UA7 - Infections fongiques Flashcards
Quelle est la prévalence des vaginoses bactériennes?
10 à 30% chez les femmes enceintes et 10% des ptes consultant un md de famille
Est-ce que la VB est fréquente chez les femmes qui n’ont jamais été sexuellement actives?
Non ! Mais quand même pas considérée une ITS
Comment varie la prévalence de la candidose vulvovaginale?
Rare avant la ménarche
Augmente de façon importante vers l’âge de 20 ans
Prévalente ++ chez les femmes de 30 à 40 ans
Vrai ou faux: Près de 75% des femmes présenteront au moins 1 épisode de CVV durant leur vie
Vrai
Qu’est-ce qu’une CVV récurrente?
La survenue d’au moins 4 épisodes de CVV en 12 mois
Comment faire le diagnostic de CVV récurrente?
En prélevant une culture vaginale
Vrai ou faux: Les espèces non albicans se retrouvent chez 50 % des patientes souffrant de CVV récurrente
Faux! 10 à 20%, tx classique pas aussi efficace
La CVV est-elle une ITS?
Non!
Qu’est-ce que la trichomonase?
ITS non virale la plus prévalente
Quelles sont les conséquences de la VB en grossesse?
Associée à AS
Rupture préterme et prématurée des membranes
Chorioamnionite (inf. liquide amniotique)
Accouchement avant-terme
Naissance prématurée
Endométrite
Infection de plaie
Quelles sont les conséquences d’une VB lors d’interventions comme la pose d’un stérilet, biopsie endométriale ou un curetage?
Infection génitale haute post-intervention
Cellulite du dôme vaginal
La CVV est-elle associée à des complications obstétricales? Lesquelles?
Non, pas associée à des complications
Quelles sont les risques associés à la trichomonase?
Risque accru d’acquisition et transmission du VIH chez les femmes
Grossesse: Rupture préterme des membranes, naissance prématurée, faible poids à la naissance
Quelles sont les causes non infectieuses de pertes vaginales?
Sécrétions physiologiques excessives
Vaginite inflammatoire desquamative
Vaginite atrophique
Présence de corps étrangers
Quelles sont les causes non infectieuses du prurit vaginal?
Agents irritants ou dermatite allergique
Affections cutanées (ex.: lichen scléreux)
Hyperplasie des cellules squameuses
Lichen plan
Psoriasis
Sécheresse vaginale
Quels micro-organismes sont en augmentation/diminution en VB?
Augmentation: Gardnerella, prevotella, mobiluncus
Diminution: Flore de lactobacilles
Quelle est le micro-organisme le plus souvent impliqué dans les CVV?
Candida albicans
Quels sont les micro organismes impliqués en CVV?
Candida (C.) albicans (80-90%)
C. glabrata
C. tropicalis
C. parapsilosis
Paccharomyces cerevisiae
Vrai ou faux: Plus on fait de tx pour CVV, plus le risque d’avoir une sélection d’espèces résistantes augmente
Vrai
Comment classifier les CVV?
Non compliquée: sporadique et non fréquentes ET sx légers à modérés ET causée par C. albicans ET femme non immunosupprimée
Compliquée: récurrente (4 ou + par année) OU sx sévères OU non albicans OU femme diabétique ou immunosupprimée
Quel pathogène est en cause en trichomonase?
Trichomonas vaginalis, un protozoaire
Quelle population est plus à risque de CVV?
VIH avec CD4 plus faible et charges virales élevées
Associées à colonisation persistante et risque accru
Quels sont les facteurs de risque de la VB?
Souvent absents!!
RSNP (plusieurs partenaires)
Nouveau partenaire
DIU
Douches vaginales
Cigarette
Grossesse antérieure
Déficit en vit. D
Quels sont les facteurs de risque en CVV?
Souvent absents!
Activité sexuelle
Utilisation d’ATB
Grossesse
Cortico
Diabète mal maîtrisé
Immunosuppression
Contraception
Vêtements serrés et synthétiques
Quels sont les facteurs de risque du trichomonase?
Partenaires multiples
Nouveau partenaire sexuel
Non utilisation d’une contraception barrière
Autres ITS
Douches vaginales
Quels sont les sx de VB?
Asymptomatique: 50%
Pertes vaginales blanchâtres ou grisâtres, abondantes et fines
Odeur de poisson
Quels sont les sx de CVV?
Pertes vaginales blanches en grains ou en mottes sans odeur forte
Picotements
Dysurie légère
Dyspareunie
Érythème/oedème de la vulve ou vagin
pH normal
PAS D’ODEUR
quels sont les sx de trichomonase?
Asymptomatique: 50%
Pertes vaginales beiges, jaunes ou verdâtres, écumeuses et abondantes
Picotements/irritation
Dysurie importante
À quoi servent les critères de Amsel?
Diagnostiquer VB (doit avoir 3 des 4 facteurs)
Quels sont les 4 critères de Amsel?
Présence de clue cells
Odeur de poisson à l’ajout de KOH
pH > 4.5
Écoulement vaginal laiteux et homogènes
Quels sont les objectifs de tx en vulvovaginites?
Éradiquer infection (pas toujours possible pour CVV)
Soulager les sx
Rétablir flore vaginale
Éviter complications
Éviter la transmission sexuelle (TV)
Diminuer l’acquisition d’autres ITS (TV, VB)
Comment prévenir les vulvovaginites?
Éviter les facteurs prédisposants
Quelles sont les MNPs en CVV?
Éviter les savons parfumés et parfums qui peuvent aggraver irritation
Bonne hygiène locale
Éviter bains tourbillons pendant longues périodes
Éviter de porter des vêtements serrés
Bains de sièges pour soulager les sx
Éviter consommation de sucres raffinés
Quels PSN seraient efficaces en VB?
Tx topique de L. acidophilus à faible dose et d’oestriol
Tea tree oil (TTO)
Préparations de lactobacilles (VB et CVV) PO
Ail intravaginal
Violet de gentiane
Est-ce que les douches vaginales au yogourt et vinaigre sont efficaces pour les vulvovaginites?
Efficacité non démontrée
Non recommandé!!
Comment utiliser l’ail dans le tx des vulvovaginites?
Écraser 1 gousse d’ail dans une gaze et administrer intravaginalement x 6 nuits
Comment utiliser le violet de gentiane dans le tx des vulvovaginites?
Tremper tampon dedans, insérer et laisser en place pendant plusieurs heures ou toute la nuit, ad 5 nuits PRN
Quel est le mécanisme d’action des azoles vaginaux?
Altération de la perméabilité de la membrane des levures par l’inhibition de la synthèse des stérols essentiels dans la membrane des levures
Fongistatiques
Quand traiter une VB?
Femme symptomatique
Grossesse à risque élevée (ATCD d’accouchement préterme)
Avant la pose d’un stérilet
Avant chirurgie gynéco
Avant ITG ou manoeuvre instrumentale des voies génitales supérieures
Quels sont les tx recommandés de la VB (1er épisode)?
Métronidazole 500mg BID x7jrs
Gel métronidazole 0.75% 1 applicateur (5g) intra vaginal HS x5jrs
Crème clindamycine 2%: 1 applicateur (5g) intra vaginal HS x7jrs
Clindamycine: 300mg BID x7jrs
Quels sont les tx de la VB récurrente?
Métronidazole 500mg BID x10-14jrs
Gel métronidazole 0.75% un applicateur (5g) intra vaginal HS x10jrs, puis 2 FPS x4-6 mois
Métronidazole 500mg BID puis acide borique 600mg intravaginal HS x21jrs puis gel métro 0.75% 2 FPS x4-6 mois
Devrait-on faire un dépistage systématique de la VB en grossesse?
Non
Ok si grossesse à risque élevé, entre la 12e et 16e semaine
Devrait-on traiter les femmes enceintes asymptomatiques atteintes de VB?
Oui si ATCD d’accouchement prématuré
Quels tx utilisés en VB chez la femme enceinte?
Les mêmes que chez la femme non enceinte
Quand traiter une CVV?
Si femme symptomatique
Quels sont les tx de la CVV?
Ovules et crèmes intra-vaginales à base d’azoles, en vente libre ou sous ordonnance
Fluconazole 150mg PO en dose unique
Qui devrait être évalué par md en CVV?
Sx sévères
Sx systémiques
Comorbidités (diabète, VIH ou autre déficience de l’immunité)
Enceintes
Rx immunosuppresseurs
Infection dans les 2 mois précédents
Filles < 12 ans
Quels sont les tx de la CVV en grossesse?
Azoles topiques en 1er recours (x6-7 jours car considéré complexe)
Fluconazole à considérer en cas de CI à l’utilisation de l’applicateur vaginal
Nommer des CI à l’utilisation d’applicateur vaginal?
Membranes amniotiques rompues
Menace de travail prématuré
Comment traiter une CVV complexe ou compliquée (juste de façon générale)?
Induction suivie d’un schéma d’entretien de 6 mois
Comment gérer les CVV récurrentes en contexte de tx antibio?
Ptes sujettes aux CVV récurrentes qui ont besoin d’un antibio (pour une autre raison): On peut administrer azoles prophylactiques topiques oraux (ex.: fluconazole 150mg PO au début d’antibio, puis 1 FPS pendant la durée de tx)
Quels sont les tx d’induction pour la CVV récurrente?
Fluconazole 150mg PO q72h x3 doses
Azole topique x10-14jrs
Acide borique 300-600mg capsules par voir intravaginale DIE x14jrs
Quels sont les tx d’entretien de la CVV récurrente?
Fluconazole 150mg PO 1 FPS
Kétoconazole 100mg DIE
Itraconazole 200-400mg PO 1 fois par mois
Clotrimazole 500mg intravaginal 1 fois par mois
Acide borique 300mg en capsule intravaginale x5jrs à partir du 1er jour du cycle menstruel
Combien de temps devrait durer un tx d’entretien en CVV récurrente?
6 mois minimum!
Qu’est-ce qu’une CVV sévère?
ÉRythème
Oedème
Excoriation ou formation de fissures majeures de la vulve
Quels sont les tx de la CVV sévère?
Fluconazole 150mg PO q72h x2 doses
Azole topique x10-14 jours
Comment traiter une CVV causée par espèce non albicans?
Tx initial:
- Acide borique 600mg en capsule intravag. DIE x14jrs
- Crème de flucytosine à 5g intra vaginal DIE x14jrs
- Amphotéricine B 50mg intra vaginal DIE x14jrs
- Flucytosine 1g + Amphotéricine B 100mg intra vaginal DIE x14jrs
Sx récurrents: Retrater par acide borique 600mg intravag. DIE x14jrs PUIS acide borique q2jrs pour plusieurs semaines OU 100 000 UI de nystatine DIE x3-6mois
Comment traiter la CVV chez personnes immunodéprimées, qui prennent des cortico ou dont diabète n’est pas maitrisé?
Azole intravaginal x10-14jrs
Acide borique 600mg intravaginal DIE x14jrs
Devrait-on traiter le partenaire en CVV?
Non, mais possible de donner azole topique x10jrs si CVV récurrente
Quel est le tx de la trichomonase vaginale?
Femmes: Métronidazole 500mg PO BID x7jrs
Hommes: Métronidazole 2g PO en dose unique
Est-ce que le gel de métronidazole intra vaginal est efficace en TV?
Non!
Quoi faire si récurrence à TV?
Si réexposition à partenaire non traité: retraiter avec le même tx
Si pas de réexposition: Métronidazole 2g PO DIE x7jrs (POSSIBILITÉ DE RÉSISTANCE)
Quel test faire si récurrence à TV?
Test de susceptibilité de l’organisme recommandé
Peut-on avoir des relations sexuelles durant un tx de TV?
Non ! Abstinence jusqu’à la fin du tx et jusqu’à ce que les partenaires aient été traités et plus de symptômes
Comment traiter les femmes enceintes atteintes de TV?
Traiter seulement si symptomatique!!!
Métronidazole 500mg PO BID x7jrs
Est-ce que le tx de la TV chez la femme enceinte réduit l’incidence des complications obstétricales?
On ne sait pas
Est-ce que les tx de la VB sont équivalents?
Oui en terme d’efficacité, mais dose unique de métronidazole entrainerait davantage de récurrence
Est-ce que tous les tx de la CVV sont équivalents?
Oui, semblablement. Tx augmente en efficacité plus sa durée est longue
Si pas de tx d’entretien en CVV récurrente, quel est le % de récurrence?
50% dans les 3 mois qui suivent
Quels sont les E2 des azoles topiques?
Érythème
Sensation de brûlure locale
Irritation cutanée, prurit ou démangeaisons
Autres: crampes abdo, irritation pénienne, allergie…
Quels sont les E2 de la nystatine topique?
Irritation locale
Quels sont les E2 du fluconazole en une seule dose?
Céphalées
Nausées
Douleurs abdominales
Diarrhée
Dyspepsies
Dysgueusie
Étourdissements
Quels sont les E2 du métronidazole?
Nausées
Céphalée
Gout métallique
Dysgueusie
Coloration de l’urine
Effet antabuse
Quels sont les E2 de la clindamycine?
Nausées
Vomissements
Diarrhée
Le fluconazole inhibe quel cytochrome?
CYP 2C9, pas significatif si dose unique!
Quels suivis faire en CVV récurrente?
Évidemment, E2 et efficacité
Enzymes hépatiques si tx d’entretien avec fluconazole
Quels suivis faire avec TV?
Puisque taux de réinfection élevé, retester toutes les femmes entre 3 semaines et 3 mois après tx (pas d’évidence chez les hommes)
Quel est le délai pour appliquer la loi 41 en CVV?
Rx il y a < 5 années
Quels sont les facteurs de risque de la candidose orale?
Déficits immunitaire (1ère année de vie, VIH, rx…)
Modification de flore microbienne (antibio)
Tabac
Prothèses dentaires
Modification du pH gastrique (ex.: IPP)
Diabète non contrôlé (hyperglycémie)
Hygiène buccale
Anomalies structurelles ou fonctionnelles de l’oesophage
Radiothérapie ou chimio
Comment se fait le diagnostic de la candidose?
Surtout par inspection visuelle pour candidose orale et endoscopie pour oesophagite
Quel pathogène est principalement responsable de la candidose?
Candida albicans
Chez pts immunosupprimés, pourrait être une autre espèce
Quels sont les symptômes de candidose oropharyngée (COP)?
Goût métallique
Sensibilité/douleur
Dysphagie
Odynophagie
Érythème
Dépôt blanchâtre
Quels sont les symptômes de candidose oesophagienne?
Idem COP
Douleurs rétrosternales
Douleurs épigastriques
Fièvre
Oedème et ulcération plus sévère
Perforation
Quels sont les différents types de COP?
Pseudomembraneuse (muguet)
Érythémateuse (atrophique)
Hyperplasie
Chéilite angulaire
Stomatite
Quels sont les signes cliniques du muguet?
Plaques blanchâtres sur la langue, gencives et bouche
Plaques décollent lorsqu’on gratte!
Quels sont les signes cliniques de la COP atrophique?
Muqueuse sensible et douloureuse, peu de plaques blanchâtre, perte de papilles
Quels sont les signes cliniques de la COP hyperplasique?
Plaques blanches épaisses, lèvres
Peut conduire à dysplasie ou cancer
LES PLAQUES NE PARTENT PAS LORSQU’ON GRATTE!
Quels sont les signes cliniques de la chéilite angulaire?
Ulcération rouge et douloureuse, inflammatoi
Quels sont les signes cliniques de la stomatite?
Lésions plates rouges causées par la friction des rebords de la prothèse
Quelles populations sont plus à risque de muguet?
Nouveau-nés
VIH
Cancer
Antibio large spectre
Corticostéroïdes inhalés
Fumeurs
Quelles populations sont à risque de COP atrophique?
VIH
Antibio large spectre
Cortico inhalés
Fumeurs
Quelles populations sont à risque de COP hyperplasique?
Fumeurs surtout
Quelles populations sont à risque de chéilite angulaire?
VIH
Prothèses dentaires
Quelles populations sont à risque de stomatite?
Prothèses dentaires chez personnes âgées ou ayant faible hygiène dentaire
Quels sont les objectifs de tx de la COP?
Améliorer QdeV
Prévenir propagation (oesophage, sanguin..)
Prévenir récidives
Minimiser E2 et interactions
Maximiser adhésion
En combien de temps disparaissent les sx de COP lorsque traité?
En 3 jours, disparition complète en 7-14jrs
De quoi dépend le choix de la thérapie en COP?
Immunocompétent ou non
Comorbidités (ex.: IR)
Interactions
Profil d’innocuité
Voie d’administration
Coût (remboursement)
Quels sont les tx de 1er choix de la COP?
Immunocompétent: Tx topique (Nystatine gargariser et avaler, clotrimazole et miconazole (co à sucer)) x7-14jrs
Immunosupprimé: Fluconazole x7-14jrs
Quels sont les tx alternatifs aux 1er choix en COP?
Immunocompétent: Nystatine, fluconazole
Immunosupprimé: Itraconazole solution orale, posaconazole/voriconazole PO ou IV
Comment traiter les cas réfractaires au fluconazole en COP
Haute dose de fluconazole
Itraconazole en susp. orale
Posaconazole/voriconazole PO ou IV
Caspofongine/ampho B IV
Quels conseils remettre au pt atteint de COP?
Objectifs visés, délai d’amélioration
Poso, même moment de prise, adhésion +++
Exigences alimentaires
Bien nettoyer cavité orale avant tx topique, retirer prothèses dentaires
Tx topique QID après repas
Losanges - clotrimazole (rincer bouche avant, sucer 15-20 minutes)
Nystatine solution (Chez nourrisson, badigeonner avec coton tige)
Itraconazole solution (1h avant ou 2h après repas)
E2
Quelles sont les MNPs en COP?
Brosser les dents >/= 2 fois par jour
Soie dentaire DIE
Nettoyage dentier avec chlorhex
Prévention des récidives: ne pas fumer, éviter alcool, bien se rincer la bouche après cortico inhalés
Quels sont les critères en lien avec loi 41 et COP?
Prend cortico par inhalation
Diagnostic par MD/IPS de COP secondaire aux cortico
Reçu une ordonnance ors des 5 dernières années
Présente sx permettant
d’identifier COP
Absence de signaux d’alarme/exclusion
Quels sont les signaux d’alarme en COP?
Signes/sx de CO
Présence de lésions herpétiques
Perte de poids inexpliquée ou importante
Lésions persistantes depuis plusieurs semaines
Quels sont les facteurs d’exclusion pour la loi41 en COP?
VIH
Cancer
Greffe cellules souches hématopoïétiques
Rx immunosuppresseurs
Cause potentielle autre que cortico
Peut-on traiter un pt avec candidose orale qui n’utilise pas de cortico inhalé?
Oui! Loi31
Quels sont les critères à respecter pour traiter la candidose orale chez un non utilisateur de cortico inhalés?
Déjà reçu par MD/IPS diagnostic de COP par le passé
Reçu ordonnance d’un MD/IPS dans les 2 dernières années
Sx COP
Absence de signaux d’alarme/exclusion
Quelles sont les posologies de nystatine en COP?
Nystatine 100 000U/mL:
- >10 ans: 5mL q6h x7-14jrs
- 1-10 ans: 2-6mL q6h x7-14jrs
- <1 an: 1mL q6h x7-14jrs
Quelles sont les posologies de fluconazole en COP?
Adultes: 200mg DIE x7-14jrs
Enfants: 6mg/kg x1 puis 3mg/kg DIE x7-14jrs
Comment classifier la CO?
Grade 1 à 4
Qu’est-ce que le CO de grade 1?
Présence de quelques plaques blanchâtres de moins de 2 mm sans ulcération
Qu’est-ce que le CO de grade 2?
Multiples plaques blanchâtres de plus de 2mm sans ulcération
Qu’est-ce que le CO de grade 3?
Ulcérations confluentes, linéaires, avec plaques nodulaires et ulcérées
Qu’est-ce que le CO de grade 4?
Grade 3 avec sténose de la lumière
Quels sont les tx de la CO?
Triazoles
- Fluconazole (1er choix)
- Posaconazole (2e choix)
- Voriconazole (2e choix)
Amphotéricine B
Echinocandines
- Caspofongine
- Micafongine
- Anidulafongine
Quelle est la posologie des triazoles en CO?
Fluconazole: 200-400mg DIE ou IV (ou 6mg/kg/j) x14-21jrs
Posaconazole: 400 PO ou IV BID x14-21jrs
Voriconazole: 200mg PO ou IV BID x14-21jrs
Quand traiter pour 28 jrs en CO?
Si cas réfractaires
Quel tx de CO utiliser en grossesse?
Amphotéricine, car triazoles sont tératogènes
Quelle est la dose d’amphotéricine B en CO?
IV 0.3-0.7mg/kg/jr
Quels sont les E2 possibles avec l’amphotéricine B?
Néphrotoxicité
Réactions lors de perfusion
Débalancement électrolytiques
Par quelle voie sont donnés les echinocadines?
IV seulement
Vrai ou faux: Une fois développé, le champignon va émettre des spores qui vont donner naissance à d’autres champignons
Vrai
Donner les caractéristiques des champignons microscopiques?
Organismes unicellulaires ou pluricellulaires dont les cellules possèdent un noyau
Se nourrissent par absorption et utilisent carbone organique (hétérotrophes)
Paroi cellulaire contient typiquement de la chitine et du glucan
Peuvent se reproduire de façon sexuée et/ou asexuée
Quels sont les principaux obstacles à l’invasion des tissus par les champignons?
Température élevée (37 degrés)
Défenses cellulaires
Est-ce que les mycoses sont contagieuses?
À l’exception des dermatophytoses et de cas rares de candidose, les mycoses sont très peu contagieuses
Le candida albicans fait partie de le flore normale de quels ‘‘organes’’?
Organes digestifs
Bouche
Estomac et intestins
Comment le candida albicans peut causer des maladies/sx dans les organes où on le retrouve habituellement?
Normalement, pas de maladie/sx. Si hygiène insuffisante ou inappropriée, tx d’antibio: Flore normale déstabilisée et champignons se retrouvent dans des conditions favorables à leur développement
Vrai ou faux: Un pt avec une immunité déficiente ont moins de chance de développer des mycoses profondes?
Faux! Les mycoses peuvent se développement plus profondément (ex.: mycoses digestives, pulmonaires ou cérébrales)
Quels facteurs favorisent la croissance incontrôlée des champignons?
Antibiotiques
Système immunitaire affaibli
Environnement chaud/humide
Comment sont classées les différentes espèces fongiques?
En levures, moisissures et dimorphiques
Quelle est la différence entre les levures et moisissures et dimorphiques?
Levures: Cellules isolées se développent par bourgeonnement
Moisissures et dimorphiques: Champignons constitués par des filaments, le mycélium
Nommer des types de levures?
Candida spp.
Cryptococcus
Trichosporon
Nommer des types de moisissures?
Aspergillus
Zygomycetes
Fusarium
Nommer des types de dimorphiques?
Histoplasma
Coccidioides
Blastomycoses
Comment se reproduisent les levures?
Principalement par bourgeonnant ou fission. La division cellulaire standard se produit pendant le bourgeonnement
Le noyau parent se divise en 2 noyaux filles par mitose
Quels sont les 3 types d’infections fongiques?
Infection cutanée (peau, cheveux et ongles)
Infection muco-cutanée (muqueuses GI et génitales)
Infection systémique (grave, débute dans les poumons et se répand dans le corps grâce à circulation)
Quelles infections fongiques sont plus fréquentes chez les pts en bonne santé?
Surtout mycoses localisées et superficielles
Tx local suffisant!
Quelles infections fongiques sont plus fréquentes chez les pts immunosupprimés/diabétiques?
Infections sévères, profondes et/ou généralisées
Tx systémique (oral ou IV)
La dermatophytose touche quelles parties du corps?
Peut toucher toutes les parties kératinisées du corps (cheveux et poils, peau et ongles)
Quels pathogènes sont les plus fréquents dans les infections fongiques?
Trichophyton sp, microsporum sp, epidermophyton floccosum (peau et ongles)
Tinea capitis (cheveux)
Tinea pedis (pieds)
Tinea cruris (inguinale)
Tinea corporis (autres)
Candida sp (peau, bouche, vagin)
Blastomyces dermatidis, histoplasma capsulatum (dimorphiques)
Quand favoriser un tx oral des infections fongiques?
Infections a/n barbe ou ongles
Candidose superficielle réfractaire ou récidivante
Immunosuppression
Qu’est-ce que l’onychomycose?
Infection des ongles. L’ongle épaissit de façon irrégulière et peut prendre une couleur jaunâtre
Quels pathogènes sont responsables de l’onychomycose?
Trichophyton
Combien de temps se fait le tx topique ou oral de l’onychomycose?
Doigts: 3-6 semaines
Orteils: 12 semaines ou +
Quels sont les tx oraux de l’onychomycose?
Terbinafine 250mg DIE
Itraconazole 200mg DIE
Fluconazole 50mg DIE ou 300mg 1 FPS
Quelles sont les MNPs de l’onychomycose?
Porter des souliers adaptés et des bas qui absorbent bien la transpiration
Asperger les pieds et l’intérieur des chaussure avec aérosol antifongique
Changer de chaussettes lorsqu’elles sont humides
Bien essuyer les pieds après douche
Garder les ongles d’orteils courts
Désinfecter coupe-ongle ou autre outils avec alcool
Pas de vernis sur ongle atteint
Chirurgie: Débrider lésion a/d ongle sain
Quels sont les tx locaux en onychomycose?
Antifongique local
Ciclopirox 8% ou Efinoconazole (Jublia) 10% 1 app DIE x48 semaines
Mélanges d’huiles essentielles??? Avec tolnaftate
Laser
Vinaigre de cidre et Vicks VapoRub??
Quels pathogènes sont majoritairement responsables des infections fongiques systémiques graves?
Candida albicans
Autres Candida non-albicans
Aspergillus fumigatus
Autres aspergillus
Fusarium spp, Zygomycetes spp, trichosporon spp,…
Quels sont les facteurs de risque d’infections fongiques systémiques
Immunosuppression (rx, VIH, chimio…)
Malnutrition
Neutropénie
Mucosite, cathéters centraux, chirurgie
Cancer
Âges extrêmes
Altération de la flore
Maladie chronique, IR, IH
Soins intensifs
Quel pathogène est la cause #1 des infections cutanées et muco-cutanées et systémiques?
Candida sp (80% des infections, surtout Candida albicans)
Quels sont les tx de choix contre le candida sp?
Tx topique: nystatine ou myconazole
Tx systémique: Fluconazole
Tx infection invasive: Caspofongine
Qu’est-ce que la cryptococcus?
Mycose opportuniste due à une levure encapsulée retrouvée dans l’environnement (surtout cryptococcus neoformans)
Peut causer infection cutanée ou pulmonaire
Infection grave et fatale en absence de traitement!
Comment se transmet le cryptococcus?
Champignon présent dans excréments des pigeons, la terre et le bois
Immunodéprimé, surtout VIH+: Transmis par voies respiratoires, vers le sang, vers le cerveau (Méningoencéphalite)
Quel est le tx de la cryptococcose cérébrale?
Amphotéricine B IV 0.7-1mg/kg/j + flucytosine 100mg PO QID x2 semaines, relais avec fluconazole PO x8 semaines ou +
Alternatives: Amphotéricine B liposomale 1 dose + flucytosine x2 semaines, puis relais avec fluco PO x8 semaines ou +
Qu’est-ce que l’histoplasmose?
Causée par Histoplasma capsulatum
Peut causer pneumonie et infection disséminée progressive
Comment traiter une histoplasmose?
Forme chronique: Itraconazole x12-24 mois ou amphotéricine B pour cas plus graves
Succès avec amphotricine B et les posaconazole
L’aspergillus fumigatus est responsable de quel % des infections à aspergillus spp?
90%
Où retrouve-t-on l’aspergillus fumigatus?
Sol, plantes, piments, épices et marijuana, composte et végétation en dégradation (surtout!!)
Aussi retrouvé dans excréments de pigeon
Comment se propage l’aspergillus?
Dissémination des spores par l’air
Peut demeurer en suspension pour de longues périodes
Spores peuvent se propager par vent ou mécaniquement (ex: construction, nettoyage)
Spores survivent plusieurs mois!
Quelles sont les manifestations cliniques de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique
Asthme léger à sévère
Comment traiter l’aspergillose bronchopulmonaire allergique?
Tx symptomatique
Parfois: itraconazole si très sévère, mais sinon antifongique non indiqué
Quels patients sont plus souvent atteints d’aspergillose invasive?
Pts fortement immunosupprimés
Quels sont les sx d’une aspergillose invasive?
Peu de sx autre que la fièvre
Quels sont les tx de l’aspergillose invasive?
Tx de choix: Voriconazole
Alternatives: Amphotéricine B liposomale ou échinocandine
Nommer des polyènes
Amphotéricine B, nystatine
Nommer des azoles
Imidazoles: Kétoconazoles, miconazole, clotrimazole
Triazoles: Efinaconazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, isavuconazole
Nommer des échinocandines
Caspofongine, micafungine, anidulafongine
Nommer des allylamine
Terbinafine, naftifine
Nommer des analogues de la pyrimidine
Flucytosine
Quelles classes d’antifongiques jouent sur la membrane cytoplasmique?
Polyènes
Azoles
Terbinafine
Quels antifongiques jouent sur la paroi cellulaire?
Échinocandines
Quels antifongiques jouent sur la synthèse de protéines et des acides nucléiques?
Flucytosine
Le flucytosine est-il un pro médicament?
Oui
Comment la flucytosine fait son effet?
Pénètre cellule fongique grâce à transporteur (cytosine perméase) puis subit désamination grâce à cytosine désaminase qui conduit à la formation du 5-FU (molécule active)
Quel est le mécanisme d’action de la flucytosine?
Perturbe la synthèse protéique par substitution de la 5FC (5-flucytosine) pour 5FU (5-fluorouracil) dans ARN fongique.
Inhibition de la thymidylate synthétase générant une altération de la synthèse de l’ADN fongique
Quelles sont les indications de la flucytosine?
Utilisée en association avec ampho B pour tx de la cryptococcose cérébrale
Quels sont les E2 de la flucytosine?
Toxicité a/n moelle épinière
Effets GI
Alopécie
Rash et démangeaisons
Hépatite
Quel est le mécanisme d’action des polyènes?
Liaison à l’ergostérol, intercalation à la membrane. Entraîne une perte de Ca, Na et K par la cellule fongique!!
Quel groupement des polyènes leur confère leur activité?
Un cycle lactone hydrophile
L’amphotéricine B est efficace contre quels pathogènes?
Spectre large! : Candida sp, cryptococcus sp, histoplasma capsulatum, blastomyces dermatidis, coccidiodes immitis
Quelles sont les indications de l’amphotéricine B?
Infections fongiques disséminées
Vrai ou faux: L’amphotéricine B est bien absorbée par voie orale?
Faux! Seulement donné IV
Quelles sont les doses d’Ampho B désoxycholate? des formes lipidiques?
Candida ou neutropénie fébrile: 0.5-0.7mg/kg/j
Aspergillus: 1-1.5mg/kg/j
Formes lipidiques: 5mg/kg/jr
Quels sont les E2 de l’ampho B?
Reliés à infusion: frissons, fièvre, myalgies, arthralgies, N/V, hypoxie…
Thrombophlébite lié au pH acide (rx acide)
Néphrotoxicité, hypoK, hypoMg
Quelles sont les interactions avec Ampho B?
Attentions avec autres rx néphrotoxines
Quels sont les inconvénients des polyènes?
Néphrotoxicité
Débalancements électrolytiques
Réactions reliées à la perfusion
Coût
Quelles sont les différences entre Ampho B normal et formulations lipidiques?
Efficacité similaire
Toxicité réduite (néphro et réactions d’infusion)
Coûteux
Comment prévenir et gérer les réactions de perfusions associées à l’ampho B?
Pré-dose: acétaminophène, diphenhydramine, antiémétique, mépéridine et/ou cortico IV ou IM
Si phlébite: ralentir administration, ajouter petite dose héparine, compresses chaudes, utiliser veine centrale
Filtrer rx (filtre pour tubulure)
Quelles sont les indications de la nystatine?
Infections cutanées, vaginales et oro-pharyngée
Est-ce que la suspension orale de nystatine est absorbée?
Non! Passe tout droit
Quelle est le mécanisme d’action des azoles?
Inhibent la synthèse de l’ergostérol par l’inhibition de la 14-a-demethylase (CYP51), endommage la membrane cellulaire et empêche la reproduction (?)
Quel zole passe mieux la barrière hématoencéphalique?
Voriconazole ou fluconazole, car moins longue chaine carbonée
Pourquoi y a-t-il beaucoup d’intéractions avec les triazoles?
Car inhibition du CYP51
Vrai ou faux: L’absorption du fluconazole est affecté par la nourriture et le pH gastrique
Faux
Quel est le spectre d’action de la fluconazole?
C. albicans et non albicans
Peu actif contre C. glabrata
Inactif contre C. krusei, Aspergillus, fusarium, zygomycetes
Quels sont les E2 du fluconazole?
Nausées et vomissements
Élévation des enzymes hépatiques
Allongement QT
Quelles sont les interactions avec le fluconazole?
Substrats du CYP 2C9 ou 3A4
Comment ajuster le fluconazole en IR?
Si ClCr < 50, donner 50% de la dose
Quelles sont les indications du fluconazole?
Infections C. albicans
Prophylaxie et tx
Quel est le spectre d’action de l’itraconazole?
Large spectre incluant aspergillus, cryptococcus, candida albicans et possiblement candida glabrata
PAS C. krusei, fusarium, zygomycetes…
Est-ce que l’itraconazole est un pro médicament?
Oui, métabolite actif: OH-itraconazole
Comment prendre l’itraconazole?
Capsules: Avec nourriture et breuvage acide. Éviter antiacides ou IPP
Solution: à jeun
Quelles sont les intéractions avec l’itraconazole?
Substrats du 3A4, est un inhibiteur puissant (encore plus que fluco)
Quel est le problème avec l’itraconazole?
Absorption faible, meilleure en milieu acide
Pas de bonnes concentrations à l’oeil ou liquide céphalo rachidien
Quels sont les E2 de l’itraconazole?
N/V
Élévation enzymes hépatiques
IC
Allongement du QT
Quelles sont les CI de l’itraconazole?
Éviter en IC
Quels sont les ajustements de l’itraconazole en IR? IH?
Aucun ajustement
Quelles sont les indications de l’itraconazole?
Prophylaxie et thérapie séquentielle du tx histoplasmose chronique
Aspergillose (mais pas en 1er choix)
Quelles sont les indications du voriconazole?
Thérapie de choix pour tx de l’aspergillose invasive
Quel est le spectre d’action du voriconazole?
Fusarium spp
Scedosporium spp
Cryptococcus
Candida sp
PAS ZYGOMYCETES
Comment comparer l’efficacité du voriconazole à la fluco et ampho-B?
Aussi efficace que fluco pour COP et CO
Aussi efficace que ampho-B dans candidoses invasives chez pts non-neutropéniques
Quels sont les problèmes avec le voriconazole?
Coût
Cinétique non-linéaire (réponse pas proportionnelle à la dose)
IV ne peut pas être utilisé en IR
Ne se concentre pas dans urine
Interactions ++
Variabilité cinétique d’un patient à l’autre
E2 +++ (vs fluconazole)
Quels sont les E2 du voriconazole?
Hépatiques
Visuels (perception altérée de la lumière, brouillée, photophobie, hallucinations…)
Photosensibilité
Allongement QT
Quelle forme de voriconazole augmente le risque d’E2 visuels?
Forme PO, mais pas de conséquence apparente.
SURTOUT DANS LA 1ERE SEMAINE, disparait avec le temps!
Quelles sont les interactions avec le voriconazole?
Inhibe 2C19, 2C9 et 3A4
Concentration sérique peut varier si prix avec autres rx qui inhibent/induisent aussi car est aussi un substrat
Quelle est la particularité du posaconazole?
Il est à la fois un fongistatique et un fongicide
Quels pathogènes sont couverts par le posaconazole?
Candida sp
Cryptococcus
Fusarium
Aspergillus
Comment prendre le posaconazole?
Solution: Avec nourriture. Absorption saturable, donc doses divisées
Comprimé: Pas nécessaire de donner avec un repas, bonne absorption anyway
Doit-on ajuster le posaconazole en IR? IH?
Non
Quels sont les interactions avec le posaconazole?
Est un inhibiteur modéré du 3A4
Inhibiteur de la Pg-p (mais peu d’effets)
Quelles sont les indications du posaconazole?
Prévention aspergillus et candida chez pts à risque élevé d’être exposés
Tx de l’aspergillose invasive réfractaire à AmB ou intolérants
Tx COP
Quelle est la posologie du posaconazole?
Prévention: 200mg TID
Aspergillose: 200mg BID ou 200mg QID
COP: 100mg BID j1 puis 100mg DIE x13j
Quels sont les E2 du posaconazole?
GI
Allongement QT
Augm. enzymes hépatiques
Augm. créat
HypoK
Neutropénie, anémie, thrombocytopénie
Céphalées, rash, fatigue
Est-ce qu’il y a un risque d’allergie croisée avec le posaconazole et les autres azoles?
Non
Quelles sont les CI du posaconazole?
Substrats du 3A4 CI car risque augm. QT et torsades de pointes (Alcaloïdes, pimozide, quinidine)
Éviter cimétidine, rifabutine et phénytoine car diminue concentration posaconazole
Substrats 3A4 à utiliser avec prudence car augm: BCC, statines, cyclosporine, tacrolimus….
Quelles sont les indications de l’isavuconazole?
Aspergillose invasive et infections à Mucor
Quelles sont les voies d’administration du isavuconazole?
PO et IV
Est-ce que l’isavuconazole est un pro-médicament?
Oui
Quels sont les E2 de l’isavuconazole?
GI
Céphalées
Élévations enzymes hépatiques
Réduction QT
Quelles sont les CI de l’isavuconazole
Inducteurs ou inhibiteurs puissants du 3A4 et 3A5
L’isavuconazole est un substrat de quels cytochromes?
3A4 et 3A5
L’isavuconazole est un inhibiteur de quels cytochromes?
Modéré 3A4 et 3A5, faible 2B6
Quel est le spectre d’action du posaconazole et isavuconazole?
TOUT!
Comment est métabolisé le posaconazole?
Par glucuronidation (pas CYP)
Quel est le mécanisme d’action du terbinafine?
Inhibition de la synthèse de l’ergostérol par inhibition de l’enzyme squalène 2,3 époxyde
Empêche la formation du lanostérol, précurseur essentiel à la synthèse de l’ergostérol
La terbinafine a-t-elle un mécanisme fongicide ou fongistatique?
Fongicide
Quelles sont les indications de la terbinafine?
Excellente activité contre dermatophytes
Tx de choix onychomycose
Quels sont les E2 du terbinafine?
GI et goût altéré
Élévation enzymes hépatiques
Quel est le spectre d’activité des echinocandines?
Fongicide contre: Candida spp.
Fongistatique contre: Aspergillus
PAS D’ACTIVITÉ pour cryptococcus, fusarium, zygomycetes et trichosporon
Vrai ou faux: L’activité des échinocandines est dépendante de la concentration contre les souches de Candida?
Vrai! Effet post-antifongique dépendant de la dose observé
Comment sont administrées les échinocandines?
IV seulement, faible biodisponibilité PO
Quelle est la posologie de la caspofongine?
50mg DIE
Quelles sont les indications de la caspofongine?
Tx empirique de neutropénie fébrile
Candidémies et infections invasives
Tx 2e intention aspergillose invasive
CO
Quels sont les E2 des Échinocandines?
Généralement très bien toléré
N/V/D
Céphalées
Rash
Phlébite au site de perfusion
Élévation transitoire AST/ALT
Réactions adverses nécessitant cessation du tx rarement
Micafongine: Toxicité hépatique
Quelles sont les interactions de la caspofongine?
Cyclosporine, activateurs de la clairance (ex.: carbamazepine), tacrolimus…
Les triazoles ont-ils un effet fongicide on fongistatique?
Fongistatique
Quels antifongiques ont un effet post-antifongique?
Amphotéricine B
Échinocandines
