UA 6 : Arthrose Flashcards
Définition arhtrose
Maladie chronique, progressive et dégénérative causée par une perte du cartilage articulaire et des modifications biochimiques et osseuses.
Facteurs de risques:
- IMC > 30 (Encore plus important pour la gonarthrose)
- Sports intensifs, certains métiers
- Prédisposition génétique
- Traumatisme (chutes, entorses avec rupture ligamentaire)
- Âge élevé
- Femme (carence en œstrogène)
Maladie CV semblerait associée à plus de progression radiographique au genou
Pathophysiologie
Dégradation de la matrice cartilagineuse -> Réaction inflammatoire de la membrane synoviale -> Réaction de l’os sous-chondral avec prolifération d’os néo-formé: Ostéophyte
Composante mécanique et inflammatoire
Signes de douleurs mécaniques
Douleur principalement quand?
Raideur matinal?
La douleur augmente quand?
La douleur est soulagée par quoi?
gonflement articulaire?
Absence de quoi et quoi?
Douleur principalement dans la journée,
prédominante en après-midi ou en soirée.
La douleur nocturne, si elle est présente, est
habituellement légère et surtout associée aux
changements de position.
Absence de raideur matinale significative (< 30
minutes)
La douleur augmente à la mobilisation
La douleur est soulagée par le repos
Peu ou pas de gonflement articulaire
Absence d’érythème
Absence de symptômes systémiques
Régions atteintes
Hanche, genoux, mains (IPD, IPP, première CMC : base du pouce), clavicule, gros orteil
Évaluation du patient basé sur quoi
- Anamnèse
- Examen physique
- Évaluation par rayons x
• Analyses de laboratoires
o Du liquide sinovial pour exclure les infections
o FSC, FR, VS, PCR -> exclusion d’autres anthropathies inflammatoires
o N’aident pas à poser le diagnostique
Types d’arthrose
Coxarthrose:
Gonarthrose:
Arthrose du pied -> atteinte de ____ (plus fréquent)
Coxarthrose: Arthrose de la hanche
Gonarthrose: Arthrose du genou
Arthrose du pied -> atteinte de la 1ere MTP (plus fréquent)
Objectifs de traitement
Permettre la poursuite des activités de la vie quotidienne en:
• Soulageant la douleur et la raideur
• Préservant la fonction et la mobilité articulaire
Limiter les conséquences de la progression
• Prévenir l’invalidité
• Retarder le remplacement articulaire
MNP:
10
• Perte de poids
o 1 lbs de perdu = 4lbs de moins sur l’articulation du genou
• Physiothérapie
• Ergothérapie
o Orthèses et dispositifs d’aide à la vie quotidienne
• Éducation des patients
• Programme de renforcement
• Activité physique appropriées et adaptées
• Répartition des activités (règle de 2h)
o Douleur pour plus de 2h après l’activité => trop fait d’activité => Devrait diviser cette activité en plusieurs petites tâches ou l’accomplir sur une plus longue période
- Glace / chaleur
- Neurostimulaiton électrique transcutané
- Accupuncture?
Principe général du tx :
Aucun tx curatif -> uniquement tx symptomatique
Choixtx gonarthrose :
- Acétaminophène
- AINS PO
- AINS topique
- Tramadol ou opiacés
- Injections intra-articulaires de CS
Choixtx coxarthrose :
- Acétaminophène
- AINS PO
- Tramadol ou opiacés
- Injections intra-articulaires de CS
-> Articulation profonde -> AINS topique moins efficace
Choix arthrose de la main:
- Capsaïne topique
- AINS topique (incluant salicylate de triéthanolamine)
- AINS oral
- Tramadol
Quel est la premiere ligne de tx? La deuxieme? La troisième?
1) Acétaminophène à dose optimale
2) AINS faible dose (topique ou PO)
3) AINS dose complète, Tx opioïdes, injections locales
Choix AINS topique, délais efficacité max, efficacité vs tx po
Voltaren, Pensaid (diclofénac)
• Efficacité maximale = 4 semaines
• Aussi efficace que diclofenac 50mg TID PO dans la gonarthrose
o Débuter topique si 75 ans ou plus au lieu de PO
Quelles populations de patients qui sont très à risque d’effets indésirables des AINS oraux pourraient bénéficier de l’innocuité accrue offerte par Pennsaid® ?
Patients avec risque GI élevé, insuffisance cardiaque, hypertension mal contrôlée, insuffisance rénale, risque combiné GI et CV, patients âgés (≥ 75 ans)
Tx analgésique topique, délais pour agir, délais efficacité max, E2
- 2-4 semaines pour agir
- 6-8 semaines pour efficacité optimale
- Agoniste du TRPV1 -> activation répétée déplète les neurotransmetteurs et la substance P
- Sensation de brulure
- Application tid-qid et diminuer fréquence une fois soulagement atteint
- Utiliser-la crème de façon régulière (++ important) ; elle sera plus efficace et la sensation de brûlure à l’application disparaîtra
Quelle est la place de la capsaïcine dans le traitement de l’arthrose ?
Traitement d’appoint de l’arthrose des mains qui convient à la plupart des patients (selon l’acceptabilité et la tolérance des effets secondaires en début de traitement); pour l’arthrose des genoux, l’ACR ne recommande pas la capsaïcine.
Efficacité modeste
SIgnaux d’alarmes si a pop beaucoup de tylenol?
nausée, vomissement
Tylenol douleur arthritique:
Décrire la formulation
Chaque caplet (650 mg) contient deux couches superposées. La première couche (325 mg) se dissout immédiatement pour calmer rapidement la douleur tandis que la deuxième couche (325 mg) se dissout lentement pour continuer de soulager la douleur. L’effet peut durer jusqu’à 8 heures.
Doses tylenol maximal par jour
Si durée de < 10-14 jours
Si utilisation prolongée ou patient a plus de 65 ans
Si utilisation prolongé et dénutrition ou risque de déshydratation ou poids < 50kg ou > 75 ans ou alcooliques ou IH
Si durée de < 10-14 jours
4g
Si utilisation prolongée ou patient a plus de 65 ans
2.6 à 3.25g
Si utilisation prolongé et dénutrition ou risque de déshydratation ou poids < 50kg ou > 75 ans ou alcooliques ou IH
2g
Ajustement tylenol en IRC
o DFGe de 10ml/min à 50ml/min = q 6h
o DFGe < 10ml/min = q 8h
Nommer les risques à évaluer si AINS et est-il nécessaire d’évaluer les risques si courte utilisation d’AINS?
• Attention aux risques
o GI
o Cardiaque
o Rénal (éviter si Cl < 30ml/min et prudence si <40ml/min)
-> Peuvent survenir même si utilisation de courtes durée (ex dans les 14 à 30 premiers jours de tx)
Mécanisme AINS
Bloque COX1 et COX2 -> inhibe synthèse des prostaglandines (PGI2 et PGE2) -> Diminution de l’inflammation
Diminue aussi thromboxane A2 -> Augmente l’agrégation plaquettaire
Dans quelles conditions et dans quels tissus s’expriment la COX-1 et la COX-2 ?
COX-1: Dans la plupart des tissus, de façon physiologique
COX-2: Lors de conditions associées à l’inflammation (p.ex. maladies inflammatoires, cancer)
Risque CV associé AINS quoi évaluer?
Risque thromboembolique?
AAS -> Naproxène + IPP (éviter AINS si risque GI élevé)
Risque IC?
Si classe 1 ou 2 NYHA -> les éviter ou AINS non sélectif
Si classe 3 ou 4 NYHAou fraction d’éjection < 30% -> PAS D’AINS
Risque rénal associé AINS quoi évaluer?
RISQUE MODÉRÉ
Clairance 30-60 = Controle creat et K+ à 1 semaine et 1 mois
K+ 5 à 5.5 = controle K+ dans 3-5 jours
HTA contrôlée -> suivi TA
RISQUE ÉLEVÉ
Clairance < 30
K+ > 5.5
HTA mal controlé
-> PAS D’AINS
Facteurs risque GI élevé
Ulcère compliqué
> 2 facteurs de risque
Ulcère non-compliqué + antiplaquettaire ou ACO
Facteurs risque GI modéré
> 65 ans
Forte dose d’AINS
ATCD ulcère non-compliqué
Usage concomitant d’AAS, CS, anticoagulant, ISRA
Définir triple Whammy et on fait quoi avec ca?
Attention au Tripple Whammy (AINS + IECA/ARA + Diurétique) -> c’est selon le pt -> jugement clinique
Évaluer risque GI et CV: Évaluer TA, Fct rénale, électrolytes, glycémie, bilan lipidique
Classer AINS en fonction du risque CV (du plus petit risque CV au plus grand risque)
Naproxen, Diclofenac, Celecoxib, Ibuprofen
Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib
-> Ordre inverse pour risque GI
Gestion interaction ibuprofen et AAS
• Donner ibuprofène 30 minutes après AAS (ou 8h avant)
Interaction celebrex, ibuprofen avec rx diabète
• CYP2C9
o Celebrex = fort substrat
o Ibuprofène = moyen substrat
Compétition avec Glyburide, gliclazide (faible substrat)
• Risque accru d’hypoglycémies
Nommer 5 rx (ou classe) dont la toxicité est augmenté en utilisation concomitante d’AINS
o Cyclosporine (monitorser Cs), lithium (monitorser Cs),, ISRS, ténofovir, cotrimazole, MTX (non significatif en début de tx)
CI AINS
Patients avec risques thromboemboliques très élevés (précaution)
Insufissance cardiaque (précaution / CI)
Ulcère peptique ou hémorragie gastro-intestinale actifs;
Hémorragie cérébrovasculaire
Insuffisance rénale < 30ml/min = CI ; 30-60 = précaution
Après combien de temps devrait-on augmenter les doses d’AINS si on n’obtient pas de soulagement efficace de la douleur associée à l’arthrose ?
1 semaine
Quels sont le signes de saignements GI auxquels on doit sensibiliser le patient?
Selles noires ou selles contenant du sang, vomissement qui semble contenir des grains de café, fatigue et faiblesse (anémie par saignement occulte)
AINS en grossesse
Foetotoxicité aux ___ trimestres:
• Une prise sporadique de quelques doses avant la __ semaine peut être utilisée sans suivi médical requis
• Éviter les AINS après __ semaines de grossesse;
• Éviter la prise prolongée d’AINS après ___
Foetotoxicité aux 2e et 3e trimestres:
• Une prise sporadique de quelques doses avant la 27e semaine peut être utilisée sans suivi médical requis
• Éviter les AINS après 27 semaines de grossesse;
• Éviter la prise prolongée d’AINS après le premier trimestre
Quoi faire avec AINS avant chirurgie
Cesser AINS 72h avant chx car inhibition plaquettaire (effet minimal sur l’inhibition plaquettaire de Celecoxib)
Agent de 3e ligne
Nommer les opiacés…
Idéalement: Durée d’utilisation + tx à ajouter aux opiacés?
Tx chronique peut s’avérer nécessaire dans certains cas:
•
•
Agent de 3e ligne
Tramadol, morphine, oxycodone
Idéalement: Max tx de 2 semaines et si 7 jours et plus = prévention de la constipation
Tx chronique peut s’avérer nécessaire dans certains cas:
- CI aux AINS
- Douleur modérée à sévère qui provoque une invalidité fonctionnelle ou diminue la qualité de vie
Viscosuppléance
- Dérivé de ___
- C’est une ___ disponible seulement pour l’arthrose __
- Délais d’action de ___
- Risque ___
A un effet ___ et ___ en agissant sur les cycles pro-inflammatoires et effet anti-douleur
Viscosuppléance
- Dérivé de l’acide hyaluronique
- C’est une injection IA disponible seulement pour l’arthrose du genou
- Délais d’action de quelques jours
- Risque d’aggravation transitoire de la douleur à la suite de l’injection
A un effet biomécanique et anti-inflammatoire en agissant sur les cycles pro-inflammatoires et effet anti-douleur
Quelle est l’efficacité de la viscosuppléance et leur place dans le traitement de l’arthrose ?
Efficacité modeste
Traitement d’appoint chez patients:
- ne pouvant pas prendre d’AINS/coxib
- chez qui les AINS/coxib sont inefficaces ou insuffisants
- avec arthrose avancée et en attente d’une chirurgie
- avec arthrose avancée chez qui la chirurgie est contre-indiquée
Si on suggère le recours à un viscosuppléants, que doit-on souligner aux patients quant à leur début et leur durée d’action ?
Certains d’entre eux nécessitent plusieurs injections et quelques mois avant d’obtenir le plein effet. Donc le soulagement est beaucoup moins rapide qu’avec un médicament pris par la bouche (ou avec une injection de cortisone). Toutefois la durée de l’effet est longue – jusqu’à 6 à 12 mois chez les gens qui ont une bonne réponse.
CS intra-articulaire
Rx:
Acétate de méthylprednisolone (depo-medrol) ou acétonide triamcinolone (kenalog) ou acétate et phosphate sodique de betamethasone (Celestone Soluspan)
Indication CS intra-articulaire, délais soulagement, durée de l’effet, nombre maximal d’injection par année
• Si douleur sévère ou pics de douleur
• Alternatives si aucune réponse aux analgésiques ou AINS
• Soulagement rapide mais durée de seulement 4-6 semaines
o Effet estompé après 8 semaines chez la majorité des pts
Maximum de 3-4 injections par années
On continue le traitement usuel pour l’arthrose (c’est un tx complémentaire)
Ajout anesthésique local à injection IA de CS :
Fiole unidose ou multidose?
Bénéfices de l’analgésique?
• Utilise fiole unidose (préserve protection liquide synovial vs injection et évite précipitation)
• Permet de:
o Confirmer diagnostique via soulagement rapide douleur
o Meilleure distribution du CS dans le tissu infiltré
o Réduction de la réaction inflammatoire post-injection
E2 injection CS IA
Réaction inflammatoire post-infiltration :
Immédiatement après l’infiltration et durée de 36 à 48 heures
Si arthrite septique : début moins soudain (> 48 heures
post-infiltration) mais ses symptômes vont en empirant (douleur, rougeur, fièvre).
Réactions vasomotrices (érythème facial) : ne sont pas de
nature allergique.
Augmentation de la glycémie chez le patient diabétique
(majoration de la glycémie pendant 2 à 4jours suivant
l’intervention)
Ostéoporose (peu de risque lorsque les infiltrations sont
suffisamment espacées)
Troubles menstruels passagers ‘spotting’(1 seule étude)
Élévation transitoire de la P.A. dans les 24 à 48 heures
CI injection CS IA + Délais avant arthroplastie si injection CS IA faite
Arthrite septique (infectieuse) Infection autre en cours Cellulite au site de l’infiltration Trouble de la coagulation (ex.Hémophilie) Anticoagulothérapie (CIrelative) Au site d’une prothèse articulaire Diabète insulino-dépendant mal contrôlé Hypertension artérielle mal contrôlée
ATTENTION : si arthroplastie envisagée : délai de
6 mois avant la chirurgie
