animales vertebrados y el hombre.
Existen más de 200, y las podemos clasificar en:
*Zoonosis propiamente dichas: son las enfermedades de los animales que se trasmiten al hombre ocasionalmente;
*Enfermedades comunes al hombre y los animales: enfermedades que afectan tanto humanos como animales.
2
Q
Cuáles son las principales zoonosis sistémicas virales?
A
Fiebre Hemorrágica Argentina y Hantavirus.
3
Q
Qué es la Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) y cuál es su etiología y epidemiología?
A
La FHA también denominada “mal de los rastrojos” o “mal de Junín”, es una enfermedad viral aguda grave que se caracteriza por la presencia de un síndrome febril con alteraciones hematológicas, neurológicas, renales y cardiovasculares.
Etiología/epidemiología:
*Producida por el virus Junín (adenovirus);
*Reservorio: Calomys musculinus (ratón maicero);
*Enfermedad ligada a actividades rurales y a prácticas agrícolas;
*Brotes epidémicos estacionales, relacionados con las cosechas (marzo a junio);
4
Q
Cómo el ser humano se infecta del virus Junín, que produce la FHA?
A
*El virus se elimina por heces y orina del animal;
*Las heces secan y ingresan al organismo por vía inhalatoria (generalmente), por conjuntiva y heridas;
*Desde los pulmones van a la sangre produciendo los síntomas.
5
Q
Cuál es la clínica de un paciente con FHA?
A
*Mialgias;
*Artralgias;
*Fiebre;
*Cefalea;
*Tos seca;
*Ausencia de tos productiva y congestión nasal.
En el 70 a 80% el cuadro mejora hacia la segunda semana, en el resto presentan:
*Hemorragias: hemorragia conjuntival, red vascular del paladar blando, petequias axilares, ribete gingival, gingivorragias;
*Neurológicas;
*Shock;
*Complicaciones bacterianas.
6
Q
Cómo hacemos el diagnóstico de FHA?
A
Inespecífico:
Laboratorio clínico: hemograma completo con recuento de plaquetas:
*Leucopenia y plaquetopenia progresiva;
*VES: normal o baja;
*Hepatograma: elevación de las transaminasas (principalmente AST o GOT);
*Elevación de LDH;
*Elevación de la CPK;
*Orina: cilindruria y proteinuria.
Específico:
Microbiológico:
*Directo: cultivo celular (método de referencia, pero no se hace); Real Time – PCR;
*Indirecto: 2 muestras –> 1 en fase aguda y una a los 30-60 días (seroconversión); determinación de IgM o de IgG usando ELISA.
7
Q
Cómo se previne la FHA?
A
*Vacuna a virus atenuado (Candid 1);
*La vacuna que previene la fiebre hemorrágica se aplica a partir de los 15 años en una dosis, en áreas endémicas de la enfermedad (Santa Fe, Córdoba, Buenos Aires y La Pampa);
*La vacunación debe realizarse por lo menos un mes antes de que se realicen actividades de riesgo a fin de asegurar la protección.
8
Q
Qué es el Hantavirus? Y cómo se transmite?
A
*El hantavirus es una enfermedad aguda grave causada por un grupo de virus pertenecientes a la familia Hantaviridae, especie virus Andes;
Transmisión:
*El virus está contenido en las heces de roedores (ratón de cola larga);
*Las heces infectadas secan y el paciente se infecta por inhalación o por contaminación cutáneo-mucosa;
*Desde los pulmones van a la sangre produciendo los síntomas (artralgia, mialgia, cefalea, y tos).
9
Q
Cuál es la clínica producida por el Hantavirus?
A
La enfermedad sintomática presenta 2 formas clínicas:
1. Fiebre hemorrágica con síndrome renal:
*Fase febril: virosis inespecífica;
*Fase hipotensiva: hemorragias, hipotensión, taquicardia;
*Fase oligúrica: insuficiencia renal.
2. Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SCPH) –> Neumonía bilateral grave con insuficiencia respiratoria:
*Periodo de incubación de 30 días;
*Pasa por 4 fases: prodrómica, cardiopulmonar, diurética y convalecencia.
En una enfermedad muy grave que manifiesta con un pródromo de fiebre y mialgias, seguido rápidamente de edema pulmonar intersticial, insuficiencia respiratoria y muerte a los pocos días.
10
Q
Cómo hacemos el diagnóstico de Hantavirus?
A
Laboratorio clínico:
*Recuento de blancos con desviación a izquierda: aumento en la forma relativa de PMN (neutrófilos);
*Trombocitopenia;
*VES: normal o leve alta.
*Rx de tórax con infiltrado intersticial.
Microbiológico:
*Directo: Real Time – PCR; detecta el genoma viral en muestra de suero, dentro de la primera semana; búsqueda de antígeno;
*Indirecto: serología (ELISA); búsqueda de anticuerpos IgM o seroconversión de IgG contra proteína N viral (nucleoproteína).
11
Q
Cuáles son las principales zoonosis sistémicas bacterianas?
A
Brucella, Leptospirosis, Carbunco bacteriano.
12
Q
Qué es la brucelosis y cuál es su agente etiológico?
A
La Brucelosis es una enfermedad zoonótica, infectocontagiosa, de curso crónico que afecta tanto al hombre como a los animales domésticos, fauna silvestre y mamíferos marinos. Conocida también como “fiebre de Malta”, “fiebre ondulante” o “fiebre del Mediterráneo”.
Etiología:
Brucella;
*BGN fastidioso;
*Varias especies: B. abortus (bovino), B. melitensis (cabras), B. suis (cerdo) y B. canis (perros);
13
Q
Cuáles son las vías de transmisión de la brucelella?
A
La brúcela entra por cualquier sitio (oral, inhalatoria, lesiones cutáneas, contacto directo con materiales infectados, ingestión, piel sana, etc.).
*Por contacto: de piel o mucosas con tejidos de animales infectados o sus productos (ganglios, sangre, orina, semen, secreciones vaginales, fetos abortados y en especial placentas); afecta principalmente a trabajadores rurales, veterinarios, matarifes y ganaderos;
*Consumo: de alimentos no pasteurizados de origen animal, leche y sus derivados (queso, crema, manteca, helados) y en menor medida carnes poco cocidas (la carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja);
*Inhalación: de polvo en los lugares contaminados donde hay animales infectados (establos, mataderos, salas de recepción de leche, etc.);
*Inoculación: de material infectado-contaminado por Brucella spp.; este tipo de transmisión afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio.
14
Q
Cuál es la clínica de la brucelosis?
A
*Fiebre;
*Cefalea;
*Artralgia;
*Mialgia;
*Adenopatías;
*Hepatoesplenomegalia (bazo e hígado palpable);
*NO presenta cuadro respiratorio (se asemeja a la gripe);
*Puede tener dolor abdominal, abscesos osteoarticulares, artritis, osteomielitis, endocarditis (inmunosuprimidos), meningitis (a líquido claro), etc.
15
Q
Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de la brucelosis?
A
*Muestra: médula ósea, biopsia de ganglios, líquido articular, abscesos;
*Directo: hemocultivo; es la única bacteria que necesita incubar por 30 días (para el resto es 7 días); crecen mejor en medio bifásico de Ruiz Castañeda; biología molecular.
*Indirecto: búsqueda de anticuerpos IgM positivo es diagnóstico de enfermedad aguda; IgG o anticuerpos totales, hace necesario hacer la seroconversión (2 muestras con intervalo de 15 días).
16
Q
Qué es la leptospirosis? Cuál su agente etiológico?
A
En una enfermedad zoonótica causada por:
*Leptospira interrogans;
*Bacterias con morfología espiralada pueden ser observadas por microscopio de campo oscuro y microscopio electrónico;
*Reservorio: animales silvestres (roedores) y domésticos (perros, ovinos, bovinos, porcinos, equinos).
17
Q
Cuáles son las vías de transmisión de la leptospirosis?
A
La transmisión puede ser:
*Directa: se produce de forma aislada por el contacto con sangre, tejidos, órganos u orina de animales infectados;
*Indirecta: contacto de las mucosas y/o piel (herida) con agua, suelos contaminados con orina de animales infectados; característica en inundaciones; es la más frecuente y se presenta en brotes epidémicos.
Cómo?
*El roedor elimina la bacteria por orina;
*Contamina suelo y agua dulce;
*Infecta a otros roedores, al hombre y al ganado.
18
Q
Cuál es la clínica de un paciente con leptospirosis?
A
*Leptospirosis anictérica (90%): puede presentar un cuadro pseudogripal sin síntomas respiratorios (SFI); inyección conjuntival (ojos rojos);
*Leptospirosis ictérica/Síndrome de Well: hepatomegalia, ictericia grave, insuficiencia renal, manifestaciones hemorrágicas (petequias, equimosis, hemorragias de órganos internos, shock y muerte;
*Síndrome pulmonar hemorrágico.
19
Q
Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de la leptospirosis?
A
Directo: PCR;
Indirecto: ELISA para detección de IgM (> 5 día); Macroaglutinación en placa con antígeno termorresistente (determina Ac).
Muestra:
*Fase leptospiremia (<7 días): sangre y suero.
*Fase de leptospiruria: suero y orina.
20
Q
Cuáles son las principales zoonosis sistémicas parasitarias?
A
Hidatidosis, Triquinosis, Toxoplasmosis, Toxocariosis, Leishmaniasis.
21
Q
Qué es la triquinosis? Cuál es su agente etiológico?
A
La triquinosis, también llamada triquiniasis, triquinelosis o trichinellosis es una enfermedad infecciosa zoonótica causada por parásitos nematodes del género Trichinella spp., transmitida por carnivorismo y caracterizada por un síndrome febril, signos oculopalpebrales, mialgias y eosinofilia elevada.
22
Q
Cómo se produce la infección por Trichinella spp.?
A
*El hombre se infecta comiendo la larva enquistada en la carne de cerdo cruda;
*La larva se libera en el intestino delgado;
*Macho y hembra copulan, el macho se muere y la hembra libera larvas que van por circulación a los músculos que se enquistan.
¿Cómo se infectan los cerdos?
*El cerdo ingiere los roedores infectados;
*Así como los roedores comen los cerdos muertos infectados, manteniendo la endemia.
23
Q
Cuál es la clínica de un paciente con triquinosis?
A
Presenta un periodo de incubación de 1-2 semanas aproximadamente (hasta 50 días) y sus manifestaciones clínicas se dividen en tres fases.
1)Fase entérica: la invasión de la mucosa duodenal y yeyunal por las larvas puede producir náuseas, vómitos, dolor abdominal de tipo cólico y cuadros de gastroenteritis que pueden confundirse con una toxiinfección alimentaria.
2)Fase muscular, invasiva o parasitemia: (7-15 después de la infección): dura 1-5 semanas y suele iniciarse con síntomas poco específicos: fiebre mayor de 38°, cefalea frontal, escalofríos, y mal estado general. Posteriormente la mayoría de los pacientes desarrolla la tríada clásica: MIALGIAS, EDEMA PERIORBITARIO Y EOSINOFILIA, que puede acompañarse con un exantema maculopapular. En formas graves: miocarditis y complicaciones neurológicas.
3)Fase de enquistamiento: la invasión muscular produce espasmos musculares, hipersensibilidad dolorosa, astenia, contractura muscular, atrofia muscular, etc., que pueden evolucionar a la convalecencia en donde desaparecen progresivamente los signos y síntomas, con normalización del laboratorio. Los síntomas que generalmente persisten, son la astenia y las mialgias que pueden sostenerse hasta seis meses después episodio agudo.
24
Q
Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de triquinosis?
A
*Directo: biopsia del músculo o búsqueda genómica;
*Indirecto: se busca IgM en el suero del paciente, e IgG para diagnostico retrospectivo.
25
Qué es la hidatidosis? Y cuál su agente etiológico? Cómo se infecta el hombre?
*La hidatidosis es una enfermedad producida por un parásito llamado “Echinococcus granulosus”;
*El ciclo principal ocurre entre el perro y la oveja, mientras que el hombre actúa como huésped intermediario accidental, al ingerir los huevos del parásito (eliminado por la materia fecal de los perros infectados);
*Esto ocurre a través de las manos, hábitos de pica, geofagia (muy común en niños), ingesta de verduras mal lavadas o por contacto estrecho y descuidado con el animal.
¿Cómo se infecta el perro?
*Por las vísceras crudas del ganado infectadas por los quistes hidatídicos.
26
Cuál es la clínica de la hidatidosis? Y sus complicaciones?
Produce el quiste hidatídico (estado larvario del parasito) en:
*Hígado (60%);
*Pulmón (30%);
*Otras localizaciones son más raras: riñón, hueso, músculo, SNC, etc.
Complicaciones: rotura e infección.
*Hígado: rotura hacia vías biliares (colangitis y obstrucción biliar);
*Peritoneo: inmediata (reacción alérgica, shock anafiláctico) o tardías (hidatidosis secundaria);
*Pulmón: rotura hacia bronquios (vómica (líquido salino con “ollejos de uva”;
*Pleura: inmediata (reacción alérgica, shock) o tardías (hidatidosis secundaria).
27
Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de hidatidosis?
*Muestra: punción del líquido del quiste (puede romperse y dar un shock), líquido de vómica o suero;
*Directo: PCR;
*Indirecto: Arco 5to (IgG e IgE) positivo confirma el diagnostico, negativo hace un ELISA.
28
Qué es la toxoplasmosis? Cuál su agente etiológico y su mecanismo de transmisión?
Infección causado por el Toxoplasma gondii;
*Reservorio: gatos y otros felinos salvajes, herbívoros, aves, ratas y el hombre (ocasional);
*Parasitosis más común en nuestro medio.
*Mecanismo de transmisión:
-Contacto con el medio ambiente contaminado con materia fecal del gato;
-Consumo de carnes mal cocidas;
-Congénita.
29
Cuál es la clínica y cómo se hace el diagnóstico etiológico de la toxoplasmosis?
*Toxoplasmosis en pacientes Inmunocompetentes (85% asintomática);
*Toxoplasmosis en inmunodeprimidos (cerebral o pulmonar);
*Toxoplasmosis congénita;
*Toxoplasmosis ocular.
Diagnóstico:
*Muestra: punción de líquido amniótico, LCR, biopsia de tejidos y suero (sangre);
*Directo: Gram y biología molecular;
*Indirecto: búsqueda de IgM, IgA e IgE (congénita), IgG (seroconversión).
30
Cuál es el agente etiológico de la toxocariosis? Su clínica, mecanismo de transmisión y diagnóstico?
*Agente causal: Toxocara canis;
*Reservorio: perros.
*Mecanismo de transmisión:
-Contacto con suelos contaminados con materia fecal de perro;
-Más frecuente en niños menores de 5 años.
Clínica:
*Eosinofilia;
*Toxocariasis visceral;
*Toxocariasis ocular.
Diagnostico:
*Directo: huevos en materia fecal.
31
Qué es la Leishmaniasis y cuál su agente etiológico?
Es una zoonosis producida por protozoos del género Leishmania, de localización intracelular, transmitida por picaduras de insectos dípteros del género Phlebotomus.
Agente etiológico:
*Leishmania chagasi: Leishmaniasis visceral;
*Leishmania (viannia) braziliensis, peruviana, otras: Leishmaniasis cutánea y mucocutáneas;
*Reservorio: perro, roedores y otros mamíferos silvestres.
32
Cuál es la forma de presentación clínica de la Leishmaniasis?
*Incubación 3-9 días;
*3 formas de manifestación:
*Visceral: fiebre, pérdida del apetito y peso, hepatoesplenomegalia, desnutrición y hasta la muerte sin tratamiento oportuno;
*Cutánea: lesiones ulceradas únicas o varias, nodulares o costrosos;
*Mucocutánea: destrucción de la mucosa, piel o el cartílago nasal.
33
Cómo hacemos el diagnóstico etiológico de la Leishmaniasis?
*Muestra: biopsia de úlcera o tejidos;
*Directo: coloración por Giemsa (amastigotes), se puede cultivar para ver los promastigotes (no se hace de rutina) y buscar agentes en orina (no se usa);
*Indirecto: búsqueda de IgG (zonas endémicas) e intradermorreacción de Montenegro (solo dice si está infectado o no).
34
Qué es la dermatofitosis? Cuál su etiología? Su clínica y diagnóstico?
Las dermatofitosis son infecciones fúngicas de la piel y de las uñas causadas por:
*Agente etiológico: Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes var. Mentagrophytes, T. verrucosum, otros;
*Reservorio: perro, gatos, vacas y equinos.
Clínica:
*Tiñas;
*Dermatomicosis (tiñas).
Diagnostico:
*Directo: microscopía (fresco con KOH, adicionado o no con azul de lactofenol), cultivo (en medio Sabouraud de 15-20 días) e identificación;
*Indirecto: no se realiza.
35
Qué son los antibióticos?
Sustancias químicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen el crecimiento de otro microorganismo. Pueden ser naturales o sintéticos.
36
Cómo se clasifican los antibióticos según actividad antiinfecciosa?
*Bactericidas: producen lisis bacteriana (muerte). El proceso es irreversible. --> Vancomicina, Cefalosporinas, Aminoglucósidos, Quinolonas, Betalactámicos.
*Bacteriostáticos: suprimen el crecimiento bacteriano. Su efecto es reversible al retirarse la sustancia. --> Macrólidos, Tetraciclinas, Clindamicina, Cloranfenicol.
37
Cómo se clasifica los antibióticos según el mecanismo de acción de cada grupo?
1. inhibidores de síntesis de Ácidos Nucleicos:
*Sulfonamidas: Trimetoprima, Sulfametoxazol;
*Quinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina;
*Nitroimidazoles: Benzimidazol.
2. Inhibidores de la síntesis de la pared:
*Penicilinas: Penicilina G y derivados, Amoxicilina;
*Cefalosporinas: Cefalotina, Cefalexina, Ceftriaxona;
*Vancomicina.
3. Inhibidores de la síntesis proteica:
*Aminoglucósidos: Estreptomicina, Gentamicina, Tobramicina;
*Tetraciclinas: Doxiciclina, Minociclina;
*Macrólidos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina;
*Cloranfenicol;
*Clindamicina.
38
Cómo debe ser hecha la selección del antibiótico?
La selección del antibiótico va a depender de 2 pilares:
*Juicio clínico: está relacionado con el conocimiento médico sobre microbiología, farmacología, clínica del paciente (signos y síntomas) y riesgos.
*Conocimiento del germen.
39
Cuáles son los tipos de tratamiento con antibiótico que existen? Y sus diferencias?
Existe 2 tipos de tratamiento con antibiótico:
*Empírico: el antibiótico debe cubrir todos los patógenos probables. Ej.: paciente con signos y síntomas de cistitis, y conociendo los patógenos causantes más frecuentes de esta patología, se elige un grupo de antibiótico basándose en este especto.
*Definitivo: una vez identificado el germen con antibióticos de espectro reducido y de baja toxicidad.
40
Cuál es la diferencia entre la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y Concentración Bactericida Mínima (CBM)?
*CIM (Concentración Inhibitoria Mínima): mínima concentración de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano.
CBM (Concentración Bactericida Mínima): mínima concentración de antibiótico capaz de destruir una muestra bacteriana en un 99,9%.
Para que empieza a ser efectivo, la concentración mínima de un antibiótico debe ser 4 veces la CIM en el lugar infectado.
41
Cuándo consideramos que un microorganismo es resistente a los antibióticos?
Se considera resistente un microorganismo a un antibiótico, cuando la concentración requerida para inhibir o destruir al germen es superior a la que puede alcanzarse con seguridad.
Un antibiótico empieza a perder vigencia en el mismo momento en que es usado de forma masiva.
42
Cuáles son los mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos?
1.Determinantes genómicos: son mecanismos que van a generar las condiciones para que se desarrolle distintos mecanismos bioquímicos para generar resistencia.
- Determinantes cromosómicos: mutaciones;
- Determinantes extracromosómicos: plásmidos;
- Transferencia de genes de resistencia dentro de la bacteria: trapasones;
- Transferencia de genes de resistencia entre bacterias: conjugación (bacteria con bacteria), traducción (virus-bacteria) y transformación (capta ADN libre).
2. Mecanismos bioquímicos:
- Disminución de la penetración del fármaco en el interior del patógeno;
- Mayor expulsión del fármaco desde la célula por acción de bombas de excreción:;
- Liberación de enzimas que destruye el fármaco por parte del microorganismo;
- Alteración de proteínas microbianas que transforman los profármacos en fracciones activas;
- Creación de vías distintas a las inhibidas por el fármaco.
43
Cómo se hace la prueba de sensibilidad para los antimicrobianos?
*Se identifica el patógeno especifico y se informa la sensibilidad a distintos antibióticos;
*Las más usadas son las de Kirby-Bauer o Técnica de difusión de disco;
*Dan información cuantitativa, implican Agar solido o medio de caldo en cultivo de gérmenes de prueba.
Resultado de la prueba de sensibilidad:
*Sensible: se presenta un área de inhibición de crecimiento bacteriano.
*Intermedio: se presenta un halo más reducido.
*Resistente: presenta un halo muy pequeño y casi nulo.
44
Qué es un antibiótico de reserva?
Fármaco de amplio espectro utilizado solo en infecciones graves. Ej.: Vancomicina.
45
Cuándo se considera abuso/uso irracional de los antibióticos?
*Empleo no indicado; ej.: amoxicilina para un dolor de garganta;
*Tratamiento en cuadros febriles (no siempre su origen es bacteriana);
*Fiebres prolongadas: TBC, colagenopatías, vasculitis;
*Dosis excesiva;
*Dosis sub optimas;
*Intervalo mayor o menor;
*Tiempo de tratamiento mayor o menor (promedio mínimo de 7-10 días);
*Falta de información bacteriológica.
46
Qué es la profilaxis? Cuáles son los tipos?
Es el conjunto de medidas preventivas para evitar la aparición, progresión o recurrencia de una enfermedad.
La profilaxis es cuando el éxito se logra con un solo fármaco efectivo.
*Profilaxis primaria: vacunas y antibióticos;
*Profilaxis secundaria: evitar la reinfección.
47
Cómo se dividen los ATB inhibidores de la síntesis de la pared celular?
Se dividen en 2 grandes grupos:
1. B-Lactámicos: Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams, Inhibidores de las B-Lactamásas.
2. Glucopéptidos: Vancomicina.
48
Cuál es la estructura y composición de las paredes celulares de los microorganismos Grampositivos y Gramnegativos?
*Grampositivas: se tiñen una gruesa capa en la pared de peptidoglicano; tiñen de violeta.
*Gramnegativas: tiñen una pared más delgada y más compleja; tiñen una fina capa de peptidoglicanos, tiene lipoproteínas (es una endotoxina) y espacio periplasmático; se tiñen con fuxina (rosado).
49
Cuál es el mecanismo de acción de los B-Lactámicos?
Estos fármacos inhiben las transpeptidasas (también llamadas proteínas ligadoras de penicilina, PBP), esenciales para la síntesis del peptidoglicano.
50
Cómo se clasifican las Penicilinas?
*Naturales: Penicilina G Na/K, Penicilina G benzatínica, Penicilina G procaína, Penicilina V.
*Aminopenicilinas: Amoxicilina, Ampicilina
*Penicilinas resistentes a peniciclasas: Oxacilina, Nafcilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Meticilina.
*Penicilinas antipseudomonas: Piperacilina, Ticarcilina.
51
Cuáles son los parámetros farmacocinéticos de la Penicilina G?
*Absorción: escasa estabilidad en medio ácido, la absorción es escasa a nivel del tubo digestivo, por eso la vía de administración es la IM o IV;
*Distribución: amplia; no penetra fácilmente en LCR (1%), membranas oculares y próstata;
*Eliminación: excreción renal en forma activa (60-90%);
-Filtración glomerular (10%);
-Secreción tubular (90%).
*Metabolismo: % restante; formación de ácido peniciloico.
52
Cuáles son las formas de presentación de la Penicilina G?
*Penicilina G (Na/K):
- Vía de administración: IV, IM;
- Duración del efecto: 3hs.
*Penicilina G (Procaína/Benzatínica:
- Vía de administración: IM;
- Duración del efecto: Procaína (5 días), Benzatínica (26 días).
53
Cuáles son las indicaciones para la Penicilina Benzatínica?
*Neurosífilis;
*Enfermedades producidas por Listeria monocytogenes;
*Absceso cerebral;
*Meningococcemia;
*Fascitis necrotizantes;
*Osteomielitis;
*Endocarditis por estreptococos;
*Neumonía neumocócica;
*Difteria;
*Leptospirosis;
*En las infecciones por Clostridiums;
*Faringitis por estreptococo beta hemolítico grupo A;
*Profilaxis primaria fiebre reumática;
*Sífilis (1 ampolla a cada mes).
54
Cuáles son los parámetros farmacocinéticos de la Penicilina V – Fenoximetilpenicilina?
*Absorción: vía oral; mayor estabilidad gástrica;
*Distribución: amplia, excepto SNC;
*Metabolización: mínima en el organismo;
*Eliminación: renal y heces.
55
Cuando se indica el uso de penicilina V?
*Faringitis estreptocócica (S. pyogenes);
*Infecciones dentoalveolares o complementar tratamiento vía parenteral;
*Profilaxis de endocarditis bacteriana;
*Escarlatina;
*Prevención de fiebre reumática.
56
Cuándo se usa las Penicilinas resistentes a penicilasas?
*Su uso actual es para el test de sensibilidad a la Meticilina.
*Son resistentes a penicilinas producidas por Staphylococcus;
Si el microrganismo es:
*Sensible a la Meticilina: le damos Cefalosporina 1era generación;
*Resistente a la Meticilina: le damos Vancomicina.
57
Cuáles son las características del Ampicilina (Aminopenicilinas)?
*Alimentos disminuyen su absorción;
*Administración: vía oral o endovenosa (mejor elección);
*Biodisponibilidad (f): 45-60%;
*Vida media: 60-80 minutos;
*UPP: 20%;
*Excreción: urinaria (70-90%);
*Metabolismo: 10% a nivel hepático;
*El circuito enterohepático hace con que su vida media pueda aumentar;
*Mayor actividad contra: Listeria monocytogenes, Enterococo, Shigella;
*Se combina con Sulbactam.
58
Cuándo se indica el uso de Ampicilina?
*Infecciones del tracto urinario (pielonefritis), tracto biliar sin obstrucción y del aparato respiratorio (IV);
*Meningitis por Listeria, neumococo, H. influenzae sensible y meningococo;
*Fiebre tifoidea, Salmonelosis y Shigelosis;
*Más eficaz que la amoxicilina.
59
Cuáles son las características del Amoxicilina (Aminopenicilinas)?
*Alimentos no disminuyen su absorción;
*Administración: vía oral (mejor elección) o endovenosa;
*Biodisponibilidad (f): 80-90%;
*Vida media: 60-120 minutos;
*UPP: 20%;
*Excreción: urinaria (50-70%);
*Metabolismo: hepático (10%);
*Genera menos diarrea;
*Mayor actividad contra Neumococo;
*Se combina con Ácido Clavulánico.
60
Cuándo se indica el uso de Amoxicilina?
*Tratamiento oral de infecciones bacterianas de las (VAS) y (VAI);
*Infecciones urinarias;
*Profilaxis de la endocarditis asociada a procesos dentales, de la vía aérea y esofágicos.
61
Qué son los Inhibidores de β-Lactamasas? Y cuál su función?
Sustancias que inhiben a la enzima β-lactamasas desarrolladas por los microorganismos (resistencia), para que el antimicrobiano haga su efecto. Es decir, potencia a los antimicrobianos, ya que los microorganismo tienen enzimas que me podría suprimir a los antibióticos.
62
Cuáles son los inhibidores de β-Lactamasas y cuáles son sus actividades antimicrobianas?
Son 3:
*Ácido clavulánico --> Amoxicilina
*Tazobactam --> Piperacilina
*Sulbactam --> Ampicilina
Actividad antimicrobiana:
*Es determinada por el β-lactámico acompañante;
*Sulbactam tiene actividad propia frente a Acinetobacter spp;
*Son activas frente a β-lactamasas de S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides spp, N. gonorrheae y algunas enterobacterias.
63
Cuáles son las reacciones adversas de los betalactámicos?
*Fenómeno de Jarisch-Herxheimer: los betalactámicos, a ser bactericidas empiezan a generar la lisis bacteriana; este fenómeno me genera una liberación de muchas citocinas en el cuerpo de una manera muy rápida, lo que me va a llevar a una respuesta inflamatoria con una vasodilatación intensa (semejante a un shock anafiláctico); el paciente va a presentar cefalea, síncope, fiebre, mialgias, fatiga, náuseas, vómitos, etc.; un ejemplo clásico es al iniciar el tratamiento para la sífilis (espiroqueta).
*Sobreinfección: los betalactámicos también van a generar la lisis de la microbiota, favoreciendo la sobreinfección con microorganismos oportunistas (generalmente el Clostridium difficile).
*Neurológicas: excitaciones y convulsiones; poco frecuente.
*Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea.
*Hematológicas: depresión de la médula ósea (<1%).
64
Cómo se clasifican las Cefalosporinas?
Las cefalosporinas se clasifican por generaciones:
1ª generación:
*Vía oral: cefalexina, Cefadroxilo;
*Vía parenteral: Cefazolina, Cefalotina.
2ª generación:
*Vía oral: Cefaclor, Cefuroxima acetilo;
*Vía parenteral: Cefuroxima, Cefoxitina.
3ª generación:
*Vía oral: Cefixima, Ceftibuten (no se utilizan);
*Vía parenteral: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefoperazona.
4ª generación:
*Vía parenteral: Cefepima.
5ª generación:
*Ceftobiprol: para microorganismos resistentes a la Vancomicina (muy caro).
65
Cuáles son las reacciones adversas de las Cefalosporinas?
*Reacciones alérgicas: reacciones cruzadas con penicilinas (20%):
- Anafilaxia;
- Broncoespasmo;
- Urticaria;
- Erupciones maculopapulares.
*Intolerancia al alcohol: inhibe la enzima Acetaldehído-deshidrogenasa, pero eso solo pasa con:
- Cefamandol (2ª generación);
- Cefotetán (2ª generación);
- Cefoperazona (3ª generación).
* Otras:
- Hemorragias: hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria (muy poco frecuente);
- Nefrotoxicidad: necrosis tubular aguda (muy poco frecuente);
- Diarrea.
66
Los Carbapenems son antibacterianos de reserva. Cuáles son sus prototipos?
*Imipenem:
- IV o IM;
- Degradado por dipeptidasas renales
- Muy resistentes a betalactamasas;
- Amplio espectro.
*Meropenem:
- IV;
- Resistentes a dipeptidasas renales;
- Muy resistentes a betalactamasas;
- Amplio espectro;
*Ertapenen:
- Se administra una dosis diaria;
- Vía EV (30 minutos);
- Forma de administración 1 gramo;
- No tiene como efecto adverso a las convulsiones, pero es muy caro.
67
Cuáles las características farmacológicas del Aztreonam (Monobactams)?
*Compuesto betalactámico monocíclico;
*Espectro: Gram (-) aerobios;
*Resistente a muchas betalactamasas producidas por gérmenes Gram (-);
*Administración parenteral (IV, IM);
*Eliminación renal;
*Mínimas reacciones cruzadas con betalactámicos;
*Los efectos adversos más comunes son: náuseas, vómitos, rash cutánea y fiebre;
*Dosis adulto: EV-IM: 0,5 a 1 gr cada 8-12 horas).
68
Cuál es el mecanismo de acción/características de los Glucopéptidos? Sus prototipos?
*Inhibe la síntesis de la pared celular;
*Inhibe la polimerización o reacción de transglucosilasas;
*Espectro estrecho: cocos Gram (+) aerobios; S. aureus (incluso SAMR), Streptococcus (epidermidis, pyogenes, viridans, pneumoniae);
*Reacciones adversar: ototoxicidad, nefrotoxicidad, síndrome del hombre rojo;
*Precauciones: paciente gerontes, con IR o sordera;
*Evitar: extravasación, infusión rápida.
Vancomicina y Teicoplamina
69
Cuáles son las características de las mucosas como barrera del sistema inmunológico?
*Las mucosas se encuentran entre el sistema inmune y el medio ambiente (al igual que la piel) --> BARRERA;
*El área estimada de la totalidad de la superficie de las mucosas es de 400 m2;
*Sistema de protección complejo mediado por mecanismos inmunológicos y no inmunológicos:
-Flora bacteriana comensal;
-Actividad motriz (peristalsis y función ciliar);
-pH y sales biliares intestinales;
-Factores humorales (lactoferrina, defensinas, etc.).
70
Cómo está organizado los sistemas inmunitarios en las mucosas?
MALT – Tejido Linfoide Asociado a las Mucosas: complejo conjunto de tejido linfoide, células y macromoléculas inmunes con la contribución de células epiteliales.
1.GALT: tejido linfoide asociado al tubo digestivo:
a)Placas de Peyer;
b)Nódulos linfáticos mesentéricos;
c)Apéndice;
d)Tejido linfoide aislado (a veces con tejido linfoide terciario).
2.BALT: tejido linfoide asociado al árbol bronquial.
3.NALT: tejido linfoide asociado al tracto nasofaríngeo
4.Tejido linfoide asociado a la glándula mamaria.
5.Tejido linfoide asociado a las glándulas salivares y lagrimales.
6.Tejido linfoide asociado a los órganos genitourinarios.
7.Tejido linfoide asociado al oído interno.
71
Cuál es el rol fisiológico del GALT?
Fisiológico:
*Exclusión de antígenos tóxicos (barrera);
*Reactividad contra agentes patógenos (inmunidad);
*Tolerancia a flora saprófita;
*Tolerancia a proteínas alimentaria (antígenos inocuos).
Solo activa el sistema inmune cuando realmente fuera necesario.
72
Qué quiere decir el GALT es tolerogénico?
Debe generar tolerancia activa contra gran cantidad de antígenos, y debe ser capaz de distinguir antígenos potencialmente dañinos:
*Está expuesto a una gran carga antigénica;
*Función digestiva;
*Extensión (360 m2);
*Componente celular complejo y numeroso (más que todo el sistema inmune).
73
Cuáles son las barreas fisiológicas en el TGI?
*Arquitectura histológica con uniones estrechas, adherentes y desmosomas (le da la función de barrara, por impedir entrada de antígeno debido a sus uniones);
*Rápida renovación del epitelio a partir de las “stem cell” epiteliales (si una célula es invadida es rápidamente eliminada);
*Presencia de moco y glucocálix;
*Presencia de microflora comensal;
*pH.
74
Cómo es la anatomía del GALT?
A) Placas de Peyer:
*Con domo en lado luminal donde hay células M que captan antígenos desde la luz;
*Por debajo del domo están células inmunes (dendríticas y macrófagos) y después los folículos linfoides con sus centros germinales con LB y LT;
*Lo LB naive llegan también por venas del endotelio alto.
Las placas de Peyer son iguales a los ganglios, pero no encapsulado.
B) Folículos aislados linfoides:
*Con estructuras más simples;
*Con células M, pero no tan nítida la separación de áreas y centro germinal (difuso) y con células dendríticas.
C) En vellosidades en LP con células inmunológicas:
*Dendríticas, linfocitos, plasmocitos para liberar Ig;
*Algunos linfocitos intraepiteliales entre enterocitos (células residentes de respuesta inmune).
D) Ganglios mesentéricos:
*Que reciben las CPA para activar LT y LB para llevar más células inmunes para el local deseado.
75
Cuáles son las mecanismos que evitan el acceso de bacterias a la superficie apical del enterocito:
*Producción de moco por las células de Goblet: que llevan musina formando una capa externa e interna de moco; este adhiere a las bacterias evitando que se conecten con el endotelio (forma glicocálix).
*Producción de proteínas antimicrobiana por las células de Paneth: las Defensinas (en la capa interna de moco), que son proteínas inductora de la permeabilidad bacteriana:
-α-Defensina;
-β-Defensina;
-Catelicidinas.
Con propiedades líticas, generando poros en la membrana de las bacterias para que sean destruidas.
*IgA secretada (dimérica): producida en LP por plasmocitos, esas IgA atraviesa el enterocito por transcitosis y se depositan en la capa interna de moco para neutralizar virus y toxinas.
76
Qué son y cuáles son los sitios inductores en el GALT?
Los sitios inductivos son aquellos en los cuales los linfocitos T y B vírgenes (naïve) se activan, se expanden y se transforman en células efectoras de memoria.
Es decir, donde linfocitos vírgenes se activan (igual que en los ganglios) y se diferencian (comienzo de la respuesta inmune en mucosa).
*Placas de Peyer;
*Ganglios mesentéricos (100-200);
*Folículos linfoides aislados que se encuentran en la lámina propia a lo largo del intestino.
77
Donde están localizados los TRL de la inmunidad innata a nivel de las mucosas? Y cuáles sus características?
*Distribuidos en el epitelio y en las células inmunes de la LP (lámina propia);
*Tanto la flora comensal como patógenos expresan PAMPS capaces de activar receptores tipo Tolls (receptor 4 reconoce polisacárido de Gram (-);
*Hay menor expresión de Tolls en lado apical que en lado basolateral (e intracelular), pero que no se activan con la flora comensal para seguir siendo tolerogénico (teniendo menor actividad a bacterias comensales).
78
Cómo se genera tolerancia a nivel del GALT?
*La flora comensal bloquea la activación del factor nuclear NF-κB por inhibición de la ubiquitinación de I-κB y con ello se suprime la producción de citocinas inflamatorias (generando tolerancia).
*La citocinas incrementan la resistencia de uniones intracelulares y aumenta motilidad intestinal, favoreciendo la función de barrera.
*MH libera sustancias que inhibe la activación del NF-Κb para así inhibir la liberación de citocinas proinflamatorias y así generar tolerancia.
79
Cuáles son las características/funciones de las células M?
Células epiteliales especializadas en la translocación de antígenos desde la luz hacia la lámina propia.
*Sin microvellosidades;
*Bolsillo basolateral;
*Alta capacidad fagocítica (sin degradar);
*Escasa actividad degradativa (solo capta pero no destruye el antígeno);
*Glucocálix escaso (para que llegue);
*Sin receptores para IgA secretora.
80
¿Cuáles son los mecanismos de ingreso del antígeno mediado por las células M en el GALT?
*Endocitosis mediada por clatrina (receptor);
*Endocitosis en fase fluida (moléculas no reconocidas por receptores);
*Fagocitosis.
81
Cuáles son las otras vías de captación de antígenos en el GALT?
*Células M translocación: la célula dendrítica es capaz de captar los antígenos de diferentes formas.
*Periscopio: evaginación de dendrítica pasa por uniones estrechas para captar antígenos (paracelular).
*Poros transcelular: evaginación de dendrítica pasa por poros de célula M.
*Transcitosis de antígenos por células de Gobet: pequeños antígenos solubles pasan por células de Gobet hacia lámina propia donde es captado por dendrítica.
*Enterlocación de antígenos: translocación de antígenos por los enterocitos por vacuolas hacia lado basolateral donde es captado por macrófagos.
82
Qué son y cuáles son los sitios efectores en el GALT?
*Epitelio
*Lamina propia
Los sitios efectores son para donde van las células activadas en los inductores para dar las respuesta inmune propiamente dicha.
83
Cómo se inicia la respuesta inmune mediana por los LT en las placas de Peyer?
*El antígeno captado por las células M, ingresan en la placa de Peyer;
*En la placa hay LT naive que ingresan por vía VEH guiados por receptores (CCR7; L-selectina);
*LT reconoce antígeno presentado por la célula dendrítica y se activa;
*Una vez activados, los LT drenan a través de la linfa hacia el conducto torácico y vuelven al GALT a través de la circulación general;
*Reingresan a la lámina propia a través de las HEV por receptores de “homing” específicos (CCR9; CCL-25); ahí cumplen función efectora como linfocitos intraepitelial o en la lámina propia;
*El antígeno no captado por las células M drenan al ganglio mesentérico y ahí activan el LT (sigue el mismo recorrido después).
Las CD de la mucosa producen ácido retinoico (forma activa de la vitamina A); el ácido retinoico induce en los LT CD4+ activados la expresión de α4β7 y CCR9, de forma tal que sesga su “homing” al GALT.
84
Cómo se inicia la respuesta inmune mediana por los LB y su cambio de isotipo a IgA en el GALT?
LB T-dependiente:
*Antígeno captado por célula M, que lo presentan hacia las placas de Peyer;
*CD presenta al LT y el LT-hf se activa;
*CD también libera citocina y el antígeno es captado por el LB, el LB se activa;
*Coactivación del LT-hf y LB;
*El LB activado se diferencia a plasmocito y produce IgA;
*El plasmocito migra vía sangre hacia la LP, donde produce la IgA;
*La IgA es secretado hacia la luz.
LB T-independiente:
*PAMP del patógeno es reconocido por TLR de CD;
*CD libera citocinas (TGF-β, APRIL, BAAF);
*Los LB con IgM los reconoce;
*Los LB se diferencian en plasmocitos productores de IgA;
*La IgA es liberada hacia la luz para cumplir su función.
85
Cuál es la función de la IgA secretora (dímero)?
*Se secretan 40 mg/kg por día a la luz intestinal;
*Función: anticuerpo neutralizante --> genera proceso de exclusión inmune (inhibe adherencia bacteriana/viral y neutraliza toxinas y enzimas);
*No ejerce otra funciones efectoras --> no genera inflamación (mantienen ambiente relativamente tolerogénico en mucosas).
IgA1: en vía respiratoria e intestino delgado;
IgA2: en intestino grueso (mayoría).
86
¿Qué es el pIgR, dónde se encuentra y cuál su función?
El receptor poli-Ig (pIgR) se expresa en las membranas basolaterales de las células epiteliales del tubo digestivo y de las glándulas secretorias (salivares, lagrimales y mamaria).
*Plasmocitos de la LP libera IgA;
*IgA dimérica se une al receptor poli-Ig que está en la membrana basolateral del enterocito;
*Ese complejo sufre endocitosis quedando en una vacuola dentro del enterocito;
*Por clivaje enzimático, se libera la IgA solo con 1 fragmento del poli-Ig;
*IgA + componente secretado son liberados hacia la luz;
*Este proceso todo tarda 30 minutos.
87
Cómo se forma los granulomas inmunes?
Se forman como resultado de una respuesta inmune adaptativa:
*Activación de linfocitos TCD4+ Th1 (hipersensibilidad tipo IV): estos se desarrollan en respuesta a patógenos intracelulares; el interferón γ activa los macrófagos, que se transforman en células epitelioides y, al fusionarse, forman células gigantes multinucleadas.
*Células gigantes multinucleadas: dependiendo de la disposición de los núcleos, estas células pueden ser de tipo:
-Langhans: núcleos en la periferia;
-Cuerpo extraño: núcleos en el centro.
*Alrededor del granuloma, hay linfocitos, fibroblastos y a veces plasmocitos. Con el tiempo, se observa fibrosis y colagenización, siendo más pronunciada en lesiones antiguas, y algunos granulomas desarrollan necrosis central que cicatriza.
88
Cuáles son los agentes etiológicos de los granulomas?
Bacterias: Micobacterias, Chlamydias, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Pasteurella tularensis, Bartonella (arañazo de gato), Brucelosis.
Micosis profundas: Histoplasmosis, Paracoccidioidomicosis, Criptococosis, Coccidioidomicosis.
Parásitos: Esquistosoma, Toxoplasma, Toxocara.
89
Cuál es la morfología de los granulomas inmunes según el agente?
*Tuberculosis: granulomas con necrosis caseosa central;
*Clamidias: granulomas con necrosis colicuativa central;
*Mycobacterium leprae: granulomas sin necrosis.
*Micosis:
-Histoplasmosis: necrosis caseiforme;
-Otras micosis: necrosis colicuativa.
90
Qué es la tuberculosis?
Es una enfermedad contagiosa, de contagio interhumano (gotas de Flügge), producida por Micobacterium tuberculosis (variedad hominis y bovis);
91
A qué se llama TBC primaria o de primoinfección?
A la lesión que se origina en un sujeto que no ha sido vacunado y sus linfocitos TCD4+ nunca han encontrado en su recorrido hemolinfático a los antígenos del bacilo de Koch, desarrollando así la TBC primaria.
92
Explique la fisiopatología y desarrollo de la respuesta inmune innata de la TBC primaria:
*Se contagia preferentemente a través de las gotas de flügge, que vehiculizan bacilos inhalados;
*Si vencen las barreras defensivas que le ofrece la vía aérea superior, alcanzan la vía aérea inferior, y llegan hasta los alvéolos;
*Aquí se desarrolla, como consecuencia de la respuesta innata, un proceso inflamatorio agudo inespecífico denominado alveolitis exudativa, el exudado es fibrinoso, rellena las luces de los alvéolos involucrados y cuenta con leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos, y linfocitos;
*El relleno exudativo alveolar genera un pequeño foco de consolidación periférico, sin compromiso pleural, que puede alcanzar macroscópicamente 1 a 1,5 cm de diámetro máximo, y puede estar ubicado en la base del lóbulo superior derecho, en el lóbulo medio, o en el sector apical del lóbulo inferior, con menor frecuencia, la lesión primaria puede ubicarse también en el pulmón izquierdo, siempre a nivel de su porción media.
Esta respuesta innata es insuficiente para contener a la micobacteria, ya que la misma sobrevive en el interior de los macrófagos que la han fagocitado.
*Aquellos bacilos que han podido ser degradados, dan la posibilidad al macrófago de comenzar la respuesta inmune adaptativa, mediante la presentación antigénica;
*Esta se realiza a nivel de los ganglios regionales, las células presentadoras de antígeno (CPA) viajan a través de la linfa y llegan al ganglio drenante de la zona infectada, donde habrá una presentación, y proliferación de las clonas de linfocitos TCD4+, que se han activado al reconocer los antígenos del bacilo;
*Esto explica la aparición del llamado Complejo primario o Complejo de Ghon.
93
Cómo está compuesto el complejo de Ghon?
*Foco primario pulmonar;
*Linfangitis: inflamación de los vasos linfáticos;
*Linfadenitis: inflamación de los ganglios linfáticos regional.
94
Cómo se desarrolla la inflamación granulomatosa de la TBC primaria (RI adaptativa)?
*A medida que pasan los días (entre dos y cuatro semanas), y con suficiente inmunocompetencia, la inmunidad adquirida se desarrolla adecuadamente, los linfocitos efectores desencadenaron la activación de los macrófagos, y por consecuencia, la formación de granulomas;
*Ahora, en el foco primario y en los ganglios satélites, la inflamación será granulomatosa;
*En el transcurso del siguiente mes, (dos a cuatro semanas más), se desarrolla como consecuencia de esta respuesta inmune, una necrosis en el centro de los mismos (la necrosis caseosa).
TBC primaria detenida:
*Luego, en una evolución favorable, con una infección controlada, sobrevendrá en el foco una reparación; habrá cicatrización y fibrocalcificación del foco primario y los ganglios correspondientes, como recuerdo de la primoinfección;
*Esta curación es clínica y anatomopatológica, pero no biológica, ya que algunas micobacterias pueden sobrevivir en las condiciones más adversas, soportan la anaerobiosis con el metabolismo mínimo, y permanecen en estado latente.
95
Cómo es la respuesta al bacilo de Koch en casos de malnutrición u otros factores que debilitan la capacidad de respuesta defensiva?
No se llevará a cabo una contención eficiente del bacilo, que seguirá replicándose en el interior de los macrófagos infectados, no habrá granulomas bien constituidos, y el agente biológico tiene la posibilidad de ganar terreno en esta batalla.
*A partir del foco primario y a través de los poros de Khon se expande extendiéndose a un número mayor de alvéolos, o puede expandirse a través de la luz de bronquíolos o bronquios, y así llegar a otros sectores del pulmón;
*Así se constituye un cuadro anatomopatológico de consolidación del parénquima denominado neumonía, o bronconeumonía (focos múltiples) tuberculosa;
*A medida que el compromiso pulmonar sea más extenso, es posible que la serosa pleural se vea comprometida, desarrollándose pleuritis, con el consecuente derrame serofibrinoso.
96
Cómo se desarrolla la TBC primaria progresiva?
*TBC miliar pulmonar: por diseminación linfática o linfohematógena, ya que a través de los ganglios mediastinales, la linfa fluye hasta alcanzar los grandes conductos colectores que drenan su contenido en el confluente venoso (yugulo-subclavio), y los bacilos alcanzan así la vena cava superior, entran en las cavidades cardíacas derechas, y la arteria pulmonar se encarga de llevarlos y distribuirlos en ambos pulmones del paciente generando la TBC miliar pulmonar.
*TBC miliar sistémica: si la vehiculización del bacilo a través de un capilar sanguíneo pulmonar; si es venoso lo llevará a la aurícula izquierda, y de allí los bacilos seguirán su viaje por la circulación sistémica, alcanzando órganos tan distantes como el encéfalo, especialmente las meninges, hígado, riñones, médula ósea, glándulas adrenales, intestino, bazo, epidídimo, trompas uterinas, las serosas (pleural y peritoneal), etc.
Todos los órganos pueden estar comprometidos en cuadros graves; excepto el músculo cardíaco, el esquelético, la tiroides y el páncreas, que son resistentes a la siembra.
97
Cómo se desarrolla la respuesta inmune-inflamatoria en la TBC secundaria?
*Segunda exposición al bacilo de Khon (reinfección);
*En la mayoría de los casos se produce por reactivación de bacilos endógenos (remanentes en el foco primario), que por una deficiencia en el control o vigilancia del sistema inmune (malnutrición, diabetes, tratamiento con corticoides, envejecimiento, patologías pulmonares crónicas como la silicosis, etc.) y llegada de oxígeno al foco, vuelven a adquirir su carácter de virulentos;
*En muchos casos, los pacientes ya vacunados se exponen a bacilos virulentos y también desarrollan la forma secundaria de la enfermedad.
*El bacilo reactivado o recién inhalado, despierta la inflamación granulomatosa en 48 a 72 horas, y la necrosis caseosa consecutiva se desarrolla más rápidamente y es más extensa;
*Macroscópicamente la confluencia de varios granulomas constituye lesiones nodulares;
*Estas lesiones nodulares desarrollan una fibrosis cicatrizal que las delimita en su periferia, y al evolucionar, pueden comprometer y necrosar la pared de un bronquio permeable;
*El contenido caseoso se vuelca a la luz bronquial, y en uno o varios accesos de tos, puede ser expectorado, a veces con estrías sanguinolentas (contagio), deglutido en parte, con posibilidad de lesionar el tubo digestivo, o puede alcanzar vías aéreas superiores, o extenderse a otros sectores del parénquima pulmonar (bronconeumonía);
*Por consecuencia de la expectoración del caseum, se forma una cavidad en el parénquima pulmonar.
98
Qué pasa en la TBC secundaria progresiva?
*Pulmonar: lesiones acompañadas de pleuritis; exudado fibrinoso que puede organizarse --> adherencia entre las pleuras.
Empiema tuberculoso: exudado fibrinoso + caseum.
*TBC miliar: diseminación por linfohematógena o hematógena; similares a los de la TBC primaria.
99
Qué pasa en la TBC secundaria NO progresiva?
*La lesión nodular queda circunscripta y se fibrocalcifica, es de menor frecuencia;
*No da grandes síntomas y se detecta en una Rx de tórax como una opacidad (nódulo solitario) o foco fibrocalcificado.
100
Cómo se desarrolla la TBC secundaria en inmunocomprometidos?
El cuadro anatomopatológico atípico no se traduce a nivel clínico radiológico:
*Fenómenos exudativos, sin formación de granulomas (en especial en pacientes con déficit severo de linfocitos TCD4+);
*Macrófagos participantes están cargados de bacilos y morfológicamente no activados;
*Se puede desarrollar lisis de la célula infectada por reconocimiento de CD8+;
*Existe así una forma de necrosis caseiforme, indistinguible de la caseosis clásica.
101
Cuáles son las formas de TBC extrapulmonar?
*Tuberculosis miliar;
*Meningitis tuberculosa;
*Tuberculoma cerebral;
*Tuberculosis esquelética: enfermedad de Pott Tuberculosis osteoarticular periférica;
*Tuberculosis genitourinaria;
*Peritonitis tuberculosa;
*Tuberculosis cutánea;
*Tuberculosis laríngea.
102
Cuál es la clínica de un paciente con TBC?
*TBC primaria o TBC latente: generalmente es asintomática, porque el sistema inmune contiene el bacilo.
*TBC primaria progresiva o TBC secundaria: fiebre o febrícula, tos productiva (> 2 semanas), pérdida de apetito, adelgazamiento, hiporexia, diaforesis nocturna (sudoración), fatiga y disnea.
*TBC extrapulmonar: la diversa expresión clínica de esta patología depende de los órganos involucrados.
103
Cómo se hace el diagnóstico etiológico de la TBC?
*Muestra: esputo seriado (3 muestras a la mañana) para baciloscopia/ Ziehl-Neelsen;
Diagnóstico directo:
*Observación microscópica: tinción de Ziehl-Neelsen.
*Cultivo:
-Medio con base de huevo (Lowenstein-Jensen): incubación 3-8 semanas;
-Medio con base de agar sólido (Middlebrook 7H11): incubación 3-8 semanas;
-Caldo liquido: incubación de 1-3 semanas.
*Investigación molecular (PCR): en casos de TBC extrapulmonar.
Diagnóstico indirecto:
* Intradermorreacción – Prueba de la tuberculina cutánea (PPD):
- No se busca anticuerpos (inmunidad humoral);
- Se hace la prueba cutánea de tuberculina (mide la inmunidad celular); que utiliza la PPD (proteína purificada) intradérmica;
- Se mide el diámetro de la pápula;
- El valor de corte es de 5 mm: personas inmunocomprometidas y contactos recientes de pacientes con tuberculosis activa;
- 10 mm se utiliza para otros grupos de alto riesgo;
- 15 mm grupos de riesgo bajo;
104
Cómo se previne la TBC?
*Promocionar la salud, con medidas de política sanitaria y económica;
*Evitar el hacinamiento;
*Mejorar la calidad de vida de la población;
*Detectar el foco positivo en un grupo familiar o comunidad con agentes sanitarios insertos en la misma;
*Instruir a la población y mejorar la accesibilidad a la atención médica;
*Vacunación obligatoria (BCG).
105
Qué es la lepra?
La Lepra es una enfermedad infecciosa crónica producida por el Mycobacterium leprae llamado bacilo de Hansen (BAAR).
106
Explique la fisiopatología de la lepra:
*Se cree que se transmite por gotas de flüge infectadas por lesiones en las vías respiratorias superiores o probablemente a través de la piel por pequeñas lesiones de rascado;
*Es captada por los macrófagos alveolares y se disemina por el torrente circulatorio y sólo se reproduce en las zonas más frías del cuerpo;
*Después de un tiempo de incubación prolongado, de meses a años, la enfermedad se manifiesta por distintas lesiones localizadas fundamentalmente a nivel de los tegumentos (piel y mucosas) y del sistema nervioso periférico;
*En las formas más graves las lesiones también involucran vísceras como hígado, bazo, ganglios, ojos, órganos genitales, médula ósea, laringe, etc.
107
Cómo se clasifica la lepra?
Hay 4 formas de lepra:
*2 polares: lepromatosa y tuberculoide;
*2 prepolares: que pueden transformarse, en su evolución, en polares (indeterminada y borderline o dimorfa).
108
Cuáles son las características de la lepra indeterminada? Y su clínica?
*Es la forma de comienzo de la enfermedad.
*Se orienta hacia una de las formas de la lepra, o puede curar de acuerdo el estado inmune del paciente.
*Clínica: másculas en escaso número, de tamaño variable, levemente eritematosas o discrómicas de límites más o menos netos.
*Histopatología: infiltrado de linfocitos (a veces histiocitos) y rodea característicamente filetes nerviosos, vasos o formaciones glandulares (glándulas ecrinas y músculo pilo erector).
109
¿De qué depende que la lepra indeterminada evolucione hacia una forma lepromatosa o tuberculoide?
*Si la inmunidad del paciente es competente, se desarrollará una respuesta inmunitaria mediada por células T, y va a ir a una lepra tuberculoide; quiere decir que el organismo va a lograr hacer una infección granulomatosa crónica, circunscribe a la bacteria y no se disemina;
*Si la inmunidad celular no actúa con eficiencia, va a ir a una lepra lepromatosa, y la bacteria se disemina por todo el organismo, sobre todo por linfa.
110
Cuáles son las características de la lepra lepromatosa? Y su clínica?
*Es la más grave desde el punto de vista clínico;
*Se produce en individuos con una respuesta inmune celular escasa o nula;
*Clínica: máculas levemente infiltradas, de color hoja seca, de límites indefinidos, difíciles de diferenciar con la piel sana vecina; asienta en cara, manos, antebrazos y luego se generaliza (excepto en cuero cabelludo, grades pliegues, palmas y plantas); Inicialmente no presentan alteración de la sensibilidad ni de la sudoración; con el tiempo aparece los lepromas (nódulos) sobre las máculas.
Facie leonina: facie deformada (abotagada) + alopecia de la cola de las cejas + enrojecimiento de los ojos (queratitis).
*Histopatología: infiltrado de macrófagos con citoplasma vacuolizado (ácidos grasos y bacilos), desplazando al núcleo hacia la periferia; linfocitos, plasmocitos, monocitos y células de Virchow (en lepromas jóvenes).
111
Cuáles son las características de la letra tuberculoide? Y su clínica?
*Forma en los pacientes con adecuada inmunidad; caracterizada por destrucción parcial de los bacilos ;
*La respuesta inmune celular con desarrollo de reacción inflamatoria granulomatosa detiene la diseminación de M.leprae, dando un cuadro más limitado; respeta mucosas y órganos, afectando principalmente a piel y sistema nervioso periférico;
Clínica:
*Piel: máculas escasas, bordes indurados y bien delimitadas; hipopigmentadas en piel negra y eritematosa en piel blanca;
*Sistema nervioso periférico: compromiso de los nervios cubital, peroneo y ciático poplíteo externo; es habitual la anestesia cutánea con atrofia de piel y del músculo (condicionan traumatismos frecuentes y aparición úlceras cutáneas indoloras); pueden existir contracturas, cuadros de parálisis y autoamputación de dedos; parálisis palpebral con queratitis y úlceras corneales secundarias al compromiso del nervio facial.
112
Cuáles son las manifestaciones neurológicas de la lepra?
*Son más precoces e intensas en la tuberculoide pero aparecen en todas las formas;
*Los nervios más afectados son: facial, cubital, mediano y ciático poplíteo externo;
*Afecta principalmente la sensibilidad superficial, siendo la sensibilidad térmica la primera en afectarse, seguida de la dolorosa y por último la táctil;
*Se acompaña de pérdida de vello, disminución o pérdida de la sudoración y de la secreción sebácea;
*Pueden producirse episodios de neuritis, muy dolorosos con lesiones irreversibles;
*Al examen físico se puede objetivar engrosamiento de los nervios visible o detectado por palpación.
113
Cuáles son las manifestaciones otorrinolaringológicas de la lepra?
*Rinitis y epistaxis;
*Perforación del tabique nasal y/o perforación del paladar, infiltración del oído externo.
114
Cuáles son las manifestaciones oftalmológicas de la lepra?
Conjuntivitis, queratitis, iridociclitis con atrofia del iris, retinopatía y neuritis óptica.
115
Cuáles son los trastornos tróficos de la lepra?
*Son consecuencia de la lesión neural primaria: heridas, quemaduras, traumatismos y sobreinfecciones;
*Úlceras, alopecia, anoniquia, anhidrosis, deformaciones, amputaciones, mal perforante plantar, etc.
116
Cómo se hace el diagnóstico etiológico de la lepra?
Baciloscopia:
*Examen microscópico directo con tinción de Ziehl-Neelsen;
*Suele ser (+) en la lepromatosa y (-) en la tuberculoide;
*Tipos de muestras:
-Frotis directo del tabique nasal con escobillón humedecido con agua o solución salina;
-Linfa del lóbulo de la oreja, hueco poplíteo, codo y lesiones sospechosas con una lanceta, previamente lograda la isquemia del sitio (con los dedos o con pinzas);
-Muestras de tejidos o piel de las lesiones, con una pequeña incisión de la dermis, raspando la superficie incluyendo al borde de la lesión y extendiendo el material raspado sobre un porta.
Prueba de Mitsuda-Fernandez:
*Evalúa la respuesta inmune celular contra M. leprae.
*Consiste en la inoculación intradérmica de 0,1ml de bacilos destruidos por calor;
*Tras 72 hs (Reacción de Fernández) o 3 semanas (Reacción de Mitsuda), se examina el sitio de inoculación midiendo el diámetro de la induración.
Resultados:
*Cuando no se produjo induración, es negativa;
*Induración de 1-2mm es dudoso;
*Induración de 3-5mm es positiva;
*Induración > 5mm (++).
117
Cuáles otras enfermedades tendría que hacer diagnóstico diferencial con la TBC?
Lepra;
Micosis broncopulmonares: Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum), Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis), Paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis), Criptococosis (Cryptococcus neoformans), Aspergilosis (Aspergillus).
