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PHA3120 Final M > UA 7 : PAR > Flashcards

UA 7 : PAR Flashcards

1
Q

Pathophysiologie

A

Inflammation de la membrane synoviale -> formation du pannus: accumulation de lymphocytes T, macrophages, fibroblaste. Le liquide synovial est composé principalement de neutrophiles

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2
Q

Étiologie

A

Gènes prédisposants (HLA DR4 et DR1 + PTPN22 + CTLA4) + Facteurs environnementaux

Pic d’incidence entre 30 et 60 ans avec une prédominance chez les femmes

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3
Q

Régions atteintes

A

Épaule, coude, poignet, main (MCP, IPP), genou, cheville, orteils (hanche?)

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4
Q

Douleur plus présente quand?

Raideur matinale?

La raideur s’atténue si ?

La raideur réapparaît si ?

Gonflement articulaire. oui ou non?

Érythème?

Sx systémique?

Symptômes symétriques ou asymétriques?

A

Douleur à prépondérance nocturne ou matinale.
Douleur éveille principalement le patient en fin de
nuit.

Raideur matinale de plus d’une heure

La raideur s’atténue à la mobilisation

La raideur réapparaît au repos

Gonflement articulaire

Érythème possible – présent surtout dans les
affections très inflammatoires telles goutte ou
arthrite septique

Fatigue, asthénie associée

Symptômes symétriques

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5
Q

Si PAR il y a chez les patients une :

• Augmentation du risque __
o
o

• Augmentation du risque de ____

A

• Augmentation du risque CV
o Athérosclérose, IM, AVC
o Résistance à l’insuline

• Augmentation du risque de fractures (diminution DMO)

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6
Q

Particularité différenciation mains arthrose vs arthrite:

A
  • Arthrose -> on voit encore les plis cutanés sur l’articulation enflée = Élargissement osseux
  • Arthrite -> Gonflement rapide -> perte des plis cutanés = Gonflement caoutchouteux
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7
Q

Facteurs de mauvais pronostique

A
  • Activité de la maladie
  • FR ou anti-CCP élevées
  • VS ou CRP élevées
  • Swollen joint count
  • Présence d’érosion précoce
  • Atteinte fonctionnelle (HAQ)
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8
Q

Indices composés d’activité de la maladie:
• DAS28

-> Donner l’état de la maladie selon les différents scores

A

DAS28 > 5.1 = activité de la maladie élevée
DAS28 entre 3.2 et 5.1 = activité de la maladie modérée
DAS28 entre 2.6 et 3.2 = faible activité de la maladie
DAS28 < 2.6 = rémission

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9
Q

SDAI

-> Donner l’état de la maladie selon les différents scores

A

26-11 = Modérée
3.3-11 = Faible
< 3.3 = rémission

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10
Q

Buts du traitement:

A

RÉMISSION

  • Soulager les sx
  • Prévenir le dommage articulaire (érosion)
  • Maintenir la fonction et la qualité de vie
  • Prévenir la mortalité précoce
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11
Q

Définition de rémission

A

Pas de douleur, pu d’inflammation au niveau des articulations, pas d’inflammation systémique, pas d’atteinte extra-articulaire. Aucune synovite ; DAS28 < 2.6 et SDAI < 3.3

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12
Q

MNP:

A
  • Glace
  • Physiothérapie
  • Ergothérapie
  • Orthèse
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13
Q

Quel rx sont donnés en bridging en attendant l’effet des DMARDs

A
  • AINS

* CS

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14
Q

Quel est la premiere étape du tx?

A

Assess disease activity and pronostic :

FSC, Biochimie rénale et hépatique, doser FR, anti-CCP, , VS, CRP, Radiographie pieds et mains

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15
Q

Que donne t’on comme rx first?

-> Évaluer l’activité de la maladie après combien de temps?

A

DMARDs -> MTX = 1er choix

Chaque 1 à 3 mois. Vérifier si amélioration à 3 mois : si oui = continue. Si amélioration pas tant significative -> modifie tx.

Si on a continuer, on check si atteinte de rémission à 6 mois. Si pas atteinte => modifie tx

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16
Q

Une fois atteinte de la rémission, au combien de temps vérifie t’on l’activité de la maladie?

A

6-12 mois

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17
Q

Que donne t’on comme premier rx au tx si CI au MTX

A

Leflunomide ou Sulfasalazine

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18
Q

Que fait-on si réponse non-satisfaisante au MTX?

Suivi quand?

A

Ajout 2e DMARD (pourrait aussi changer de DMARD ou si mauvais pronostique ajouter un biologique -> pas selon RAMQ tho)

Vérifier si amélioration à 3 mois : si oui = continue. Si amélioration pas tant significative -> modifie tx.

Si on a continuer, on check si atteinte de rémission à 6 mois. Si pas atteinte => modifie tx

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19
Q

Quel est la prochaine étape si on a 2 DMARD et tjrs pas atteint la cible fixée pour le patient?

Si échec à 3 ou 6 mois, on fait quoi?

A

Ajout d’un biologique.

-> Si échec, substituer le biologique par un autre : N’importe quel autre (peut être un anti-TNF différent si échec était secondaire ; ne pas redonner anti-TNF si échec primaire) ou utiliser un JAK-inhibiteur

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20
Q

Définition échec à un biologique

Échec primaire

Échec secondaire

A

Échec primaire :
Absence de réponse au bout de 3 à 6 mois

Échec secondaire :
Échec après une réponse initiale en raison de l’immunogénicité

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21
Q

Choix de DMARDs si patiente veut devenir enceinte ou allaitement

A

Sulfasalazine ou HCQ

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22
Q

Si inflammation aigue pendant un tx sous DMARDs, on fait quoi?

A

• Réduire le mouvement pendant quelques jours
• Utiliser un outil d’aide à la mobilité
• Référer pt chez le md
o Une seule articulation rouge et enflée: CS IA

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23
Q

Concernant le MTX

Doses

A

7.5-30mg PO ou SC 1x par semaine

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24
Q

Concernant le MTX

Absorption via voie PO selon la dose

A

• F: À plus de 15mg via PO -> perte ad 30% de l’absorption car mécanisme de transport saturable
o Possible de diviser la prise en 2 -3 fois mais dans la même journée (ou vendredi am, pm et samedi am)

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25
Q

Concernant le MTX

Début d’action

A

Début d’action en 6-8 semaines

26
Q

Concernant le MTX

Quoi donner avec et quand et à quelle dose

A

Acide folique: Toujours associé à MTX car MTX peut induire une déplétion en acide folique

Minimum 5mg/semaine, idéalement 5mg 48h après MTX (5-10mg/semaine)

Ne pas donner la même journée que MTX et idéalement espacer de 48h

27
Q

Concernant le MTX

Quel E2 acide folique permet de diminuer? Que faire si E2 malgré ça?

A

Permet de: diminuer E2 GI, diminuer anémie mégaloblastique (et diminuer alopécie, élévation enzymes hépatiques, stomatites)

Si effets secondaires malgré acide folique: augmenter la dose ou donner acide folinique 5-10mg q semaine

28
Q

Concernant le MTX

Effets secondaires MTX:

A
  • Fatigue
  • GI
  • Ulcères aphteux

• Pneumonite
o 1/1000
o Toux sèche + fièvre + Essouflement -> Risque accru dans la première année
o Doit arrêter STAT MTX
o Si sx: soins intensifs et corticothérapie systémique (0.5-1mg/kg/j)
o Ne jamais réintroduire MTX car risque récidive > 50% et grande prudence avec leflunomide ou sulfasalazine)

  • Tératogène
  • Hépatotoxicité, leucopénie
  • Aphtes
29
Q

Concernant le MTX

Que faire pour la vaccination si MTX déjà débuté?

Quelles vaccinations faire avant la mise en route d’un traitement par MTX?

A

Que faire pour la vaccination si MTX déjà débuté?

Simplement pour augmenter efficacité vaccin ; Cas par cas si on arrête ou non MTX (pas vraiment arrêté en pratique)

Quelles vaccinations faire avant la mise en route d’un traitement par MTX?

Le calendrier vaccinal doit être vérifié selon le PIQ.

Les vaccinations Diphtérie-Tétanos-poliomyélite (DTP) doivent être mises à jour. Il en est de même de la coqueluche.

La vaccination contre le pneumocoque est utile pour prévenir le risque de pneumoccocci sévère dite invasive, type pneumonie, Idéalement, le vaccin 13-valent (Prevnar 13) conjugé doit être fait de préférence avant le début du MTX , suivi deux mois plus tard du vaccin 23-valent (Pneumovax) non conjugué.

La vaccination 23- valent effectuée après mise sous MTX s’accompagne d’une moindre réponse sérologique.

Il est aussi recommandé de vacciner contre l’influenza et contre le zona.

30
Q

Concernant le MTX

Interactions non cliniquement significativesque l’on voit fréquemment :

A

• AINS et ASA en ponts thérapeutiques (via diminution de l’élimination rénale de MTX), Hydroxychloroquinine, pantoloc

31
Q

Concernant le MTX

Interaction dangereuse:

A

• TMP/SMX: Augmente le risque de suppression de la moelle osseuse (diminue excrétion MTX par sécrétion tubulaire rénale -> Toxicité hématologique sévère)

32
Q

Concernant le MTX

Quels sont les facteurs de risques de toxicité hépatique

A
  • Prise concomitante d’alcool
    o 100g d’alcool par semaine = 3% de risque de toxicité
    o Risque encore plus grand si facteur prédisposant: Obésité, Diabète
    o Tolère 2 boissons alcoolisées par semaine
  • Maladie hépatique préexistante
  • Insuffisance rénale (évaluer le DFGe) et l’ajuster en fonction de la S.C. (formule Dubois-Dubois)
  • Supplémentation insuffisante en acide folique. S’assurer que le patient prend son supplément d’acide folique.
  • Hyperlipémie non traitée
  • Indice de masse corporelle élevé
33
Q

Concernant le MTX

Posologie et ajustements (et préciser si personne âgé ou IRC)

A

Fonction rénal normale: 15mg/semaine -> Ajustement de 5mg/semaine

Sujet âgé ou IRC: 5 ou 7.5 mg par semaine -> Ajustement de 2.5mg/semaine

34
Q

Concernant le MTX

Tests avant introduction MTX:

A 
•	FSC
•	Fonction hépatique
•	Albuminémie
•	DFGe
o	< 20 ml/min = CI
•	Sérologies hépatite B et C
•	Sérologie VIH
•	Radiographie thoracique
•	(Test de tuberculose -> déjà fait si on arrive aux biologiques)
35
Q

Concernant le MTX

Délais pour faire bilan hépatique suite à initiation?
Que faire si AST/ALT élevé mais moins que 2x la normale?
Que faire si AST/ALT > 2x la normale?

A

Délais pour faire bilan hépatique suite à initiation?
6-8 semaines

Que faire si AST/ALT élevé mais moins que 2x la normale?
Répéter labo dans 2-4 semaines
-> Si normal continuer tx idem (ou augmenter acide folique)
-> Si encore élevé : Évaluer (considérer arrêt possible de MTX)

Que faire si AST/ALT > 2x la normale?
Évaluer (considérer arrêt possible de MTX)

On peut cesser pour 1-2 semaines puis augmenter acide folique ou réduire mtx et répéter bilan lipidique dans 2 semaines

Majoritée des cas de toxicité hépatique, une diminution de la dose suffit (seulement 7% doivent cesser de façon permanente)

36
Q

Concernant le MTX

Que faire si leucopénie légère (4.5 - 3.5)

A
  • Ne requiert aucune modification du dosage du MTX
  • S’assurer que le patient subira contrôle de la FSC dans 6-8 semaines
  • S’assurer que le patient prend ses suppléments d’acide folique
  • Si leucopénie persistante considérer majorer doses d’acide folique
37
Q

Concernant le MTX

Que faire si leucopénie < 3
ou neutropénie < 1
ou thombopénie < 100 000

A
  • Cesser temporairement le MTX et contrôler la FSC d’ici 1-2 semaines
  • Si normalisation de la FSC, le MTX peut être repris à plus faible dose
38
Q

Concernant le MTX

Réponse thérapeutique affecté par quoi?

A

Affecté par taux de folates érythrocytaires (risque mauvaise réponse si <750), tabagisme, obésité, observance, biodisponibilité via voie orale

39
Q

Concernant le MTX

Si patient très nauséeux avec MTX POque faire?

A

Passer à la voie S.C.
Prendre HS
Diviser la dose PO en 2-3 prises (si 15mg ou plus)
Suggérer Gravol
Vérifier prise d’acide folique (et quand?)

40
Q

Sulfasalazine et Leflunomide on fait quoi comme labo?

A

FSC et AST/ALT (+Creat pour leflunomide)

41
Q

Suivre quoi pour HCQ?

A

Examen ophtalmologique q 5 ans

42
Q

Quel DMARD cause de la photosensibilité?

A

Sulfasalazine

43
Q

HCQ

  • Dose initiale: ___
  • Action en ___
  • E2 :
A
  • Dose initiale: 400mg die
  • Action en 6-8 semaines
  • E2 oculaires à surveiller q 5 ans et avant de débuter
44
Q

Critères RAMQ pour biologiques:

A

Échec à 2 DMARDs essayé sur une période de 3 mois et 8 articulations actives (synovites) + VS élevée ou CRP élevée ou Érosion aux RX ou FR positif ou HAQ > 1

45
Q

Quels sont les anti-TNF disponibles

A 
Étanercept
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Golimumab
46
Q

Quels sont les inh. de la costimulation des cellules T disponibles

A

Abatacept

47
Q

Quels sont les anti-IL6 disponibles

A

Tocilizumab

Sarilumab

48
Q

Quels sont les anti-CD20 disponibles

A

Rituximab

49
Q

Quels sont les anti-JAK disponibles

A

Tofacitinib

Baricitinib

50
Q

Avant de commencer les biologiques on fait quoi?

A

Avant de commencer les biologiques -> Mettre les vaccins à jour, TCT, Sérologie Hépatite B et C et VIH

51
Q

E2 Anti-TNF

Quel rx doit tjrs être combiné à MTX?

A

Réaction d’injection ou de perfusion, infections, cancer de peau non-mélanome (rare: LED-induit, décompensaiton ins. Cardiaque, maladie démyélinisante SEP-like, Psoriasis paradoxal, Pneumonite interstitielle)

Tjrs combiner infliximab ou MTX (risque trop grand d’immunogénicité)

52
Q

Quel biologique:

Permet une baisse rapide et marquée des paramètres inflammatoires et résolution de l’anémie inflammatoire et CI en grossesse

A

Tocilizumab et Sarilumab

53
Q

Quel biologique:

Début d’action en 12-16 semaines

Risque d’exacerbations de la MPOC mais risque infectieux moindre

A

Abatacept

54
Q

Quel biologique:

PO die

A

Tofacitinib et Baricitinib

55
Q

Quel biologique:

Beaucoup plus de risque de zona que les autres biologiques. Risque perforation GI

A

Tofacitinib

56
Q

Quel biologique:

Attention au risque de trombophlébite profonde et embolie pulmonaire. Risque de perforation GI

A

Baricitinib

57
Q

Quel biologique:

Indiqué seulement si échec à 1 biologique

Efficace si patient séropositif (FR et anti-CCP)

Risque d’arythmies

A

Rituximab

58
Q

Vaccins et biologiques:

Les vaccins ___ sont contre-indiqués en cours de traitement par un agent biologique.

Les vaccins ___ sont jugés sûrs (exemples?)

L’Association canadienne de rhumatologie recommande d’administrer les vaccins __ __ semaines, idéalement __ semaines avant l’initiation du biologique

Si un vaccin __ doit obligatoirement être administré en cours de traitement (comme un voyage), il faut suspendre l’agent biologique (temps?)

Le patient peut se vacciner contre __ (voie intramusculaire), le ___, le ___ et aussi le ___.

Recommandation du moment de donner le vaccin?

A

Vaccins et biologiques:

Les vaccins vivants sont contre-indiqués en cours de traitement par un agent biologique.

Les vaccins inactivés sont jugés sûrs (vaccin antitétanique, vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent, vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique, etc.).

L’Association canadienne de rhumatologie recommande d’administrer les vaccins vivants 2 semaines, idéalement 4 semaines avant l’initiation du biologique

Si un vaccin vivant doit obligatoirement être administré en cours de traitement (comme un voyage), il faut suspendre l’agent biologique (en tenant compte des T ½ .

Le patient peut se vacciner contre l’influenza (voie intramusculaire), le pneumocoque, le tétanos et aussi le zona (Shingrix).

Il est recommandé d’éviter de vacciner la journée de la prise du biologique ou du MTX.

59
Q

Vaccins à éviter si prend biologique (ou donner avant ou arrêter biologique pour donner vaccin)

A 
Rougeole-oreillons-rubéole
Zostavax -> Donner shingrix à la place
FIèvre jaune
FIèvre typhoïde oral
Tuberculose (BCG)
60
Q

Comment gérer les chirurgies avec la prise de biologiques

A

• On ne cesse pas biologique pour chx des cataractes

• SI chx plus importante dans environnement septique ou situation septique:
o Arrêter le biologique 5 demi-vie avant la chirurgie
o Reprendre le tx après 2 semaines si:
Guérison de la plaie
Aucun signe d’infection

61
Q

Tabagisme et biologiques / MTX effet?

A

Le tabagisme entraine une diminution de la réponse thérapeutique au MTX et aux agents biologiques

62
Q

Inflammation et bilan lipidique

  • Inflammation -> lipides semblent ___
  • Correction de l’inflammation au début-> Lipides ___
  • Vrai état du bilan lipidique une fois ___
A
  • Inflammation -> lipides semblent normaux
  • Correction de l’inflammation au début-> Lipides se perturbent
  • Vrai état du bilan lipidique une fois inflammation contrôlée et stabilisée

PHA3120 Final M (8 decks)

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