UA4 Flashcards
Qu’est-ce que la TVP?
Thrombose veineuse profonde. Formation d’un thrombus dans les veines superficielles ou profondes
Qu’est-ce que l’EP?
Embolie pulmonaire. Migration du thrombus ou d’un fragment de thrombus dans les veines centrales, les cavités droites du coeur puis la circulation pulmonaire.
Quelles sont les complications de la TVP?
Syndrome post-thrombotique
Décès (rare)
Quelles sont les complications de l’EP?
Hypertension pulmonaire chronique
Insuffisance cardiaque
Décès
Chez quelles populations les EP/TVP sont les plus fréquentes?
Afro-américains > caucasiens > asiatiques
Quel est le risque de mortalité avec EP?
7-11%
Quels sont les facteurs de risque des thromboembolies?
Âge
ATCD de thromboembolie
Stase sanguine (allitement, chirurgie, paralysie…)
Lésion vasculaire (chirurgie, trauma, KT,…)
Hypercoagulabilité (cancer, MII, syndrome néphrotoxique, grossesse et postpartum, rx, thrombophilie)
Qu’est-ce que la triade de Virchow?
Les 3 facteurs de risque: État d’hypercoagulabilité, stase veineuse, dommage endothélial
Quels médicaments augmentent le risque de thromboembolies?
Estrogénothérapie (Contraceptif, hormonothérapie de remplacement)
Tamoxifene, raloxifene
Chimiothérapie
Héparine (TIH)
Corticothérapie
Quelle est la particularité de la physiologie du système veineux?
Système veineux des membres inférieurs est composé de 2 réseaux communiquant entre eux: Réseau superficiel et le réseau profond. Réseau profond draine le réseau superficiel.
Réseau profond assure 90% du retour veineux
Où se situe le réseau superficiel? Le réseau profond?
Réseau superficiel: Juste sous la peau
Réseau profond: a/n muscles de la cuisse et du mollet
Quels sont les symptômes de la TVP?
Asymptomatique au début, devient symptomatique lorsque veines proximales atteintes
Œdème
Chaleur
Peau rouge et tendue
Douleur a/n pied, mollet et derrière genou ou cuisse
Parfois fièvre
Fatigue
Quels sont les types de TVP?
Phlébite sous-poplitée ou TVP distale (veines du mollet)
Phlébite sus-poplitée ou TVP proximale (poplitée et veines fémorales)
Thrombose veineuse haute (iliaque ou plus haut)
Thrombose veineuse superficielle (saphène interne et externe)
Quel type de TVP a le plus grand risque d’EP?
Thrombose veineuse haute (iliaque ou plus haut)
Quels sont les symptômes de l’EP?
Souvent asymptomatique
Toux
Dyspnée, tachypnée
Hémoptysie
Fièvre
Douleur a/n poitrine
Syncope
Râles
Tachycardie
Fatigue
Sx grave: Hypotension, hypoxie majeure, cyanose, troubles du rythme, choc cardiogénique
Vrai ou faux: L’embolie pulmonaire augmente le travail cardiaque
Vrai. Hypoxémie cause une augmentation de la FC et donc du travail cardiaque
Vrai ou faux: Lorsque suspicion de TVP/EP, on doit attendre le résultat du D-dimer avant de débuter ACO?
Faux, pas nécessairement car résultat assez long à avoir
Qu’est-ce que les D-dimères?
Produits de dégradation de la fibrine
Sensibilité élevée mais peu spécifique.
Peuvent être augmentés par grossesse, trauma, chirurgie récente, cancer
Doit être effectuée avant le début des anticoagulants
Comment déterminer si le tx de la TVP/EP doit être ambulatoire ou si hospitalisation est requise?
Score PESI (Pulmonary embolism severity index)
Traitement ambulatoire possible si score de 85 et moins
Quelles molécules peuvent être utilisées en tx de la TVP/EP?
Apixaban
Rivaroxaban
HFPM/Fondaparinux + dabigatran/edoxaban
HFPM/HNF/Fondaparinux + Warfarin
Quels sont les objectifs de tx des thromboembolies veineuses?
Prévention de l’extension de la TVP
Prévention de l’embolie pulmonaire
Contrôle des symptômes
Qu’est-ce qui est le plus important dans le tx de la thromboembolie veineuse en phase aiguë/initiale?
Instaurer le traitement rapidement (empirique si diagnostic retardé, en l’absence de contre-indication) à l’aide d’un anticoagulant parentéral (effet rapidement) le plus souvent
Quelles sont les caractéristiques de l’HFPM?
Administration SC
Dose basée sur poids réel
Effet prédictible (surveillance Anti-Xa seulement chez ptes enceintes ou IRC)
Quels sont les avantages de l’HFPM vs HNF?
Dim. mortalité
Dim. hémorragie majeure
Dim. récurrence de thromboembolie veineuse
Quel type d’héparine prioriser en thromboembolie veineuse?
HFPM (plus d’avantage)
Combien de fois par jour administrer la HFPM?
Peut être donnée BID ou DIE, les deux sont équivalents. DONC, prioriser DIE
Quels sont les désavantages de l’HFPM?
Absence d’antidote
Neutralisation de 60% de l’effet des HFPM avec protamine
Coûts
Élimination par voie rénale
Léger risque de TIH
Vrai ou faux: On ne peut pas utiliser le poids réel chez un pt obèse pour calculer la dose d’HFPM?
Faux: On utilise toujours le poids réel
Quelle est la posologie de la tinzaparine?
Innohep: 175U/kg SC DIE
Quelle est la posologie de la dalteparine?
Fragmin: 200U/kg SC DIE ou 100U/kg SC BID
Quelle est la posologie de l’énoxaparine?
Lovenox: 1.5mg/kg SC DIE ou 1mg/kg SC BID
Quelle est la posologie de la nadroparine?
Fraxiparine Forte: 171U/kg SC DIE
Quels sont les inconvénients de la warfarine?
Requiert surveillance INR
Métabolisme affectée par interactions
Interactions alimentaires
En début de tx à la warfarine, que doit-on aussi donner?
Autre ACO parentéral au début du tx pour couvrir procoagulation avec diminution protéine C et S
Quels anticoagulants sont les tx de premier choix en TVP/EP?
Anticoagulant oral direct (AOD)
Quelle dose de dabigatran donner en TVP?
150mg BID
ou 110mg BID selon certains critères
Dans quelles situations donner la dose réduite de dabigatran?
Pt +/= à 80 ans
Risque élevé de saignement
Quoi donner AVANT dabigatran et edoxaban pour TVP?
HNF/HFPM ou fondaparinux avant
Quelle est la posologie de rivaroxaban en TVP?
15mg BID x21jrs puis 20mg DIE
Après 3 mois: 10-20mg DIE
Quelle est la posologie d’Apixaban en TVP?
10mg BID x7jrs puis 5 mg BID
Après 6 mois: 2,5mg BID
Quelle est la posologie de l’édoxaban en TVP?
60mg DIE
ou 30mg DIE selon certains critères
Pour quelles raisons donner une dose réduite d’édoxaban en TVP?
Si Clcr 30-50mL/min
Poids -/= 60kg
Inhibiteur Pgp
Doit-on ajuster les doses de rivaroxaban et apixaban en TVP?
Non jamais ! Contrairement à FA
Quel tx de TVP a le moins de risque de saignement?
Apixaban (dose élevée pour 7jrs vs rivaroxaban 21jrs)
Quelle est la particularité de rivaroxaban 15 et 20mg?
Prendre en mangeant
Quels AOD sont remboursés par la RAMQ en TVP?
Apixaban, rivaroxaban, edoxaban
Quel AOD éviter si dyspepsie?
Dabigatran
Quels AOD sont pris DIE en TVP?
Rivaroxaban après les 21 premiers jours
Edoxaban
Quand éviter les AOD en thromboembolie veineuse?
Poids extrême
Site de thrombose inhabituel
TVP ou EP massive (risque que AOD pas absorbé)
Cirrhose
Syndrome anti-phospholipide (warfarin)
IRC
Traitement avec thrombolytique
Grossesse
Non-adhérence
Valve cardiaque mécanique
Chirurgie bariatrique
Vrai ou faux: Certains AOD sont supérieurs aux autres
Faux ! tous égaux
Combien de temps dure généralement un tx de TVP/EP?
3 mois
Pour quelle raison arrêter le tx de TVP/EP après 3 mois?
Présence d’un facteur de risque transitoire (ex.: chirurgie, hospitalisation, allitement, thérapie hormonale, grossesse/péripartum, trauma MI et mobilité réduite)
Thrombus isolé au mollet
Non adhérence
Risque de saignement élevé
Poids de l’anticoagulation
En TVP/EP, qu’est-ce qu’un risque de saignement élevé?
+ de 65 ans
Anémie
Antiplaquettaire
IRC
IH
ATCD saignement
Thrombocytopénie
Quand prolonger le tx de TVP/EP?
Risque de récurrence + grand que risque de saignement
Risque de récurrence persistant: Cancer, thrombophilie, syndrome antiphospholipides
Préférence du patient
Quoi faire si un pt a une TVP récurrente sous traitement?
Si sous AOD ou AVK: donner HFPM pour minimum 1 mois
Si sous HFPM: Augmentation de dose de 25 à 33%
Vrai ou faux: Les bas de compression sont recommandés en prévention du syndrome post-thrombotique chez les pts avec TVP aigue?
Faux ! Mais en traitement oui
Vrai ou faux: La thrombolyse systémique est recommandée chez les pts avec EP aigue sans hypotension?
Faux ! Sauf si détérioration après début anticoagulant.
En EP aigue, qu’est-ce qu’on préfère: thrombolyse systémique ou thrombolyse par cathéter?
Thrombolyse systémique
Quelles sont les indications du filtre de veine cave?
Contre indication à l’anticoagulation
Progression ou récidive sous anticoagulant (+ de 7jrs)
Complication de l’ACO
EP massive nécessitant thrombolyse
Incapacité de maintenir anticoagulation adéquate
Très haut risque de saignement
Vrai ou faux: Les filtres de veine cave prévient l’EP et empêche la formation de thrombus dans la jambe
Faux ! Prévient l’EP mais n’empêche pas la formation de thrombus dans la jambe, l’empêche de remonter aux poumons
Quels sont les indications de la thrombolyse par cathéter?
Pts symptomatiques et progression malgré anticoagulation
Adjuvant à l’ACO pour résolution symptômes et prévenir syndrome post-thrombotique
Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique?
Manifestation chronique de l’insuffisance veineuse causée par une TVP
Quelles sont les complications du syndrome post-thrombotique?
Oedème chronique
Douleur
Ulcères cutanés
Quelle serait la physiopathologie du syndrome post-thrombotique?
Dommage à la valve de la veine par thrombus ou inflammation causée par le thrombus
Obstruction partielle de la veine du thrombus résiduel - Reflux valvulaire - Diminution du retour veineux - Hypertension veineuse - Diminution de la perfusion du muscle du mollet - Augm. de la perméabilité du tissu
Quels sont les signes/symptômes du syndrome post-thrombotique?
Symptômes:
Douleur constante/intermittente
Lourdeur
Gonflement
Prurit
Crampes
Paresthésie
Signes:
Oedème
Telangiectasie
Ectasie veineuse
Varice
Hyperpigmentation
Dermatite de stase
Rougeur
Cyanose
Ulcération
Induration
Quels sont les tx du syndrome post-thrombotique?
Anticoagulant inefficace pour prévenir SPT
Thrombolyse = protecteur
Bas de compression: Ne réduirait pas SPT, pas recommandé de façon routinière
Qu’est-ce que la thrombophlébite superficielle?
Présence d’un thrombus dans une veine superficielle avec inflammation de la paroi vasculaire
Quels sont les symptômes de la thrombophlébite superficielle?
Érythème
Chaleur
Sensibilité à la palpation
Cordon veineux palpable
Quel est l’objectif de la prise en charge de la thrombophlébite superficielle?
Prévenir la progression et améliorer les symptômes locaux
Quels sont les tx de la thrombophlébite superficielle?
TVP ou EP concomitante: ACO x3 mois
TVS isolée à - de 3cm de jonction saphéno-fémorale ou jonction saphéno-poplitée: ACO x3 mois
TVS mesure +/= 5cm tx prophylactique x45jrs
TVS mesure - 5cm: AINS po ou topiques, compresses, élévation de la jambe. Si sx graves ou facteur de risque d’extension: prophylaxie x45jrs
TVS associée à canulation IV: compresse chaudes, AINS topiques
Quelles TVS traiter?
Celles proches du réseau profond (- de 3cm de jonction saphéno-fémorale ou jonction saphéno-poplitée) ou si TVP/EP concomitante
Quoi faire si TVS en grossesse et qu’on doit traiter?
Dose prophylactique ou intermédiaire d’HFPM x 1 à 6 semaines
Quand allonger le tx de TVS en grossesse?
Si TVS bilatérale, symptômatique, à ≤ 5cm du système profond ou mesure ≥ 5 cm de
longueur: durée toute la grossesse + postpartum
Quel est le tx prophylaxique en cas de TVS sans TVP/EP ou loin du système profond?
Si + de 3cm ET mesurant +/= 5cm de longueur.
1er choix: Fondaparinux
2e choix: HFPM
3e choix: rivaroxaban
Bas de compression si tolérable
Chirurgie (ligature sapheno-femorale, stripping des veines thrombosées)
Pourquoi le risque de thrombus est augmenté en cancer?
Cancer: Protéines procoagulantes sur tumeur, réactions inflammatoires ou stase veineuse…
Traitement du cancer
Facteurs liés aux patients
Cascade de coagulation
Quelles sont les conséquences de la thrombose associée au cancer?
Interruption de tx ou retards qui affectent directement thérapie anticancéreuse
Hospitalisation prolongée
Risque de compromettre succès du tx chirurgical
Dim. qualité de vie
Augm. mortalité
À quel stade du cancer la thrombose survient le plus souvent?
À n’importe quel stade de l’évolution du cancer, souvent dans les 3 à 6 mois après dx
La thromboembolie est responsable d’environ combien de % de décès chez les pts atteints de cancer?
10% des pts ambulatoires
Qu’est-ce que le score de Khorana?
Score qui permet de calculer le risque de thromboembolie chez pts cancereux
Quels sont les critères du score de Khorana et leur pointage?
Type de cancer: Risque très élevé (cancer estomac ou pancréas) ou risque élevé (poumon, lymphome, cancer gynéco-urinaire SAUF cancer prostate) - 2 points et 1 point respectivement
Numération plaquettaire avant chimio +/= 350 000/mm3 - 1 point
Taux d’HB - de 10g/dL ou utilisation d’ASE - 1 point
Numération leucocytaire avant chimio - de 11 000/mm3 - 1 point
IMC +/= 35kg/m2
Qu’est-ce qu’un haut risque TEV en cancer selon score de Khorana? Intermédiaire?
Haut: +/= 3 points
Intermédiaire: 1-2
Quel est le tx de la TEV en cancer?
HFPM dose prophylactique: si chirurgie, ad congé ou x7-10jrs
Apixaban: 2,5mg BID ou Rivaroxaban 10mg DIE si cancer pancréas ou score Khorana +2
Pour quel type de cancer doit-on donner un AOD plutôt que la HFPM si thrombose?
Cancer du pancréas (ou si score Khorana + de 2)
En thrombose reliée au cancer, quel anticoagulant choisir?
HFPM > AOD > warfarine
Combien de temps devrait durer le tx de la thrombose reliée au cancer?
Minimum 6 mois, poursuivre si cancer actif, chimio ou facteurs de risque persistants
Combien de temps devrait durer un tx de thrombose reliée au cathéter?
Aussi longtemps que celui-ci est en place + 3 mois après retrait
Quelle est la posologie des HFPM en thrombose associée au cancer?
Daltéparine: 200U/kg SC DIE x1 mois puis 150U/kg SC DIE x5 mois (total 6 mois)
Enoxaparine: 1.5mg/kg SC DIE ou 1mg/kg SC BID
Tinzaparine: 175U/kg SC DIE
Jusqu’à quel IRC peut être utilisé le tinzaparine?
ad 20mL/min sans accumulation
Quels sont les posologie des AOD en thrombose associée au cancer
Rivaroxaban: 15mg BID x 21jrs puis 20 mg DIE
Apixaban: 10mg BID x7 jrs puis 5 mg BID
Edoxaban: 5jrs sous HFPM puis 60mg DIE
Quand donner la dose réduite d’édoxaban en thrombose associée au cancer
Si Clcr 30-50l
Poids -/= 60kg
Inhibiteurs Pgp
Quels suivis faire lorsqu’un pt prends des ACO en thrombose associée au cancer?
Poids, FSC, créat, interactions médicamenteuses aux 3 mois
E2
Efficacité
Comment réduire l’ecchymose au site d’injection de l’HFPM?
Maintenir pression au site d’injection 2-5 min après l’injection
Injecter très lentement
Appliquer de la glace avant et après l’injection sur le site
Utiliser aiguilles de petit calibre (30G) avec vial multidose plutôt que seringue préparée (27G)
Quoi donner si thrombose récurrente associée au cancer malgré anticoagulation?
Si warfarine: changer pour HFPM
Si AOD: changer pour HFPM
Si dose HFPM non thérapeutique: ajuster la dose
Si HFPM à dose thérapeutique: augm. dose de 20-25%
Quels sont les scores de risque à utiliser pour déterminer si une thromboprophylaxie est nécessaire?
Caprini (+/= 5)
Padua (+/= 4)
Quels agents utiliser en thromboprophylaxie si le pt est à haut risque de thrombose?
Héparine
HFPM
Fondaparinux (si TIH)
Ou
AOD (arthroplastie)
Warfarine
Quels agents utiliser en thromboprophylaxie si le pt est à haut risque de saignement ou ACO CI
Compression pneumatique intermittente
Bas élastiques de compression
Quels AOD donner en thromboprophylaxie?
Apixaban, rivaroxaban ou dabigatran (fracture de la hanche ou du genou)
Quelle est la posologie de la tinzaparine en thromboprophylaxie?
75U/kg SC DIE
Orthopédie: 50 ou 75U/kg SC DIE
Quelle est la posologie de la dalteparine en thromboprophylaxie?
2 500 à 5000 U SC DIE
Quelle est la posologie de l’énoxaparine en thromboprophylaxie?
40mg SC DIE
Orthopédie: 30mg SC BID
Quelle est la posologie de la nadroparine en thromboprophylaxie?
Chx générale: 2850 U SC DIE
Remplacement hanche: 9500 U SC DIE
Quelle est la posologie du fondaparinux en thromboprophylaxie?
2,5mg SC DIE
Quelle est la posologie du danaparoïd (Orgaran) en thromboprophylaxie&
750 U SC BID-TID
Quelle est la posologie de la HNF en thromboprophylaxie?
5000 U SC BID ou TID (si + de 100kg)
Quelle est la posologie du rivaroxaban en thromboprophylaxie?
10mg DIE
Quelle est la posologie du dabigatran en thromboprophylaxie?
Post arthroplastie de la hanche/genou: 220 ou 150mg DIE (1/2 dose la veille de la chirurgie)
Quelle est la posologie de l’apixaban en thromboprophylaxie
2,5mg BID (10-14jrs si arthroplasie du genou, 32-38jrs si hanche)
Combien de temps devrait durer la thromboprophylaxie?
Pour la durée de la période à risque puis cesser
Quels sont les objectifs de la thromboprophylaxie?
Éviter thrombose qui nécessiterait une ACO x3 mois
Éviter complications liées au tx
Éviter SPT
Économies pour le système de santé
Quels pts devraient recevoir une thromboprophylaxie en voyage?
ATCD de thrombose, chirurgie ou trauma récent, cancer, grossesse, CO, obésité sévère, thrombophilie, âge avancé
Quelles sont les MNPs en voyage pour la thromboprophylaxie?
Se mobiliser fréquemment
Exercice du muscle du mollet
S’assoir dans le siège de l’allée
Éviter les vêtements trop serrés
Augmenter l’hydratation pendant le vol
Bas de compression sous le genou (15-30mmHg)
Pour les TVP/EP, après combien de temps de HFPM doit-on débuter le dabigatran?
5-10 jours
Le rivaroxaban est-il indiqué en pédiatrie pour le tx des TEV et prévention des TEV récurrentes?
Oui
Quels AOD sont indiqués en arthroplastie de la hanche/genou
Dabigatran, rivaroxaban et apixaban
Nommer des inhibiteurs Pgp?
Cyclosporine, dronedarone, erythromycine, ketoconazole, quinidine
Quelles sont des CI aux AOD?
Inducteurs/inhibiteurs Pgp et 3A4
Sténose mitrale rhumatismale ou modérée à sévère
Valve cardiaque mécanique
Nommer des indications qui peuvent nécessiter une cible d’INR entre 2,5 et 3,5
Thrombus avec cible inférieure
Valve mitrale mécanique
Sténose mitrale
Comment faire le suivi de la warfarin?
INR: sensible à la modification de 3 des 4 facteurs affectés par la warfarine (II, VII et X)
Comment peut être faite la mesure de l’INR?
Par ponction veineuse (prise de sang) ou ponction capillaire
À l’initiation du traitement de warfarin, devrait-on donner une dose de charge?
Souvent non nécessaire. Se limiter à 1,5 à 2x la dose d’entretien estimée
La dose de maintien de la warfarin varie selon quoi?
Âge
IH et IC
Profil rx (interactions)
État nutritionnel
Poids
Fonction thyroïdienne
Risque de saignement
Quand débuter avec une dose de moins de 5mg de warfarin?
Patient âgé
Faible poids
Faible albuminémie (malnutrition)
IC ou IH
Interaction majeure avec rx qui augm. INR
Hyperthyroïdie
Origine asiatique
Quand débuter avec une dose de warfarin de + de 5mg
Patient jeune
Poids plus élevé
Tx avec inducteurs enzymatiques
Hypothyroïdie
Vrai ou faux: Si le pt a eu un tx antérieur récent à la warfarine et qu’il faut réintroduire, on doit utiliser la même dose et une héparine pour au moins 4-5jrs
Vrai
Quel INR est souhaité avant de cesser l’héparine suivant l’initiation d’un tx de warfarin?
2 INR thérapeutiques (souvent 2-3)
Comment l’alimentation influence l’INR?
Si apport en vitamine K augmente, INR diminue
Quels aliments sont riches en vitamine K?
Surtout les légumes verts: épinards, chou frisé, chou de Bruxelles, brocoli, chou-fleur
Vrai ou faux: Une personne sous warfarin devrait éviter de manger des légumes verts
Faux ! devrait avoir un apport constant et équilibré
Quel est l’impact de la dysfonction hépatique sur l’INR?
Augm INR car diminue synthèse des facteurs de coagulation
Comment la fièvre impact l’INR?
Augm INR via catabolisme plus élevé des vitamines K
Commet l’hypo et l’hyperthyroïdie influencent l’INR?
Hyper: Augm INR via augm catabolisme de la vitamine K et facteurs de coagulation
Hypo: Dim. INR via dim du catabolisme…
Comment les diarrhées/vomissements impactent l’INR?
Augm INR via dim de l’absorption de la vitamine K
Comment l’exercice impact l’INR?
Dim. INR car augmentation du métabolisme
Comment le stress impact l’INR?
Diminue INR car augmentation du métabolisme
Comment l’alcool influence l’INR?
Chronique: Dim INR car augm métabolisme
Aigue: Augm INR car dim métabolisme
Comment le tabac influence l’INR?
À l’arrêt, augm INR
Si débute, dim INR
Comment l’IC avec congestion hépatique influence l’INR?
Diminution du métabolisme de la warfarine, augmentation de l’INR
Au début de tx de warfarin, à quelle fréquence faire les INR?
Au début, tous les 2-3 jours jusqu’à écart thérapeutique visé. Puis, q semaine x3, puis q2 semaines x2 puis q4 semaines
Lorsque l’INR est stable, à quelle fréquence faire les INR?
Q4 semaines
Vrai ou faux: On peut modifier la dose hebdomadaire de warfarine de plus de 20%
Faux ! Ne pas modifier de plus de 20%
Qu’est-ce qui peut influencer l’INR?
Observance
Changement dans médication
Modification de la consommation de vit. K
Problèmes de santé
Qu’est-ce que le CHADS2 et les pointages?
Congestive heart failure - 1
HTA - 1
Âge + de 75 ans - 1
Diabète - 1
Stroke/ICT - 2
La décision d’ajuster ou non la dose de warfarine doit prendre en compte quoi?
Facteurs de variation temporaire, persistant ou si aucun facteur de variation détecté (assumé que persistant)
Quoi faire si INR sous-thérapeutique?
Chercher la cause
Évaluer nécessité d’administrer HFPM
Rappeler signes d’AVC, TVP et EP
FSC (Hb + plaquettes) si utilisation de HFPM, utiliser fondaparinux si TIH
Quoi faire si INR supra-thérapeutique?
Vérifier par labo si INR + de 5 sur moniteur portable
Chercher la cause
Évaluer nécessité d’administrer vitamine K
Rappeler au pt signes de saignement
Vrai ou faux: la plupart des saignements majeurs arrivent dans le premier mois suivant l’initiation d’un ACO?
Vrai
Qu’est-ce que le HASBLED et son score?
Hypertension (+ de 160) - 1
Abnormal IH ou IRC - 1 ou 2
Stroke - 1
Bleeding tendencies - 1
Labile INR - 1
Âge + de 65 ans - 1
Drugs (AINS, ASA) ou alcool (+ de 8 conso/sem) - 1 ou 2
Qu’est-ce qu’un risque élevé de saignement?
+/= 3 de HASBLED
Nommer des exemples de saignement mineur?
Épistaxis
Ecchymoses
Saignement des gencives
Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée
Hématurie
Nommer des exemples de saignements majeurs?
Sx de saignements GI
Sx de saignements intra-cérébraux (N/V, céphalée, confusion…)
Évanouissement
Quoi faire si INR entre 5 et 9?
Omettre 1-2 doses, augmenter monitoring et redébuter à dose réduite
OU
Omettre 1 dose + vit K
Quoi faire si INR + de 9?
Vit K (5-10mg) puis redébuter à dose réduite
Quel énantiomère de la warfarine est le plus efficace?
S-warfarin
Quelles rx augmentent l’INR?
Clarithromycine, érythromycine, antifongiques, métronidazole, quinolones, Rifampicine,
Sulfaméthoxazole, Amiodarone, propafénone,
Acétaminophène, AINS, tramadol
Fénofibrate, gemfibrozil
Fluoxétine, ISRS
Quelles rx diminuent l’INR?
Carbamazepine
Phénobarbital
Phénytoïne
Primidone
Quels PSN font diminuer l’INR?
Coenzyme Q10
Ginseng
Millepertuis
Thé vert (en grande quantité)
Quels PSN font augmenter l’INR?
Capsule d’ail
Danshen
Dong Quai
Fenugrec
Gingembre
Ginko Biloba
Griffe du diable
Jus de canneberge
Luzerne
Matricaine
Papaïne
Vitamine E
Sous quels noms est commercialisée la vitamine K?
Phytonadione et Aquamephyton
Par quelles voies peut être donnée la vitamine K?
SC, IV ou PO (privilégier PO)
Pourquoi éviter la voie SC avec la vitamine K?
Peut être imprévisible car relargage plus tard
