UA 7 : PAR Flashcards
Pathophysiologie
Inflammation de la membrane synoviale -> formation du pannus: accumulation de lymphocytes T, macrophages, fibroblaste. Le liquide synovial est composé principalement de neutrophiles
Étiologie
Gènes prédisposants (HLA DR4 et DR1 + PTPN22 + CTLA4) + Facteurs environnementaux
Pic d’incidence entre 30 et 60 ans avec une prédominance chez les femmes
Régions atteintes
Épaule, coude, poignet, main (MCP, IPP), genou, cheville, orteils (hanche?)
Douleur plus présente quand?
Raideur matinale?
La raideur s’atténue si ?
La raideur réapparaît si ?
Gonflement articulaire. oui ou non?
Érythème?
Sx systémique?
Symptômes symétriques ou asymétriques?
Douleur à prépondérance nocturne ou matinale.
Douleur éveille principalement le patient en fin de
nuit.
Raideur matinale de plus d’une heure
La raideur s’atténue à la mobilisation
La raideur réapparaît au repos
Gonflement articulaire
Érythème possible – présent surtout dans les
affections très inflammatoires telles goutte ou
arthrite septique
Fatigue, asthénie associée
Symptômes symétriques
Si PAR il y a chez les patients une :
• Augmentation du risque __
o
o
• Augmentation du risque de ____
• Augmentation du risque CV
o Athérosclérose, IM, AVC
o Résistance à l’insuline
• Augmentation du risque de fractures (diminution DMO)
Particularité différenciation mains arthrose vs arthrite:
- Arthrose -> on voit encore les plis cutanés sur l’articulation enflée = Élargissement osseux
- Arthrite -> Gonflement rapide -> perte des plis cutanés = Gonflement caoutchouteux
Facteurs de mauvais pronostique
- Activité de la maladie
- FR ou anti-CCP élevées
- VS ou CRP élevées
- Swollen joint count
- Présence d’érosion précoce
- Atteinte fonctionnelle (HAQ)
Indices composés d’activité de la maladie:
• DAS28
-> Donner l’état de la maladie selon les différents scores
DAS28 > 5.1 = activité de la maladie élevée
DAS28 entre 3.2 et 5.1 = activité de la maladie modérée
DAS28 entre 2.6 et 3.2 = faible activité de la maladie
DAS28 < 2.6 = rémission
SDAI
-> Donner l’état de la maladie selon les différents scores
26-11 = Modérée
3.3-11 = Faible
< 3.3 = rémission
Buts du traitement:
RÉMISSION
- Soulager les sx
- Prévenir le dommage articulaire (érosion)
- Maintenir la fonction et la qualité de vie
- Prévenir la mortalité précoce
Définition de rémission
Pas de douleur, pu d’inflammation au niveau des articulations, pas d’inflammation systémique, pas d’atteinte extra-articulaire. Aucune synovite ; DAS28 < 2.6 et SDAI < 3.3
MNP:
- Glace
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Orthèse
Quel rx sont donnés en bridging en attendant l’effet des DMARDs
- AINS
* CS
Quel est la premiere étape du tx?
Assess disease activity and pronostic :
FSC, Biochimie rénale et hépatique, doser FR, anti-CCP, , VS, CRP, Radiographie pieds et mains
Que donne t’on comme rx first?
-> Évaluer l’activité de la maladie après combien de temps?
DMARDs -> MTX = 1er choix
Chaque 1 à 3 mois. Vérifier si amélioration à 3 mois : si oui = continue. Si amélioration pas tant significative -> modifie tx.
Si on a continuer, on check si atteinte de rémission à 6 mois. Si pas atteinte => modifie tx
Une fois atteinte de la rémission, au combien de temps vérifie t’on l’activité de la maladie?
6-12 mois
Que donne t’on comme premier rx au tx si CI au MTX
Leflunomide ou Sulfasalazine
Que fait-on si réponse non-satisfaisante au MTX?
Suivi quand?
Ajout 2e DMARD (pourrait aussi changer de DMARD ou si mauvais pronostique ajouter un biologique -> pas selon RAMQ tho)
Vérifier si amélioration à 3 mois : si oui = continue. Si amélioration pas tant significative -> modifie tx.
Si on a continuer, on check si atteinte de rémission à 6 mois. Si pas atteinte => modifie tx
Quel est la prochaine étape si on a 2 DMARD et tjrs pas atteint la cible fixée pour le patient?
Si échec à 3 ou 6 mois, on fait quoi?
Ajout d’un biologique.
-> Si échec, substituer le biologique par un autre : N’importe quel autre (peut être un anti-TNF différent si échec était secondaire ; ne pas redonner anti-TNF si échec primaire) ou utiliser un JAK-inhibiteur
Définition échec à un biologique
Échec primaire
Échec secondaire
Échec primaire :
Absence de réponse au bout de 3 à 6 mois
Échec secondaire :
Échec après une réponse initiale en raison de l’immunogénicité
Choix de DMARDs si patiente veut devenir enceinte ou allaitement
Sulfasalazine ou HCQ
Si inflammation aigue pendant un tx sous DMARDs, on fait quoi?
• Réduire le mouvement pendant quelques jours
• Utiliser un outil d’aide à la mobilité
• Référer pt chez le md
o Une seule articulation rouge et enflée: CS IA
Concernant le MTX
Doses
7.5-30mg PO ou SC 1x par semaine
Concernant le MTX
Absorption via voie PO selon la dose
• F: À plus de 15mg via PO -> perte ad 30% de l’absorption car mécanisme de transport saturable
o Possible de diviser la prise en 2 -3 fois mais dans la même journée (ou vendredi am, pm et samedi am)
Concernant le MTX
Début d’action
Début d’action en 6-8 semaines
Concernant le MTX
Quoi donner avec et quand et à quelle dose
Acide folique: Toujours associé à MTX car MTX peut induire une déplétion en acide folique
Minimum 5mg/semaine, idéalement 5mg 48h après MTX (5-10mg/semaine)
Ne pas donner la même journée que MTX et idéalement espacer de 48h
Concernant le MTX
Quel E2 acide folique permet de diminuer? Que faire si E2 malgré ça?
Permet de: diminuer E2 GI, diminuer anémie mégaloblastique (et diminuer alopécie, élévation enzymes hépatiques, stomatites)
Si effets secondaires malgré acide folique: augmenter la dose ou donner acide folinique 5-10mg q semaine
Concernant le MTX
Effets secondaires MTX:
- Fatigue
- GI
- Ulcères aphteux
• Pneumonite
o 1/1000
o Toux sèche + fièvre + Essouflement -> Risque accru dans la première année
o Doit arrêter STAT MTX
o Si sx: soins intensifs et corticothérapie systémique (0.5-1mg/kg/j)
o Ne jamais réintroduire MTX car risque récidive > 50% et grande prudence avec leflunomide ou sulfasalazine)
- Tératogène
- Hépatotoxicité, leucopénie
- Aphtes
Concernant le MTX
Que faire pour la vaccination si MTX déjà débuté?
Quelles vaccinations faire avant la mise en route d’un traitement par MTX?
Que faire pour la vaccination si MTX déjà débuté?
Simplement pour augmenter efficacité vaccin ; Cas par cas si on arrête ou non MTX (pas vraiment arrêté en pratique)
Quelles vaccinations faire avant la mise en route d’un traitement par MTX?
Le calendrier vaccinal doit être vérifié selon le PIQ.
Les vaccinations Diphtérie-Tétanos-poliomyélite (DTP) doivent être mises à jour. Il en est de même de la coqueluche.
La vaccination contre le pneumocoque est utile pour prévenir le risque de pneumoccocci sévère dite invasive, type pneumonie, Idéalement, le vaccin 13-valent (Prevnar 13) conjugé doit être fait de préférence avant le début du MTX , suivi deux mois plus tard du vaccin 23-valent (Pneumovax) non conjugué.
La vaccination 23- valent effectuée après mise sous MTX s’accompagne d’une moindre réponse sérologique.
Il est aussi recommandé de vacciner contre l’influenza et contre le zona.
Concernant le MTX
Interactions non cliniquement significativesque l’on voit fréquemment :
• AINS et ASA en ponts thérapeutiques (via diminution de l’élimination rénale de MTX), Hydroxychloroquinine, pantoloc
Concernant le MTX
Interaction dangereuse:
• TMP/SMX: Augmente le risque de suppression de la moelle osseuse (diminue excrétion MTX par sécrétion tubulaire rénale -> Toxicité hématologique sévère)
Concernant le MTX
Quels sont les facteurs de risques de toxicité hépatique
- Prise concomitante d’alcool
o 100g d’alcool par semaine = 3% de risque de toxicité
o Risque encore plus grand si facteur prédisposant: Obésité, Diabète
o Tolère 2 boissons alcoolisées par semaine - Maladie hépatique préexistante
- Insuffisance rénale (évaluer le DFGe) et l’ajuster en fonction de la S.C. (formule Dubois-Dubois)
- Supplémentation insuffisante en acide folique. S’assurer que le patient prend son supplément d’acide folique.
- Hyperlipémie non traitée
- Indice de masse corporelle élevé
Concernant le MTX
Posologie et ajustements (et préciser si personne âgé ou IRC)
Fonction rénal normale: 15mg/semaine -> Ajustement de 5mg/semaine
Sujet âgé ou IRC: 5 ou 7.5 mg par semaine -> Ajustement de 2.5mg/semaine
Concernant le MTX
Tests avant introduction MTX:
• FSC • Fonction hépatique • Albuminémie • DFGe o < 20 ml/min = CI • Sérologies hépatite B et C • Sérologie VIH • Radiographie thoracique • (Test de tuberculose -> déjà fait si on arrive aux biologiques)
Concernant le MTX
Délais pour faire bilan hépatique suite à initiation?
Que faire si AST/ALT élevé mais moins que 2x la normale?
Que faire si AST/ALT > 2x la normale?
Délais pour faire bilan hépatique suite à initiation?
6-8 semaines
Que faire si AST/ALT élevé mais moins que 2x la normale?
Répéter labo dans 2-4 semaines
-> Si normal continuer tx idem (ou augmenter acide folique)
-> Si encore élevé : Évaluer (considérer arrêt possible de MTX)
Que faire si AST/ALT > 2x la normale?
Évaluer (considérer arrêt possible de MTX)
On peut cesser pour 1-2 semaines puis augmenter acide folique ou réduire mtx et répéter bilan lipidique dans 2 semaines
Majoritée des cas de toxicité hépatique, une diminution de la dose suffit (seulement 7% doivent cesser de façon permanente)
Concernant le MTX
Que faire si leucopénie légère (4.5 - 3.5)
- Ne requiert aucune modification du dosage du MTX
- S’assurer que le patient subira contrôle de la FSC dans 6-8 semaines
- S’assurer que le patient prend ses suppléments d’acide folique
- Si leucopénie persistante considérer majorer doses d’acide folique
Concernant le MTX
Que faire si leucopénie < 3
ou neutropénie < 1
ou thombopénie < 100 000
- Cesser temporairement le MTX et contrôler la FSC d’ici 1-2 semaines
- Si normalisation de la FSC, le MTX peut être repris à plus faible dose
Concernant le MTX
Réponse thérapeutique affecté par quoi?
Affecté par taux de folates érythrocytaires (risque mauvaise réponse si <750), tabagisme, obésité, observance, biodisponibilité via voie orale
Concernant le MTX
Si patient très nauséeux avec MTX POque faire?
Passer à la voie S.C.
Prendre HS
Diviser la dose PO en 2-3 prises (si 15mg ou plus)
Suggérer Gravol
Vérifier prise d’acide folique (et quand?)
Sulfasalazine et Leflunomide on fait quoi comme labo?
FSC et AST/ALT (+Creat pour leflunomide)
Suivre quoi pour HCQ?
Examen ophtalmologique q 5 ans
Quel DMARD cause de la photosensibilité?
Sulfasalazine
HCQ
- Dose initiale: ___
- Action en ___
- E2 :
- Dose initiale: 400mg die
- Action en 6-8 semaines
- E2 oculaires à surveiller q 5 ans et avant de débuter
Critères RAMQ pour biologiques:
Échec à 2 DMARDs essayé sur une période de 3 mois et 8 articulations actives (synovites) + VS élevée ou CRP élevée ou Érosion aux RX ou FR positif ou HAQ > 1
Quels sont les anti-TNF disponibles
Étanercept Infliximab Adalimumab Certolizumab Golimumab
Quels sont les inh. de la costimulation des cellules T disponibles
Abatacept
Quels sont les anti-IL6 disponibles
Tocilizumab
Sarilumab
Quels sont les anti-CD20 disponibles
Rituximab
Quels sont les anti-JAK disponibles
Tofacitinib
Baricitinib
Avant de commencer les biologiques on fait quoi?
Avant de commencer les biologiques -> Mettre les vaccins à jour, TCT, Sérologie Hépatite B et C et VIH
E2 Anti-TNF
Quel rx doit tjrs être combiné à MTX?
Réaction d’injection ou de perfusion, infections, cancer de peau non-mélanome (rare: LED-induit, décompensaiton ins. Cardiaque, maladie démyélinisante SEP-like, Psoriasis paradoxal, Pneumonite interstitielle)
Tjrs combiner infliximab ou MTX (risque trop grand d’immunogénicité)
Quel biologique:
Permet une baisse rapide et marquée des paramètres inflammatoires et résolution de l’anémie inflammatoire et CI en grossesse
Tocilizumab et Sarilumab
Quel biologique:
Début d’action en 12-16 semaines
Risque d’exacerbations de la MPOC mais risque infectieux moindre
Abatacept
Quel biologique:
PO die
Tofacitinib et Baricitinib
Quel biologique:
Beaucoup plus de risque de zona que les autres biologiques. Risque perforation GI
Tofacitinib
Quel biologique:
Attention au risque de trombophlébite profonde et embolie pulmonaire. Risque de perforation GI
Baricitinib
Quel biologique:
Indiqué seulement si échec à 1 biologique
Efficace si patient séropositif (FR et anti-CCP)
Risque d’arythmies
Rituximab
Vaccins et biologiques:
Les vaccins ___ sont contre-indiqués en cours de traitement par un agent biologique.
Les vaccins ___ sont jugés sûrs (exemples?)
L’Association canadienne de rhumatologie recommande d’administrer les vaccins __ __ semaines, idéalement __ semaines avant l’initiation du biologique
Si un vaccin __ doit obligatoirement être administré en cours de traitement (comme un voyage), il faut suspendre l’agent biologique (temps?)
Le patient peut se vacciner contre __ (voie intramusculaire), le ___, le ___ et aussi le ___.
Recommandation du moment de donner le vaccin?
Vaccins et biologiques:
Les vaccins vivants sont contre-indiqués en cours de traitement par un agent biologique.
Les vaccins inactivés sont jugés sûrs (vaccin antitétanique, vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent, vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique, etc.).
L’Association canadienne de rhumatologie recommande d’administrer les vaccins vivants 2 semaines, idéalement 4 semaines avant l’initiation du biologique
Si un vaccin vivant doit obligatoirement être administré en cours de traitement (comme un voyage), il faut suspendre l’agent biologique (en tenant compte des T ½ .
Le patient peut se vacciner contre l’influenza (voie intramusculaire), le pneumocoque, le tétanos et aussi le zona (Shingrix).
Il est recommandé d’éviter de vacciner la journée de la prise du biologique ou du MTX.
Vaccins à éviter si prend biologique (ou donner avant ou arrêter biologique pour donner vaccin)
Rougeole-oreillons-rubéole Zostavax -> Donner shingrix à la place FIèvre jaune FIèvre typhoïde oral Tuberculose (BCG)
Comment gérer les chirurgies avec la prise de biologiques
• On ne cesse pas biologique pour chx des cataractes
• SI chx plus importante dans environnement septique ou situation septique:
o Arrêter le biologique 5 demi-vie avant la chirurgie
o Reprendre le tx après 2 semaines si:
Guérison de la plaie
Aucun signe d’infection
Tabagisme et biologiques / MTX effet?
Le tabagisme entraine une diminution de la réponse thérapeutique au MTX et aux agents biologiques
Inflammation et bilan lipidique
- Inflammation -> lipides semblent ___
- Correction de l’inflammation au début-> Lipides ___
- Vrai état du bilan lipidique une fois ___
- Inflammation -> lipides semblent normaux
- Correction de l’inflammation au début-> Lipides se perturbent
- Vrai état du bilan lipidique une fois inflammation contrôlée et stabilisée
