EINSTEIN TMO 2023 Flashcards
(HIAE 2023) Paciente do sexo feminino, 30 anos, com antecedente de cancer de mama. Comparece ao PS com equimoses e gengivorragia. Exames:
- Hb 7
- Leuco 45.000 (80% blastos com morfologia hipergranular com bastões de Auer)
- Plaq 15.000
- TP 45%
- TTPA 1,9
- Fibrinogenio 95
Sobre este caso:
(A) Leucoaferese pode ser indicada nesse momento se sintomas de leucostase
(B) ATRA e quimioterapia citorredutora podem ser iniciados na suspeita de LPA, mesmo antes dos resultados moleculares
(C) Transfundir plaquetas para alvo de 30-50.000. Crioprecipitado será necessário apenas se fibrinogênio cair abaixo de 50mg/dl
(D) Se confirmado diagnóstico de LPA, deverá ser realizada investigação de SNC na terapia de indução, por se tratar de uma leucemia de alto risco
(B) ATRA e quimioterapia citorredutora podem ser iniciados na suspeita de LPA, mesmo antes dos resultados moleculares
A LPA é considerada uma emergencia hematológica, tendo em vista suas complicações potencialmente fatais como a CIVD. A grande maioria dos pacientes com LPA morrem nos primeiros 30 dias e dentre eles, 1/3 morre antes da primeira dose de ATRA. Dessa forma com o objetivo de prevenir mortes precoces, uma vez que suspeitado o diagnostico de LPA, o paciente deve ser hospitalizado e o tratamento com ATRA deve ser iniciado antes mesmo da confirmação diagnóstica por métodos citogeneticos e moleculares. A suspeita clinica baseada na apresentação e ESP já é suficiente para inicio de tratamento (LETRA B CORRETA).
Se o paciente se apresenta com leuco < 10.000 na suspeita, ATRA pode ser iniciado sozinho, mas caso seja um paciente de alto risco com leucocitose > 10.000, deve-se indicar inicio de ATRA + Quimioterapia conforme orientações do ELN.
A coagulopatia de pacientes com LPA é u processo complexo, envolvendo consumo e fibrinolise primária e secundária. Nesses pacientes, sangramento intracraniano e pulmonar são as principais causas de morte antes ou imediatamente após o início do tratamento. Complicações tromboticas são menos frequentes. O tratamento de suporte desses pacientes deve incluir monitorização de plaquetas, fibrinogênio e INR, com reposição de hemocomponentes para atingir alvos específicos:
- Plaquetas > 30-50.000
- INR < 1,5
- Fibrinogenio 100-150
(LETRA C INCORRETA)
A leucoaférese deve ser evitada como tratamento de leucostase nesses pacientes, tendo em vista o elevado risco de sangramento no contexto de CIVD em pacientes com LPA (LETRA A INCORRETA)
Não existe qualquert recomendação formal para investigação de doença no CNS em pacientes com diagnóstico de LPA. Considera-se realizar de acordo com algumas referencias em pacientes com leuco > 10.000 ou com sangramento no SNC (que aumenta consideravelmente o risco de acometimento e recaída em SNC). No entanto, devemos considerar que essa avaliação de LCR não deve ser feita durante a indução e, principalmente, durante a coagulopatia, pelo elevado risco de sangramento pelo procedimento. Cerca de 10% dos pacientes LPA recaídos vão apresentar acometimento de SNC. Isso é menos comum em pacientes que foram tratados com ATO, tendo em vista que esta droga é capaz de atingir concentrações adequadas em LCR (LETRA D INCORRETA)
(HIAE 2023) Sobre imunoterapias no tratamento do MM, é correto afirmar:
(A) BiTEs podem ter diferentes alvos na célula do MM e, diferente do CAR-T, não dependem do linfócito T do paciente
(B) Teclistamab, um BiTE com alvo BCMA está relacionado a elevado risco infeccioso
(C) Anticorpos monoclonais anti-CD38são opções de tratamento de indução em 1 linha para pacientes elegíveis ao TMO, mas não há benefício para pacientes primeira linha não elegíveis
(D) Belantamab mafodotin é um BiTE com alvo BCMA, com importante toxicidade ocular
(B) Teclistamab, um BiTE com alvo BCMA está relacionado a elevado risco infeccioso
LETRA A INCORRETA: Os anticorpos biespecíficos são modalidades de tratamento que costumam utilizar a maquinaria do sistema imune contra antígenos tumorais específicos. Geralmente utilizam receptores de linfócitos T para ativar a imunidade e direcionar a citotoxicidade ao tumor. Tanto que a sigla costumeiramente utilizada dos biespecificos é BiTE (Bisespecific T Cell Engager).
_LETRA B CORRETA_: O tratamento padrão de MM inclui administração de agentes imunomoduladores, inibidores de proteassoma e anticorpos anti-CD38. No entanto, não temos muitas terapias para pacientes que falharam com essas médicações e os desfechos geralmente são ruins. o BCMA (B Cell Maturation Antigen) representa um alvo promissor para o tratamento de MM refratário ou recaído as primeiras terapias (triplo expostos), sendo atualmente aprovadas 3 terapias contra o BCMA:
- Belantamab Mafodotin: Anticorpo conjugado anti-BCMA (ORR 31%)
- CAR-T: Idecabtagene vicleucel (ORR 67%) e ciltacabtagene autoleucel (83%)
- BiTE: Teclistamab ou Elrantamab. Outros BiTEs estão sendo estudados, como Talquetamab e Cevostamab.
O Teclistamab se liga no CD3 dos linfocitos T e no BCMA expresso nas células do mieloma, mediando a destruição dessas células por imunidade T. O estudo fase 2 que avaliou o Teclistamab demonstrou alta incidencia de neutropenia e infecção grau 3-4, aumentando o risco infeccioso desses pacientes.
LETRA C INCORRETA: Anticorpos anti-CD38 são medicações utilizadas no contexto de primeira linha em pacientes elegíveis e não elegíveis ao TMO. O estudo ALCYONE por exemplo avaliou o uso de Dara-VMP em pacientes inelegíveis.
LETRA D INCORRETA: Como descrito na alternativa anterior, o Belantamab é um anticorpo conjugado direcionado ao BCMA e não um BiTE. Mas o restante da alternativa é correta, com toxicidade ocular comum.
(HIAE 2023) A respeito da LMA com mutação FLT3, está correto afirmar :
(A) Pacientes jovens com FLT3 TKD foram excluídos do estudo RATIFY que avaliou a associação do midostaurin ao esquema 3+7 em pacientes jovens
(B) Manutenção pós transplante com Gilteritinib, por 2 anos, aumento sobrevida global dos pacientes comparado ao placebo em estudo fase 3
(C) Sorafenib e midostaurin são inibidores FLT3 de primeira geração com atividade multiquinase
(D) Mutação TKD é mais frequente que ITD e com melhor prognóstico.
(C) Sorafenib e midostaurin são inibidores FLT3 de primeira geração com atividade multiquinase
_LETRA A INCORRETA_: O tratamento de pacientes com LMA e mutação de FLT3 evidente deve ser realizado com o padrão 3+7 associado a um inibidor de FLT3, idealmente o midostaurin ou quizartinib. O estudo que avaliou o midostaurin nesse contexto foi o RATIFY trial, e incluiu pacientes jovens (< 60 anos) com FLT3-ITD e FLT3-TKD, já que o midostaurin é um inibidor multiquinase.
_LETRA B INCORRETA_: O Gilteritinib é um inibidor de FLT3 de segunda geração, indicado para tratamento de segunda linha para pacientes FLT3+. Um estudo fase III publicado no EHA em 2023 chamado MORPHO trial tentou mostrar beneficio em terapia de manutenção com Gilteritinib pós TMO em pacientes LMA FLT3 mutados e mostrou como resultados não haver diferença entre o grupo de manutenção e o grupo placebo em relação a OS. Houve um aparente beneficio de Relapse Free Survival nos pacientes com manutenção, mais evidente nos pacientes com DRM positiva do que nos pacientes DRM negativos.
_LETRA C CORRETA_: Dentre os inibidores de FLT3 que temos disponível podemos listar:
- Sorafenib (1 geração e multiquinase ITD+TKD)
- Midostaurin (1 geração multiquinase ITD+TKD) - RATIFY Trial
- Gilteritinib (2 geração multiquinase ITD+TKD)
- Quizartinib (2 geração ITD apenas) - QuANTUM Trial
_LETRA D INCORRETA_: Existem dois tipos de mutação do FLT3 (ITD e TKD). A mais comum é a ITD e traduzia prognóstico reservado, mas a partir da introdução de drogas alvo inibidoras de FLT3 passou a ser risco intermediário.
(HIAE 2023) Sobre imunossupressão em TMO está correto afirmar:
(A) Uso de protocolo com Cy-PT + Tacrolimus + MMF está relacionado a menor risco de reativação de CMV comparado a MTX + Inibidor de calcineurina
(B) Na prevenção e DECH, uso de MTX+Bortezomib foi superior ao protocolo com Cy-PT
(C) Em relação a DECH, o uso de protocolo com Cy-PT+Tacrolimus+MMF foi superior a MTX+Inibidor de calcineurina em estudo fase 3 com esquema de condicionamento RIC
(D) Em relação a incidencia de recaída, o protocolo com Cy-PT+Tacrolimus+MMF foi inferior a MTX+Inibidor de calcineurina em estudo fase 3 com condicionamento MAC
(C) Em relação a DECH, o uso de protocolo com Cy-PT+Tacrolimus+MMF foi superior a MTX+Inibidor de calcineurina em estudo fase 3 com esquema de condicionamento RIC
LETRA A INCORRETA: O risco de reativação de CMV pode ser avaliado por alguns fatores. Dentre eles, o principal é o status sorológico do doador e do receptor pré-TMO. No entanto, outros podem ser contados, como por exemplo o grau de imunossupressão (condicionamento e profilaxia de GVHD), grau de mismatch e fonte cordão. Drogas utilizadas que levam a maior imunodepleção linfocitária podem facilitar a reativação, como Alemtuzumab, ATG ou CYPT. Portanto, a letra A está incorreta ao afirmar que um esquema contendo CyPT está relacionado a menores taxas de reativação de CMV.
LETRA B INCORRETA: Existe um estudo fase II em pacientes submetidos a TMO RIC que randomizou pacientes para: Tac/MMF/CyPT ou Tac/MTX/Bortezomib ou Tac/MMF/Maraviroc e comparou com controles de MTX/Tac. Apesar de não haver um head-to-head comparando Bortezomib com CyPT, dentre esses regimes, o que mais mostrou beneficio na profilaxia de GVHD em relação ao controle foi o Tac/MMF/CyPT
_LETRA C CORRETA_ Classicamente, a imunossupressão e profilaxia de GVHD pós TMO envolve uso de um antimetabólito (MTX/MMF) com um inibidor de calcineurina (CsA/Tac). No entanto, pela persistência de elevadas taxas de GVHD agudo e crônico, outras estratégias foram estudadas. Ultimamente, a ciclofosfamida pós TMO mostrou excelentes resultados quando utilizada em pacientes com doador haploidentico, e desde então questiona-se o beneficio de CyPT em outros contextos. Em 2013 foi publicado um estudo fase 2 (BMT CTN 1203) que avaliou alguns esquemas de profilaxia de GVHD no contexto de RIC e NMA em comparação ao controle de MTX+Tac. O esquema que melhor foi comparado foi o CyPT/MMF/Tac. Isso alavancou a realização de um estudo fase 3 que foi publicado em 2023 na NEJM (BMT CTN 1703). Esse estudo comparou CyPT/MMF/Tac vs MTX/Tac em pacientes MUD ou MRD com condicionamento RIC e não-mieloablativo e mostrou que o esquema com CyPT mostrou melhor sobrevida livre de recaída e sobrevida livre de GVHD (agudo grau III e IV ou crônico) e sem diferença em enxertia e recuperação hematológica.
LETRA D INCORRETA: O estudo BMT CTN 1703 usou apenas regimes de condicionamento RIC e não-mielo. Existem estudos que avaliaram CyPT/MMF/Tac em pacientes submetidos a condicionamento MAC, mas sem comparação com MTX/Tac.
(HIAE 2023) Sobre imunoterapias no tratamento do MM, é correto afirmar:
(A) BiTEs podem ter diferentes alvos na célula do MM e, diferente do CAR-T, não dependem do linfócito T do paciente
(B) Teclistamab, um BiTE com alvo BCMA está relacionado a elevado risco infeccioso
(C) Anticorpos monoclonais anti-CD38são opções de tratamento de indução em 1 linha para pacientes elegíveis ao TMO, mas não há benefício para pacientes primeira linha não elegíveis
(D) Belantamab mafodotin é um BiTE com alvo BCMA, com importante toxicidade ocular
(B) Teclistamab, um BiTE com alvo BCMA está relacionado a elevado risco infeccioso
LETRA A INCORRETA: Os anticorpos biespecíficos são modalidades de tratamento que costumam utilizar a maquinaria do sistema imune contra antígenos tumorais específicos. Geralmente utilizam receptores de linfócitos T para ativar a imunidade e direcionar a citotoxicidade ao tumor. Tanto que a sigla costumeiramente utilizada dos biespecificos é BiTE (Bisespecific T Cell Engager).
_LETRA B CORRETA_: O tratamento padrão de MM inclui administração de agentes imunomoduladores, inibidores de proteassoma e anticorpos anti-CD38. No entanto, não temos muitas terapias para pacientes que falharam com essas médicações e os desfechos geralmente são ruins. o BCMA (B Cell Maturation Antigen) representa um alvo promissor para o tratamento de MM refratário ou recaído as primeiras terapias (triplo expostos), sendo atualmente aprovadas 3 terapias contra o BCMA:
- Belantamab Mafodotin: Anticorpo conjugado anti-BCMA (ORR 31%)
- CAR-T: Idecabtagene vicleucel (ORR 67%) e ciltacabtagene autoleucel (83%)
- BiTE: Teclistamab ou Elrantamab. Outros BiTEs estão sendo estudados, como Talquetamab e Cevostamab.
O Teclistamab se liga no CD3 dos linfocitos T e no BCMA expresso nas células do mieloma, mediando a destruição dessas células por imunidade T. O estudo fase 2 que avaliou o Teclistamab demonstrou alta incidencia de neutropenia e infecção grau 3-4, aumentando o risco infeccioso desses pacientes.
LETRA C INCORRETA: Anticorpos anti-CD38 são medicações utilizadas no contexto de primeira linha em pacientes elegíveis e não elegíveis ao TMO. O estudo ALCYONE por exemplo avaliou o uso de Dara-VMP em pacientes inelegíveis.
LETRA D INCORRETA: Como descrito na alternativa anterior, o Belantamab é um anticorpo conjugado direcionado ao BCMA e não um BiTE. Mas o restante da alternativa é correta, com toxicidade ocular comum.
(HIAE 2023) Paciente do sexo feminino, 45 anos, previamente rígida, apresenta prurido após banhos e dor em palmas de mãos. Hemograma:
- Hb 17
- Ht 55%
- Leuco 11.200 (Neu 8.000)
- Plaq 320.000
- EPO reduzida
MO: Hipercelularidade nas 3 séries com megacariócitos maduros. Exame de JAK em andamento. Sobre esse caso é correto afirmar
(A) EPO reduzida afasta o diagnóstico de PV
(B) É importante investigar causas secundárias de poliglobulia como hipóxia e monitorizar, visto que para o diagnóstico de PV é necessário Hb maior ou igual a 18
(C) Segundo a WHO, é necessário JAK2 V617F ou exon12 mutado para confirmação diagnóstica
(D) O tratamento deverá ser realizado com sangrias e AAS
(D) O tratamento deverá ser realizado com sangrias e AAS
LETRA A INCORRETA: A PV é uma DMPC causada pela mutação do JAK2 V617F resultando em estímulo de proliferação medular. Isso resulta em possível elevação em células das 3 linhas e a principal manifestação clínica é a poliglobulia. Pela elevação na série vermelha, ocorre uma supressão por feedback negativo na produção de EPO, de modo que EPO em níveis reduzidos fala a favor de PV e não de causas secundárias.
LETRA B INCORRETA: O diagnóstico de PV deve ser suspeitado a partir de níveis de Hb > 16,5 (Ht 49%) em homens e > 16 em mulheres (Ht 48%). Antigamente o nível para levantar a suspeita era maior, o que levava muitos pacientes a serem caracterizados como outra DMPC JAK2 positivo. Essa mudança de diminuir o corte foi realizada com objetivo de aumentar a sensibilidade. Além disso, causas de polioglobulia secundárias (como hipóxia) são afastadas no caso dessa paciente, tendo em vista a EPO reduzida, que sugere uma doença primária da MO.
LETRA C INCORRETA: O critério diagnóstico de PV depende da obtenção de critérios maiores e menores
- Maiores:
1. Hb > 16 (Ht > 48) em mulheres e Hb > 16,5 (Ht > 49) em homens
2. MO compatível
3. JAK 2 V617F ou exon 12 positivo
- Menor:
1. EPO reduzida
O diagnóstico é estabelecido se os 3 critérios maiores estiverem presentes ou se 2 critérios maiores ou um menor. Ou seja, apesar de 95% dos casos de PV ter a mutação, ainda é possível estabelecer o diagnóstico de PV
_LETRA D CORRETA_: Trata-se de um paciente com PV de baixo risco, tendo em vista idade inferior a 65 anos e ausência de histórico pessoal de trombose. O tratamento deve incluir flebotomias para atingir Ht < 45 e AAS em baixas doses.
(HIAE 2023) Paciente sexo masculino, 45 anos, diagnóstico de linfoma folicular. Inicialmente tratado com R-CHOP há 1 ano e meio. Retorna com febre, sudorese noturna há 2 semanas, com aumento de linfonodo cervical. Realizada biópsia do linfonodo, compatível com linfoma folicular grau IIIA. Sobre esse caso:
(A) Ofatumumab com bendamustina é a opção ideal, por ter sido superior a bendamustina em relação a PFS
(B) Uso de manutenção após quimioterapia aumentou OS e deve ser mantida indefinidamente, até progressão de doença
(C) Paciente poderá ser tratado com rituximab monoterapia por recaída após um ano do tratamento inicial
(D) Tratamento ideal é QT+IT seguido de TMO autologo se resposta completa
(D) Tratamento ideal é QT+IT seguido de TMO autologo se resposta completa
Trata-se de um paciente jovem, com diagnostico de linfoma folicular recaído dentro de 18 meses. A recaída precoce ou progressãode linfoma folicular (dentro de 24 meses - POD24) é o critério mais importante indicativo de comportamento agressivo da doença.
COMO ABORDAR UM PACIENTE COM LINFOMA FOLICULAR RECAIDO?
Em primeiro lugar, devemos sempre confirmar a recaída da doença e descartar transformação agressiva, principalmente em pacientes com recaída precoce. Idealmente, deve-se repetir a biopsia de linfonodo mais suspeito indicado pelo PET.
Uma vez confirmado o diagnóstico de linfoma folicular recaído, nem sempre seria indicado o tratamento. Levando em conta que os linfomas indolentes como o folicular apresentam boas taxas de resposta mas com recaídas frequentes após tratamento inicial, indica-se o tratamento apenas no caso de pacientes sintomáticos. As indicações de tratamento persistem as mesmas do cenário de primeira linha.
Uma vez indicado o tratamento na segunda linha, a escolha de abordagem irá depender se a recaída foi precoce ou tardia (antes de 24m de QT+IT ou antes de 12m de rituximab monoterapia) e a depender se o paciente é candidato a terapia mais intensiva e TMO autologo.
I) RECAIDA PRECOCE
Levando em consideração que esse parâmetro é o mais importante de agressividade de comportamento de tumor, caso o paciente seja elegível, o ideal é resgate com QT+IT. Dados nesse cenário sugerem que estratégias mais agressivas apresentam melhores desfechos nessa população. A escolha do esquema de resgate vai depender do esquema utilizado em primeira linha e não existe consenso estabelecido em relação ao melhor esquema de resgate.
Por exemplo: Se tratou com R-CHOP em primeira linha, mudar para esquema baseado em bendamustina ou CHOP associado a um anti-CD20 (Rituximab ou Obinuntuzumab). Nesses pacientes, o TMO autologo pode prolongar PFS e OS e é a escolha ideal (LETRA D CORRETA).
RECAIDA TARDIA
Maioria dos pacientes que recaem mais de 24meses após a quimioterapia apresentam um curso mais indolente, com diversas recaídas. O tratamento foca no alívio de sintomas, reversão de citopenias e melhora de qualidade de vida. O tratamento, se indicado, pode ser com anti-CD20 sozinho ou em combinação com QT ou lenalidomida. O tratamento escolhido vai depender da resposta ao tratamento anterior e a carga de doença. Em pacientes mais idosos e com baixa carga de doença podem ser tratados com anti-CD20 em monoterapia, principalmente com remissão mais duradoura com rituximab. Não se aplica no contexto da questão (LETRA C INCORRETA). Para maioria dos pacientes R/R com indicação de tratamento com QT+IT, prefere-se o anti-CD20 com o obinuntuzumab. Um estudo GADOLIN que comparou Benda vs G-Benda mostrou benefício em OS. No entanto, em um outro estudo, a adição de ofatumumab não demonstrou beneficio de PFS ou OS em pacientes refratários a rituximab. (LETRA A INCORRETA).
LETRA B INCORRETA: Manutenção com rituxumab traz benefício em PFS, mas não existe comprovação de benefício em OS.
(HIAE 2023) Paciente sexo feminino, 16 anos, com diagnóstico de anemia falciforme. Está em esquema transfusional crônico associado a quelação de ferro devido a alteração em doppler transcraniano desde 7 anos de idade. No momento, apresenta RNM de crânio normal, ferritina 1000 e comparece em consulta questionando sobre o beneficio de manter o programa de transfusão:
(A) Estudo STOP trial demonstrou que transfusões regulares com objetivo de manter HbS < 30% reduziu risco de AVC em 30% em crianças com velocidade de fluxo de doppler transcraniano alterado
(B) Pacientes com HbSC apresentam risco superior de AVC do que aqueles com HbSS e, nesses casos, devem permanecer em programa transfusional indefinidamente
(C) O programa pode ser interrompido sem riscos adicionais visto que paciente está há mais de 5 anos no programa
(D) A troca de programa transfusional por HU pode ser considerado levando em consideração dados do TWiTCH trial que mostra não inferioridade em relação a velocidade de fluxo no doppler transcraniano
(D) A troca de programa transfusional por HU pode ser considerado levando em consideração dados do TWiTCH trial que mostra não inferioridade em relação a velocidade de fluxo no doppler transcraniano
Das principais indicações de transfusão da anemia falciforme, 50-70% delas tem como finalidade as prevenções primária (crianças de alto risco) e secundária de AVE, e de recorrência de infarto silencioso agudo.
Quanto a prevenção primária, o estudo STOP I (1998) possibilitou a identificação de crianças com maior risco de evento cerebral agudo baseado nas velocidades de DTC. O estudo foi terminado precocemente pelo benefício em redução da ocorrência de AVE (de 10% ao ano para menos de 1% ao ano) nos pacientes de alto risco (baseado no doppler) que recebiam transfusão crônica com objetivo de manter HbS < 30%. A alternativa está errada apenas pela porcentagem apresentada (LETRA A INCORRETA)
Depois de descobrir quais são os pacientes com maior risco de AVC pelo DTC e que foi demonstrado o benefício em transfusões crônicas, questionou-se qual o melhor momento e se havia indicação de mudar o esquema.
O STOP II Trial (2005) identificou crianças que normalizaram velocidades do DTC com esquema transfusional e que tinham RNM de crânio normal e randomizou para manter transfusão ou observação apenas. Depois de 2 anos de acompanhamento, percebeu-se que 35% das crianças não transfundidas votaram a apresentar alteração no DTC e maior risco de AVE. Esse estudo também teve seu termino antecipado e definiu que as transfusões não devem ser interrompidas nesses pacientes.
No entanto, em 2015 surgiu o estudo TWiTCH que foi um estudo de não inferioridade comparando manutenção de transfusões crônicas em pacientes com DTC alterado vs HU para prevenção primária. Os pacientes com vasculopatia cerebral foram excluídos. Em geral, a partir da avaliação do DTC anormal, todos os pacientes eram transfundidos cronicamente por pelo menos 12 meses (média de 4 anos) e depois passaram por um período de overlap entre HU e transfusão, até manter só transfusão. O estudo mostra que o tratamento inicial sempre deve consistir de transfusões e o tempo ideal entre essa transição ainda não é conhecida, mas mostrou não inferioridade entre manutenção com HU e Tx crônica através de monitorização de DTC e risco de AVC primário (LETRA D CORRETA)
(HIAE 2023) Paciente sexo feminino, 14 anos, diagnosticado com Doença de Von Willebrand em investigação iniciada após apresentar menorragia. Optou-se por iniciar tratamento com DDVAP e, em exames realizados após inicio de medicação apresentava plaquetas 35.000. O tipo mais provavel de DvW da paciente é:
(A) 2M
(B) 2B
(C) 2A
(D) 2N
(B) 2B
Trata-se de uma paciente jovem com diagnóstico de doença de Von Willebrand. A DVW é o disturbio de coagulação hereditário mais comum, com indicencia de 1/100 - 1/1000 e costuma ter um carater de herança autossômico dominante (exceto tipos 2N e 3) e história familiar positiva.
Costuma se manifestar com sangramentos mucocutaneos ou alterações de rotina em coagulograma. Uma forma comum de suspeita é através de “desafios hemostaticos”, seja na forma de sangramento menstrual em meninas na menarca, ou após realização de procedimentos cirúrgicos (como o caso da questão).
A doença costuma acontecer por disturbios quantitativos (tipos 1 e 3) ou qualitativos (tipos 2A, 2B, 2M e 2N) em relação ao fator de Von Willebrand, um multímetro importante para hemostasia primária e em algum grau, também para hemostasia secundária. Os subtipos podem ser classificados como:
A) TIPO 1: Deficiencia quantitativa PARCIAL do fator de Von Willebrand, com níveis < 30 sem sangramento ou < 50 se sangramento, além de redução em testes de atividade do FvW como o cofator de ristocetina. Em geral, existe uma relação 1:1 entre atividade FvW e antígeno FvW. É o subtipo mais comum e o tratamento pode ser realizado com DDAVP que estimula liberação de FvW dos corpúsculos de Weibel-Palade em células endoteliais.
B) TIPO 3: Deficiencia quantitativa ABSOLUTA do FvW. Dessa forma, os pacientes apresentam níveis indetectáveis de antígeno e atividade FvW pelo cofator de ristocetina, além de níveis reduzidos de FVIII. Apresentam maior risco de sangramento e podem se manifestar de forma semelhante a hemofilia A pela redução de FVIII
C) TIPO 2A: Defeito qualitativo do FvW caracterizado por REDUÇÃO DOS MULTIMEROS DE ALTO E INTERMEDIÁRIO PESO MOLECULAR, seja por defeito em multimerizacão ou maior sensibilidade ao ADAMST13 (protease responsável por clivar o FvW). Os multimeros de maior peso molecular possuem maior potencial hemostatico e sua redução pode se manifestar com menor atividade de FvW dependente de plaquetas e fenótipo de sangramento
D) TIPO 2B: Defeito qualitativo do FvW caracterizado por mutação de GANHO DE FUNÇÃO e MAIOR AFINIDADE DO FvW ao Gb1b plaquetário e MAIOR LIGAÇÃO COM PLAQUETAS. Por esse raciocínio, é CONTRAINDICADA ADMINISTRAÇÃO DE DDAVP pelo risco de PIORA DE PLAQUETOPENIA. Portanto, foi o que ocorreu com a paciente da questão (LETRA B CORRETA)
E) TIPO 2M: Defeito qualitativo de FvW com menor atividade de FvW dependente de plaquetas por PERDA DE FUNÇÃO e menor ligação do FvW a receptores plaquetarios e receptores de colágeno, COM MULTIMEROS PRESERVADOS (diferente do subtipo 2A).
F) TIPO 2N: Defeito qualitativo do FvW caracterizado por menor ligação com o FVIII, com perda da proteção do FVIII pelo FvW e maior depuração do FVIII pela proteína C no plasma. Tipo 2 “Normandy” = 8 letras = FVIII
(HIAE 2023) Paciente sexo feminino, 60 anos, encaminhada por alteração de hemograma em exame de rotina. Apresenta esplenomegalia leve, sem outras alterações. Hemograma:
- Hb 13,5
- Leuco 25.000 (neu 2500 lief 17.000)
- Plaq 195.000
Imunofenotipagem de SP:
- CD5+, CD20+, CD23-, CD10-.
Biópsia de MO compatível com linfoma não Hodgkin com presença de t(11;14), SOX11 negativo. PET-CT com presença de esplenomegalia. A melhor conduta nesse momento:
(A) R-Bendamustina
(B) Rituximab monoterapia
(C) Observação
(D) R-CHOP
(C) Observação
Trata-se de uma paciente de 60 anos, até então assintomática, que se apresenta em exames de rotina com leucocitose e linfocitose. Até então, a primeira hipótese é de LLC pela maior incidencia. A paciente não apresenta outras citopenias ou linfonodomegalias, apenas com esplenomegalia. A imunofenotipagem mostra linfocitos pequenos CD5+, CD10-, CD20+, CD23-. Quando temos linfócitos B CD5+ e CD10- devemos levar em consideração as hipóteses de:
- LLC
- Linfoma do manto
- LGL B
No caso da questão, temos a informação da t(11;14) sendo a alteração citogenética responsável pela cíclina D1, que está presente em quase todos os pacientes com LINFOMA DO MANTO. Outro achado que sugerem manto é o SOX11 positivo, principalmente nos raros pacientes cíclina D1 negativo. Ainda em relação ao diferencial, o que podemos usar para descartar LLC é o CD23 negativo, tipicamente positivo. De forma mais objetiva, podemos utilizar o score de matutes, que conta pontos para CD5, CD23, FMC7, sIg fraca e CD79/22 fraca.
Dessa forma, podemos estabelecer o diagnóstico de LINFOMA DO MANTO. Essa entidade é heterogênea, geralmente se comportando de forma mais agressiva (70% dos casos). No entanto, ocasionalmente se comporta como linfoma indolente (30%), podendo se manifestar como nodal indolente (smouldering nodal) ou leucemizado não nodal, tipicamente se apresentando apenas com linfocitose sem outras citopenias com ou sem esplenomegalia. Os casos mais indolentes tendem a apresentar IGHV mutado. Esse parece ser o caso dessa paciente, de modo que a abordagem nessas situações pode ser realizada com conduta expectante (watch and wait), de forma semelhante ao linfoma folicular (LETRA C CORRETA).
