UA6- ITSS Flashcards
Quel est le taux d’incidence du VIH chez les Premières nations, métis et inuit?
16.22%
Quel est LE groupe le plus à risque d’attraper le VIH?
HARSAH
Comment se fait la transmission du VIH?
Relations sexuelles
Parentéral
Vertical (mère-enfant, si pas de tx chez la mère ou prophylaxie chez l’enfant)
Lors de relations sexuelles, quel parti est le plus à risque d’attraper le VIH?
Réceptif > Insertif
Anale > vaginale > orale
Quels sont les marqueurs d’atteinte du VIH?
Atteinte immunologique:
- Lymphocytes CD4, CD8
- % CD4
- Ratio CD4:CD8
Atteinte virologique
- Charge virale
Est-ce que la primo-infection par le VIH est symptômatique?
40% asymptomatique, 60% symptomatique
Quels sont les symptômes de VIH?
RASH
FIÈVRE
Pharyngite
Myalgie
Diarrhée, nausée, vomissement
Céphalé
Hépatosplénomégalie
Perte de poids
Candidase oro-pharyngée
Symptômes neurologiques
Quelles sont les complications associées au VIH?
Infections opportunistes
Maladies CV, syndrome métabolique
Vieillissement précoce
Maladies hépatiques
Troubles neurocognitifs à démence
Néoplasies
Néphropathies
Cachexie
Comment se fait le diagnostic du VIH?
Dépistage des anticorps anti-VIH:
-Test ELISA, test Ac et Ag (à faire après 4 semaines)
- Suivi d’un test de confirmation
Il existe aussi un test rapide disponible en pharmacie (à faire 3-6 mois après exposition)
Quand faire des tests de dépistage du VIH après une exposition?
Analyse à semaine 6, mois 3 et 6
Quels sont les objectifs de tx du VIH?
Diminution des comorbidités
Meilleure espérance de vie en gardant qualité de vie acceptable
Prévenir la transmission
Charge virale sous le seuil détectable
Amélioration de la fonction immunitaire
Quelle est la cible de charge virale en VIH?
CV < 20 copies/mL en 8 à 12 semaines
Quelle est la cible de CD4 en VIH?
Première année: augm. 50-150 cells/mm3
Ensuite: Augmente de 50-100 cell/mm3/an jusqu’à normal
Chez qui débuter la thérapie ARV en VIH?
Recommandé chez TOUS les patients
Quels sont les options de tx en VIH?
Dovato: Dolutégravir/lamivudine
Juluca: Dolutégravir/rilpivirine
IM: Cabotégravir/rilpivirine
Quelle est la thérapie d’initiation du VIH?
Dovato: Dolutégravir/lamivudine
Quelles sont les rx de maintien/switch du VIH?
Juluca: Dolutégravir/rilpivirine
Dovato: Dolutégravir/lamivudine
CAB/RPV IM
Comment traiter un pt naif aux antirétroviraux en VIH (1ère intention)?
2 INTIs + 1 inhibiteur de l’intégrase
1 INTI + 1 inhibiteur de l’intégrase
Quelles sont les stratégies alternatives pour le tx de pt naïf aux antirétroviraux en VIH?
2 INTIs + 1 IP
2 INTIs + INNTI
2 INTI + elvitegravir/cobicistat
Quelles sont les précautions avec le abacavir?
Précaution ou alternative si plusieurs facteurs de risque CV
CI si HLA-B*5701 positif
Combinaison avec abacavir/lamivudine à éviter si co-infection avec HB
Quelles sont les précautions avec le dovato?
NE PAS UTILISER si co-infection avec HB ou charge virale VIH > 500 000 copies/mL
Quelles sont les précautions avec rilpivirine?
Solution de rechange si charge virale > 100 000 copies/mL ou CD4 < 200 cell/mm3
Qu’est-ce qui est particulièrement important pour le succès de la thérapie en VIH?
OBSERVANCE!
Quels suivis faire en VIH?
Charge virale 4-8 semaines après nouveau tx ad CV <50, puis q3-6 mois (6 mois si stable)
CD4:
- Si CD4 <300, suivi q3 mois
- si CD4 >/= 300, q6 mois
APRÈS 2 ANS AVEC CV SUPPRIMÉE:
- Si CD4 entre 300-500, q12 mois
- si CD4 >500, optionnel
Quelles sont les principales raisons des modifications de la thérapie du VIH?
E2
Simplification de la thérapie (ex: une fois CV supprimée x6 mois)
Échec
Gérer ou prévenir interactions
Qu’est-ce qu’un échec thérapeutique en VIH?
Échec virologique: impossibilité d’obtenir ou maintenir CV < 200 copies/mL après 6 mois sous ARV
Échec immunologique: N’atteint pas résultat immunologique visé ou diminution CD4 malgré charge virale supprimée
Échec clinique: Développement d’infections opportunistes malgré bonne réponse immunitaire
Quelles sont les causes d’échec virologique?
Mauvaise adhésion
Développement de résistance (causé par pharmacocinétique sous optimale):
- Mauvaise adhésion
- Absorption ou métabolisme altéré
Interaction
- Variabilité PK intra et inter individuelle
Quels sont les mécanismes de résistance en VIH?
Mutations de la transcriptase inverse, protéase et integrase
Quoi faire lors d’échec au tx du VIH?
Tenter de comprendre la cause de l’échec et les choix possibles
Changer les antirétroviraux
Quels sont les choix intéressants lors d’échec au tx du VIH?
IP de 2e génération: darunavir
INNTI de 2e génération: étravirine, rilpivirine, doravirine
Maraviroc (si tropisme CCR5)
Inhibiteur de l’integrase de 2e génération (dolutegravir, bictégravir)
Fostemsavir, lenacapavir (en dernier recours)
Doit-on faire des mesures plasmatiques des antirétroviraux en VIH?
Oui ! Si posologie hors monographie et md n’a pas indiqué que la dose a été ajustée selon le dosage plasmatique (TDM), toujours confirmer la dose avec le md
Pourquoi l’adhérence est-elle importante en tx de VIH?
Pour diminuer charge virale et éviter développement de résistance
Nommer des infections opportunistes liées au VIH?
Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PPJ)
Encéphalite à toxoplasma gondii (toxoplasmose)
Mycobactérium avium complexe (MAC)
Vrai ou faux: Les infections opportunistes augmentent avec l’augmentation des CD4?
Faux! Augmentent avec la diminution des CD4 (Immunodéficience)
Quel type d’infection est la pneumonie à pneumocystis jiroveci?
Infection fongique
Est-il possible de faire croître le pneumocystis jiroveci en culture?
Non
Comment s’attrape le PPJ?
Inhalation de champignon en suspension dans l’air
Quels sont les signes et sx du PPJ?
Frissons, fièvre, sueurs nocturnes
Dyspnée
Douleur rétrosternale
Fatigue
Toux non productive
Perte de poids
Hypoxie
Râles
Augm. LDH
Infiltrats interstitiaux bilatéraux
Détresse respiratoire (lors de la mort du champignon)
Évolue plus lentement qu’une pneumonie normale!!
Quels sont les facteurs de risque de PPJ?
VIH avec faible CD4
Non VIH:
- Neutropénie prolongée
- Leucémie lymphoblastique aigue
- Post-greffe
- Greffe cellules souches
- Maladie greffon vs hôte
- Maladies auto-immunes nécessitant tx immunosuppresseurs
Quels sont les tx prophylaxiques pour le PPJ en VIH?
Préférés:
- TMP/SMX DS DIE
- TMP/SMX SS DIE
Alternatives
- TMP/SMX DS 3x/sem
- Dapsone +/- autres rx (DIE ou 1x/semaine dépendant des doses)
- Atovaquone DIE CC
- Pentamidine inhalation ou IV q 1 mois
Quand éviter une prophylaxie PPJ avec la dapsone?
Si déficience en G6PD (risque anémie hémolytique, faire un test avant de prescrire!!!)
Quoi faire si prophylaxie PPJ indiquées mais allergie TMP/SMX?
Rash isolé ou réaction légère-modérée: Désensibilisation ou dapsone (risque allergie croisée 20-40%)
Réaction sévère: Atovaquone ou pentamidine
De quelle classe est le toxoplasma gondii?
Protozoaire
Vrai ou faux: L’encéphalite à toxoplasmose peut être latente?
Vrai, 8-16% sont latentes
Quelles sont les sources de toxoplasma gondii?
Selles de chat (si diarrhée infectieuse)
Viande, fruits de mer et légumes non cuits
Terre avec oocyste
Transmission mère-enfant
Existe-t-il des MNP de prévention pour le PPJ?
Non
Quelles sont les MNPs préventives de l’encéphalite à toxoplasmose?
Éviter l’exposition
Quels sont les signes et sx d’encéphalite à T. gondii?
Léthargie
Déséquilibre
Myélite
Hémiparésie
Ataxie
Tremblements
Akathisie
Dystonie
Perte visuelle et sensorielle
Confusion
Psychose, délire
Convulsions, coma
Quels sont les facteurs de risque de T. gondii?
VIH+: IgG+ ET CD4 < 100
Leucémie/lymphome avec greffe cellules souches
Femme enceinte (toxo congénitale):
- VIH -: Surtout si mère a infection active
- VIH + et CD4 < 100: transmission possible même si infection latente
Chez qui est indiqué la prophylaxie primaire du T. gondii?
VIH+: CD4 < 100 ET IgG anti-toxo +
Quels sont les tx prophylaxique du T. gondii?
Préféré: TMP/SMX DS DIE
Alternatives:
- Dapsone DIE +pyriméthamine + acide folinique (Leucovorin) 1x/sem ou tous 1x/sem selon doses (mais en 4e option)
- TMP/SMX SS DIE
- TMP/SMX DS 3x/sem
- Atovaquone (avec ou sans pyriméthamine et acide folinique)
Quel est le tx d’induction du T gondii?
Pyriméthamine + acide folinique + 3e agent
OU
Seulement TMP/SMX (5mg/kg TMP) IV/PO BID
POUR 6 SEMAINES OU PLUS
Quel est le tx de maintien du T. gondii (prophylaxie secondaire)?
Pyriméthamine + Acide folinique + 3e agent
OU
Seulement TMP/SMX DS 1 co BID
Quel est le 3e agent à utiliser en tx du T gondii?
1er choix: Sulfadiazine (accès spécial)
2e choix: Clindamycine
3e choix: Atovaquone
Quels sont les E2 du sulfadiazine?
Rash
Fièvre
Dyscrasies sanguines
Néphrolithiase (DOIT BOIRE AU MOINS 1.5L D’EAU PAR JOUR POUR PREVENIR)
Vrai ou faux: En tx du T. gondii, on peut aussi donner l’atovaquone en monothérapie ou avec sulfadiazone?
Vrai! Alternative aux tx usuels
Quel type de bactérie est le mycobactérium avium?
Mycobactérie
Où trouve-t-on le mycobactérium avium?
Eau, sol, aliments, air
Quels sont les facteurs de risque du MAC?
CD4 < 50
Perte immunité cellulaire (déficience IL-2, 12, TNF alpha et INF-y)
Comment se fait la transmission de la mycobactérie en MAC?
Inhalation de la mycobactérie en suspension ou via aliments
Quelles sont les MNPs de prévention du MAC?
Aucune MNP
Comment se fait le diagnostic du mycobactérium avium disséminé?
Hémoculture +
Frottis bacille acido-alcoolo-résistant + (BAAR)
Quels sont les sx du MAC?
Non spécifiques !
Fièvre, frissons, sudations nocturnes
Perte de poids et d’appétit
Diarrhée profuse, douleurs abdo
Fatigue
Hépatosplénomégalie
Lymphadénopathie
Jaunisse
Labos: Augm. phosphatase alkaline, enzymes hépatiques et bilirubine, anémie, neutropénie
Quelles sont les indications de la prophylaxie primaire du MAC?
CD4 < 50 ET pas de tx pour VIH ou incapable d’avoir ARV efficace
Ne doit PAS avoir d’infection active!!!
Vrai ou faux: On devrait donner une prophylaxie primaire contre le MAC chez les pts ayant CD4 bas avec CV indétectable?
Faux! Seulement chez pts ayant CD4 < 50 et pas de tx ARV efficace
Quels sont les tx prophylaxique du MAC?
Préférés:
- Azithromycine 1200mg 1x/sem
- Clarithromycine 500mg BID
- Azithromycine 600mg 2x/sem
Alternative
- Rifabutin 300mg DIE
Quelles sont les 2 étapes de tx du MAC?
Tx d’induction
Tx de maintien (prophylaxie secondaire)
Quels sont les tx d’induction en MAC?
Macrolide + éthambutol 15mg/kg/jr +/- 3e et 4e agent
Quels sont les tx de maintien du MAC?
Macrolide + Éthambutol
Qu’est-ce que des INTIs?
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou nucléotidiques
Qu’est-ce que des INNTIs?
Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse
Qu’est-ce que des IP?
Inhibiteurs de la protéase
Quels sont les classes d’antirétroviraux disponibles sur le marché?
INTIs
INNTIs
IP
Inhibiteur de l’intégrase
Inhibiteurs de l’entrée
Inhibiteurs de capside
Quels sont les différents types d’inhibiteurs de l’entrée?
Antagonistes des co-récepteurs CCR5
Inhibiteur de l’attachement
Inhibiteur de fusion
Nommer des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)?
Abacavir
Lamivudine
Ténofovir disoproxil/emtricitabine
Ténofovir alafénamide/emtricitabine
Quels INTI sont des analogues de quels nucléosides?
Abacavir: Guanosine
Lamivudine: Cytosine
Ténofovir disoproxil: Adénosine
Ténofovir alafénamide: Adénosine
Emtricitabine: Cytosine
Comment sont éliminés les INTI?
Rénale ! Donc ajustement en IR (SAUF Abacavir, hépatique)
Quel est l’avantage de combiner des INTI ensemble?
Diminue le nombre de médicament à prendre
Ne pas combiner des analogues nucléosidiques identiques!! Pas d’avantage
Quels sont les E2 des INTI?
Céphalées, étourdissements, fatigue, nausée
Abacavir: Réaction d’hypersensibilité
Ténofovir disoproxil: Néphrotoxicité, ostéopénie, ostéoporose, fractures
Quelles sont les CI du Abacavir?
IH sévère
HLA-B*5701 positif (hypersensibilité +++, réaction multisystémique pouvant être mortelle, surtout caucasiens)
Vrai ou faux: Le ténofovir alafénamide peut faire de la néphrotoxicité et ostéopénie?
Faux, plus sécuritaire que ténofovir disoproxil pour reins et os
Quel est le mécanisme d’action des INTI?
Inhibe la conversion des 2 brins d’ARN du VIH en ADN
Nommer des INNTI?
Étravirine
Rilpvirine
Doravirine
Quel est le mécanisme d’action des INNTI?
Liaison sélective et non compétitive à la transcriptase inverse, produisant des changements dans la conformation du site catalytique. Empêche la transcription de l’ARN viral en ADN viral
Quels INNTI prendre avec un repas?
Étravirine et rilpvirine
Doit-on ajuster les INNTI en IH?
Oui!
Quelles sont les intéractions avec les rilpvirine?
Pas avec rx qui jouent sur acidité!
- IPP CI, sauf si on peut faire dosage plasmatique rilpivirine
- antiacides: donner 2h avant ou 4h après rilpvirine
- Antagonistes H2: Donner anti-H2 12h avant ou 4h après rilpvirine
Je ne mets pas les autres car on aura un tableau de ce qui est induit/inhibé…
Quels sont les E2 des INNTI?
Effets non spécifiques
Rash (consulter), réaction d’hypersensibilité (rare)
Hépatotoxicité
Effets du SNC
Nommer des IP?
Darunavir (utilisé avec ritonavir ou cobicistat)
Lopinavir
Atazanavir
Quel est le mécanisme d’action des IP?
Inhibe le clivage des longues chaînes de polyprotéines, empêche formation des protéines et enzymes fonctionnelles nécessaires pour la survie des virions
Comment prendre les IP?
Avec nourriture
Doit on ajuster le darunavir en IH?
Oui!
Quand donner le darunavir BID vs DIE?
BID lorsque résistance partielle
Le darunavir SEUL est-il efficace?
Pas autant qu’avec ritonavir ou cobicistat (sont utilisés pour potentialisé le darunavir en inhibant 3A4)
Quelles sont les interactions avec les IP?
Statines: Lovastatine et simvastatine CI, atorvastatin et rosu précaution, débuter à faible dose
Méthadone: diminue les concentrations de méthadone. Surveiller pour sevrage après 10-14jrs
Rx contre dysfonction érectile (sildenafil, tadalafil, vardenafil…): Diminuer dose du tx de dysfonction
Inducteurs/inhibiteurs comme le millepertuis, rifampin, phénobarbital….
Drogues dures (ecstasy, amphétamine, crystal meth…)
Quels sont les E2 des IP?
N/D/V
Dyslipidémie (attention interactions, association statine + fibrate parfois requise)
Résistance à l’insuline, diabète (1er choix: metformin)
Augmentation risque d’IM
Nommer des inhibiteurs de l’intégrase?
Raltégravir
Elvitégravir
Dolutégravir
Cabotégravir
Bictégravir
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’intégrase?
Empêche le transfert des brins d’ADN viral et la liaison à l’ADN cellulaire de l’hôte
Quels inhibiteurs de l’intégrase prendre avec nourriture?
Elvitégravir
Comment sont éliminés les inhibiteurs de l’intégrase?
Hépatique, surtout par glucuronidation, +/- 3A4
Quand donner dolutégravir BID vs DIE?
Si résistance partielle ou interactions avec inducteurs
Avec quoi est généralement donné le Elvitégravir?
Cobicistat
Quelle population est plus à risque de prendre du poids avec les inhibiteurs de l’intégrase?
Femmes de race noire
Quels sont les E2 des inhibiteurs de l’intégrase?
Céphalées, fatigue, étourdissements, insomnie, effets du SNC (surtout dolutégravir)
Perte de poids (dolutégravir > bictégravir)
Prise de poids si utilisé avec ténofovir alafénamide
Quel est le problème de la prise de cations avec les inhibiteurs de l’intégrase?
Cations bi ou trivalents !!!! CHÉLATION
Raltégravir, elvitégravir: Séparer d’au moins 2h, idéalement 4h
Dolutégravir: Donner dolu 2h avant ou 6h après cations et/ou prise avec nourriture
Cabotégravir PO: Antiacides 2h avant ou 4h après
Bictégravir: Prendre 2h avant antiacides. Autres cations: ok avec nourriture
Quel est l’effet des inhibiteurs de l’intégrase sur la créatinine?
Inhibent MATE-1 et OCT2, donc créatinine éliminée dans l’urine diminue. Donc, créat sanguine augmente et donc DFGe diminue
Laisse croire FAUSSEMENT que la fonction rénale des pts a diminué
Changement se fait dans le 1er mois de tx. Une augmentation après ce délai ne serait pas dû à ces molécules
Vrai ou faux: Il existe une interaction entre les inhibiteurs de l’intégrase et la metformine?
Vrai! Augmentent les concentration sanguine de la metformine en inhibant OCT2 et MATE-1 (par lesquels la metformine est éliminée
Si notre pt prend dolutégravir 50mg BID, quelle dose max de metformin devrait-il recevoir?
500mg BID
Devrait-on ajuster les doses de metformin d’emblée chez pts recevant bictégravir ou dolutégravir?
Non, pas si prise DIE
Quoi faire si dolutégravir ou raltégravir doit être pris avec rifampine?
Dolutégravir: Donner 50mg BID au lieu de 50mg DIE
Raltégravir: Donner 800mg BID au lieu de 400mg BID
Quelles sont les CI des inhibiteurs de l’intégrase?
Inhibiteurs modérés à sévères du 3A4
Nommer des antagonistes CCR5
Maraviroc
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes CCR5?
Antagoniste sélectif et lentement réversible des co-récepteurs CCR5, empêche entrée du virus dans la cellule.
Quoi faire avant de prescrire un antagoniste CCR5?
Faire un test de tropisme car inefficace contre souce avec tropisme CXCR4 ou mixte/bitropisme
Quels sont les E2 des antagoniste CCR5?
Nausées, insomnie, céphalées
HTO
Quelles sont les interactions avec le maraviroc?
Puissant inhibiteur 3A4 (diminuer la dose de maraviroc de moitié)
Puissant inducteur 3A4 (doubler la dose de maraviroc)
Quel est le mécanisme du fostemsavir?
Empêche l’attachement gp120 au récepteur CD4+. Empêche le virus de rentrer dans la cellule!
Vrai ou faux: Le fostemsavir est un promédicament
Vrai, son métabolite actif est le temsavir
Quels sont les E2 du fostemsavir?
Diarrhée, naussée, céphalées, rash, douleur abdominale, vomissement
Quel est le mécanisme du lenacapavir?
Inhibiteur de capside
Le lenazapavir est un inhibiteur de quel cytochrome?
CYP 3A4, modéré
Comment est utilisé le lenacapavir?
Tx longue action, aux 6 mois !
Avant, dose de charge PO: 600mg PO DIE jour 1-2, 300mg PO jour 8 puis jour 15 927mg SC (puis q 6 mois)
Si retard >2 semaines, doit recommencer!!!!
Quels sont les E2 du lenacapavir?
Réactions aux sites d’injection
Nausée, diarrhée
Que contient le biktarvy?
Bictégravir
Ténofovir alafénamide
Emtricitabine
Quels sont les E2 du biktarvy?
Céphalées, fatigue, étourdissements, insomnie, prise de poids
Quelles sont les interactions possibles avec le biktarvy?
Cations
Inducteurs métaboliques puissants
Que contient le triumeq?
Dolutégravir
Abacavir
Lamivudine
Quoi faire avant de prescrire triumeq?
Test HLA-B*5701 doit être négatif
Doit être VHB négatif, sinon ajouter 2e agent efficace contre
Quels sont les E2 du triumeq?
Céphalée, fatigue, étourdissements, insomnie, prise de poids
Quelles sont les interactions avec le triumeq?
Cations
Inducteurs métaboliques puissants
Metformine
Que contient le dovato?
Dolutégravir
Lamivudine
Quels tests faire avant de prescrire du dovato?
CV < 500 000 copies/mL
VHB négatif (sinon, ajouter 2e agent)
Quels sont les E2 du dovato?
Céphalées, fatigue, étourdissements, insomnie, prise de poids
Quelles sont les interactions avec le dovato?
Cations
Inducteurs métaboliques puissants
Metformine
Que contient le delstrigo?
Doravirine
Ténofovir disoproxil
Lamivudine
Quels sont les E2 du delstrigo?
Céphalées, fatigue, étourdissements, insomnie
TDF: Toxicité rénale et osseuse
MOINS DE PRISE DE POIDS
Quoi s’assurer avant d’initier une trithérapie avec rilpivirine?
CV < 100 000 copies/mL
CD4 > 200
À L’INITIATION!
Quels sont les E2 de la trithérapie avec rilpivirine?
Céphalées, fatigue, étourdissements, insomnie, sx dépressifs
TDF: Toxicité rénale (pour le Complera)
Que contient le Juluca?
Dolutégravir
Rilpivirine
Vrai ou faux: Le Juluca peut être prescrit chez quelqu’un qui initie un tx contre VIH?
FAUX ! Tx de maintien, CV doit être < 50 au moment du switch à partir d’une autre thérapie
Cabétogravir existe sous quelles formes?
PO (prise DIE)
IM (inj. q1-2 mois)
Où se font les injections de cabétogravir ou rilpivirine?
IM, dans le gluteus medius
PAS GLUTEUS MAXIMUS
Comment conserver le Cabenuva (rilpivirine IM)?
Au réfrigérateur, max 6h à température ambiante
Max 2h une fois en seringue
Injecter à température ambiante
Quels sont les désavantages des tx VIH en injection?
PT doit se déplacer pour injection q1-2 mois
Risque de résistance aux INNTI et INI si retard
Pertes au suivi
Quels sont les avantages des tx injectables en VIH?
Améliore adhésion (q1-2 mois)
Éviter rappel quotidien du diagnostic VIH
Absence d’ARV PO
Éviter contrainte de voie PO (prise avec nourriture, IPP,…)
Comment gérer les retards des tx injectables de VIH?
Si retard IM entre 1 et <4 semaines: redébuter tx oral dès que possible et reprise dose usuelle IM sans dose de charge lorsque pt peut
Si retard IM >/= 4 sem.: Redébuter tx oral dès que possible et reprise avec dose de charge IM, suivi de dose de maintien
Vrai ou faux: Le risque d’attraper le VIH est directement relié à la charge virale de l’individu qui transmet?
Vrai
À partir de quelle CV le VIH est-il considéré comme non transmissible?
<200 (indécelable)
Vrai ou faux: Le VIH peut se retrouver dans le lait maternel?
Vrai!
Qu’est-ce que la charge virale?
Quantité de copie d’ARN du virus retrouvée dans 1mL de sang
Qu’est-ce qu’on considère comme une inobservance sous-consommation aux ARV?
Plus de 10% différence de l’écart visé (donc 90% adhésion ou moins) sur une période de 90 jours
Comment se déclenche le T. gondii?
Personne préalablement infectée (mais latent), puis immunosuppression donc réactivation!
Quels sont les E2 de la pyriméthamine?
Myélosuppression (neutropénie, anémie, thrombocytopénie)
Trouble neurologique
DOSE-DÉPENDANT
Quels sont les objectifs thérapeutiques de la PPE du VIH?
Prévenir la transmission du VIH
Quels sont les 2 types d’exposition au VIH?
Occupationnelle (par exemple pendant le travail)
Non occupationnelle (par exemple durant RSNP)
Que faire en premier lieu si exposition percutanée au VIH?
Nettoyage avec eau, savon ou antiseptique. Bien rincer avec de l’eau ou NaCl
Ne pas brosser, ne pas faire saigner la plaie, ne pas utiliser d’agent irritant
Caractériser exposition et identifier la source et le risque de transmission
Si indiqué, débuter prophylaxie STAT (idéalement <2h après exposition, mais au moins <72h)
Comment réagir lors de l’exposition sur une muqueuse?
Rincer abondamment avec eau ou NaCl au moins 5 minutes
Caractériser exposition et identifier la source et le risque de transmission
Si indiqué, débuter prophylaxie STAT (idéalement <2h après exposition, mais au moins <72h)
Quels sont les facteurs pouvant influencer le risque de transmission?
Piqure d’aiguille:
- Aiguille creuse ou non
- Profondeur/site de piqure
- Provient ou non vaisseau sanguin
- Injection ou non
- Présence ou non de liquide sur aiguille avant piqure
Coupure: Longueur, profondeur, présence de sang sur instrument avant coupure…
Contact sur muqueuse ou peau non saine: quantité liquide, durée du contact, surface touchée
Morsure: Présence de sang dans la bouche de l’agresseur, bris de peau
Est-ce que la PPE est efficace?
Diminue le risque de transmission de 81% (avec zidovudine en monothérapie)
Quels sont les choix de PPE?
1er: Biktarvy (Bictégravir, TAD, emtricitabine) 1co PO DIE x28jrs
2e: Truvada (TFD, emtricitabine) + dolutégravir x28jrs (Un peu moins dispendieux)
3e: Truvada DIE + raltégravir BID x28jrs (FEMMES ENCEINTES)
Quoi donner à la femme enceinte en PPE?
Truvada DIE + raltégravir BID x28jrs
Quels suivis faire en PPE?
Sérologie VIH jour 0 (<7jrs), semaine 4 et mois 3
HB
Vaccination
Devrait-on donner une PPE chez une personne exposée qui prend déjà PPrE?
Pas si prise PPrE de façon adéquate.
Si exposition anale: PPE si PPrE intermittente (‘‘sur demande’’) prise de façon inadéquate ou si PPrE continu (po DIE) pris < 4co/7 derniers jours
Si exposition vaginale: PPE si PPrE pris <6 co/7 derniers jrs, ou si pas de dose depuis >48hrs
SI RSNP avec personne sous PPrE et contact avec son sang: Considérer comme VIH inconnu avec facteurs de risque
Selon la loi, comment le pharmacien peut prescrire la PPE?
Peut prescrire dans la mesure où dirige le pt vers professionnel responsable de son suivi clinique dans les 72h suivant amorce et inscrits les motifs justifiant cette décision sur un formulaire qu’il remet au patient
Le pharmacien devrait-il prescrire PPE x72h ou 28jrs?
La loi ne le précise pas. Tx est de 28 jours, mais assez couteux. Pt doit voir md en 72h. Cas par cas!
Quels sont les conseils en PPE?
Éviter RSNP x6 mois
Éviter grossesse, allaitement, don de sperme, don de sang/organe x6 mois
Importance de consulter md <72h
Importance adhésion et compléter 28jrs
But/efficacité, poso, E2…
Selon le cas, évaluer si PPrE pourrait être bonne option
En combien de temps faire un suivi en PPE?
E2: 7-14jrs
Quels sont les objectifs de tx en PPrE?
Prévenir le VIH
Quelle sont les formes de PPrE?
PO ou injectable
Quelles sont les indications de la PPrE?
HARSAH et femmes transgenres ayant eu dans les 6 derniers mois des relations anales non protégées et au moins un des critères:
- ITS bactérienne anale ou syphilis dans la dernière année
- RSNP avec partenaire VIH + et risque significatif (CV >200)
- Utilisation PPE >/= 2x
- >/= 2 partenaires dans 6 derniers mois
- Chem sex (substances psychoactives)
Hétéro vaginale ou anale avec partenaire VIH + et risque de transmission ou risque minime mais tentant de devenir enceinte
Hétéro vaginale ou anale avec plsrs partenaires VIH inconnu mais à risque
Personne partageant matériel d’injection
Quelle est la dose de truvada en PPrE?
Option 1: Truvada 1 co DIE
Option 2 ‘‘sur demande’’: (étudié seulement si HARSAH et si VHB négatif) 2 cos 2-24h avant rapport, puis 1 co 24 et 48h après
SI RSNP pendant plusieurs jours (ex.: vendredi, samedi et dimanche): 2 co2024h avant 1ère RSNP, 1 co DIE jusqu’à 48h après dernière RSNP
Après combien de temps de prise de truvada en PPrE considère-t-on la personne protégée?
Après 7 jours de prise
Quelle est la posologie du descovy en PPrE?
TAF + emtricitabine 1 co DIE
Quoi donner en PPrE?
Truvada
Descovy
Cabotégravir PO ou IM
Lénacapavir SC
Chez qui donner le Descovy en PPrE?
PAS SI RISQUE VIA RELATIONS VAGINALES INSERTIVES! Seulement étudié chez HARSAH
Quoi faire avant de prescrire PPrE?
Dépistage VIH avant, au mois 1 et q 3 mois (dépistage en laboratoire, pas rapide)
Dépistage VHA/VHB/VHC avant et q12 mois
Dépistage autres ITSS avant et q3 mois
FSC/ALT
Cr/DFGe avant, mois 1 puis q3 mois
Analyse urinaire avant puis q12 mois
Test grossesse avant puis q3 mois
La ClCr devrait être à combien pour utiliser le Truvada?
> 60
Quel maximum devrait être prescrit/servis à la fois en PPrE?
3 mois
Combien de temps max prolonger une rx PPrE?
Ne pas prolonger passé 3 mois! Sauf exception on pourrait prolo 1 mois (pt doit revoir md q3 mois pour tests!!! On pourrait appeler md ou vérifier DSQ si test VIH)
Quelle est la poso de cabotégravir en PPrE?
30mg PO DIE x30jrs (OPTIONNEL) puis 600mg IM mois 1 et 2, puis q2 mois
Où injecter le cabotégravir?
à 90 degrés dans gluteus medius (position couchée, aiguille 1.5 pouce et 21-25G)
Quels sont les retards acceptables de cabotégravir en PPrE?
+/- 7 jours de la date prévue d’injection ok
Si >/= 7 jours de retard, reprise cabotégravir oral jusqu’à prochaine injection
Quoi faire si pt décide d’arrêter cabotégravir (CAB) IM en PPrE?
PPrE orale requise pour au moins 1 an
Quelle est la posologie du Lénacapavir en PPrE?
1 injection SC q6 mois (EN ÉTUDE)
Qu’est-ce que le HSV? VZV? CMV?
HSV: Virus herpes simplex
VZV: Virus varicelle zoster
CMV: Cytomégalovirus
Nommer des analogues nucléosidiques?
Acyclovir
Valacyclovir
Famciclovir
Ganciclovir
Valganciclovir
Cidofovir
Quels sont les tx contre l’HSV?
Analogues nucléosidiques
Inh. ADN polymérase
Immunomodulateurs (Crème)
Certains MVL
La plupart des analogues nucléosidiques sont quels nucléosides?
Guanosine (SAUF CIDOFOVIR)
Quel est le mécanisme d’action des analogues nucléosidiques?
Virus se trompe! Au lieu de prendre guanosine, va prendre rx et l’ajouter à chaine d’ADN en formation. Cesse l’élongation de la chaine d’ADN
Doivent être triphosphorylés avant (SAUF CIDOFOVIR)
Quelle est la particularité du famciclovir?
Ne s’intègre pas directement dans l’ADN. Lie l’ADN polymérase et stop son action directement
Arrête quand même production d’ADN virale
Quels sont les mécanismes de résistance en HSV?
Virus va produire autre enzyme que thyrridine kinase qui sert normalement à la phosphorylation des rx (Tous les analogues nucléosidiques deviennent inutiles! SAUF CIDOFOVIR)
Quelle est la particularité du letermovir?
Inhibiteur du complexe terminase viral, empêche la coupure de longue chaîne d’ADN en brin plus court (protéines)
Le Maribavir est utilisé pourquoi? Quel est son mécanisme?
Utilisé contre cytomégalovirus (sélectif!!)
S’attache à kinase, empêche réplication ADN, sortie nucléaire (capsides)
Quel est le mécanisme d’action du Foscarnet?
Inhibe détachement des nucléosides triphosphates de l’ADN polymérase virale en se liant aux sites de liaison des pyrophosphates à l’enzyme viral
Quoi donner en HSV si résistance aux analogues nucléosidiques?
Foscarnet, cidofovir
Quoi donner si CMV résistant (muté)?
Foscarnet, letermovir, maribavir, cidofovir…
Quel est l’avantage des prodrogues
Meilleure biodisponibilités
Comment sont éliminés les anti-HSV et anti-CMV?
Par voie rénale, sauf letermovir et maribavir
Donc ajustement!!
Quel analogue nucléosidique pénètre le SNC?
Acyclovir IV (encéphalite virale)
Quels analogues nucléosidiques sont des prodrogues?
Valacyclvor
Famiciclovir
Valganciclovir
Chez qui réserver le tx anti-HSV topique?
Tx de l’herpes labial chez pts non immunosupprimés
Quand donner autre chose que Valacyclovir/acyclovir/famciclovir en HSV/VZV?
Infections HSV/VZV résistantes à acyclovir: on donne foscarnet, cidofovir
Infections HSV/VZV résistantes à ces options: Imiquimod en dernière ligne
Quels sont les effets des rx en HSV?
Diminue nombre de lésions
Dim. durée des sx à 2 jours
Dim. sévérité
Dim. durée guérison lésions d’environ 4jrs
Dim durée réplication virale de 7jrs
Dim. transmission
Si utilisé en prophylaxie secondaire: dim récurrence, réplication et transmission
Quels sont les produits topiques pouvant être utilisé en HSV labial?
Docosanol
Sulfate de zinc/héparine sodique
Efficacité très limitée, diminue durée des sx de seulement 1 jour….
PAS CHEZ PTS IMMUNOSUPPRIMÉS
Quels sont les facteurs de risque des ITSS?
15-24 ans
Jeunes en difficultés
HARSAH
Personnes qui utilisent drogues
Personnes incarcérées
Personnes autochtones
Travailleurs/euses du sexe
Personnes originaires de régions à prévalence élevée de VIH
Quel pathogène cause la gonorrhée?
Neisseria gonorrhoeae
50% des souches sont résistantes aux quinolones
Hausse de résistance à azithromycine
Vrai ou faux: on peut donner des quinolones pour traiter la gonorrhée?
Faux! RÉSISTANCE!
Quels sont les signes et sx de la gonorrhée/chlamydia chez la femme?
Cervicite, donc sx:
Sécrétions vaginales mucopurulentes
Saignements vaginaux
Saignements post-coïtaux
Proctite
Dysurie
Douleur abdo basse
Dyspareunie
Quelle sont les complications de la cervicite?
Inflammation pelvienne
Douleur pelvienne chronique
Grossesse ectopique
Fausse couche
Infertilité
Syndrome de Reiter
Quels sont les sx de la gonorrhée/chlamydia chez les hommes?
Urétrite:
- Sécrétions urétrales muco-purulentes
- Érythème
- Proctite
- Oedème testicule
- Dysurie
- Prurit urétral
- Douleur testicule
Rectite:
- Écoulement rectal muco-purulent
- Selles sanglantes
- Ténesme
- Constipation
- Douleur ano-rectale
En approche syndromique, quel est le 1er choix de tx en urétrite et cervicite?
Ceftriazone 500mg IM x1 dose (gonorrhée) ET doxycycline 100mg BID x7 jours (chlamydia)
En approche syndromique, quel est le 2e choix de tx en urétrite et cervicite?
AUSSI UTILISÉ CHEZ FEMMES ENCEINTES!!!
Céfixime 800mg PO x1 dose OU Ceftriaxone 500mg IM x1 dose (Gonorrhée) ET azithromycine 2g PO en dose unique (Chlamydia)
Si allergie aux céphalo, quoi donner en approche syndromique?
Azithromycine 2g PO x1 dose ET Gentamicine 240mg IM (en 2 injections)
Quels sont les codes RAMQ en ITSS?
Personne atteinte: K
Partenaire: L
Thérapie accélérée des partenaires: M
En approche syndromique (rectite), quel est le tx de 1er choix?
Ceftriaxone 500mg IM x1 dose ET doxycycline 100mg BID x7jrs
En approche syndromique (rectite), quoi donner en 2e choix de tx?
Cefixime 800mg PO x1 dose ET azithromycine 2g PO DIE x 1 dose ET doxycycline 100mg PO BID x7jrs
Qu’est-ce que l’AIP?
Atteinte inflammatoire pelvienne, peut être dû à la chlamydia (C. trachomatis) ou gonorrhée (N. gonorrhoeae) ou autres bactéries gram + et -, incluant anaérobes
Peut nécessiter hospit et tx IV
Quelles sont les options de tx ambulatoires de l’AIP?
Ceftriaxone 500mg IM x1 dose +
Doxycycline 100mg BID x14jrs +
Métronidazole 500mg BID x14jrs
Quels sont les choix de tx si microbe confirmé C. trachomatis?
1er choix: Doxycycline 100mg BID x7 jours
2e choix: Azithromycine 1g PO x1 dose (SI PROBLEME ADHÉSION)
Si grossesse:
1er choix: Azithro 1g x1 dose
2e choix: Amox 500mg TID x7jrs
Quels sont les choix de tx si microbe confirmé N. gonorrhoeae?
1er choix: Ceftriaxone 500mg IM x1 dose
2e choix: Cefixime 800mg x1 dose ET azithro 2g x1 dose
SI ALLERGIE: Gentamicine 240mg IM x1 dose ET azithromycine 2g x1 dose
Vrai ou faux: La ceftriaxone IM est le 1er choix de tx de la gonorrhée peu importe le site exposé?
Vrai, mais surtout si atteinte pharyngée/exposition orale
Quels suivis faire en gonorrhée/chlamydia?
Chlamydia: Répéter test 3 semaines après fin de tx si sx, grossesse, mauvaise adhésion, si inf rectale sans doxy ou LGV
Gonorrhée: Toujours retester après 3 semaines!
Qui notifier si on a la gonorrhée/chlamydia?
Partenaires des 60 derniers jours (avant sx ou prélèvement)
Partenaires pendant sx
Partenaires pendant tx (7jrs) si RSNP
Quand considérer la personne comme non contagieuse en chlamydia/gonorrhée?
7 jours après tx 1 dose
Si tx 7jours, à la fin du tx!
Quand prioriser une approche syndromique? Un traitement épidémiologique?
Approche syndromique si sx! On traite avant résultats
Si asymptomatique: Traitement épidémiologique
Quand initier la TAP?
Traitement accéléré des partenaires! SI ASYMPTOMATIQUE
Initier lorsqu’on sait que le partenaire n’ira pas faire de tests
Pas de CI à la TAP
Quels sont les tx en TAP en chlamydia?
1er: Doxy 100mg BID x7jrs
2e: azithro 1g x1 dose
Quels sont les tx en TAP en gonorrhée?
1er: Ceftriaxone 500mg IM x1 dose
2e: Cefixime 800mg PO x1 dose ET azithro 2g x1 dose
Quels sont les tx en TAP et que partenaire contaminé a été traiter par approche syndromique??
1er: Ceftriaxone 500mg IM x1 dose ET doxy 100mg BID x7jrs
2e: Ceftriaxone 500mg IM x1 dose OU cefixime 800mg PO x1 dose ET azithro 2g x1 dose
En TAP en pharmacie, peut on prescrire des tx IM?
Non, seulement PO
Peut-on initier la TAP chez des partenaires symptomatiques?
Non!!! Référer
Quelles sont les CI à la TAP?
Chlamydia:
- Causées par génotype L1, L2 ou L3 (LGV)
- Rectale (Rectite)
- Le ou la partenaire a des sx ou <14 ans
Gonorrhée
- Souche résistante à ATB
- Le ou la partenaire a exposition pharyngée
- Allergie a pénicilline ou céphalos
- Sx ou <14 ans
