UNIFESP TMO 2022 Flashcards
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 17 anos de idade, portador de Hemofilia A grave, admitido no PS por dor em região abdominal após queda e hematoma em flanco esquerdo. Ele tem história de inibidor de alta resposta e não está realizando corretamente a profilaxia. A última quantificação do inibidor contra o Fator VIII era de 10.2UB. Qual é a melhor conduta para o paciente neste momento?
(A) Complexo protrombínico parcialmente ativado
(B) Desmopressina.
(C) Emicizumabe.
(D) Fator VIII recombinante.
(A) Complexo protrombínico parcialmente ativado
Trata-se de um paciente com hemofilia A grave (nivel plasmático de FVIII < 1%) que possui inibidor em altos títulos (> 5 UB) e que não realiza profilaxia corretamente.
Todos os pacientes com hemofilia A grave (< 1%) e alguns pacientes com hemofilia moderada (1-5%) com fenótipo hemorrágico devem realizar profilaxia primária com concentrado de fator (Primária = Antes ou logo após o primeiro episódio de hemartrose).
No caso em questão, o paciente apresenta um sangramento após trauma e pela presença de inibidor em altos titulos sabemos que a reposição de fator VIII recombinante não será eficaz (LETRA D INCORRETA). Além disso, a desmopressina pode ser util em paciente com DvW por liberar o FvW dos corpusculos de Weibel-Palade nas células endoteliais, mas não aumenta os niveis séricos de FVIII e portanto não tem utilidade (**LETRA B INCORRETA).
No caso de pacientes com inibidor e que necessitam de tratamento sob demanda é necessário utilizar algum agente de Bypass. Dentre as opções existem o complexo protrombínico ativado, como o FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent) ou o fator VII ativado (FVIIa) que é capaz de ativar diretamente o fator X e a via comum (LETRA A CORRETA)
O Emicizumab é um anticorpo monoclonal quimérico biespecífico para o FIX/FIXa e FX e funciona ao ligar esses fatores e formar um complexo tenase intrínseco artificial (funciona de forma similar ao fator VIII natural). É aplicado SC e é aprovado para PROFILAXIA de sangramento em pacientes com hemofilia A grave (LETRA C INCORRETA)
(UNIFESP TMO 2022) Mulher, 40 anos de idade, sem comorbidades prévias, com diagnóstico atual de LMA. Na pesquisa de mutação mieloide por NGS foi detectado mutação do NPM1. Sobre essa condição é correta afirmar:
(A) Displasia é uma característica frequente na LMA com NPM1 mutado e os blastos podem não expressar marcadores de imaturidade.
(B) A presença de cariótipo complexo não muda a estratificação de risco pela atual classificação da ELN.
(C) Mais que 20% de blastos são necessários para diagnóstico da LMA com NPM1 mutato pela nova classificação da OMS.
(D) A LMA com NPM1 mutado é considerada de baixo risco pela ELN e não tem indicação de consolidação com TMO alogênico, mesmo nos casos de persistência de DRM após consolidação.
(A) Displasia é uma característica frequente na LMA com NPM1 mutado e os blastos podem não expressar marcadores de imaturidade
O NPM1 (nucleofosmina 1) é uma fosfoproteína expressa em altos níveis na região granular do nucleolo e tem um papel importante da fisiopatologia de um subgrupo de leucemias agudas. É uma mutação que ocorre em cerca de 35% dos pacientes com LMA e se levarmos em consideração apenas os pacientes com LMA e cariótipo normal, compreende 50% dos casos.
Maioria dos casos de NPM1 mutado apresentam quimiossensibilidade e prognóstico favorável. No entanto, o seu prognóstico é influenciado pela presença de outras alterações citogenéticas e moleculares, como presença de FLT3-ITD e DNMT3A. Além disso, o benefício em prognóstico é mais claro nos pacientes com cariótipo normal, de modo que outras alterações citogenéticas de alto risco (como cariótipo complexo) também limitam o bom prognóstico (LETRA B INCORRETA)
Se apresentado isoladamente, sem nenhuma outra alteração citogenética e molecular de alto risco, o NPM1 por seu bom prognóstico é caracterizado como risco favorável. Dessa forma, o tratamento não preconiza transplante em primeira resposta e orienta consolidação com quimioterapia. O NPM1 é uma alteração molecular que geralmente é estável durante o curso da doença, se apresentando precocemente em casos de recaída e por isso é bastante útil como ferramenta de monitorização de DRM. Dessa forma, é importante a realização de DRm em alguns momentos do tratamento, com a orientação do ELN de que seja realizado ao diagnóstico, após 2 ciclos de indução/consolidação e ao término do tratamento. Claramente, os pacientes com NPM1 mutado que se apresentam ao fim do tratamento com DRM negativa não se beneficiam de TMO, mas a presença de DRM persistente mostra benefício de sobrevida em TMO nesses pacientes (LETRA D INCORRETA)
Quanto ao diagnóstico, a nova classificação da ELN mudou as orientações quanto ao numero de corte de blastos em algumas situações. Enquanto o numero de corte permanece 20% para a maior parte dos pacientes com LMA, os pacientes que apresentam lesões genéticas recorrentes são consideradas LMA com porcentagem de blastos em MO maior que 10%. Isso permite que pacientes com contagem de blastos inferiores acessem abordagem terapeuticas precoces e aumenta a sensibilidade do diagnostico. O grupo de alterações citogenéticas que permite o diagnóstico com blastos > 10% são:
- LMA com t(9;22)/BCR::ABL1
- LMA com CEBPA in-frame bZIP
- LMA com t(9;11)/MLLT3::KMT2A
- LMA com NPM1 mutado (LETRA C CORRETA)
- LMA com t(6;9)/DEK::NUP214
- LMA com t(8;21)/RUNX1::RUNX1T1
- LPA (t(15;17)/PML::RARA
- LMA com t(3;3) ou inv(3)/GATA2, MECOM (EVI1)
- LMA com inv(16) ou t(16;16)/CBFB::MYH11
Quanto a características morfológicas e imunofenotípicas do NPM1, ela pode se apresentar em diferentes subtipos, do M0 ao M7 da antiga classificação da FAB. Além disso, é classicamente associada a displasia multilinhagem e podfe estar relacionada a perda de marcadores mieloides (como o CD13) ou marcadores de imaturidade (como o CD34) - LETRA A CORRETA
(UNIFESP TMO 2022) Paciente, 50 anos de idade, com diagnóstico de SMD de alto risco irá ser submetida a TMO NAP 11x12 com DP permissivo. Paciente tem tipo sanguíneo A+ e doador tipo sanguíneo O+. Neste caso, trata-se de incompatibilidade ABO:
(A) Menor, deverá ser realizado depleção de plasma da bolsa a ser infundida se os títulos de anti-A do doador for maior que 1/256 em caso de fonte sangue periférico.
(B) Bidirecional, deverá ser realizado deseritrocitação da bolsa a ser infundida em caso de fonte medula óssea.
(C) Maior, deverá ser realizado deseritrocitação da bolsa a ser infundida em caso de fonte medula óssea.
(D) Menor, deverá ser realizado deseritrocitação da bolsa a ser infundida em caso de fonte medula óssea
(A) Menor, deverá ser realizado depleção de plasma da bolsa a ser infundida se os títulos de anti-A do doador for maior que 1/256 em caso de fonte sangue periférico
Trata-se de um paciente a ser submetido a TMO alogenico com incompatibilidade ABO. Por se tratar de um paciente A e um doador O, podemos classificar como incompatibilidade ABO MENOR, uma vez que o doador possui anticorpos contra do receptor.
Esse tipo de incompatibilidade vem com algus riscos ao processo de TMO:
- Hemólise aguda
- Hemólide tardia (síndrome do linfócito passageiro)
Ao mesmo tempo, temos algumas estratégias para prevenção que isso ocorra:
- Redução de plasma do produto (onde estariam os anti-A e anti-B)
- Monitorização de hem
- olide entre D+5 e D+15
No entanto, a manipulação de plasma do produto deve ser realizada apenas quando existe a detecção de anticorpos do doador em altos títulos (> 1:256), de modo que menor que esse numero não é necessário alterar e basta apenas monitorar.
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 65 anos de idade, com diagnóstico recente de SMD e com necessidade de transfusão de um CH a cada 15 dias nos últimos 6 meses. Assinale a alternativa que indica a melhor opção terapêutica para este paciente:
(A) Se EPO sérica >500, cariótipo com deleção do 20q e R-IPSS 1,5, o uso de azacitidina em baixas doses é contra-indicado, pois trata-se de uma doença de baixo risco.
(B) Se EPO sérica >500, painel somático com mutação do SF3B1 e IPSS de 1,5, o uso do luspartecept é uma opção terapêutica.
(C) Se EPO sérica >500, cariótipo com deleção do 5q e deleção do 7q e R-IPSS de 4,5, o uso de lenalidomida é uma boa opção terapêutica.
(D) Se EPO sérica < 200, cariótipo com nulissomia do Y e R-IPSS de 1,5, uso de lenalidomida em primeira linha seria recomendado.
(B) Se EPO sérica >500, painel somático com mutação do SF3B1 e IPSS de 1,5, o uso do luspartecept é uma opção terapêutica
Uma vez diagnosticado um paciente com SMD, o tratamento é influenciado por características como: PS, comorbidades ou características da doença. Por isso, devemos sempres estratificar os pacientes quanto ao risco da doença utilizando ferramentas como o IPSS-M ou IPSS-R que levam em consideração alterações do hemograma, contagem de blastos e alterações citogenéticas/moleculares.
O IPSS-R que incui alterações citogenéticas mas não moleculares classifica os pacientes de acordo com a pontuação:
- < 1,5: Muito baixo risco (OS 8,8y)
- 1,5 - 3: Baixo risco (OS 5,3y)
- 3 - 4,5: Risco intermediário (OS 3y)
- 4,5 - 6: Alto risco (OS 1,6y)
- > 6: Risco muito alto (OS 0,8y)
Por se tratar de um paciente que já fazia tratamento apenas com suporte transfusional, já suspeitamos que se trata de um paciente de baixo risco, uma vez que pacientes de alto risco devem ser encaminhados para TMO em primeira linha desde que sejam candidatos. Caso não sejam candidatos, o tratamento deve ser baseado em alívio de sintomas e qualidade de vida com HMA e suporte.
Para pacientes de baixo risco (baixa probabilidade de progressão para LMA e os pacientes morrem mais de complicações da insuficiencia medular) o objetivo também é controle sintomático e melhorar qualidade de vida ao reduzir necessidade transfusional. Caso sejam assintomáticos, devem apenas ser monitorizados já que não existe evidencia de que o tratamento precoce melhore OS. Caso sejam sintomáticos, indica-se tratamento com agentes de baixa intensidade. Como o paciente em questão a principio só possui anemia, a avaliação de EPO ajuda a escolher a terapia.
- EPO < 500: Reposição de EPO por pelo menos 3 meses
- EPO > 500: Não se beneficia de EPO
Se não houver benefício de EPO ou multiplas citopenias, outros agentes podem ser utilizados como HMA. No entanto, alguns subgrupos de pacientes se beneficiam de terapias específicas, como:
- Del(5q): Lenalidomida
- SF3B1: Luspatercept
- IDH1: Ivosidenib (off label)
- IDH2: Enasidenib (off label)
- MO hipocelular, HPN+, idade < 60anos: Podem se beneficiar de ISS
Portanto, se o paciente possuir um IPSS-R 1,5 é caracterizado como baixo risco e se sintomático como o caso da questão, com anemia e necessidade transfusional, EPO > 500 e SF3B1 o paciente se beneficiaria de Luspatercept LETRA B CORRETA
LETRA A INCORRETA:
Caso se trate de um paciente de baixo risco e sintomático pelo IPSS-R, com EPO elevada ou outras citopenias, o paciente se beneficiaria de HMA com objetivo de reduzir suporte transfusional e melhorar qualidade de vida, já que não possui as alteracões citogenéticas e moleculares que podem ser tratados com tratamentos específicos.
LETRA C INCORRETA:
Pela classificação da WHO, para ser caracterizado como alteração SMD com del(5q) isolada, o paciente deve ter baixa contagem de blastos e pode até ter outras alterações citogenéticas, desde que não inclua alterações no cromossomo 7. Alterações do 7 já caracterizam o paciente como risco intermediário e associado a outras alterações do hemograma provavelmente caracteriza como alto risco, o que indicaria TMO em primeira linha. A uso e Lenalidomida é restrito aos pacientes com del(5q) isolada e em pacientes de baixo risco.
LETRA D INCORRETA:
No caso de pacientes com SMD de baixo risco e EPO < 500, o tratamento com reposição de EPO poderia ser tentado com pelo menos 3 semanas, para tentar reduzir a necessidade transfusional. A lenalidomida é reservada para pacientes com del(5q) isolada.
(UNIFESP TMO 2022) Em relação ao TMO na anemia falciforme é INCORRETO afirmar que:
(A) O uso de ATG é uma estratégia utilizada para diminuir a taxa de falha de enxertia, complicação comum relacionada ao TMO em AF
(B) O paciente com doença falciforme quando transplantado com menos de 16 anos tem maior taxa de OS
(C) O doador ideal é o doador HLA idêntico. Devem ser testados preferencialmente os irmãos de mesmo pai e mãe, sendo excluídos aqueles com traço falciforme.
(D) Deve-se evitar o uso de fonte SP
(C) O doador ideal é o doador HLA idêntico. Devem ser testados preferencialmente os irmãos de mesmo pai e mãe, sendo excluídos aqueles com traço falciforme
LETRA A CORRETA:
Em geral, apesar de não ser uma doença maligna, o regime de condicionalmente ideal para transplante em pacientes falciformes é mieloablativo. Isso se dá pois esses pacientes possuem MO hipercelulares e altamente povoadas, e regimes menos intensivos estão associadas a maiores taxas de enxertia primária ou perda do enxerto. Isso associado ao fato de que maioria dos pacientes transplantados são jovens e toleram regimes mais intensivos tornam regimes mieloablativos como padrão. Dentre os regimes mais utilizados incluem: Bussulfan 16mg/kg + Ciclofosfamida 200mg/kg com ou sem ATG ou Alemtuzumab.
LETRA B CORRETA:
A grande maioria das informações obtidas em pacientes transplantados com AF são em crianças. Alguns dados inclusive são extrapolados de outras hemoglobinopatias. Por exemplo, O estudo em um grupo mostrou que pacientes com talassemia major e maiores de 16 anos possuem piores desfechos quando submetidos a TMO. Isso se deve ao fato de que esses pacientes mais velhos provavelmente necessitaram de suporte transfusional por mais tempo, o que aumenta o risco de dano tecidual por acúmulo de ferro caso a quelação não seja feita corretamente. A presença de hemossiderose ou lesão hepática está associada a esses piores desfechos e esse corte foi extrapolado para pacientes com anemia falciforme.
LETRA C INCORRETA
A escolha do doador é muito importante nesses pacientes, sendo o doador ideal HLA identicos, associado a boas taxas de EFS, OS, e baixas taxas de GVHD agudo e crônico, além de menos falha de enxertia primária e perda de enxertia. A fonte ideal é a MO, associada a menores taxas de GVHD (LETRA D CORRETA). Alguns estudos também mostraram beneficio em transplante com cordão aparentado com bons resultados. Ainda dentro dos aparentados, é comum que irmãos HLA identicos possuam traço falciforme, o que não impede a doação.
No entanto, doadores alternativos já foram avaliados, como cordão NAP, MUD ou haploidenticos, com maiores taxas de complicações, não sendo indicados na prática clínica, apenas em estudos clinicos.
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 50 anos diagnóstico de LMA, realizou TMO alogênico NAP, 12x12. Doador feminino, 27 anos. Condicionamento FluBuATG, fonte SP.
No D+35 iniciou diarreia líquida (5 episódios por dia), dor abdominal de forte intensidade, associado a rash cutâneo generalizado, atualmente em uso de CsA com nível sérico dentro da faixa terapêutica. Qual é a melhor conduta no momento?
(A) Iniciar metilprednisolona 1mg/kg
(B) Trocar ciclosporina por tacrolimus
(C) Observar por 24 horas.
(D) Iniciar metilprednisolona 2mg/kg.
(D) Iniciar metilprednisolona 2mg/kg
Trata-se de um paciente em pós TMO, no D+35. Apresenta queixa de diarreia e acometimento de pele compatíveis com GVHD agudo.
O GVHD agudo é uma doença sistemica que pode acontecer em qualquer momento do pós TMO, mas ocorre mais comumente dentro dos primeiros 100 dias. Ocorre numa incidencia de 30-50% dos pacientes, sendo influenciado por alguns fatores de risco. Dentre os fatores de risco incluem:
- Grau de mismatch HLA
- Parentesco (NAP maior risco)
- Intensidade do condicionamento (maior em MAC e com TBI)
- Regime de profilaxia de GVHD
- Fonte do enxerto (Maior em SP)
- Outros fatores como: Microbiota intestinal, idade, status CMV, positividade EBV
Os principais orgãos acometidos por GVHD agudo são pele, TGI alto e baixo e fígado. Uma vez levantada a suspeita, o tratamento a ser realizado vai ser influenciado pela gravidade do acometimento, graduado pelo score MAGIC. A presença de diarreia líquida demonstra acometimento de GVHD de TGI baixo e já seria classificado como GVHD agudo > grau II e portanto, ja indicaria terapia sistemica com corticoterapia. O tratamento com corticoide sistemico deve ser iniciado com formulações EV (metilpred) tendo em vista a suspeita de menor absorção de TGI. A dose deve ser de 2 mg/kg em doses divididas e descontinuação lenta em várias semanas se apresentar resposta.
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 40 anos, procurou hematologista, devido linfadenomegalia cervical de 4 cm. Negava sintomas B. Realizada biópsia de linfonodo. O patologista liga para o médico titular e informa que visualizou em anatomopatológico “popcorn cells”. Assinale a melhor conduta referente ao caso:
(A) Não é necessária a realização de imunohistoquímica tendo em vista tratar-se de uma condição benigna. Devendo complementar investigação com sorologias.
(B) O esquema terapêutico nesse caso inclui o uso de rituximabe.
(C) O tratamento desta condição é baseado em corticóide e AINE
(D) A depender do estadiamento clínico, o tratamento pode incluir brentuximabe.
(D) A depender do estadiamento clínico, o tratamento pode incluir brentuximabe
(B) O esquema terapêutico nesse caso inclui o uso de rituximabe. - PRA MIM É A RESPOSTA
Trata-se de um paciente com diagnóstico de doença linfoproliferativa e evidencia anatomopatológica de POPCORN CELLS.
Essas células são classicamente relacionadas ao LINFOMA DE HODGKIN DE PREDOMÍNIO LINFOCITÁRIO NODULAR. É uma entidade rara (cerca de 5% dos pacientes com linfoma de Hodgkin) e que tem características imunofenotípicas e clinicas distintas, com impacto no tratamento de escolha.
Uma dessas diferenças é que esse subtipo de pacientes geralmente é CD30 negativo e CD20 positivos, o oposto de pacientes com lindoma de Hodgkin classico.
Por se tratar de um subgrupo de pacientes com uma doença bem incomum, o tratamento mais correto não é bem estabelecido, inclusive com algumas referencias indicando watch and wait em estadios limitados. Outra estratégias para estadios limitados (IA) que tolerem os efeitos de RT podem ser tratados dessa forma,
Pacientes com doença em estadio avançado devem ser tratados com esquemas como:
- ABVD
- BEACOPP
- R-CVP
- R-CHOP
- Rituximab monoterapia
O rituximab pode ser utilizado já que essas células costumam ser CD20 positivas e o brentuximab não é uma opção por se tratar de células CD30 negativas.
Na minha opinião a alternativa mais correta é a letra B, mas poderia estar errado pois a questão não especifica o estadiamento clínico (se estadio precoce ou avançado). Dessa forma, não seria em todos os casos que o rituximab deve ser utilizado, mas seria uma opção.
(UNIFESP TMO 2022) Sobre mieloma múltiplo (MM) e os escores citogenéticos da Mayo, assinale a alternativa INCORRETA:
(A) Anemia e hipercalcemia são indicações para início do tratamento, e os pacientes com citogenética(14;16) são considerados como de alto risco.
(B) Dores ósseas, fadiga e anemia são sintomas frequentes e 15% dos pacientes com mieloma múltiplo são considerados como alto risco.
(C) Beta 2 microglobulina ≥ 5,5 mg/dL, leucemia de células plasmocitária; desidrogenase láctica elevada e citogenética com trissomias são marcadores de mau prognóstico.
(D) O risco de infecção é maior que em indivíduos saudáveis, contribuindo com cerca de 25% das mortes nos primeiros 6 meses após o diagnóstico; pacientes com del(17p) são considerados como de alto risco
(C) Beta 2 microglobulina ≥ 5,5 mg/dL, leucemia de células plasmocitária; desidrogenase láctica elevada e citogenética com trissomias são marcadores de mau prognóstico
_LETRA A CORRETA_:
Os pacientes para ser candidatos ao tratamento devem possuir o diagnóstico de MM sintomático, que seria definidor por plasmocitose clonal MO > 10% ou plasmocitoma confirmado com biópsia + um dos seguintes:
- Sessenta porcento de plasmocitos clonais MO
- Light chain ratio > 100
- MRI com lesão litica > 5mm
- Calcemia
- Renal disease
- Aanemia
- Bone lytic lesions
Dentre esses pacientes, algumas alterações citogenéticas são caracterizadas como de alto risco, como por exemplo:
- t(4;14)
- t(14;16)
- t(14;20)
- Ganho de 1q
- Del(17p)
Outras alterações citogenéticas podem ser classificadas como risco standard
- t(11;14)
- t(6;14)
Para identificar essas translocações de alto risco basta lembrar que tirando o 1q, todas possuem o cromossomo 14 que inclui o gene da cadeia pesada da Ig e os outros cromossomos são todos multiplos de 4.
LETRA B CORRETA
LETRA C INCORRETA
Pelos critérios de risco de pacientes com MM temos a classificação do ISS-R e do mSMART da clinica Mayo. Dentre os critérios são utilizados parametros de carga tumoral, biologia da doença e aspectos genéticos.
mSMART
Seriam classificados como alto risco se:
- t(4;14)
- t(14;16)
- t(14;20)
- Ganho de 1q
- Del(17p)
- DHL maior que 2x LSN
- Achados sugestivos de leucemia de células plasmocitarias
- B2 microglobulina > 5,5
Seriam classificados como risco standard
- t(11;14)
- t(6;14)
- Trissomias (hperdiploidia)
A alternativa está incorreta, portanto, já que todos os critérios são de alto risco EXCETO HIPERDIPLOIDIA que é considerado risco standard
LETRA D CORRETA
(UNIFESP TMO 2022) Qual das seguintes afirmações está INCORRETA em relação às candidemias sistêmicas?
(A) A Candida albicans geralmente é suscetível ao fluconazol e as equinocandinas.
(B) A Candida parapsilosis está associada à infecção de cateter e pode ser tratada com uma equinocandina.
(C) A Candida krusei é sempre resistente ao fluconazol, podendo ser tratada com equinocandina
(D) A Candida lusitaniae pode ser resistente ao fluconazol podendo ser tratada com anfotericina B lipossomal.
(D) A Candida lusitaniae pode ser resistente ao fluconazol podendo ser tratada com anfotericina B lipossomal
LETRA A CORRETA
Candida albicans é a especie mais comum da candidíase humana, mas recentemente a incidencia de especies de candida não albicans vem crescendo como Candida glabrata e Candida krusei. Dentre essas espécies, a candida albicans é sabidamente sensivel ao fluconazol e pode ser utilizada no seu tratamento.
_LETRA B CORRETA_:
C. parapsilosis é altamente suscetícel a maioria dos agenties antifúngicos, inclusive fluconazol e equinocandinas. Esse tipo de candidemia está altamente relacionado a manipulação de cateter venoso central.
_LETRA C CORRETA_:
A C. krusei é uma especie de candida sabidamente resistente a fluconazol e o tratamento deve ser realizado com equinocandinas. Algumas cepas inclusive são menos suscetiveis a anfotericina B, sendo necessárias doses um pouco maiores. Se optado para descalonar terapia para VO, voriconazol pode ser utilizados.
A C. krusei é intrinsicamente resistente ao fluco por causa de uma isoenzima alterada do CYP450 e essa resistencia não pode ser superada com doses maiores. O voriconazol se liga mais efetivamente a isoenzima do CYP450 do que o fluconazol, resultando em maior suscetibilidade.
_LETRA D INCORRETA_:
A C. lusitaniae é unica dentre as outras espécies, sendo caracteristicamente resistente a anfoB e sensível a azólicos e equinocandinas
A lusitaniae é burra e faz o contrário das outras
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 30 anos, foi submetido a TMO haploidêntico por LLA-B Ph negativo de alto risco. Condicionamento com FluTBI12Gy, fonte MO e profilaxia de GVHD com CyPT, CsA e MMF. Enxertia neutrofílica no D+22 e quimerismo de 96% no D+30. Evoluiu no D+105, com citopenias progressivas. Hemograma atual com Hb 7,2g/dL, Leuco 800uL, neutrófilo 200uL e plaquetas de 32.000uL. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA.
(A) Independente da duração da neutropenia, a profilaxia antifúngica não é recomendada, já que paciente em pós-TMO tardio.
(B) Avaliação medular para investigar recaída de doença é necessário, assim como avaliação de quimerismo pós transplante.
(C) Etiologias infecciosas que possam justificar a pancitopenia devem ser pesquisadas.
(D) A presença de citopenias em duas linhagens com quimerismo pós transplante >95% e DRM negativa caracteriza a função pobre do enxerto.
(A) Independente da duração da neutropenia, a profilaxia antifúngica não é recomendada, já que paciente em pós-TMO tardio
(UNIFESP TMO 2022) Paciente em investigação de anemia, apresenta:
- Hb 9,2g/dL, VCM 70fL Leucócitos 6700 (neutrófilos 4900, linfócitos 1420), plaquetas 160000
- Reticulócitos 25700
- Ferritina 830, IST 42%
- Haptoglobina 150mg/dL
- Eletroforese de hemoglobina: HbA 28%, HbS 53% , HbA2 10% e HbF 9%.
Qual é a alternativas correta?
(A) Mãe: β talassemia menor e pai: traço falciforme
(B) Mãe: ⍺ talassemia menor e pai: normal.
(C) Mãe: anemia falciforme e pai: ⍺ talassemia menor
(D) Mãe: traço falciforme e pai: normal.
(A) Mãe: β talassemia menor e pai: traço falciforme
Trata-se de um paciente com diagnóstico de anemia microcítica com Hb 9,2. Investigação complementar demonstra anemia hipoproliferativa e sem evidencia de ferropenia. A chave do diagnóstico é a alteração da eletroforese de hemoglobina.
A presença de HbS indica a hipótese de uma entidade das síndromes falciformes, mas a presença concomitante de HbA indica não se tratar de Anemia Falciforme, já que nesses casos o pacientes pode até apresentar HbA2 mas não apresenta HbA. Portanto, a presença de HbA e HbS indicam que se trate de alguma síndrome falciforme com heterozigose. Como não é descrita HbC ou HbD, a heterozigose deve ser com talassemias. A presença de HbA indica que existe algum grau de produção de globinas a e globinas b normais. Isso nos leva a pensar em B+ talassemia associada, já que no B0 talassemia, não existiria globina B e, portanto, não existiria HbA.
A principal hipótese, portanto é de S/B+ talassemia e essa entidade se manifesta na eletroforese como:
- HbS > 50-60%
- HbF < 20%
- HbA2 > 3,5%
- HbA 10-30%
- Hb 9-12 com VCM < 75
A interpretação da questão é que dentre os diferenciais das síndromes falciformes, a unica entidade que possui HbA normal é a S/B+ talassemia
No entanto, a questão tenta assimilar o diagnóstico com a herança dos pais. Dessa forma, ele recebeu a herança falciforme de um dos pais e a herança da talassemia do outro, portanto: LETRA A CORRETA
(UNIFESP TMO 2022) Mulher, 29 anos, procura hematologista devido a astenia.
- Hb 6,1g/dL, VCM 103 Leucócitos 6190 (neutrófilos 3590, Linfócitos 420) Plaquetas 110000
- DHL 700U/L
- BD 0,9 / BI 4,0
- Reticulócitos 104700
- Haptoglobina 6mg/dL
- IST 30%
Qual é a melhor conduta no momento?
(A) Fenotipagem eritrocitária.
(B) Vitamina B12.
(C) Teste da antiglobulina direto
(D) Ferro e ferritina.
(C) Teste da antiglobulina direto
Trata-se de um paciente com anemia macrocítica e hiperproliferativa. Em investigação adicional, pode-se observar provas de hemólise positivas com BI aumentada, Haptoglobina consumida e DHL elevado. O próximo passo seria diferenciar as etiologias entre causas autoimunes e não imunes e essa diferença é feita através do TAD (LETRA C CORRETA)
O diagnóstico de anemia carencial se torna menos provável já pelo perfil de reticulócitos que sugere uma anemia hiperproliferativa (LETRAS B e D INCORRETAS). No entanto, B12 poderia ser compatível tirando os reticulócitos, com VCM elevado e DHL elevado, mas não é o caso.
(UNIFESP TMO 2022) Sobre esferocitose hereditária, assinale a alternativa correta:
(A) Aproximadamente 1/3 dos casos é determinado por herança autossômica dominante, isso inclui variantes em SPTB, ANK1, SLC4A1 e EPB42. No entanto, a transmissão autossômica recessiva também ocorre, particularmente com as variantes SPTA1 e EPB42.
(B) Corresponde a um grupo de anemias hemolíticas, caracterizadas pela forma elíptica do eritrócito.
(C) Os exames laboratoriais que caracterizam a esferocitose são: reticulocitose, presença de esferócitos em esfregaço de sangue periférico, fragilidade osmótica aumentada, teste de Coombs direto positivo e elevada concentração de hemoglobina corpuscular média.
(D) É um grupo heterogêneo de distúrbios causados por variantes em certos genes que codificam proteínas da membrana e do citoesqueleto dos glóbulos vermelhos, mais comumente a espectrina e banda 3.
(D) É um grupo heterogêneo de distúrbios causados por variantes em certos genes que codificam proteínas da membrana e do citoesqueleto dos glóbulos vermelhos, mais comumente a espectrina e banda 3
Embora seja relativamente raro, a esferocitose herediátia é a causa mais comum de anemia hemolítica devido a defeitos de membrana.
É um grupo heterogeneo de doenças causados por variações um dentro de cinco genes que codificam as proteínas de membrana envolvidas em associações verticais que ligam o citoesqueleto da membrana a camada lipídica. A perda dessas relações verticais leva a alterações na membrana e leva a uma formação esferocitica dos eritrócitos, com menor razão superfície/volume e menor deformabilidade que é essencial para a expectativa de vida normal do eritrócito.
Essas alterações morfológicas são causadas por deficiencia quantitativa de certas proteínas:
- Alfa ou Beta espectrina
- Anquirina
- Proteina 4.2
- Banda 3
Essas proteínas são codificadas pelos genes (respectivamente):
- SPTA1 / SPTB
- ANK1
- EPB42
- SLC4A1
_LETRA A INCORRETA_:
A alternativa está quase toda correta, no entanto, as alterações genéticas que são autossômicas dominantes são:
- ANK1
- SLC4A1
- SPTB
As mutações que são de herança autossomica recessiva são:
- SPTA1
- EPB42
- Alguns casos de ANK1
A alternativa coloca que a mutação do EPB42 é de herança autossomica dominante, mas não é
_LETRA B e C INCORRETAS_:
Não é forma eliptica, e sim esferocitose. Deve ser suspeitada em pacientes com anemia hemolítica não-imune (TAD negativo) e presença de esferócitos em SP. Uma história familiar positiva de esferocitose hereditária ou teste negativo para outras anemias hemoliticas não imunes aumentam a suspeição de esferocitose hereditária.
(UNIFESP TMO 2022) Mulher, 29 anos, com diagnóstico de PTI, podemos afirmar que:
(A) Esplenectomia poderá ser realizada a partir da segunda linha, após 2 meses do diagnóstico.
(B) Obinutuzumab poderá ser utilizado tratamento na 1a recaída.
(C) Em primeira linha podemos tratar com dexametasona 40mg por 4 dias.
(D) Se plaqueta maior que 30000 podemos iniciar prednisona 1mg/kg como tratamento de 1a linha.
(C) Em primeira linha podemos tratar com dexametasona 40mg por 4 dias
_LETRA A INCORRETA_:
O tratamento de primeira linha para PTI, quando indicado, é através de imunossupressão com corticoterapia 1-2mg/kg com retirada após resposta. O tratamento de segunda linha pode incluir outras alternativas:
- Esplenectomia
- Agonistas trombopoetina
- Anti-CD20
A esplenectomia é um procedimento cirurgico com potencial curativo, ao retirar o principal local de retirada das plaquetas da circulação. Pode ser uma boa opção para pacientes jovens e que desejam um único procedimento potencialmente curativo e que aceite se submeter ao risco do processo cirurgico, risco aumentado de infecção (por germes encapsulados) e riscos de eventos tromboembólicos.
No entanto, uma vez que decidido tratamento com esplenectomia, é prudente esperar pelo menos 12 meses do diagnóstico uma vez que remissões espontaneas são possíveis. Além de que no caso de pacientes que falharam em primeira linha, pode ser prudente duvidar do diagnóstico e esse período de 12 meses daria tempo para esse raciocinio.
_LETRA B INCORRETA_:
O rituximab é um anti-CD20 e também é liberado para pacientes com PTI refratários a primeira linha. Requer infusão dentro de 4 semanas e está relacionado a recaidas e necessidade de reinfusões. O racional é a destruição de linfócitos com CD20, reduzindo a produção de anticorpos anti-plaquetários. No entanto, os plasmócitos de meia vida longa não possuem CD20, o que pode explicar as taxas de recaída.
Não existe nenhuma liberação formal para uso de outros anti-CD20 como o Obinintuzumab nesse contexto.
_LETRA C CORRETA_:
Quando indicado, o tratamento de primeira linha deve incluir corticoterapia, podendo ser realizada com prednisona ou dexametasona. O que muda são as doses, tempo de administração/desmame e tempo para respsota, mas sem diferença em resposta a longo prazo. Uma das possibilidades é o uso de dexametasona 40mg/dia por 4 dias, sem necessidade de desmame. Essa estratégias é interessante quando se deseja um aumento mais rápido em contagens plaquetárias, além da vantagem de não necessitar de desmame. Tem a desvantagem de não ser possivel titular a dose de corticoide e um risco teórico maior de recaídas e necessidade de novos tratamentos.
_LETRA D INCORRETA_
Nem todos os pacientes com PTI necessitam de tratamento imunossupressor em primeira linha. Isso porque esses pacientes costumam apresentar baixas taxas de sangramento espontaneo, sendo mais comum com contagens plaquetárias < 20.000-30.000. Sendo assim, só está indicado o tratamento se sangramento mucocutâneo (manifestação da doença) ou plaquetas abaixo desse valor. Portanto, pacientes com plaquetas acima de 30.000 e sem sangramento não se beneficiam de corticoterapia.
(UNIFESP TMO 2022) Homem, 68 anos, assintomático, realizou hemograma com o seguinte resultado:
- Hb 12,9g/dL
- Leucócitos 15000 (Neutrófilos 4100, Linfócitos 9000, Monocitos 1000)
- Plaquetas 140000.
Sobre o diagnostico mais provavel, é correto afirmar.
(A) É necessária a realização de imunofenotipagem de medula óssea para o diagnóstico.
(B) Não é necessário solicitar FISH nesse momento
(C) O IgHV mutado é fator de mau prognóstico
(D) Deverá ser solicitado PET-CT ao final do tratamento para avaliação de resposta.
(B) Não é necessário solicitar FISH nesse momento
Trata-se de um paciente idoso e assintomático com linfocitose no hemograma > 5.000. A principal hipótese deve ser de LLC e o diagnóstico deve ser feito através de IF de SP (LETRA A INCORRETA)
Uma vez realizado o diagnóstico, por se tratar de um paciente assintomático, não seria indicado tratamento nesse momento e o paciente seria manejado com estratégia de watch and wait.
Dessa forma, como agora não existe necessidade de tratamento, não devemos realizar pesquisas genéticas de alterações de del(17p), mutação do TP53 ou status mutacional do IgHV. Isso porque essa pesquisa nesse momento não mudaria nossa conduta e poderia aumentar a ansiedade de médico e paciente. Essas avaliações devem ser realizadas apenas se houver necessidade de tratamento (LETRA B CORRETA)
Se optado pelo tratamento, o status mutacional do IgHV pode interferir na escolha do esquema, sendo que pacientes apresentam piores desfechos quando o IgHV for não mutado, traduzindo se tratar de um linfócito mais imaturo e que não passou pelo processo de hipermutação somática no CG (LETRA C INCORRETA)
O estadiamento do pacientes antes do tratamento e sua resposta deve ser realizado através de EXAME FÍSICO (LETRA D INCORRETA)
