UA9 Études cohortes Flashcards
Qu’est-ce que la pharmacoépidémiologie ?
L’étude de l’usage et des effets des médicaments dans les populations
Sur quoi sont axées les études observationnelles en PE ? 3 éléments
innocuité (effet inattendu)
efficacité (effet attendu)
usage des médicaments dans le contexte du monde réel
Quelles sont 4 limites des ÉRC qui sont comblées par les études de cohorte ?
- petite taille d’échantillon (connaissances limitées sur les E2 graves peu fréquents)
- courte période de suivi (les effets à long terme sont inconnus)
- population homogène très sélective (qui exclut des patients que l’on voudrait étudier, non représentative du monde réelle, connaissances limitées sur les interactions Rx-Rx et Rx-maladies, connaissances limitées sur l’effet réel du rx)
- conditions contrôlées (pas de connaissance du vrai risque vs bénéfice)
Définir variable confondante
variable qui est associée ou a une relation avec l’exposition et l’issue d’intérêt
Qu’est-ce que le temps d’incidence ?
période de 0 au temps du résultat, événement ou occurence d’une issue
temps-personne
durée pendant laquelle chaque individu fait partie de la population à risque d’un événement
incidence
nombre de personne avec nouveau diagnostic/nombre de personnes à risque
taux d’incidence
nombre de personne avec nouveau diagnostic/nombre de temps-personne à risque
prévalence ponctuelle
nombre de personne avec une maladie (nouveau et actuel)/nombre de personne à risque à un moment donné
Quelle type de population est suivie par une étude cohorte ?
population ciblée à travers le temps
Quels sont 2 types d’études cohorte ?
cohorte descriptive : identification des événements/issues thérapeutiques
cohorte étiologique : compare les issues/événements parmi les personnes traitées et non-traitées par le Rx
Quel est l’objectif des études de cohorte étiologique ?
comparer l’incidence d’une issue de traitement entre 2 groupes.
Quelle mesure d’association est utilisée dans une étude de cohorte?
Rapport de risque ou de taux
Quels sont les 4 types de cohorte?
échantillon représentatif (ex. recensement du Canada, base de données administratives)
cohorte occupationnelle
cohorte de personne à haut risque
convenance (nurse health study)
Que peut-on observer lors d’une étude cohorte?
événements liés à l’issue thérapeutique
observations censurées (perte au suivi)
Comment est attribué le traitement dans une étude cohorte ?
il n’est pas attribué
il existe dans la population ciblée et est choisi par le chercheur
Différence entre une étude ouverte ou fermée
Fermée : n de départ «< n de fin
–> l’étude commence une fois que tous les participants sont inclus dans l’étude
ouverte : n de départ = n de fin
–> des patients peuvent rejoindre l’étude en cours de la période de suivi
5 éléments d’une étude cohorte
1) question de recherche
2) population à risque pour l’événement d’intérêt
3) mesure de l’exposition et des covariables
4) suivi des sujets
5) analyse de données
Qu’est-ce que la population ciblée ?
population chez qui les résultats pourront être appliqués (target population)
Qu’est-ce que la population source ?
population qui sert de bassin pour le recrutement (study base)
Qu’est-ce que la population à l’étude ?
Population qui rencontre les critères d’inclusion et d’exclusion (study population)
Vrai ou faux : une étude cohorte peut être rétrospective ou prospective
vrai !
Comment est le suivi dans une étude rétrospective ?
pas de suivi
les données sont déjà recueillies
Comment est le suivi dans une étude prospective ?
le suivi se fait dans le futur
Avantages des études prospectives (2)
- mesure de l’exposition, issue, variable de confusion est déterminée au départ
- permet de bien établir le lien de temporalité entre l’exposition et l’événement d’intérêt
Désavantages des études prospectives (3)
- très cher
- long
- difficulté de recrutement
Avantages des études rétrospectives (2)
- moins cher que prospective
- utile pour lier des bases de données administratives
Désavantages des études rétrospectives (3)
- ne peut utiliser que les informations disponibles
- situation où les données n’ont pas été recueillies pour la recherche
- Qualité des mesures non optimale
À quelles fins sont générées les bases de données médicales administratives ?
Pour des fins de remboursement chez les professionnels de la santé lors de la délivrance d’un service en soins ambulatoire ou en milieu hospitalier
pas conçues pour la recherche. les données doivent être validées (études de validation)
les Rx intra-hospitaliers ne sont souvent pas colligés
Quelles sont les 3 mesures d’association possibles pour une étude de cohorte?
Différence
Ratio (Risque relatif, odds ratio, taux d’incidence relative)
Rapport de taux (incidence rate ratio)
Comment est exprimé l’effet d’une différence de risque ?
absolu
Comment est exprimé l’effet à l’aide d’un ratio ?
relatif
Comment se calcule un rapport de taux (incidence rate ratio) ?
comme un odds ratio mais en personne-temps à risque
Qu’est-ce que le risque attribuable?
La différence de risque
Formule différence de risque
probabilité issue/exposé - probabilité issue/non exposé
Quelle analyse multivariée est utilisée pour analyser un événement de survie ?
et quelle est la mesure d’association ?
régression de cox
mesure : hazard ratio
Quelle analyse multivariée est utilisée pour analyser un taux d’événement ?
et quelle est la mesure d’association ?
régression de poisson
mesure : rapport de taux d’incidence (rate ratio)
Pourquoi les ÉRC sont plus élevés dans la hiérarchie des preuves ?
Moins de biais de confusion car ils ont une randomisation
Quelles conditions doivent être respectées pour faire une causation ?
positivité
pas d’interférence
interchangeabilité
cohérence
Que peut-on faire si les groupes sont différents?
association
pas de causation
Quelles sont les étapes d’une étude cohorte ?
Étape 0: Vous avez déjà̀ développer et raffiner une question de recherche qui peut être abordée par un étude de cohorte
o Format PICO(T)
Étape 1: Définir la population de l’étude (critère d’inclusion et d’exclusion) et les sources de données qui vont être utilisées
Étape 2: Définir l’entrée de la cohorte et la période de suivi
Étape 3: Définir l’exposition, l’issue d’intérêt, et les variables de confusion
Étape 4: Définir l’effet désiré (intention-to-treat, per-protocol, as- treated effects)
Étape 5: Décrire le plan d’analyse
Quel type d’analyse est décrit dans cet énoncé
?
Comparaison des résultats entre les groupes qui sont déterminer par l’usage du traitement, même s’ils ont été randomisés dans la groupe de contrôle (et vice versa)
As-treated
Quel type d’analyse est décrit dans cet énoncé
?
Comparaison des résultats entre les deux groupes (groupe de traitement et de comparaison) mais seulement pour les individus qui ont suivi les procédures de leur groupe assigné par la randomisation
Per-protocole
Quel type d’analyse est décrit dans cet énoncé
?
Comparaison des résultats entre les groupes tels qu’ils ont été assignés à l’origine par la randomisation, indépendamment de ce qui se passe après la randomisation.
ITT
Comment concevoir une étude de cohorte quand le but est d’estimer des effets causals: ‘target trials in observational research’?
- Combiner les forces de la méthodologie RCT et de la recherche observationnelle
o Validité interne + externe élevée
o Effets moins susceptibles au biais qui s’appliquent à des populations ciblés représentatives
Quels sont les éléments clés du protocole d’un essai pragmatique ciblé ? 7 éléments
1) critères d’admissibilité (au départ)
2) stratégie d’intervention (détails de l’intervention)
3) procédure de randomisation (patients conscients dans quels groupes ils sont)
4) période de suivi (début de la randomisation et critères de fin selon l’étude)
5) issue (décrire les détails de la vérification des issues)
6) effet causal (ITT, Per protocole, as-treated)
7) plan d’analyse (dépend de l’analyse de l’effet causal et de la métho)
Qu’est-ce qu’un target trial ?
Concevoir un ÉCR hypothétique idéal qui pourrait répondre à notre question de recherche.
- mais ne peut pas vraiment être réalisé car pas éthique ou contrainte de ressources
pour éviter les biais communs en pharmacoépidémiologie
Comment imiter la randomisation dans une étude cohorte ?
inverse de la probabilité de traitement
Quels sont 2 biais de sélection vus en étude cohorte ?
prevalent user bias
immortal time bias
Qu’est-ce que le prevalent user bias ?
quand on inclut pas seulement des cas incident users, mais aussi des patients qui tolèrent deja le Rx.
Dans quels types d’études est-ce que l’on peut avoir un prevalent user bias ?
études d’innocuité et d’efficacité
Qu’est-ce qui se passe quand on a un prevalent user bias ?
Le médicament semble plus sécuritaire
Dans quels types d’études est-ce que l’on peut avoir un biais de confusion problématique
surtout dans des etudes d’efficacité (healthy user bias)
Quels sont 2 biais de confusion que l’on peut voir dans les études cohorte ?
Healthy user bias
biais par indication/sévérité
Qu’est-ce que le biais de confusion par indication/sévérité ?
- La décision clinique de prescrire le médicament A par rapport au médicament B est influencée par l’indication, qui est aussi associé aux issues thérapeutiques
- Les personnes à qui l’ont prescrit le médicament ou qui prennent le médicament sont intrinsèquement différentes de celles qui ne prennent pas le médicament
Que doit-on faire pour réduire le biais de confusion par indication/sévérité ?
- Il faut donc contrôler l’indication en ayant un comparateur actif (ex. traitement du diabète vs un autre médicament prescrit chez les patients diabétiques)
- On doit comparer tous les stades de sévérité entre eux, on peut déterminer le stade de sévérité selon le traitement du patient, on doit donc comparer les mêmes lignes de traitement du patient
Qu’est-ce que le healthy user bias ?
- Un biais de confusion qui se produisent dans les études qui évaluent l’efficacité des traitements préventatifs (e.g. statines)
- Les patients qui choisissent de recevoir un traitement préventif peuvent faire plus d’exercice, avoir une alimentation plus saine, éviter le tabac etc.
- Par conséquent, une étude évaluant l’effet d’un traitement préventif sans ajustement pour d’autres comportements sains aura tendance à surestimer l’effet du traitement préventif
Comment aborder le biais de confusion en PE au stade de la conception ?
- Choisissez un comparateur approprié
- Ne comparez pas les pommes et les oranges
- Le groupe de comparaison devraient avoir des caractéristiques similaires à celles du groupe de traitement, c’est-à-dire que la probabilité qu’un médecin prescrive le médicament A par rapport au médicament B devrait être similaire entre les groupes
- Choisir un comparateur actif (alternative thérapeutique équivalente avec la même indication
- Recueillir des données sur les facteurs qui influencent la décision des médecins de prescrire le médicament A par rapport au médicament B
Comment aborder le biais de confusion en PE au stade de l’analyse ?
- Analyse ajustée pour les variables de confusion
- Score de propension (soit par appariement, ajustement, stratification, ou pondération)
- Autres méthodes d’inférences causale
