UA 7 Flashcards
Les « symptômes » de la polypharmacie
u Effets indésirables
u Chutes
u Fractures
u Confusion/déficits cognitifs
u Augmentation du risque d’hospitalisation
u Interactions médicamenteuses
u Non-adhésion au traitement, confusion/erreurs dans les prises
Évaluation globale gériatrique
Fragilité ? Syndromes gériatriques ? Espérance de vie réduite ?
u Multimorbidité ?
u Ajuster les objectifs globaux (Rx non cardiaques) en tenant compte de la condition cardiaque:
u Évolution de la maladie ? IC avancée = pronostic plus réservé chez la personne âgée
Objectif thérapeutique pour votre patient en gériatrie?
u Cible adaptée : Sous ou surtraitement ?
u « Time to benefit » - exemples :
u Diurétiques ® Effet en quelques jours
u iSGLT-2 en IC (DAPA- F/EMPEROR-reduced): Durée de 16-18 mois (études avec bénéfices)
u Statines en prévention primaire ® moyenne 2.5 ans ® ad 5 ans (HOPE-3)
Risques associés aux médicaments en gériatrie
u Médicaments potentiellement inappropriés : Contribution à des syndromes gériatriques ?
u Dépister les syndromes gériatriques… !
u Chutes, incluant HTO; déclin cognitif et fonctionnel; incontinence urinaire; perte de poids
Pronostic – insuffisance cardiaque
selon les groupes d’âge en gériatrie
quand même bas après 10 ans (genre 19% pour 75-84, etc.)
Le défi de la prise de décision partagée chez la personne âgée avec maladie CV:
-manque d’évidence: (les scores ne prennent pas en compte les gériatrique, pas dans les études, pas beaucoup de lignes avec comorbidité)
-facteur patient: multimobidité, fragilité, plus fragile aux E2, polypharmacie, depression, manque de support
-communication: surdité (malentendant), trouble cognitif, plusieurs professionnels de la santé (conflit d’opinion), culture, langue, manque de littéracie en santé, trouble de la vue
-facteur circonstanciel: implication de la famille/aide, les nouvelles approche des professionnels (patient partenaire), manque de soutient (focus productivité/efficacité plutôt compréhention)
Les déclencheurs de la déprescription
-E2
-polypharmacie
-cascade pharmaceutique
-fin de vie/ soin palliatif
Critères de Beers 2023: AAS
- Risque de saignement majeur augmente avec l’âge
- Absence de bénéfices
- Éviter d’initier en prévention primaire CV
- Considérer déprescrire si déjà sous en prévention 1e
Critères de Beers 2023: warfarine
- Éviter d’initier en première ligne pour FA non-valvulaire ou TVP (risque saignement accru vs AOD en général)
- Raisonnable de poursuivre si prise à long-terme (avec RNI stables, absence d’effets indésirables)
Critères de Beers 2023: rivaroxaban
- Éviter à long terme en FA ou TVP (risque saignement accru)
- Raisonnable d’utiliser dans certains cas (Ex: administration die désirée, mais edoxaban existe)
Critères de Beers 2023: Alpha-bloquants pour HTA (Doxazosin; Prazosin; Terazosin)
- Risque d’hypotension orthostatique (Beers, FORTA classe C), syncope (Beers), incontinence urinaire chez la femme (Beers)
- Étude ALLHAT (↑ incidence insuffisance cardiaque)
Critères de Beers 2023: Agoniste alpha centraux (Clonidine)
- Effets SNC (sédation, dépression, confusion), HTO, bradycardie (Beers, FORTA classe D)
Critères de Beers 2023: Nifédipine (courte action)
- Hypotension - risque précipiter ischémie du myocarde
Critères de Beers 2023: Digoxine
- Éviter en première ligne de traitement pour FA ou IC
- Clairance rénale réduite → éviter doses > 0.125 mg die
Critères de Beers 2023: Amiodarone
- Potentiel de toxicité significative à long terme
- Utiliser judicieusement (Si contrôle du rythme requis en FA )
Digoxine: toxicité gériatrie
u Patients âgés plus à risque de toxicité :
u ↓ fonction rénale; petits poids (masse musculaire): ↑ T½, ↓ Vd
u Interactions médicamenteuses
u Dose ajustée selon fonction rénale/poids (attention lorsque changement poids de faire les ajustements)
u ! Certains symptômes de toxicité chronique peuvent se présenter comme syndrome gériatrique:
u GI : Perte de poids (anorexie; nausées, douleurs abdominales)
u Neuro: Fatigue, confusion, malaise, dépression
u Ne pas répéter inutilement la digoxinémie mais à vérifier si soupçon de symptômes de toxicité
Digoxine: initiation gériatrie
Prudence lors de l’initiation. S’assurer que celle-ci est bien requise…:
* FA → BB ou BCCND possible ?
* IC → Optimisation des autres thérapies possible ?
Digoxine: prudence gériatrie
-personne à risque (perte de poids, déshydrations, facteur précipitent)
u Dose ajustée selon fonction rénale/poids (attention lorsque changement poids de faire les ajustements)
Digoxine: dose gériatrie
on vise le nécessaire (pcq certain patient âge ont des E2 toxicité à 2,4)
doonc essayer de viser dans le bas de l’intervalle thérapeutique ( ex: 0.6-1 nmol/L)
Amiodarone chez la personne âgée: précaution
u Cinétique chez la personne âgée : ↑ Vd (car ↑ masse adipeuse avec l’âge)
u Polypharmacie → Multiples interactions probables avec amiodarone (inh CYP 2C9;
2D6; 3A4, PGP…)
u Potentiel de toxicité significative → Utiliser judicieusement (Privilégier contrôle fréquence ventriculaire si possible en FA)
u Monitoring : Cardiaque, TSH, enzymes hépatiques, et autres Sx de toxicité…
u Attention aussi …
u Effets digestifs (nausées, anorexie, constipation)
u Effets neurologiques (ataxie, tremblements, paresthésie) → peut contribuer au risque de chute
Amiodarone chez la personne âgée IMPORTANT
- Détecter les effets indésirables
- Utiliser la dose minimale efficace (surtout si utilisé pour FA) → ex: 100 mg , particulièrement si petit poids
Médicament/classe à éviter en IC (beers)
- AINS (incluant inhibiteurs de la COX-2)
- Thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone)
- Si IC avec fraction d’éjection réduite : BCC nondihydropyridine
(diltiazem; vérapamil)
Syncope Médicament/classe à éviter (beers)
- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (risque bradycardie)
- Alpha-bloquants non-sélectifs (risque hto)
- Antidépresseurs tricycliques (risque hto)
- Antipsychotiques (risque hto)
- Vasodilatateurs
Critères de Beers 2023 – Rx à utiliser avec précaution: Dabigatran
Risque de saignement GI accru vs autres anticoagulants
Critères de Beers 2023 – Rx à utiliser avec précaution: Prasugrel, ticagrelor
Risque de saignement accru chez la personne âgée (sélectionner judicieusement les patients pouvant en bénéficier)
Critères de Beers 2023 – Rx à utiliser avec précaution: Diurétiques
Prudence – suivi requis (Peut exacerber hyponatrémie/SIADH )
Déprescription des antihypertenseurs: Principes généraux
À considérer si …
Bénéfices incertains : ex: Pt particulièrement fragile et HTA sur-traitée (<130 mmHg)
Risques: Chutes/hypotension orthostatique
Diminuer graduellement si déprescription tentée
Réduire 1 médicament à la fois
Déprescription des antihypertenseurs: pistes de réflexion
u Présence d’effets indésirables potentiels ?
u Conserver rx traitant plusieurs comorbidités en priorité :
u Ex: HTA, FA et IC ® Conserver bêta-bloqueur > BCC dihydropyridine
u Retirer le dernier médicament recommandé (Conserver les 1ere lignes de traitement) –
u Ex: Spironolactone pour hta (sans IC)
u Considérer l’impact sur le nombre de prise quotidienne (Ex: rx TID vs rx en combinaison)
Personne âgée avec fragilité modéré-sévère admise en UCDG avec TA inférieure aux valeurs cibles et en accord avec la réduction de sa médication: avec IC diastolique
Afin d’éviter la tachycardie, dim d’abord les classes d’antihypertenseurs autres que béta-bloquants ou BCC nd ou diurétiques
Personne âgée avec fragilité modéré-sévère admise en UCDG avec TA inférieure aux valeurs cibles et en accord avec la réduction de sa médication: avec IC systolique avec Sx d’HTO
dim diurétiques, conserver IECA/ARA et béta-bloquants possible
Personne âgée avec fragilité modéré-sévère admise en UCDG avec TA inférieure aux valeurs cibles et en accord avec la réduction de sa médication: avec FA ou angine
afin d’éviter la tachycardie, dim classes d’antihypertenseurs autres que béta-bloquants
Personne âgée avec fragilité modéré-sévère admise en UCDG avec TA inférieure aux valeurs cibles et en accord avec la réduction de sa médication: sans IC
Si HTO ou incontinence par hyperactivité vésicale: dim diurétiques et autres classes de rx par la suite
Si hyperK: cesser IECA/ARA
Si bradycardie (FC de moins 50-60): dim béta-bloquants et BCC-ND
Déprescription des antihypertenseurs – sevrage requis : BB
u Bêta-bloquants : Sevrage graduel requis pour minimiser Sx:
u Hypertension rebond
u Angine/ischémie myocardique
u Tachycardie
u Anxiété
u Symptômes de sevrage apparaissent généralement en 2 semaines
u ↓ 25-50% chaque 1-2 semaines
Déprescription des antihypertenseurs – sevrage requis : clonidine
u Risque de sx sevrage accru si :
u Usage prolongé (> 1-2 mois)
u Usage concomitant de bêta-bloquant (particulièrement si non-sélectif)
u Dose élevée
u Sx sevrage :
u Hypertension rebond
u Autres: Céphalée; anxiété; flushing; nervosité; agitation; tremblements
u Exemples de sevrage :
u ↓ 25% aux 2-7 jours (ou q 1-2 semaines)
Options si hypoTA persistante en gériatrie …
Répartir heures d’administration
NB: En IC, on tolérera des TA
légèrement basse si
asymptomatique/ pas de chute ni
étourdissement
Risque de chute et anticoagulation en gériatrie
u Non recommandé de cesser l’anticoagulation ou de modifier
pour aspirine
u Minimiser les autres facteurs de risque de chute et de saignement
u HASBLED; interactions médicamenteuses; etc.
u Attention…
u Éviter le sous-dosage des AOD chez la personne âgée
Rx et chute : Critères STOPPFall (2021) (14)
-benzodiazépine
-antidépresseurs
-alpha-bloquants (antihypertenseurs)
-vasodilatateurs
-Alpha-bloquants (HBP)
-anticholinergique
-benzo ‘‘related drugs’’
-antipsychotiques
-antiépileptiques
-antihypertenseurs à action centrale
-Rx vessie hyperactive
-opiacés
-diurétiques
-antihistaminiques
