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2160 > UA 2 > Flashcards

UA 2 Flashcards

1
Q

Hémostase normale définition

A

l’ensemble des mécanismes qui maintiennent le sang dans les vaisseaux. C’est l’équilibre entre les actions procoagulantes et anticoagulantes.
* Hemo = sang, stase = stop, arrêter
* Hémostase = arrêter les saignements

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2
Q

Quatre principales composantes régulent l’hémostase:

A
  • Parois des vaisseaux sanguins (endothélium)
  • Plaquettes
  • Système de coagulation
  • Système fibrinolytique
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3
Q

Hémostase normale
Étapes de la réponse vasculaire à une brèche

A

Vasoconstriction du muscle lisse
Arrête/ralentit saignement

Adhésion-activation-agrégation plaquettaire
Forme un bouchon plaquettaire temporaire

Formation de fibrine pour stabiliser le caillot
Cascade de coagulation (activité procoagulante) (c’est ici qu’on agit)

Dissolution du caillot par fibrinolyse
Reprise du flot sanguin normal

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4
Q

Test pour mesurer la voie intrinsèque de la cascade de coagulation

A

PTT (aPTT), TCA

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5
Q

Test pour mesurer la voie extrinsèque de la cascade de coagulation

A

Temps de Quick, PT, INR

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6
Q

Le traitement anticoagulant vise à quoi?

A

prévenir la formation du thrombus et/ou à limiter la récurrence
de la thrombose

Ne les dissout pas

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7
Q

Anticoagulants oraux indirect

A

warfarine et nicoumalone

Antivitamines K: facteurs II, VII, IX, X en inhibant la synthèse de la vitamine K

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8
Q

Anticoagulants oraux direct

A

Inhibiteur Facteur IIa: dabigatran

Inhibiteurs Facteur Xa:
Apixaban
Rixaroxaban
Edoxaban

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9
Q

Anticoagulants parentéral indirect

A

inhibiteurs indirects IIa et Xa (inhibent l’antithrombine):
Héparine
HFPM

  • Fondaparinux: inhibiteur indirect Xa (inhibe antithrombine)
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10
Q

Anticoagulants parentéral direct

A

Inhibiteur Facteur Xa

Inhibiteur Facteur IIa:
Argatroban
Bivalirudine
Lepirudine

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11
Q

Mécanisme d’action de la warfarine

A

La warfarine est un inhibiteur de l’enzyme qui réduit (active) la vitamine K

La S-warfarine (super-warfarine) est responsable d’environ 90% de l’action de la warfarine comparé à la R-warfarine

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12
Q

Métabolisation de la warfarine

A

S-warfarine: 2C9
r-warfarine: 1A2 et 3A4 (puisque responsable de juste 10%, interactions ici seront moins importantes)

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13
Q

Explication la durée d’action de la warfarine

A

prend du temps pour agir puisque les facteurs de coagulation déjà produit doivent s’éliminer naturellement dans le corps (plusieurs jours)

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14
Q

Indications d’anticoagulation

A
  • Traitement et prophylaxie
    — Thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire
    — Thrombus intra-cardiaque
    — Thrombopénie induite par l’héparine
    — Syndrome anti-phospholipide
  • Prévention de l’AVC cardio-embolique:
    — FA/flutter selon le CHADS2-65
    — Patients porteurs de valves cardiaques (mécaniques ou biologiques)
    — Sténose mitrale avec ou sans FA
  • Prévention des événements cardiovasculaires (IM, AVC, décès cardiovasculaire) chez pt à haut risque
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15
Q

Warfarine et INR cible (plupart des indications):

A

2 à 3

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16
Q

Warfarine et INR cible peut être augmenté si :

A

événement embolique sous INR 2 à 3

augmentation à 2,5-3,5

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17
Q

Warfarine :INR cible de 2,5 à 3,5 est recommandé lors de certains remplacements de valve. L’intensité et durée de l’anticoagulothérapie dépendent de:

A
  • Type de prothèse (biologique vs mécanique)
  • Position de la prothèse (mitrale vs aortique)
  • Facteurs de risques associés
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18
Q

Quelle valve cardiaque est plus à risque de former un thrombus:

A

valve mitrale

pcq + de turbidité (+ de pression)

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19
Q

Type de valve et comparaison

A

biologique: dure moins longtemps (10 ans) mais pas de métal: donc moins de thrombus

valve mécanisme on-X: moins de métal (nouvelle valve) juste pour l’aorte

Caged-ball (Starr-Edwards)
Tilting disc (Bjork-Shiley): vieille valve

Valve mécanique de
nouvelle génération (ex St-Jude, Carbomedic)

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20
Q

Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: Aortique On-X

A

INR 2 à 3 x 3 mois puis
INR 1,5 à 2,0 (3 mois après la chirurgie)

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21
Q

Recommendations ACC/AHA 2020 Valves cardiaques mécaniques: Aortique cible INR

A

INR 2 à 3

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22
Q

Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques:

Aortique et présence d’un facteur de risque additionnel (état hypercoagulable, dysfonction VG, ATCD TE, FA) ou ancienne génération de valve

A

INR 2,5 à 3,5

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23
Q

Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: mitrale

A

INR 2,5 à 3,5

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24
Q

Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: AAS

A

Si faible risque de saignement:
Ajout ASA 80 mg DIE

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25
Q

Valves cardiaques biologiques aortique tx anti-thrombotique

A

AAS 80 mg DIE
2e choix: INR 2 à 3 x 3 mois

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26
Q

Valves cardiaques biologiques mitrale rx anti-thrombotique à utliser

A

INR 2 à 3 x 3 mois puis ASA 80 mg DIE
ou ASA 80 mg DIE

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27
Q

Traitement anti-thrombotique si Valves cardiaques biologiques avec histoire d’embolie

A

INR 2 à 3 x 3 à 12 mois

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28
Q

Quel tx antithrombotique donner si Valves cardiaques biologiques avec FA

A

INR 2 à 3
(pourrait recevoir AOD)

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29
Q

Période post remplacement valvulaire considérée comme étant à risque augmenté de saignement relié à la chirurgie

A

3 mois

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30
Q

AOD post remplacement valvulaire

A

RE-ALIGN Donc: tous AOD CONTRE-INDIQUÉS chez porteurs de valves mécaniques

Galileo: Donc: AOD seulement si autre indication d’anticoaguler (pour TAVI, soit biologique)

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31
Q

Place des AOD post remplacement valvulaire : Patients FA avec valve biologique implantée il y a moins de 3 mois

A
  • Peu de données
  • Risque de saignement potentiellement augmenté?
    -Étude REALIGN et période 3 mois post op
  • RIVER study: rivaroxaban vs warfarine post RVM bio (18% de patients ≤3 mois post op), non
    infériorité
  • ENAVLE study: edoxaban vs warfarine post RV bio: non infériorité
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32
Q

Place des AOD post remplacement valvulaire : Patients FA avec valve biologique implantée il y a plus de 3 mois

A
  • Peu de données. Études observationnelles rassurantes.
  • Aristotle (apixaban): 82 pts avec valves biologiques
  • Engage AF-TIMI 48 (edoxaban) 191 pts avec valves biologiques
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33
Q

Autres indications autre que post changement de valve: warfarine

A
  • Post infarctus du myocarde, si thrombus intracardiaque:
  • Warfarin INR 2 à 3 x 3 mois en ajout à la thérapie antiplaquettaire
  • Pas de consensus, approche cas par cas:
  • Plastie mitrale (AAS ou warfarine, cas par cas)
  • Insuffisance cardiaque (FEVG < 25%)
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34
Q

Anticoagulation et DTAP

A

Triple thérapie augmente le risque de saignements majeurs de 2 à 3 fois vs ACO seule
* À éviter sauf si absolument nécessaire

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35
Q

Stratégies pour minimiser les risques de saignement lorsque des anti-thrombotiques doivent être utlisés

A
  • iP2Y12: Clopidogrel à privilégier
  • ACO: AOD à privilégier
  • ASA: Réduire durée au minimum
  • Cessation de l’ASA tôt
  • Ajouter protection gastrique: IPP
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36
Q

Combinaison ACO et antiplaquettaires ex: après stent

A

la triple thérapie pour 1 mois à 1 jour juste quand stent après un SCA ou un stent électif avec haut risque thrombotique

Sinon, double thérapie jusqu’à la stabilisation de la SCA/stent (1 à 12 mois)

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37
Q

Anticoagulants en prévention secondaire MCAS et MVAS:

Patient ayant une indication
d’anticoagulation (ex: FA, valve mécanique, ATCD de TVP/EP, etc)

A
  • L’anticoagulant seul (sans antiplaquettaire) peut être considéré une fois que la MCAS est
    considérée stable (c’est à dire plus d’un an après un événement aigu)
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38
Q

Anticoagulants en prévention secondaire MCAS et MVAS:

Patient n’ayant une indication d’anticoagulation

A
  • Aspirine 80 mg + Rivaroxaban 2,5 mg BID peut être considéré chez les patients à très haut
    risque thrombotique et faible risque de saignement
  • (Étude COMPASS 2018)
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39
Q

Contre-indications ACO

A
  • Ulcère digestif récent (1 semaine à 1 mois)
  • AVC récent (1 semaine à 1 mois)
  • HTA sévère non contrôlée
  • Saignement majeur récent

Non absolu:
* Alcoolisme… (aug risque saignement)
* Patients psychiatrique (warfarine)… (besoin d’être fiable…)
* Risque de chutes…

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40
Q

ACO et grossesse

A
  • Warfarine: Traitement le plus efficace si valve mécanique. Risque tératogène proportionnel à la
    dose (<3% si dose ≤ 5mg/jour (donc autant de risque que la population normale))
  • 1er trimestre: Warfarine > 5 mg est contre-indiquée
  • HFPM avec suivi anti-Xa est une alternative
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41
Q

Anticoagulants oraux directs, autres termes

A

NOAC: non anti-vitamin K oral anticoagulant

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42
Q

Dabigatran etexilate nom commercial

A

Pradaxa™

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43
Q

Dabigatran etexilate mécanisme d’action

A

Antithrombine direct

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44
Q

Dabigatran etexilate capsule

A
  • contient de l’acide tartrique pour ↑ l’absorption (intolérances possibles)
  • Ne pas ouvrir capsules (↑ F), les laisser dans alvéole métallique jusqu’à l’administration
  • 75 mg, 110 mg, 150 mg
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45
Q

Pradaxa™ vs emballage original

A
  • Monographie: Entreposer dans l’emballage original (plaquette alvéolée ou flacon) afin de protéger
    de l’humidité.
  • Flacon ouvert: 120 jours
  • Wang et coll: capsules 110 mg entreposées à 25°C dans pilulier (type plaquette alvéolée) ou
    emballage unidose stables 120 jours (98% par HPLC)
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46
Q

Dabigatran (Pradaxa™)
Caractéristiques PK/PD

A

Pro-médicament (estérases sériques)
Faible biodisponibilité (6%)
T ½ = 14-17h
Éliminé 70% par reins
Début d’action: 2h

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47
Q

Effets indésirables Dabigatran (Pradaxa™)

A

Saignements, anémie
GI: dyspepsie, diarrhée

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48
Q

Dabigatran (Pradaxa™) Indications

A
  • Prévention de la thrombo-embolie veineuse suite à une arthroplastie du genou ou de la
    hanche
  • Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
  • Prévention de l’AVC et embolie systémique en FA non-valvulaire
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49
Q

Dabigatran (Pradaxa™) CI

A
  • IRC (Clcr < 30 ml/min)
  • Inhibiteur puissant de la PGP
  • Grossesse et allaitement
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50
Q

Rivaroxaban (Xarelto™)
Caractéristiques Pk/Pd

A

Comprimés sécables de 2,5mg 10mg, 15mg, 20 mg

— Bonne biodisponibilité (66 à 100%)

— T ½ = 5 à 9h, 11 à 13h chez les IR et âgés
— Éliminé à 66% par reins (33% inchangé dans l’urine)
— Début d’action: 2h

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51
Q

Rivaroxaban (Xarelto™) E2

A

Saignements, anémie

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52
Q

Rivaroxaban (Xarelto™) interaction

A

inhibiteur PGP ET 3A4

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53
Q

Rivaroxaban (Xarelto™) quand prendre avec nourriture

A

Prendre dose 15 et 20 mg avec repas

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54
Q

Rivaroxaban (Xarelto™)
Indications

A

-Prévention TEV et EP post-op arthroplastie hanche ou genou
-Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
-Prévention AVC en FA non-valvulaire
-Prévention des MACE en association avec l’ASA
*MACE: major adverse cardiovascular events (AVC, IM, mort par événement cardiovasculaire)

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55
Q

Rivaroxaban (Xarelto™)
contre-indications

A

IRC Clcr < 15 ml/min; Prudence si ClCr 15-30 mL/min
inhibiteur ou inducteur puissant du CYP3A4 et PGP
Grossesse et allaitement

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56
Q

Apixaban (Eliquis™)
Caractéristiques PK

A

— Comprimés de 2,5 mg et 5 mg
— Bonne biodisponibilité
— Début d’action: 2h
— T ½ = 9 à 14h
— Éliminé seulement 25% par reins

— Peut être utilisé ad ClCr 25 ml/min selon monographie (ad 15 mL/min selon études pharmacocinétiques)

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57
Q

Apixaban (Eliquis™) Effets indésirables

A

— Saignements, anémie

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58
Q

Apixaban (Eliquis™) interaction

A

— Inhibiteurs CYP3A4 et PGP: ketoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole, ritonavir et inhibiteurs de la protéase du VIH

— Inducteurs CYP3A4 et PGP: rifampicine, phénytoine, carbamazepine, phénobarbital, millepertuis

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59
Q

Apixaban (Eliquis™) CI

A
  • ClCr< 15 mL/min (prudence si ClCr 15-25 mL/min)
  • Traitement concomitant avec inhibiteur et inducteurs puissant CYP3A4 ou PGP
  • Grossesse et allaitement
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60
Q

Apixaban (Eliquis™) indications

A
  • Prévention de la TVP chez les patients post-op arthroplastie hanche ou genou
  • Prévention de l’AVC en FA non-valvulaire
  • Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
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61
Q

Apixaban et IRC

A

celui sur lequel nous avons le plus d’information

Conclusion: la pratique est en évolution. Il faut respecter la recommandation officielle de la monographie d’apixaban tel qu’approuvée par Santé-Canada:
* Ne pas utiliser chez les patients avec ClCr < 15 mL/min
* Chez les patients dont la ClCr est de 15 à 24 mL/min, aucune
recommandation posologique ne peut être faite, car les données cliniques sur ce type de patients sont très limitées

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62
Q

Rivaroxaban et IRC

A

Peu de données cliniques entre 15 et 30 mL/min

Pas recommandé en dessous de 15 mL/min

Dose diminuée en-dessous de 50 mL/min

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63
Q

Edoxaban (Lixiana™)
Caractéristiques

A
  • Inhibiteur du facteur Xa
  • Comprimés de 15, 30 et 60 mg
  • Bonne biodisponibilité (62%)
  • T ½ = 10 à 14h
  • Début d’action: 1 à 2h
  • Éliminé inchangé 50% par reins
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64
Q

Edoxaban (Lixiana™) interaction

A
  • Interaction avec PGP
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65
Q

Edoxaban (Lixiana™) posologie

A

60 mg po DIE pour toutes indications

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66
Q

Edoxaban (Lixiana™) quand donne-t-on la dose réduite

A
  • 30 mg die si:
  • Interaction PGP (cyclosporine,
    dronédarone, érythromycine,
    ketoconazole, quinidine)
  • Poids ≤ 60 kg
  • IRC Clcr 30 à 50 ml/min
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67
Q

Edoxaban (Lixiana™)
Indications

A
  • Prévention de l’AVC en FA non-valvulaire
  • Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
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68
Q

Edoxaban (Lixiana™)
contre-indications

A
  • IRC (ClCr < 30 mL/min)
  • Inhibiteur et inducteurs PGP
  • Grossesse, allaitement
  • Hémorragie active importante
  • Hypersensibilité au produit
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69
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate

A

150 mg po BID

70
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate: raison dose réduite

A

110 mg po BID(si risque de saignement)

71
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban: raison dose réduite

A

15 mg po die (si Clcr 30-50 ml/min)

72
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban

A

20 mg po die

73
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban

A

5 mg po BID

74
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban: raison dose réduite

A

2,5 mg po BID (si poids <60 kg,
créat >133 ou âge>80 ans)(soit avoir 2 des 3 critères)

75
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban: raison dose réduite

A

30 mg die (si poids <60 kg, Clcr 30-50 ou inhibiteur PGP)

76
Q

Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban

A

60 mg die

77
Q

FA non-valvulaire: définition

A

Fibrillation auriculaire en l’absence de :
* Valve mécanique
* Sténose mitrale rhumatismale
* Sténose mitrale non-rhumatismale modérée à sévère

Aka: anomalie d’une valve, surtout la mitrale

78
Q

Études AOD vs warfarine en FA
Points à retenir

A
  • AOD sont aussi efficaces que la warfarine
  • ou plus: apixaban et dabigatran 150 mg
  • AOD sont aussi sécuritaires que la warfarine pour les saignements majeurs
  • ou plus: apixaban et dabigatran 110 mg
  • Tous les AOD présentent un risque moindre que la warfarine en terme
    de saignements intracrâniens
  • Il pourrait y avoir un risque augmenté de saignements gastrointestinaux
    (edoxaban et dabigatran 150 mg)
79
Q

Avantages des AOD vs warfarine

A
  • Début d’action rapide (2h vs 3-5j)
  • Aucun suivi de paramètre de coagulation nécessaire
  • Peu d’interaction
  • Profil d’efficacité/sécurité avantageux
  • Coût moindre à long terme
80
Q

Anti-Xa

A

-Mesure l’inhibition du facteur Xa
-Influencé par IH et hémolyse
-Excellent test pour mesurer l’effet de l’héparine et des héparines de faible poids moléculaire (pour les pop spéciale, ex grossesse ou irc)

81
Q

Anticoagulants oraux directs: pK , pD

A

Ils possèdent les caractéristiques suivantes:
1) Début d’action rapide
2) Courte durée d’action
3) Élimination rénale

82
Q

Le début d’action rapide AOD change quoi dans la prise en charge

A

Pas de nécessité d’utiliser une couverture avec un dérivé héparinique avec les anticoagulants directs lors de l’initiation d’un traitement

Début d’action rapide des anticoagulants directs justifie une certaine prudence lors de la reprise des traitements après une procédure invasive

Stratégies de conversion d’un agent vers un autre différentes

83
Q

Courte durée d’action AOD

A

Impact sur la stratégie de prise en charge périprocédurale

Selon fonction rénale, moment de cessation sera différent

Impact de la non-compliance
Courte durée d’action + effet direct = disparition de l’effet rapidement

84
Q

Élimination rénale AOD

A

Élimination rénale ou combinée (rénale et hépatique)
↓ Probabilité d’interaction
↓ Variabilité de l’effet
↑ Probabilité d’impact de l’insuffisance rénale

Élimination rénale dicte la durée de l’arrêt du dabigatran avant une procédure invasive

85
Q

Antivitamines K: 2 catégories

A
  • coumarine (warfarine)
  • indandione (nicoumalone)
86
Q

Type d’index et conséquence anti-k

A

Index thérapeutique étroit :
* un monitoring insuffisant ou des erreurs peuvent conduire à des saignements sévères, potentiellement mortels, ou des
thromboses

87
Q

Pharmacocinétique anti-k

A

Absorption rapide
* Forte liaison protéique à l’albumine (97 à 99%)
* Élimination presque entièrement hépatique

  • T½ : warfarine : 35 h
  • nicoumalone : 12 h
  • Relation entre dose et effet dépend de plusieurs facteurs
88
Q

Antivitamines K mécanisme d’action

A

Effet anticoagulant par diminution de la synthèse des facteurs de coagulation vitamine-K dépendants

donc II, X, IX, VII

et protéine S et C (anticoagulant)

89
Q

Antivitamines K délai d’action

A

— Effet retardé (2 à 7 jours) car élimination des facteurs de coagulation circulant
— Donc couverture avec autre anticoagulant pour 4-5 jours

90
Q

Effet initial anti-k

A

On observe un effet procoagulant transitoire initial lors de la diminution des protéines C et S.

d’où pourquoi on donne un autre anticoagulant durant l’initiation warfarine

Étude:
* Risque d’AVC augmenté de 70% dans le
premier mois
* Particulièrement dans la première semaine

91
Q

Effets indésirables le + important anti-k

A

Saignements
* Complication la plus fréquente de l’anticoagulation
* Saignements majeurs ou mineurs ≈ 10%
* Hémorragie intracrânienne ≈1%
* Mortalité ≈ 0,6%

  • Facteurs de risque:
  • Intensité de l’anticoagulation
  • Durée de traitement
  • Caractéristique du patient
  • Interactions médicamenteuses
92
Q

Effets indésirables non hémorragiques anti-k (5)

A
  • Nécrose cutanée
  • Effet rare, incluant purple toe syndrome
  • Thrombose importante des veinules et des capillaires sous-cutanés
  • Apparaît du 3e au 8e jour de traitement
  • Probablement reliée à la diminution rapide de protéine C
  • Réaction d’hypersensibilité : rash, prurit
  • Après quelques semaines ou mois
  • Stries rougeâtres ou violacées sur la peau (Livedo reticularis)
  • Alopécie (possiblement réversible)
93
Q

Techniques de monitoring anti-k

A
  • Temps de prothrombine (PT) = test de choix
  • Sensible à la modification de 3 des 4 facteurs affectés par la warfarine (II,VII et X)
  • Ajout de la thromboplastine et du calcium au sang (variabilité des réactifs utilisés)
  • RNI introduit par OMS pour standardiser les tests

RNI = (PT sujet/ PT contrôle) ISI

94
Q

INR

A

Bon indicateur de l’efficacité et du risque de saignement sous Coumadin

durée de traitement variable : clarifier pour chaque indication et pour chaque patient

95
Q

Comparaison des antivitamines K

A

Effet maximal: warfarine 48 à 72h et acénocoumarol 36 à 48h

Métabolisme hépatique

élimination: warfarine rénal (90%) vs acénocoumarol rénal et hépatique

très lié au protéine (99%)

T1/2 de warfarine 20-60h vs acénocoumarol 8-11h

96
Q

Pharmacogénétique: polymorphismedu 2C9

A
  • CYP2C9 (caucasiens)
  • 10% métabolisateurs lents
  • 10% métabolisateurs rapides
  • VKOR (vitamine K oxyde réductase)
  • Transforme la vitamine K oxydée en réduite
  • Peut augmenter ou réduire les besoins
97
Q

Inhibiteurs 2C9 (10)

A

Amiodarone
Métronidazole
Sulfaméthoxazole
zafirlukast
Fénofibrate
Fluconazole
Fluvastatin, lovastatin
Fluvoxamine, sertraline

98
Q

Inhibiteurs 3A4 (16)

A

Amiodarone
Clarithromycine
Érythromycine
Delaviridine
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
diltiazem
Oméprazole
Fluconazole
Fluvoxamine
Jus de pamplemousse
Itraconazole,
kétoconazole
Vérapamil
Voriconazole

99
Q

Inhibiteurs 1A2 (6)

A

Amiodarone
Ciprofloxacine
Érythromycine
Fluoroquinolones
Fluvoxamine
Interferon

100
Q

Inducteur 2C9 (2)

A

Rifampicine
Prednisone

101
Q

Inducteur 3A4 (10)

A

Barbituriques
Carbamazépine
Oxcarbazépine
Glucocorticoides
Phénytoine
Rifampicine
Troglitazone,
Pioglitazone
Névirapine
Efavirenz

102
Q

Inducteur 1A2 (4)

A

Brocoli, Choux bruxelles
Tabac
Oméprazole

103
Q

Warfarine et grossesse

A

◦ Passage du placenta
– Associée à un risque accru d’embryopathie, d’anomalies du SNC, d’avortements spontanés,de mortinaissances, de prématurité, d’hémorragies néonatales et de certaines complications obstétricales

– Période critique: 6e et 9e semaines d’âge gestationnel.

– Substances tératogènes à arrêter avant la 6ème semaine de grossesse. Il faut les remplacer par une héparine. Dans certains cas de valves cardiaques mécaniques, on peut choisir de les utiliser au cours de la grossesse (de la 13e semaine à la moitié du 3e trimestre). Toutefois, il est recommandé de consulter dans un centre spécialisé.

– Dose < 5mg DIE

104
Q

Warfarine et allaitement

A

Sécuritaire avec l’allaitement

105
Q

Héparines de faible poids moléculaire

A
  • Dérivées de l’héparine par dépolymérisation
  • 1/3 du poids moléculaire de l’héparine
    Effet anticoagulant et PK plus prédictibles

Inactive Xa et IIa (thrombine) en potentialisant l’antithrombine

106
Q

Quand faire monitoring héparine fpm

A
  • Monitoring: anti-Xa
  • Si obésité, IR ou grossesse
107
Q

Risque généraux HFPM

A
  • Accumulation en IR
  • Moins de risque de TIH
  • Moins de risque d’ostéopénie (risque à long terme)
108
Q

Dose pour traitement Tinzaparine
(Innohep)

A

175 U/kg SC Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse

109
Q

Dose pour traitement Enoxaparine
(Lovenox)

A

1 mg/kg SC Q12h ou 1,5 mg/kg SC
Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse

110
Q

Dose pour traitement Dalteparine
(Fragmin)

A

100 U/kg SC Q12h ou 200 U/kg SC Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse

111
Q

Technique d’injection sous-cutanée

A

Se laver les mains;
* Sortir la seringue de l’emballage, retirer le capuchon de l’aiguille;
* Former un pli de peau avec le pouce et l’index, désinfecter, à y insérer l’aiguille 90°;
* Appuyer sur le piston, attendre 5-10 secondes puis retirer l’aiguille;
* Se débarasser sécuritairement de la seringue et de l’aiguille.

112
Q

Pharmacocinétique HFPM

A

Liaison aux protéines minime
Biodisponibilité >90%
Élimination: Rénale (non saturable)
T ½ : 2-4 heures

  • Début d’anticoagulation rapide
  • Cesser héparine IV 1-2h après HFPM
113
Q

Héparine et HFPM Populations spéciales

A
  • Grossesse: poids moléculaire élevé
  • Arrêter 24h avant accouchement
  • Allaitement: poids moléculaire
  • Insuffisance rénale (≤ 30mL/min)
  • PRÉFÉRER HNF
114
Q

les anticoagulants parentéraux à utiliser lors de thrombopénie à l’héparine (HIT)

A

directe (inhibent la thrombine)
— Bivalirudine
— Argatroban
— Lepirudine

indirecte
— Fondaparinux
— Danaparoïde

115
Q

Switch d’anticoagulants, généralité

A
  • Quand cesser un anticoagulant et en débuter un autre?
  • Estimer délai d’action du médicament à débuter
  • Estimer durée d’action du médicament à cesser
  • Éviter d’avoir deux agents à doses thérapeutiques en même temps durant une période prolongée (↑ risque saignement)
  • Obtenir la fin d’action du médicament à cesser au moment où le médicament à débuter commence à agir
  • Voir les monographies
116
Q

Switch d’anticoagulants
Règles générales: Warfarine à AOD

A

Cesser la warfarine et débuter l’AOD lorsque l’INR est ≤ 2 (2,5 pour rivaroxaban)

117
Q

Switch d’anticoagulants
Règles générales: AOD à warfarine

A

Poursuivre l’AOD pendant le début de la warfarine
Cesser l’AOD lorsque INR (idéalement pré-dose de AOD) est ≥ 2

*Si un pt a une ClCr «< et qu’on suspecte une accumulation du AOD, il devrait être cessé quand on anticipe un INR thérapeutique dans 24-72h

118
Q

Switch d’anticoagulants
Règles générales: HFPM à AOD

A

Donner l’AOD au moment de la prochaine dose prévue d’HFPM

119
Q

Switch d’anticoagulants
Règles générales: AOD à HFPM

A

Donner l’HFPM au moment de la prochaine dose prévue d’AOD

120
Q

Switch d’anticoagulant entre dabigatran et coumadin:

A
  • Conversion du Coumadin au Pradaxa
  • INR < 2.0 avant débuter Pradaxa
  • Conversion du Pradaxa au Coumadin
  • Si Clcr > 50 ml/min: débuter Coumadin 3 jours avant cessation Pradaxa;
  • Si Clcr 30-50 ml/min: débuter Coumadin 2 jours avant cessation Pradaxa
121
Q

Antidotes non spécifiques des anticoagulants

A
  • Plasma frais congelé
  • Concentré de complexe de
    prothrombine
  • Acide tranexamique
122
Q

Antidotes spécifiques des anticoagulants

A
  • Warfarine a vitamine K
  • Dabigatran (Pradaxa) a Idarucizumab (Praxbind)
  • Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban
    a Andexanet alpha (Ondexxya)
123
Q

Praxbind (Idarucizumab): mécanisme d’action

A

Fragment d’anticorps monoclonal humanisé se liant à dabigatran et métabolites (affinité 300
fois plus que pour thrombine)

124
Q

Praxbind (Idarucizumab): poso

A

2,5g/50 ml IV en 5 minutes, x 2 doses (total 5 g)

Après 4h, le complexe Praxbind-Pradaxa est éliminé. Il y aurait une redistribution du dabigatran du compartiment extravasculaire vers le compartiment intravasculaire.
Considérer donner une 2e dose de Praxbind?

125
Q

Praxbind (Idarucizumab): Indications:

A

chirurgie/intervention urgente
saignement non contrôlé ou menaçant la vie chez les patients recevant dabigatran

sinon, on essaye d’attendre que le patient élimine lui-même la molécule pcq coute cher 3600$/5g

126
Q

Praxbind (Idarucizumab): CI

A

ATCD d’hypersensibilité au produit

127
Q

Praxbind (Idarucizumab): E2

A

↓K, délirium, constipation, fièvre, pneumonie, hypersensibilité

128
Q

Ondexxya (andexanet alfa): definition

A

Protéine humaine recombinée se liant aux anticoagulants anti-Xa (AOD, HFPM, fondaparinux)

129
Q

Ondexxya (andexanet alfa): indication

A

saignement non-contrôlé, chirurgie urgente

130
Q

Ondexxya (andexanet alfa): efficacité

A

Anticorps chez 17% des participants

  • ANNEXA chez volontaires sains ayant reçu apixaban 5mg BID (n=24) ou rivaroxaban 20mg die (n=27)
  • Apixaban: activité anti-Xa dim 94% vs 21% placebo
  • Rivaroxaban: activité anti-Xa dim 92% vs 18% placebo
  • Bolus puis perfusion
  • Pas d’augmentation de thrombose
  • Étude phase 3 en cours (ANNEXA-4)
  • Approuvé par Santé Canada en 2023
131
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) mécanisme d’action

A

Effet antifibrinolytique en inhibant l’activation du plasminogène en plasmine

Comprimés de 500 mg et solution de 100 mg/mL pour injection (utilisation topique ou systémique)

132
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ): indication

A

Fibrinolyse locale accrue tel que lors d’extraction dentaire, d’une épistaxis, d’un hyphéma, et d’une ménorragie

133
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) CI

A

◦ Maladie thromboembolique active ou risque élevé de thromboembolie
◦ Hémorragie sous-arachnoidienne

134
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) voies d’administration

A

IV, PO, rince-bouche (magistrale)

135
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) précautions

A

Insuffisance rénale (ajuster dose)
◦ Saignement urinaire
◦ Contraceptifs oraux
◦ Altération vision possible (surveillance)
◦ Éviter d’administrer avec concentrés complexes de prothrombine (PCC) ou de concentrés complexes de facteur IX

136
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) Effets indésirables fréquents

A

◦ Gastrointestinale: Douleur abdominale (oral, 19.8% )
◦ Hematologique: Anemie (oral, 5.6% )
◦ Musculosquellettique: Arthralgie (oral, 6.9% ), Douleur au dos (oral, 20.7% ), Crampes (oral, 6.5% ),
Douleur musculosquelettique (oral, 11.2% )
◦ Neurologique: Céphalée (oral, 50.4% ), Migraine (oral, 6% )
◦ Respiratoire: Problème aux sinus (oral, 25.4% )
◦ Autre: Fatigue (oral, 5.2% )

137
Q

Acide tranexamique (Cyclokapron ) Effets indésirables graves

A
  • Hématologique: Thromboembolie
  • Immunologique: Anaphylaxie, Réaction d’hypersensibilité
  • Ophthalmique: occlusion vasculaire rétinienne
  • Rénal: nécrose corticale aigue
138
Q

que faire si saignement mineur avec anticoagulant

A

(épistaxis, ecchymose, ménorragie) : méthodes contrôle local, si inefficace
peut sauter 1-2 doses et reprendre à dose réduite si indiqué

139
Q

que faire si saignement modéré avec anticoagulant

A

(HDH ou HDB) : cesser anticoagulant et traiter le saignement si possible,
transfuser si anémie

140
Q

que faire si saignement majeur ou menaçant la vie avec anticoagulant

A

cesser anticoagulant, transfuser si anémie, traitement aggressif de la cause du saignement (pas d’effet du plasma ou cryoprécipité)

141
Q

Vitamine K (phytonadione) comme antidote

A

Pour renverser warfarine
* Utilisable par l’enzyme vitamine K oxyde réductase
* Effet sur RIN après 12h et maximal 24 à 48h
* Délai de synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants
* IV (lent)PO, éviter IM (hématome) et SC (erratique)

142
Q

Desmopressine mécanisme d’action

A

— Dérivé synthétique de la vasopressine (hormone anti-diurétique): DDAVP
— Cause la libération de facteur von Willebrand et de facteur VIII à partir de sites endogènes de storage

143
Q

desmopressine indication

A

épisode de saignement – hémophilie A et vWB (sauf sous-type 3)
— Voies d’administration: IV ou intranasal

144
Q

desmopressine précautions

A

hyponatrémie

145
Q

desmopressine EI

A

◦ Le plus fréquent : flushing
◦ Moins fréquents : céphalée légère, augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de la tension artérielle
◦ Rares : thrombose, hyponatrémie sévère secondaire à une rétention hydro-sodée

146
Q

comment choisir quand faire une cessation des anticoagulants avant une procédure à risque de saignement

A
  1. Estimation du risque de saignement associé avec la procédure et urgence de la situation
  2. Estimation de la durée d’action du médicament anticoagulant
    * Selon caractéristiques du patient (âge, fonction rénale)
    * Selon caractéristiques du médicament (monographie)
  3. Estimation du risque thrombotique du patient
    * Indication de l’anticoagulation
  4. Expliquer au patient et au médecin comment le gérer
    * Notes au dossier pour documenter la décision
147
Q

Estimation de l’urgence de la situation pour la gestion des anticoagulants: 3 catégories

A
  • Urgent (STAT)
  • Semi-urgent (peut attendre 12h pour élimination du médicament ou administration d’un antidote
    ou antifibrinolytique)
  • Électif
    — Préparation possible, élimination du médicament
147
Q

Estimation de la durée d’action du
médicament: warfarine et comment gérer avant une opération

A

Mesurer l’INR, prévoir environ 5 jours pour un INR < 1,5

Jour : Actions
-5 : Arrêt warfarine
-4 : Pas de warfarine
-3 : Dose thérapeutique HFPM AM
Pas de warfarine
-2 : Dose thérapeutique HFPM AM
Pas de warfarine
-1 : 50% dose thérapeutique HFPM AM
Vitamine K 1-2 mg PO si INR ≥ 1,5
Pas de warfarine

Reprendre warfarine 12 à 24h après procédure si hémostase adéquate

148
Q

Estimation de la durée d’action du médicament: Dabigatran et comment gérer avant une opération

A

Demie-vie: 13 à 27 heures

Cesser:
ClCr > 50 : 1 à 2 jours pré-procédure
ClCr < 50 : 2 à 4 jours pré procédure

149
Q

Estimation de la durée d’action du
médicament: Rivaroxaban et comment gérer avant une opération

A

Demie-vie: 12 heures

Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure

150
Q

Estimation de la durée d’action du
médicament: apixaban et comment gérer avant une opération

A

Demie-vie: 8 à 15 heures

Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure

151
Q

Estimation de la durée d’action du
médicament: edoxabran et comment gérer avant une opération

A

Demie-vie: 6 à 11 heures

Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure

152
Q

Estimation du risque thrombotique du
patient, quels patients sont à haut risque

A
  • RVA métallique: 11%/an
  • RVM métallique: 22%/an
  • RVM et RVA métallique: 70%/an
  • FA CHADS2 = 5-6 ou AVC il y a < 3 mois
  • TVP ou EP il y a < 3 mois
    — 40% 1er mois
    — 10% 2e-3e mois
  • Événement embolique lors d’un arrêt précédent de l’ACO
153
Q

Gestion warfarine : Procédures dentaires simples (incluant extraction)

A

Arrêt non nécessaire si INR < 4 et habituellement stable, si extraction ≤ 3 dents

154
Q

Gestion warfarine : chirurgie dentaire

A
  • Faire un RNI 24 h avant (idéalement 72 h)
  • Si RNI beaucoup plus élevé que normal : reporter la procédure
  • Considérer les comorbidités, RNI instable ou > 4
  • Référer à chirurgien dentiste ou maxillofacial
155
Q

Gestion warfarine : planification opératoire dentaire

A
  • Si >3 dents à extraire : planifier plusieurs rendez-vous
  • Utiliser la procédure la moins invasive
156
Q

Douleur post intervention dentaire comment gérer si prise anticoagulant

A
  • Pas d’AAS
  • Éviter les AINS
157
Q

comment limiter les saignements post-op dentaire (9)

A
  • Rince-bouche d’acide tranexamique 4,8% (CyklokapronMD) QID x 2 jours
  • Appliquer pression en mordant dans une gaze
    15-30 minutes
  • Ne pas boire avant 2-3 heures
  • Ne pas rincer la bouche avant 24 h
  • Ne pas manger de bonbon dur
  • Ne pas boire de liquide chaud
  • Mastiquer de l’autre côté
  • Éviter nourriture très épicée
  • Si saignements persistants : aviser le dentiste
158
Q

Thrombopénie induite par l’héparine type I

A
  • HAT : heparin associated
    thrombocytopenia
  • Dans les 2 premiers jours de thérapie
  • non immune
  • 10-20% des patients sous héparine
  • Diminution des plaquettes légère,
    réversible même si héparine poursuivie
  • Sans conséquence clinique
159
Q

Thrombopénie induite par l’héparine type II

A
  • Immune HIT: heparin induced
    thrombocytopenia
    →“allergie à l’héparine”
  • 3 à 14 jours après le début de
    l’héparinothérapie
  • 24h si anticorps circulants (exposition <100 jours)
  • 3 à 5% des patients sous héparine
  • 1% des patients sous HFPM
  • Plaquettes <150x109/L ou chute de >50%
  • Thromboses et saignements possibles
  • Peu importe la quantité d’héparine administrée (même rinçages ou KT enduit)
160
Q

Thrombopénie induite par l’héparine
* Complications (25% des patients)

A
  • Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (17 à 55% si non traité)
  • Infarctus du myocarde, AVC (3 à 10%)
  • Gangrène (5 à 10%)
  • Lésion nécrotique
161
Q

Thrombopénie induite par l’héparine
Facteurs de risque: (6)

A
  • chirurgie majeure récente
  • Thromboprophylaxie pour chirurgie vasculaire périphérique, cardiaque ou orthopédique
  • Héparine non fractionnée
  • Durée de la thérapie
  • Femme (2 fois plus de risque)
  • Bas risque: HFPM, patients hospitalisés sur unité de soins médicaux, obstétrique ou pédiatrique
162
Q

Thrombopénie induite par l’héparine
diagnostic:

A
  • Décompte plaquettaire
  • Histoire de la maladie actuelle (autres causes de thrombocytopénie, durée de l’héparinothérapie)
  • Présence d’anticorps anti-héparine (HPIA): test ELISA
  • Présence de thrombose (50%) ou de saignement
163
Q

TIH type II, fonctionnement

A

forme un antigène, qui se lie aux anticorps. Ce complexe Ag-Ac se lie aux plaquettes.

PF4 =platelet factor 4

164
Q

Thrombopénie induite par l’héparine objectif

A

réduire le risque de complication (thrombose et saignement)

165
Q

Thrombopénie induite par l’héparine traitement

A
  • Cesser toute forme d’héparine (thérapeutique, prophylaxie, irrigation)
  • Débuter anticoagulant alternatif pour réduire risque de thrombose
  • IV puis transition à PO quand plaquettes se normalisent, durée 3 mois
  • Si patient était déjà sous warfarine: renverser avec vitamine K
  • Considérer patient allergique à vie, allergie croisée avec HFPM
166
Q

Alternatives sécuritaires d’anticoagulants selon le contexte clinique pour TIH

A

Intraveineux
* Argatroban (inhibiteur direct de la thrombine)
* Bivalirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
* Lépirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
* Danaparoïde (inhibiteur Xa)

Sous-cutanée
* Danaparoïde (inhibiteur Xa)
* Fondaparinux (inhibiteur Xa) – Pas en aigu

Per os
* Warfarine
* Dabigatran
* Rivaroxaban
* Apixaban
* Edoxaban

Irrigation des cathéters:
* Citrate

167
Q

switch entre rivaroxaban et Coumadin

A
  • Conversion du Coumadin au Xarelto
  • RNI < 2.5 avant de débuter Xarelto
  • Conversion du Xarelto au Coumadin
  • Débuter Coumadin 3 jours avant cessation Xarelto (cesser lorsqu’INR ≥ 2)
168
Q

switch entre héparine IV et rivaroxaban

A
  • Cesser héparine IV et débuter immédiatement Xarelto
  • Au moment d’administrer Xarelto, débuter héparine IV
169
Q

switch HFPM vers rivaroxaban

A

0 à 2h avant prochaine dose d’HFPM, administrer Xarelto

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