HSL TMO 2022 Flashcards
(HLS TMO 2022) São considerados fatores associados a maior risco de síndrome de obstrução sinusoidal pós transplante, EXCETO:
(A) Uso de bussulfano no regime de condicionamento.
(B) Diagnóstico de talassemia.
(C) Uso de noretisterona em mulheres.
(D) Uso de blinatumumabe pré transplante.
(E) Uso de inotuzumabe pré transplante.
(D) Uso de blinatumumabe pré transplante
O VOD ou SOS (síndrome de oclusão sinusoidal) é uma condição ameaçadora a vida em pacientes submetidos ao TMO, com taxa de mortalidade próxima de 50%. Ocorre em 10-15% dos pacientes submetidos ao TMO.
A doença se caracteriza por inflamação e dano aos sinusoides hepáticos, com formação de trombos nos sinusoides e nos capilares, levando prejuízo na função hepática.
Dentre os fatores de risco, podemos dividir em duas categorias
(I) RELACIONADOS AO PACIENTE
- Doença hepática prévia/transplante hepático (risco até 10x maior se TGO elevado pré-TMO)
- Radiação hepática prévia
- Idade
- Performance status
- Doença de base
- Disfunção pulmonar
- Ferritina elevada
- Uso de anticorpos monoclonais ligados a caliqueamicina (Inotuzumab/Ozogamicina ou Gemtuzumab/Ozogamicina) - LETRA C INCORRETA e LETRA D CORRETA
- Uso de progestágenos (LETRA C CORRETA)
- Talassemia - LETRA B CORRETA
(II) FATORES RELACIONADOS AO TMO
- Transplante alogenico > autólogo
- NAP
- Grau de mismatch
- Regime de condicionamento (Maior risco em MAC e menor em RIC. Além, dissi, regimes com Cy e Bu, principalmente Bu oral) - A CORRETA
- Profilaxia de GVHD (se inclusão de sirolimus, CY, MTX)
O racional de Bussulfano atribuído a metabólitos da droga que depletam a glutationa e levam a maior estresse oxidativo e hepatotoxicidade. A formulação oral traz mais risco, provavelmente por maior biodisponibilidade.
Da mesma forma, alguns relatos de pacientes com talassemia com polimorfismos no gene da glutationa também trazem maior risco para VOD.
(HSL TMO 2022) Com relação aos fatores prognósticos na LLC:
(A) Mutação TP53 está associada a resistência a regimes com bendamustina ou fludarabina, independente do status do cromossomo 17p.
(B) Del(17p) é mais frequentemente observada em pacientes ao diagnóstico, sem tratamento prévio.
(C) Mutações NOTCH1 ou SF3B1 foram identificadas em cerca de 15% dos pacientes com LLC, com incidência maior em pacientes com boa resposta a fludarabina.
(D) Anormalidades BIRC3 estão relacionadas a doença de baixo risco.
(E) Del(11q) está associada a prognóstico favorável e maior sobrevida global (cerca de 133 meses).
(A) Mutação TP53 está associada a resistência a regimes com bendamustina ou fludarabina, independente do status do cromossomo 17p
LETRA A CORRETA:
O TP53 é um gene supressor tumoral localizado no braço curto do cromossomo 17 e pode ser inativado por deleção OU mutação pontual. Testar para del(17p) E mutação TP53 é um passo importante na avaliação pré-tratamento de pacientes com LLC, seja em primeira linha ou em falha de terapias anteriores. Além disso, essas alterações impactam na escolha de terapia, pois ambas del(17p) e mutação do TP53 são relacionadas a piores desfechos com quimioterapia e melhores desfechos com imunoterapia
A del(17p) pode ser detectada por FISH de SP e a mutação do TP53 por NGS.
LETRA B INCORRETA
A del(17p) é encontrada em 7-10% dos pacientes virgens de tratamento e em proporção muito mais alta em pacientes recaídos ou refratários após tratamento inicial
LETRA C INCORRETA
Mutações do NOTCH1 e SF3B1 são classicamente relacionadas a SMD e outras entidades mieloides, mas existem relatos de significancia prognóstica em pacientes com LLC. Um estudo de 2013 avaliou o impacto dessas mutações nesses pacientes e mostrou que ambas estavam relacionadas a menor OS e PFS. Mutações do NOTCH1 estavam na maioria das vezes correlacionadas com IGHV não mutado e alta expressão de CD38 e ZAP70, e o SF3B1 também teve alta correlação com expressão de CD38 (que costuma ser um marcador de IGHV não mutado).
LETRA D e E INCORRETAS
BIRC3 é localizado no cromossomo 11 próximo ao ATM e ambos relacionados a del11q. Del11q estão relacionados a mutacão do locus do BIRC3 em 80% dos casos. Mutações do BIRC3 são relacionados a pior prognóstico.
Del11q podem ser encontrados em aproximadamente 25% dis pacientes virgens de tratamento e com doença avançada com indicação de tratamento. As deleções frequentemente estão relacionadas ao gene ATM. Em geral esses pacientes apresentam linfadenopatia bulky e rápida progressão, com menor OS.
(HSL TMO 2022) Homem 35 anos de, com diagnóstico de LLA B Ph+, foi submetido a TMO NAP com condicionamento baseado TBI e ciclofosfamida e profilaxia de GVHD com ATG, CyPT e MTX. No D + 35 teve diarreia líquida, com cerca de 4 episódios ao dia (cerca de 700 mL ao dia) e rash cutâneo com acometimento de cerca de 40% da SC, sem alterações hepáticas. Realizou biópsia cutânea, com diagnóstico histológico GVHD agudo. Qual a graduação do DECH pelo consórcio MAGIC e o melhor tratamento inicial nessa situação:
(A) Grau 2 − tratamento com metilprednisolona 2 mg/kg.
(B) Grau 3 − tratamento com metilprednisolona 2 mg/kg.
(C) Grau 1− tratamento com metilprednisolona 1 mg/kg.
(D) Grau 2 − tratamento com metilprednisolona 1 mg/kg.
(E) Grau 3 − tratamento com metilprednisolona 1 mg/kg.
(A) Grau 2 − tratamento com metilprednisolona 2 mg/kg.
O GVHD agudo é uma complicação de transplante de MO com elevada morbimortalidade. Pode ocorrer em qualquer momento pós TMO, sendo mais comum nos primeiros meses, principalmente após redução de ISS.
Dentre os principais fatores de risco:
- Grau de mismatch GVHD
- Não aparentado
- Intensidade do condicionamento (MAC maior que RIC e NMA)
- Maior em regimes que incluem TBI
- Regime de profilaxia com GVHD
- Fonte CPH (Maior em SP e menos em cordão)
- Outros fatores (como microbiota intestinal, idasde do doador e do receptor, status CMV e positividade EBV)
O tratamento escolhido depende da estratificação de gravidade e acometimento clínico. O estadiamento é realizado de acordo com o MAGIC.
A PELE é classificada como:
- Grau 1: Acometimento < 25% SC
- Grau 2: Acometimento 25-50% SC
- Grau 3: Eritrodermia generalizada (> 50%)
- Grau 4 Eritrodermia generalizada com Lesões bolhosas
TGI BAIXO é classificado como:
- Grau 1: Diarreia 500-1000ml/dia
- Grau 2: Diarreia 1000-1500ml/dia
- Grau 3: Diarreia 1500-2000 ml/dia
- Grau 4: Diarreia >2000ml/dia ou íleo ou dor
No caso em questão, o paciente apresente acometimento de pele grau 2 e acometimento de TGI grau 1.
Pelos critérios de MAGIC o GVHD é caracterizado como:
- Grau 0: Sem envolvimento
- Grau 1: Pele grau I-II sem outro acometimento
- Grau 2: Pele grau III e/ou TGI/fígado grau I
- Grau 3: Fígado grau II-III e/ou TGI II/III
- Grau 4: Qualquer acometimento grau IV
Dessa forma, por apresentar pele grau II e TGI grau I, o paciente é classificado como MAGIC grau 2. Nos pacientes com MAGIC grau 1 (só pele até 50% de SC) o tratamento pode ser feito com corticoide tópico. Do grau MAGIC 2 (qualquer envolvimento que não seja pele) em diante o tratamento deve ser feito com corticoterapia sistêmica. O corticoide de escolha é a metilpred 2mg/kg/dia em doses divididas.
Geralmente, corticoterapia apresenta resposta completa em 25-40% dos casos. Em caso de resposta, deve-se realizar um desmame lento e gradual dentro de algumas semanas.
(HSL TMO 2022) Homem com diagnóstico de LPL T, tratada com Alemtuzumabe, está em programação de TMO haplo (doadora filha) com condicionamento com Fludarabina, Melfalano e TBI, com CyPT. Paciente apresenta tipagem O+ e sua filha A+, fonte MO. O título de anti-A do paciente é de 1/64. Sobre esse caso trata-se de incompatibiliade ABO
(A) Maior, devendo ser realizada deseritrocitação do produto infundido e plasma do tipo do doador antes da infusão.
(B) Maior, devendo ser realizada redução do plasma do produto a ser infundido.
(C) Menor, devendo ser realizada deseritrocitação do produto infundido.
(D) Menor, devendo ser realizada redução do plasma do produto a ser infundido.
(E) Maior, sem necessidade de medidas adicionais antes da infusão por título menor que 1/128.
(A) Maior, devendo ser realizada deseritrocitação do produto infundido e plasma do tipo do doador antes da infusão
Trata-se de um paciente que irá receber transplante de MO com incompatibilidade ABO (R: O+ / D: A+).
Por se tratar de um receptor O que possui anticorpos anti-A contra hemácias do doador, trata-se de um quadro de incompatibilidade ABO MAIOR (LETRAS C e D INCORRETAS)
Os pacientes com incompatibilidade ABO maior possuem maior risco de reação hemolítica aguda e atraso de enxertia, devendo ser necessário tomar medidas para prevenir essas complicações. Tento em vista que quem possui os anticorpos é o RECEPTOR, devemos titular a quantidade de anticorpos do mesmo e também avaliar a fonte de CPH e se SP, avaliar a quantidade de eritrócitos.
- Se título < 1:32 (ou seja < ou igual que 1:16) ou volume eritrócitário de SP < 20ml, não é necessário tomar nenhuma conduta
- Se título > ou = a 1:32 ou volume eritrocitário do SP > 20ml indica-se ou DESERITROCITAÇÃO do produto ou REDUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS.
Os títulos de anticorpos do receptor podem ser reduzidos com PLASMAFÉRESE ou IMUNOADSORÇÃO COM PLASMA ISOGRUPO ISOGRUPO DO DOADOR
A imunoadsorção é baseada no fato que alguns pacientes secretores apresentam o antígeno A ou B isolados no plasma. Dessa forma, em um paciente O com anticorpos anti-A, a administração de plasma A fará com que os anti-A se liguem ao A e se tornem menos disponíveis, sendo reduzidos no plasma no receptor.
(TMO HSL 2022) Mulher, 69 anos, apresenta diagnóstico de MM IgG/Kappa com t(11;14). Realizou tratamento inicial com VRD, TMO autólogo de MO e manutenção com lenalidomida 10 mg/dia por 2 anos. Porém 14 meses após interrupção da manutenção, foi evidenciada presença novas lesões líticas em PET-CT. Sobre esse caso:
(A) Não há benefício de novo transplante nesse caso.
(B) Nessa situação, esquema com Daratumumab, carfilzomibe e dexametasona apresenta resultados superiores que Daratumumab, pomalidomida e dexametasona em estudo randomizado.
(C) Tempo de uso da lenalidomida e intervalo desde a última dose são fatores que influenciam na sobrevida do paciente.
(D) Paciente deve ser considerado refratário a lenalidomida, optando-se por esquemas de tratamento sem essa droga.
(E) Deve-se iniciar tratamento desse paciente se apresentar aumento de pelo menos 25% ou 0,5 g/dL em número absoluto na proteína monoclonal.
(C) Tempo de uso da lenalidomida e intervalo desde a última dose são fatores que influenciam na sobrevida do paciente
Maioria dos pacientes com MM vai apresentar uma resposta inicial ao tratamento, mas como mesmo o TMO não é uma estratégia curativa, em algum momento pode haver uma recaída. A escolha da terapia de segunda linha deve considerar o tratamento anterior e a sua resposta.
A doença é definida como refratária pela progressão dentro de 60 dias de dose padrão de lena de manutenção (25mg/dia). Se progrediu em um paciente que já fez uso de lena mas que não nos ultimos 60 dias ou se apenas na dose de manutenção (10mg/dia) ainda é considerado sensíve a lenalidomida.
Fatores que definem a escolha da terapia:
- Tempo da recaída
- Resposta a terapia anterior
- Agressividade da recaida
- Performance status do paciente
Determinar a sensibilidade a lenalidomida é muito importante ao escolher terapia de segunda linha, já que muitos esquemas aprovados nesse cenário contém lenalidomida.
No contexto da questão, podemos então afirmar que trata-se de uma RECAÍDA SENSÍVEL A LENALIDOMIDA, por acontecer em paciente que vinha usando dose de manutenção e apenas 14 meses após o término da manutenção.
Caso seja sensível a lena, sugere-se esquema de 3 drogas contendo essa medicação. Podemos também consiuderar esquemas de 4 drogas em pacientes com doença agressiva.
- Dara-Rd: POLLUX trial
- KRd: ASPIRE trial
- IRd Opção de tratamento oral em pacientes sensíveis a lenalidomida em pacientes com doença não agressiva (TOURMALINE M1)
- Elo-Rd: ELOQUENT-2 trial
Como o paciente em questão é considerado lena-sensível, idealmente devemos propor um desses esquemas acima e não Dara-Kd e Dara-Pd. De qualquer forma, não existe estudo prospectivo comparando os dois esquemas e se compararmos os estudos individualmente, sabendo do viés dessa abordagem, o POLLUX (Dara-Pd0 mostrou maiores taxas de ORR e CR/VGPR do que O CASTOR (Dara-Kd) - LETRA B INCORRETA
Caso o paciente não tenha sido submetido a TMO na primeira linha e for elegível ao procedimento, este deverá ser realizado. Além disso, pacientes que fizeram um TMO autólogo com duração de remissão de pelo menos 36 meses (o paciente teve remissão de 38 meses) também são elegíveis (LETRA A INCORRETA).
(HSL TMO 2022) Sobre novas terapias em Mieloma Múltiplo, é correto afirmar:
(A) Teclistamab é anticorpo biespecífico com alvo BCMA e CD3 com cerca de 90% de síndrome de liberação de citocinas, sendo maioria graus 1 ou 2.
(B) Talquetamab é anticorpo biespecífico com alvo BCMA e CD3 com cerca de 70% de resposta global em estudo fase 2.
(C) Selinexor é inibidor da exportina 1 que, em associação com bortezomibe e dexametasona, não levou a aumento de sobre- vida livre de progressão comparado a VD
(D) Belantamab mafodotin é anticorpo droga conjugado com taxa de resposta global de 60% em monoterapia em pacientes com 3 ou mais linhas de terapia.
(E) Belantamab mafodotin apresentou mais de 70% de eventos oculares em estudo fase 2.
.
(E) Belantamab mafodotin apresentou mais de 70% de eventos oculares em estudo fase 2
LETRA A INCORRETA:
O BCMA é um antígeno de maturação de células B e é altamente expresso em células de MM, tornando-se um alvo atrativo para tratamento.
O teclistamab é um anticorpo biespecífico que se liga ao CD3 nos linfócitos T e ao BCMA nos plasmócitos do MM. Assim como outros BiTEs tem um risco de síndrome de liberação de citocinas (CRS), mas no estudo fase I que avaliou a incidencia foi de 64% e não 90%.
LETRA B INCORRETA
Talquetamab é um anticorpo bi-específico que se liga ao GPRC5D e C3 para induzir morte célular induzida por linfócitos T. Não é direcionado contra o BCMA.
LETRA C INCORRETA
Exportina1 é um exportador nuclear essenciual para várias proteínas supressoras tumorais e várias classes de mRNA incluindo aqueles de proteínas oncogênicas. Ele está superexpressado em vários tipos de cancer, incluindo MM. Selinexor é um inibidor seletivo da exportina1, levando a acumulo de proteínas supressoras tumorais e proteínas regulatórias de crescimento celular no nucleo e expressão reduzida de oncoproteínas, resultando em apoptose. O Selinexor+Vd foi comparado com Vd no estudo fase III BOSTON Trial, demonstrando melhores taxas de resposta.
LETRA D CORRETA e E INCORRETA
O Belantamab-Mofadotin é um anticorpo ligado a droga que tem como alvo o BCMA. O Mofadotin é um inibidor de mictotúbulos que leva a parada do ciclo e morte celular. O estudo fase II que avaliou foi o DREAMM-2. O estudo avaliou o Belantamab em duas doses (2,5mg/kg vs 3,4mg/kg). O estudo mostrou taxas de resposta de 31% dos pacientes com 2,5mg e 34% dos pacientes com 3,4mg, totalizando uma taxa de resposta de 65%. No entanto, o pacientes com doses maiores apresentaram maiores taxas de toxicidade ocular (27% vs 21%), totalizando uma taxa de ceratoparia de 48% (e não 70%)
(HSL TMO 2022) Homem de 80 anos, encaminhado por seu geriatra por anemia em exames laboratoriais. Em exames apresenta: Hb: 8,0 g/dL, VCM: 109 fL, Leucócitos: 3.820 μL, Neutrófilos: 1.100 μL e Plaquetas 490.000 μL. Realizado estudo de MO com presença de alterações displásicas nas 3 linhagens, 4% de blastos e cariótipo com presença Del(5q−) e painel molecular com presença de mutação SF3B1. Pela última atualização da WHO, a paciente apresenta diagnóstico de neoplasia mielodisplásica com:
(A) Baixa contagem de blastos com mutação SF3B1.
(B) Baixa contagem de blastos com deleção isolada de 5q e mutação SF3B1.
(C) Baixa contagem de blastos com deleção isolada de 5q.
(D) Aumento de blastos-1.
(E) Baixa contagem de blastos.
(B) Baixa contagem de blastos com deleção isolada de 5q e mutação SF3B1
A classificação de pacientes com SMD vai depender da presença de alterações citogenéticas, moleculares e morfológicas. Dentre as anormalidades genéticas definidoras temos
A) SMD sem excesso de blastos e del(5q)
- Del(5q) isolada ou em conjunto com outra alteração que não a del(7p)/-7
- Mutação SF3Bq ou TP53 um hit podem ser permitidos
- Blastos < 5%MO ou < 2%SP
B) SMD sem excesso de blastos e mutação SF3B1
- Mutação SF3B1
- Não pode trer del(5q) - pois seria classificada como del(5q) - del(7p)/-7 ou cariótipo complexo
- Blastos < 5% MO ou < 2%SP
- Morfologia com > 15% sideroblastos em anel pode substituir a mutacão SF3B1
C) SMD com inativação bialélica do TP53
- > 2 mutações TP53 ou 1 mutação com perda cromossomica (deleção do outro alelo)
- Tipicamente se apresenta com cariótipo complexo na citogenética
- < 20% blastos ou seria classificado como LMA
NA AUSENCIA DE ANORMALIDADE GENÉTICA DEFINIDORA
D) SMD sem excesso de blastos
- < 5% MO ou < 2% SP
E) SMD hipoplásica
- Celularidade MO < 25%
- Associado a ataque imune mediado por linfóticos T aos progenitores hematopoiéticos
- Pode responder a ISS com ATG (semelhante a anemia aplásica)
F) SMD com excesso de blastos
- SMD-IB1: 5-9% blastos MO / 2-4% SP
- SMD-IB2: 10-19% blastos MO / 5-19% blastos SP
G) SMD com excesso de blastos e fibrose
(HSL TMO 2022) Segundo a última atualização da WHO, na presença de qual anormalidade genética o paciente precisa ter, necessariamente, ao menos 20% de blastos mieloides na medula óssea para diagnóstico de LMA:
(A) Rearranjo MECOM.
(B) Rearranjo NUP98.
(C) Mutação CEBPA.
(D) Mutação NPM1.
(E) Rearranjo KMT2A.
(C) Mutação CEBPA
A ultima classificação da WHO para LMA foi revisada e trouxe algumas mudanças, dentre elas o limite de blastos para o diagnóstico. No caso de LMA com alterações citogenéticas recorrentes, não é mais necessário o corte de 20% de blastos na MO para o diagnóstico de LMA (com exceção do BCR::ABL1 e da mutação CEBPA).
Quais são as anormalidades citogenéticas recorrentes e definidoras:
- LMA com PML::RARA
- LMA com t(8;21), RUNX1::RUNX1T1
- LMA com t(16) ou inv(16;16), CBFB::MYH11
- LMA com DEK::NUP214
- LMA com RBM15::MRTFA
- LMA com BCR::ABL1
- LMA com rearranjo KMT2A
- LMA com rearranjo MECOM
- LMA com rearranjo NUP98
- LMA com mutação NPM1
- LMA com mutação CEPBA
- LMA relacionada a SMD
LMA com mutação de BCR::ABL1 e CEBPA são as únicas entidades com alterações citogenéticas que requerem pelo menos 20% de blastos para o diagnóstico.
- BCR::ABL: O corte de 20% de blastos é necessário para evitar confusão com LMC.
- CEBPA: Não existem dados suficientes que defendam a mudança do critério de blastos para o diagnóstico de LMA
(HSL TMO 2022) Mulher, 65 anos, encaminhada ao hematologista por seu geriatra por apresentar linfocitose em hemogramas realizados nos últimos 6 meses, com linfócitos variando de 3.500 a 4.500 μL, sem outras alterações em hemograma. Ao exame físico não apresenta adenomegalias palpáveis ou visceromegalias. Realizada imunofenotipagem: CD5+, CD23+, CD43−, CD10−, CD19+, CD20dim, sIg dim+. Sobre esse caso, paciente apresenta diagnóstico de:
(A) Linfocitose monoclonal de células B, devendo ser avaliado FISH, sendo frequente o achado de del(11q) e del(17p).
(B) Linfocitose monoclonal de células B, geralmente associado a mutação IGHV e del(13q), com baixo risco de progressão para LLC.
(C) Leucemia linfocítica crônica, no momento sem indicação de tratamento.
(D) Leucemia linfocítica crônica, devendo ser realizado FISH para decisão sobre tratamento.
(E) Linfocitose monoclonal de células B, com risco de progressão para LLC de 10 a 20% ao ano.
(B) Linfocitose monoclonal de células B, geralmente associado a mutação IGHV e del(13q), com baixo risco de progressão para LLC
Trata-se de uma paciente idosa com quadro de linfocitose encaminhada para investigação. A presença de linfocitose persistente por mais de 3 meses sugere um quadro linfoproliferativo. No entanto, nunca apresentou linfocitose com níveis superiores a 5.000 (corte arbitrário indicado como suspeita de LLC). Dessa forma, o diagnóstico de LLC não pode ser estabelecido nesse contexto - LETRAS C e D INCORRETAS.
Ao realizar a investigação com citometria de fluxo de sangue periférico, observamos a presença de linfócitos CD5+, CD23+,CD10-, CD19-, CD20 fraco e sIg fraco. A presença de CD5+ e CD10- sugere uma das 3 possibilidades:
- LLC / Linfocitose B clonal (< 5000)
- Manto
- Leucemia prolinfocítica
O CD23+ torna mais provável o diagnóstico de LLC do que linfoma do manto que é CD23-. So que não podemos estabelecer esse diagnóstico pela contagem de linfócitos.
A categoria de linfocitose monoclonal B LLC-like é a forma mais comun e geralmente com > 2000 linfócitos. Essa entidade tem um comportamento semelhante a LLC estadio precoce, de modo que o corte de 5000 linfócitos é arbitrário. Geralmente, quando realizada pesquisa citogenética e molecular, esses pacientes se apresentam com Del(13) e IGHV mutado, ambos achados de melhor prognóstico em pacientes com LLC (LETRA B CORRETA)
A taxa de progressão para LLC é de 1-2% ao ano e a OS em geral é semelhante a população geral (LETRA E INCORRETA)
(HSL TMO 2022) Mulher, 55 anos, apresenta cansaço, fraqueza e empachamento gástrico. Ao exame físico apresenta palidez e presença de esplenomegalia de cerca de 15 cm abaixo do rebordo costal esquerdo. Hemograma com Hb: 8,0g/dL, Leucócitos: 1.100μL (Neutro: 200μL, Mono: 50μL, Linfo:850μL, Plaquetas: 50.000μL.
Realizada IFSP com presença de células com fenótipo: CD5−, CD10−, CD11c+, CD20+ (bright), CD22+, CD25+, CD103+, CD123+ e CD200+ (bright). Sobre esse caso:
(A) Mutação BRAF V600E auxilia na distinção entre a forma clássica e variante e outras leucemias no quadro apresentado pela paciente.
(B) A paciente apresenta quadro clínico e imunofenotípico compatíveis com forma variante da doença ou leucemia/linfoma de célula B esplênica com nucléolo proeminente.
(C) Há chance de cerca de 5-10% de haver hipermutação somática na região variável da cadeia pesada de Ig.
(D) A ausência de mutação IGHV está relacionada a melhores respostas a análogos de purina.
(E) Há chance de cerca de 40% de haver mutação BRAF V600E.
(A) Mutação BRAF V600E auxilia na distinção entre a forma clássica e variante e outras leucemias no quadro apresentado pela paciente
A suspeita principal é de um quadro de tricoleucemia. Trata-se de uma paciente com pancitopenia e esplenomegalia, e evidente leucopenia com monocitopenia. A presença de CD5-/CD10- traz a suspeita de 3 principais hipóteses:
- Tricoleucemia
- Linfoma linfoplasmocítico
- Linfoma de zona marginal
A presença de outros achados como CD25+, CD11c+, CD103+, CD123+ e CD200+ indica o diagnóstico de tricoleucemia.
Tricoleucemia é uma doença linfoproliferativa B indolente caracterizada por linfócitos com projeções citoplasmáticas. Quase 100% dos casos apresentam mutação do BRAF V600E - LETRA E INCORRETA.
Existe uma outra entidade chamada de Tricoleucemia variante, que costuma não ter relação com a tricoleucemia clássica. Se difere da forma clássica por não apresentar monocitopenia e geralmente se apresentar com altas contagens celulares, além de ter um perfil imunofenotípico diferente.
Um score imunofenotípico foi proposto para diferenciar esses casos e inclui os marcadores:
- CD11c
- CD25
- CD103
- CD123
Um score de 3-4: Tricoleucemia clássica
Um score de 0-1: Forma variante.
Além disso, as formas variantes NÃO EXPRESSAM A MUTAÇÃO DO BRAFV600E, sendo este um possível marcador de diferenciação (LETRA A CORRETA)
No caso em questão portanto, se trata da forma clássica - LETRA B INCORRETA
(HSL TMO 2022) Mulher de 25 anos, com diagnóstico de LPA de alto risco em fase de manutenção. Realizou tratamento com esquema convencional com Dauno e ATRA, consolidação com citarabina em altas doses e apresenta resultado positivo para PML-RARA em 1a fase em 2 situações com intervalo de 1 mês, em sangue periférico, com hemograma normal. Sobre esse caso, a melhor conduta é:
(A) ATO seguido de consolidação com TMO autólogo com condicionamento baseado em Fludarabina.
(B) ATO seguido de TMO autólogo se remissão molecular com condicionamento baseado em Bussulfano.
(C) Monitorização frequente, visto que paciente apresenta alto risco de recaída morfológica. Se confirmada recaída, tratamento com ATRA + Idarrubicina, seguido de TMO autólogo, se remissão completa molecular.
(D) ATO + ATRA de resgate, com TMO autólogo indicado para os casos que não alcançam remissão molecular.
(E) ATO seguido de consolidação com TMO alogênico de medula óssea, se doador disponível, com condicionamento baseado em fludarabina e ciclofosfamida de intensidade reduzida
(B) ATO seguido de TMO autólogo se remissão molecular com condicionamento baseado em Bussulfano
No tratamento de LPA, após o término de consolidação a resposta ao tratamento é avaliada com aspirado MO e biópsia. Deve ser também pesquisado PML::RARA quantitativo por RT-PCR.
O objetivo do tratamento é obter uma resposta molecular completa (CRm), definida pela ausência de transcritos de BCR::ABL1.
Atingir CRm as vezes demora, sendo geralmente obtida após o término da consolidação, embora possa ser atingida mais precocemente se o ATO for utilizado na consolidação. Dessa forma, a avaliação de PML::RARA no pós indução é questionável, pois não deve mudar tratamento.
Caso o paciente tenha um PML::RARA positivo após o término da consolidação, deve ser realizada uma segunda avaliação medular depois de 4 semanas. Caso o segundo seja negativo, deve-se prosseguir com manutenção. Caso o segundo seja positivo o paciente deve ser avaliado como doença resistente
No caso de pacientes com LPA R/R o objetivo é mudar a abordagem para atingir uma segunda remissão completa e consolidação com transplante autólogo.
O esquema de resgate depende do tratamento utilizado em primeira linha, de modo que um paciente que foi tratado em primeira linha com ATRA+QT pode ser tratado com ATRA+ATRO.
O ATO é capaz de atingir CR em 85-88% dos pacientes. É incerto se adicionar ATRA ao ATO na recaída é melhor que ATO isoladamente. Além disso, ATO é útil em penetrar a barreira hemato-encefálica e pode ser usada em pacientes com acometimento de SNC.
Em relação a consolidação, o TMO autólogo deve ser considerado se remissão com resgate. Se o paciente não conseguir atingir resposta o TMO aologênico pode ser considerado.
No caso da questão, o condicionamento deve incluir um regime mieloablativo, geralmente com Bussulfano e não fludarabina.
(HSL TMO 2022) Mulher 52 anos, com queixa de astenia e petéquias em membros inferiores há 2 semanas. Em exames laboratoriais apresentava: Hb: 6,8 g/dL, VCM: 106 fL, Leucócitos: 1.100 (Neutro 600 μL) e Plaquetas 6.000 μL. DHL: 140 U/L, Ret 45.000. Realizado estudo de MO com mielograma diluído, biópsia de MO com celularidade global de 5%, apenas com série eritroide, cariótipo 46, XX. Imunofenotipagem de sangue periférico: neutrófilos 6% negativos para CD157 e FLAER e eritrócitos 5% negativos para CD59. Não tem irmãos compatíveis, mas tem filhos adultos saudáveis. Sobre esse caso, o diagnóstico é de anemia aplástica:
(A) Muito grave e HPN, devendo ser tratada com ATG de cavalo e eculizumabe, seguido de TMO alogênico.
(B) Grave com clone HPN, devendo ser tratada com ATG de cavalo, ciclosporina e eltrombopag.
(C) Muito grave com clone HPN, devendo ser tratada com ATG de cavalo, ciclosporina e eltrombopag.
(D) Grave com clone HPN, devendo ser tratada com TMO alogênico
(E) Grave e HPN, devendo ser tratada com ATG de cavalo e eculizumabe.
(B) Grave com clone HPN, devendo ser tratada com ATG de cavalo, ciclosporina e eltrombopag
A gravidade da anemia aplásica depende de contagens laboratoriais e interfere na escolha do tratamento.
A) ANEMIA APLÁSICA GRAVE - Presença de prejuízo importante em duas de 3 linhagens
- Reticulócitos < 60.000
- Neutrófilos < 500
- Plaquetas < 20.000
B) ANEMIA APLÁSICA MUITO GRAVE
- AA grave + Neutro < 200
Por essa classificação a paciente da questão é definida como AA GRAVE (Ret 45.000 e Plaq 6.000). - LETRAS A e C INCORRETAS
O tratamento de pacientes com AA grave ou muito grave idealmente deve incluir TMO, principalmente se < 40/50 anos e doador HLA identico disponível. O caso da paciente em questão aborda uma paciente de 52 anos e sem doador HLA identico disponível. Nesses casos, o tratamento ideal seria imunossupressão tripla envolvendo ATGh + CsA+Eltrombopag, baseado em melhores desfechos e perfil de segurança aceitável - LETRA B CORRETA e LETRA D INCORRETA.
Tendo em vista a presença de clone HPN, o eculizumab (inibidor de complemento) pode ser uma opção se o paciente apresentar manifestações de HPN (trombose, hemoglobinúria, hemólise intravascular), o que não é o caso, já que o paciente apresenta apenas falência medular - LETRA E INCORRETA
(HSL TMO 2022) No MM recem diagnosticado, dos achados abaixo é considerado como prognóstico favorável:
(A) Deleção do 13 por cariótipo.
(B) Cariótipo hiperdiploide.
(C) t(4;14) por FISH.
(D) DHL acima do valor normal.
(E) t(11;14) por FISH.
(E) t(11;14) por FISH
O estadiamento de pacientes com MM pode ser feito através de scores como o R-ISS (que substitui o antigo Durie-Salmon) ou o critério mSMART proposto pela clínica Mayo. Dentre os critérios, existem achados laboratoriais como albumina, B2 microglobulina, DHL e achados citogenéticos e moleculares.
R-ISS
(A) Estágio I - Todos os seguintes:
- Albumina > 3,5
- B2 microglobulina < 3,5
- Sem citogenéticas de alto risco
- DHL normal
(B) Estagio II - Não se encaixa em I ou III
(C) Estágio III - Ambos:
- B2 microglobulina > 5,5
- Citogenética de alto risco OU DHL elevado
mSMART
(A) Risco Standard
- Trissomias (hiperdiploidia)
- t(11;14)
- t(6;14)
(B) Alto risco
- Del17p
- t(4;14)
- t(14;16)
- t(14;20)
- Ganho 1q
- DHL > 2x LSN
- Achados sugestivos de leucemia de células plasmocitárias
A letra B poderia estar certa, já que hiperdiploidia é marcador de risco standard. Mas o método preferencial é FISH e não cariótipo comum, sendo essa uma possível justificativa.
(HSL TMO 2022) Mulher de 41 anos, com antecedente de artrite reumatoide e com história de aftas orais e genitais, foi encaminhada pelo reumatologista por neutropenia. Em exames realizados, apresenta Hb: 12,7 g/dL, plaquetas: 179.000 μL, Leucócitos: 9.000 μL, Neutrófilos: 330 μL, Linfócitos: 8.000 μL.
Realizada imunofenotipagem: 67,8% de linfócitos, sendo 63,5% de linfócitos T (34% CD4+ e 26,2% CD8+). 11,2% de linfócitos CD3+, CD4−, CD5+fraco, CD8+, CD57+, TCRAB. Clonalidade T positiva.
O diagnóstico mais provável e melhor conduta para esse caso:
(A) Leucemia Prolinfocítica T − Alemtuzumab.
(B) Leucemia Linfocítica aguda T − Hypercvad seguido de TMO alogênico.
(C) Síndrome de Sézary − Metotrexato em baixas doses.
(D) LLC − Ibrutinibe.
(E) LGL T - Metotrexato
(A) Leucemia Prolinfocítica T − Alemtuzumab
Trata-se de uma paciente com ulceras orais e neutropenia associada a linfocitose no hemograma. Na avaliação desse linfocito temos um linfócito T CLONAL que se apresenta com CD3+, CD4-, CD8+, CD57+.
Nesse caso, temos um linfócito com imunofenótipo de célula T ativada, sugestivo de LGL-T.
LGL principalmente afeta pessoas com uma mediana de 60 anos, com < 25% dos pacientes < 50 anos. Cerca de 1/3 são assintomáticos ao tempo do diagnóstico. A apresentação inicial geralmente é com ulceras e aftas recorrentes e febre secundária a infecções secundárias.
No entanto, alguns pacientes se manifestam com neutropenia profunda e persistente com ou sem infecções. Fadiga e sintomas B também podem ocorrer.
O fator reumatoide e FAN são detectados em 60% e 40% dos pacientes respectivamente. Artrite reumatoide é a doença associada mais comum, ocorrendo em 10-18% dos pacientes. Outras condições incluem: LES, Sjogren, tireoidite autoimune, miosite por corpusculos de inclusão…
A LGL-T é considerada uma doença indolente. A grande maioria dos pacientes eventualmente necessita de tratamento em algum momento. As principais causas de morte são infecções.
Indicações para tratamento incluem neutropenia moderada/grave associada a infecções recorrentes, anemia sintomática ou dependente transfusional e outras condições autoimunes que necessitem de tratamento.
O tratamento padrão é com terapia imunossupressora, mas essas recomendações são primariamente baseadas em pequenos estudos retrospectivos. A maior experiência clinica é com MTX baixa dose, CsA ou ciclofosfamida.
(HSL TMO 2022) Sobre os linfomas de zona marginal:
(A) Translocações envolvendo MALT1 como t(11;18) estão relacionadas a boa resposta ao tratamento com antibiótico no linfoma MALT.
(B) Translocações envolvendo MALT1 como t(11;18) são frequentes em linfoma extranodal pulmonar ou gástrico.
(C) Em geral células neoplásicas são linfócitos maduros, pequenos, positivos para CD5 e CD10.
(D) Trissomias dos cromossomos 3 e 18 são comuns no linfoma de zona marginal extranodal associado a mucosa e incomum em zona marginal nodal.
(E) Diferenciação plasmacítica exclui este diagnóstico.
