UA2 Flashcards
Qu’est-ce que l’hémostase?
l’ensemble des mécanismes qui maintiennent le sang dans les vaisseaux. C’est l’équilibre entre les actions procoagulantes et anticoagulantes.
Quels sont les principales composantes qui régulent l’hémostase?
Parois des vaisseaux sanguins (endothélium)
Plaquettes
Système de coagulatin
Système fibrinolytique
Quelles sont les étapes de la réponse vasculaire à une brèche?
Vasoconstriction du muscle lisse (arrête/ralentit saignement)
Adhésion-activation-agrégation plaquettaire (forme bouchon plaquettaire temporaire instable)
Formation de fibrine pour stabiliser le caillot (cascade de coag)
Dissolution du caillot par fibrinolyse
Sur quelle étape de la réponse vasculaire à une brèche les ACO vont-ils généralement jouer?
Formation de fibrine pour stabiliser le caillot (cascade de coagulation)
Quels tests permettent de mesurer la voie intrinsèque dans la cascade de coagulation?
PTT et TCA
Quels tests permettent de mesurer la voie extrinsèque dans la cascade de coagulation?
Temps de Quick, PT et INR
Quel est le mécanisme d’action des antivitamines K et nommez-en quelques uns?
Inhibe facteur II, VII, IX et X en inhibant la synthèse de la vitamine K
Warfarine et coumadone
Quels anticoagulants ont un mécanisme indirecte?
Antivitamines K
Héparines
Fondaparinux
Quels anticoagulants ont un mécanisme direct?
Les inhibiteurs directs IIa et les inhibiteurs directs Xa
Nommer les inhibiteurs directs IIa
Dabigatran, bivalirudine, argatroban, lepirudine
Nommer les inhibiteurs directs Xa
Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Vrai ou Faux: L’héparine est seulement disponible par voie parentérale
Vrai!
Quels inhibiteurs IIa sont disponibles PO?
Dabigatran. Le reste, voie parentérale
Pour quel genre de thrombose les antiplaquettaire sont-ils utilisés? Les anticoagulants?
Antiplaquettaires: Thrombose artérielle (Souvent causée par agrégation plaquettaire)
Anticoagulants: Thrombose veineuse (Souvent causée par cascade de coagulation)
Sur quels facteurs l’héparine joue?
Xa et IIa (thrombine)
Quel est l’autre nom du facteur IIa?
Thrombine
Quel énantiomère de la warfarine est le plus efficace?
S-warfarine
Vrai ou Faux: La warfarine a un effet très rapide
Faux ! N’a pas un effet immédiat (pas anticoagulé 1h après la première prise), prend quelques jours
Vrai ou faux: Les femmes ne peuvent pas être atteintes d’hémophilie
Vrai: elles peuvent seulement être porteuses
Comment est métabolisée la warfarine?
Surtout 2C9 (S-warfarin)
1A2, 3A4
Nommer des indications d’anticoagulatin
TVP ou EP
Thrombus intra-cardiaque
Thrombopénie induire par l’héparine
Syndrome anti-phospholipide
Prévention AVC: FA/flutter, valves cardiaques, sténose mitrale avec ou sans FA
Prévention événements CV chez pts à haut risque
Chez la plupart des gens, quel est l’INR cible?
2 à 3
Chez quels patients l’INR ciblé devrait être de 2,5 à 3,5?
Si événement embolique sous INR 2 à 3
Type de prothèse (mécanique)
Position de la valve (mitrale)
Facteurs de risques associés
Quelle est la valve mitrale?
Valve entre oreillette G et ventricule G
Quelle est la valve tricuspide?
Valve entre oreillette D et ventricule D
Quelle devrait être la cible d’INR pour un pt ayant une valve mécanique aortique?
2 à 3
Quelle devrait être la cible d’INR pour une valve mitrale mécanique?
2,5 à 3,5
Quelle devrait être la cible d’INR pour une valve aortique mécanique On-X?
INR 2-3 x3 mois puis 1,5 à 2,0
Quelle devrait être la cible d’INR chez un patient avec une valve aortique mécanique ayant aussi un facteur de risque additionnel ou une ancienne génération de valve?
2,5 à 3,5
Chez les patients ayant une valve mécanique à faible risque de saignement, que devrait être ajouté en plus de l’anticoagulation
AAS 80mg DIE
Quelle est la cible d’INR pour une valve cardiaque aortique biologique?
1er choix: AAS 80mg DIE
2e choix: INR 2 à 3 x3mois (si autre raison de coaguler)
Quelle est la cible d’INR pour une valve mitrale biologique?
INR 2 à 3 x3mois puis AAS 80mg DIE
ou AAS 80mg DIE seul
Quelle est la cible d’INR pour un patient avec une valve biologique et histoire d’embolie?
INR 2 à 3 x3 à 12mois
Quelle est la cible d’INR pour un patient ayant une valve biologique et FA?
INR 2 à 3
OU AOD
Vrai ou Faux: Certains AOD sont indiqués chez les porteurs de valves mécaniques
FAUX ! Tous contre indiqués
Vrai ou Faux: Les AOD devraient être utilisés pour les patients ayant des valves biologiques
Faux: Seulement si autre indication d’anticoaguler
Vrai ou Faux: Il y a moins de saignement lorsqu’on utilise AOD que warfarine chez patients avec valves biologiques?
Vrai
Quelle est la cible d’INR post IM si thrombus intracardiaque?
INR 2 à 3 x3mois en ajout à thérapie antiplaquettaire
Vrai ou faux: On devrait éviter la triple thérapie (DTAP + ACO) le plus possible
Vrai ! Risques de saignements +++
Combien de temps devrait durer la triple thérapie?
1 jour à 1 mois (puis double thérapie ACO + Clopidogrel pour 12 mois de tx total)
Qui devrait recevoir une double thérapie (ACO + Clopidogrel)?
ICP (stent -NSTEMI) sans risque élevé de thrombose
SCA sans ICP (stent)
Pour 1 à 12 mois
Quels pts nécessitent une triple thérapie (ACO + AAS + Clopidogrel)
SCA avec ICP ou ICP avec haut risque thrombotique
Après la double thérapie, que faire?
ACO seul
Quand considérer une MCAS comme stable?
1 an après évènement (ACO seul à ce moment)
Comment procéder chez les patients MCAS et MVAS mais sans autre indication pour anticoagulation?
AAS 80mg + Rivaroxaban 2,5mg BID
SI faible risque de saignement et très haut risque thrombotique
Quelles sont les contre indications des ACO?
Grossesse (Warfarine, alternative: HFPM)
Ulcère digestif récent
AVC récent
HTA sévère non contrôlée
Saignement majeur récent
Alcoolisme (CI relative)
Patients psychiatrique (warfarine)
Risque de chutes (CI relative)
Peut-on ouvrir les capsules de dabigatran?
Non !
Comment conserver le dabigatran et combien de temps?
Les laisser dans l’emballage original (plaquettes alvéolées) pour protéger de l’humidité
Une fois ouvert, 120 jours
Quels sont les effets indésirables du dabigatran?
Saignements, anémie
Dyspepsie, diarrhée
Quelles sont les contre indications du dabigatran?
IRC
Inhibiteurs puissant de la Pgp
Grossesse et allaitement
Quelles sont les doses disponibles de rivaroxaban?
2.5, 10, 15 et 20mg
Quelles sont les doses disponibles de dabigatran?
75, 110 et 150mg
Quelles sont les particularités de prise avec les doses de xarelto 15 et 20mg?
Prendre en mangeant
Quelles sont les E2 du rivaroxaban?
Saignements, anémie
Quelles sont les interactions possibles avec le rivaroxaban?
Inhibiteur Pgp et 3A4
Quelles sont les CI du rivaroxaban?
IRC (surtout - de 15)
Inhibiteur ou inducteur puissant 3A4 et Pgp
Grossesse et allaitement
À partir de quelle DFGe devrait on diminuer la dose de rivaroxaban?
entre 30 et 50 mL/min: 15mg DIE
Quelles sont les doses disponibles de apixaban?
2.5 et 5mg
Jusqu’à quelle clairance pourrait être utilisée l’apixaban?
Ad 25 mL/min selon monographie, mais 15 mL/min selon certaines études (mais toujours à dose réduite)
Quels sont les E2 de l’apixaban?
Saignements, anémie
Quelles sont les interactions possibles avec l’apixaban?
Inhibiteurs 3A4 et Pgp: ketoconazole, itraconazole, ritonavir…
Inducteurs 3A4 et Pgp: Rifampicine, phénytoine, carbamazepine, millepertuis
Quelles sont les contre indications de l’apixaban?
IRC (- de 15)
Traitement concomitant avec inhibiteur et inducteurs 3A4 et Pgp
Grossesse et allaitement
La dose d’apixaban doit être ajustée selon quelles caractéristiques?
Selon le poids (- de 60kg)
Créat + de 130
Âge + de 80
Si 2 critères sur 3, donner dose réduite (2.5mg BID)
Sous quelles doses sont disponibles les comprimés d’edoxaban?
15, 30 et 60mg
Comment est métabolisé l’edoxaban?
Pgp
Pour quelles raisons donner une dose réduite (30mg) d’edoxaban?
Interaction Pgp
Poids - de 60kg
IRC (entre 30-50 mL/min)
Quelles sont les contre indications de l’edoxaban?
IRC (- de 30mL/min)
Inhibiteur/inducteurs Pgp
Grossesse, allaitement
Hémorragie active importante
Hypersensibilité au produit
Combien de fois par jour doivent être pris les anticoagulants directs?
Dabigatran: BID
Rivaroxaban: DIE
Apixaban: BID
Edoxaban: DIE
Quels ACO directs sont considérés plus efficaces que la warfarine? Plus sécuritaires?
Plus efficace: Apixaban, dabigatran (150mg)
Plus sécuritaires: Apixaban, dabigatran (110mg)
Qu’est-ce que la FA non-valvulaire?
FA en absence de: valve mécanique, sténose mitrale rhumatismale ou non-rhumatismale modérée à sévère
Quels ACO directs sont plus à risque de saignements GI?
Edoxaban et dabigatran (!50mg)
Quels sont les avantages des AOD vs warfarine?
Début d’action rapide
Aucun suivi de paramètre de coagulation nécessaire
Peu d’interaction
Profil d’efficacité/sécurité avantageux
Coût moindre à long terme
Quand est-il pertinent de mesurer l’anti-Xa (inhibition du facteur Xa)?
En IRC et grossesse
Influencé par IH et hémolyse
Vrai ou Faux: Il faut utiliser une couverture avec dérivé héparinique avec les anticoagulants directs lors de l’initiation d’un traitement
Faux ! Début d’action rapide, seulement nécessaire avec warfarine
Comment déterminer quand un patient doit cesser un ACO avant une intervention?
Selon fonction rénale
Vrai ou faux: Les antivitamines K ont un index thérapeutique étroit?
Vrai
La warfarine est-elle plutôt éliminée par les reins ou le foie?
Le foie
Après combien de temps la warfarine agit-elle?
2 à 7 jours, couverture avec anticoagulant pour 4-5 jours
Quels sont les E2 de la warfarine?
Saignements
Nécrose cutanée (diminution rapide de la protéine C, apparaît du 3e au 8e jour de tx)
Réaction d’hypersensibilité (rash, prurit): après quelques semaines ou mois
Stries rougeâtres ou violacées sur la peau
Alopécie
Quels sont les facteurs de risque de saignement sous warfarine?
Intensité de l’anticoagulation (Si INR haut, + de risque de saignement)
Durée de traitement
Caractéristique du patient
Interactions médicamenteuses
INR consiste en le dosage de quoi?
PT (temps de prothrombine). Ratio entre PT sujet et un PT contrôle
Sensible à la modification de 3 des 4 facteurs affectés par la warfarine
Quand arrêter la warfarine en grossesse?
Au moins avant la 6ème semaine (remplacer par héparine) ad 9e semaine AU MOINS. Dose max 5mg DIE
Quels anticoagulants sont parentéraux?
Héparine non fractionnée
HFPM
Fondaparinux
Danaparoïde
Bivalirudine
Argatroban
Lepirudine
Quels anticoagulants parentéraux donner si thrombopénie à l’héparine (HIT)?
Fondaparinux
Danaparoïde
Bivalirudine
Argatroban
Lepirudine
À quoi se lie l’héparine?
À l’antithrombine (IIa). Ce complexe se lie à la thrombine (II) et aux facteurs Xa, IXa, XIa et XIIa pour les empêcher de fonctionner
Comment peut être administrée l’héparine non fractionnée?
IV ou SC (pas absorbée PO)
Comment déterminer la dose d’héparine non fractionnée à donner?
Nomogrammes, poids et PTT du patient
Quels sont les E2 de l’héparine non fractionnée?
Saignements
Thrombopénie (2 types)
Ostéoporose
Alopécie, nécrose cutanée, allergie
Quel est l’antidote de l’héparine?
Protamine IV
Quels sont les E2 de la protamine?
Anaphylaxie, hypotension, bradycardie, effet anticoagulant
Quelle est la différence entre l’héparine non fractionnée et l’héparine de faible poids moléculaire?
HFPM: 1/3 du poids moléculaire de l’héparine
Accumulation en IR
Moins de risque de thrombopénie et d’ostéopénie
Quelle est la dose de tinzaparine (Innohep) à donner?
175 U/kg SC q24h
Quelle est la dose d’enoxaparine (lovenox) à donner?
1mg/kg SC q12h ou 1,5mg/kg SC q24h
Quelle est la dose de dalteparine (Fragmin) à donner?
100 U/kg SC q12h ou 200 U/kg SC q24h
Vrai ou faux: L’action de l’HNF est plus prévisible que celle de l’HFPM?
Faux ! HFPM plus prévisible, moins de test
Quelle dose de protamine donner pour l’énoxaparine? Pour la daltéparine et tinzaparine?
Énoxaparine: 1mg de protamine par mg d’énox, répéter PRN
Daltéparine et tinzaparine: 1mg de protamine par 100 UI de dalté/tinza, répéter PRN
Quand arrêter l’héparine avant l’accouchement?
24h avant accouchement
Qu’est-ce qu’on préfère en IRC, l’HNF ou l’HFPM?
l’HNF
Quelles indications du fondaparinux nécessite un calcul de dose en fonction du poids?
TVP et EP
Quoi faire en IRC avec le fondaparinux?
Entre 30 à 50mL/min: diminuer dose de 50%
Quelles caractéristiques demandent la précaution lors d’utilisation du fondaparinux
- de 50kg ou IR sévère ( - de 30mL/min)
Quelle est la particularité du lepirudine?
Administration 1 fois dans la vie seulement recommandée ! Pourrait y avoir anticorps et résistance, donc allergie après première utilisation
Comment passer de la warfarine à un AOD?
Cesser la warfarine et débuter l’AOD lorsque INR -/= à 2 (2,5 si rivaroxaban)
Comment passer d’un AOD vers la warfarine?
Poursuivre AOD pendant début de warfarine, cesser lorsque INR (idéalement pré-dose AOD) est -/= à 2
ATTENTION, AJUSTER SELON CLAIRANCE ! (AOD devrait être cessé quand on anticipe INR thérapeutique dans 24-72h)
Comment passer de l’HFPM à un AOD?
Donner l’AOD au moment de la prochaine dose prévue d’HFPM
Comment passer d’un AOD à l’HFPM?
Donner l’HFPM au moment de la prochaine dose prévue d’AOD
Quel est l’antidote de la warfarine?
Vitamine K
Quel est l’antidote du dabigatran?
Idarucizumab
Quel est l’antidote de l’apixaban, rivaroxaban et edoxaban? De l’HFPM et du fondaparinux?
Andexanet alpha (Ondexxya)
Quels sont les E2 du idarucizumab?
HypoK, délirium, constipation, fièvre, pneumonie, hypersensibilité
Quel est le mécanisme d’action de l’acide tranexamique?
Effet antifibrinolytique en inhibant activation du plasminogène en plasmine (fibrine moins dégradée donc moins de saignement)
Quelles sont les CI de l’acide tranexamique?
Maladie thromboembolique active ou risque élevé de thromboembolie
Hémorragie sous arachnoidienne
Quelles sont les précautions à prendre lors de la prise d’acide tranexamique?
IRC (ajuster dose)
Saignement urinaire
Contraceptifs oraux
Altération de la vision
Quels sont les E2 de l’acide tranexamique?
Douleur abdominale
Anémie
Arthralgie
Douleur au dos
Crampes
Douleurs musculosquelettiques
Céphalées, migraines
Fatigue
Thromboembolie
Anaphylaxie, hypersensibilité
Occlusion vasculaire rétinienne
Nécrose corticale aigue
Comment gérer la prise d’anticoagulant et les saignements?
Saignement mineur (épistaxis, ecchymose, ménorragie): contrôle local, si pas efficace sauter 1-2 doses et reprendre à dose réduite si indiqué
Saignement modéré (digestif haut ou bas): cesser anticoagulant et traiter saignement si possible
Saignement majeur ou menaçant la vie: cesser anticoagulant, transfuser, traiter cause
Quel est l’indication de la desmopressine?
Épisode de saignement en hémophilie A et vWB (sauf sous type 3)
Quel est le mécanisme d’action de la desmopressine?
Cause libération de facteur von Willebrand et facteur VIII
Quelles sont les voies d’administration de la desmopressine?
IV ou intranasal
Dans quels contextes faut-il prendre des précautions avant d’administrer la desmopressine?
Hyponatrémie
Quels sont les E2 de la desmopressine
Flushing
Céphalée
Augm. FC
Dimin. PA
Thrombose
Hyponatrémie sévère secondaire à rétention hydro-sodée
Avant une intervention, quel niveau de risque de saignement nécessite un arrêt des anticoagulants?
Risque léger/modéré/sévère (si haut risque, INR sous warfarine devrait être - de 1.5)
Quand cesser les AOD avant une procédure?
Riva/api/edo: 1-2 jours
Dabigatran: Si Clcr + de 50, 1 à 2 jours. Si - de 50, 2 à 4 jours
Quand arrêter la warfarine avant une procédure?
5 jours avant (jour -3, -2, -1: héparine (dose complète -3 et -2, 50% -1))
Vrai ou Faux: Il n’est pas nécessaire d’arrêter la warfarine avant une procédure dentaire si extraction de -/= à 3 dents?
Vrai ! Si INR - de 4 et -/= à 3 dents extraites
Chez les patients anticoagulés, quels antidouleurs prioriser après une procédure dentaire?
Tylenol (Pas AAS ou AINS)
Quels sont les types de thrombopénie induite par l’héparine
Type 1: Dans les 2 premiers jours, non immun, diminution des plaquettes légère et réversible même si héparine poursuivie. Pas de conséquence clinique!
Type 2: Allergie !! 3 à 14jrs après début tx, Plaquettes très basses, thromboses et saignements possibles. Réaction possible même avec très petite dose d’héparine
Quelles sont les complications possibles de la thrombopénie induite par l’héparine?
TVP ou EP
IM
Gangrène
Lésion nécrotique
Quels sont les facteurs de risque de la thrombopénie induite par l’héparine?
Chirurgie majeure récente
Thromboprophylaxie pour chirurgie vasculaire périphérique, cardiaque ou orthopédique
HNF
Longue thérapie
Femme
Quel est le mécanisme d’action de la thrombopénie induite par l’héparine?
L’héparine se lie au PF4 pour
former un antigène, qui se lie aux anticorps. Ce complexe Ag-Ac se lie aux plaquettes.
Quel est le test de 4T?
Un test pour déterminer la gravité de la TIH
À quel score de test 4T devrait-on traiter le TIH?
Intermédiaire: 4 à 5 et +
Quel est le traitement des TIH?
Cesser héparine
Débuter anticoagulant alternatif pour réduire risque thrombose (IV puis PO pour 3 mois), si pt déjà sur warfarine: renverser avec vitamine K
Considérer comme allergique à vie (même pour HFPM)
Si le pt est allergique à l’héparine, avec quoi faire l’irrigation des cathéters?
Citrate
