UA 2 Flashcards
Hémostase normale définition
l’ensemble des mécanismes qui maintiennent le sang dans les vaisseaux. C’est l’équilibre entre les actions procoagulantes et anticoagulantes.
* Hemo = sang, stase = stop, arrêter
* Hémostase = arrêter les saignements
Quatre principales composantes régulent l’hémostase:
- Parois des vaisseaux sanguins (endothélium)
- Plaquettes
- Système de coagulation
- Système fibrinolytique
Hémostase normale
Étapes de la réponse vasculaire à une brèche
Vasoconstriction du muscle lisse
Arrête/ralentit saignement
Adhésion-activation-agrégation plaquettaire
Forme un bouchon plaquettaire temporaire
Formation de fibrine pour stabiliser le caillot
Cascade de coagulation (activité procoagulante) (c’est ici qu’on agit)
Dissolution du caillot par fibrinolyse
Reprise du flot sanguin normal
Test pour mesurer la voie intrinsèque de la cascade de coagulation
PTT (aPTT), TCA
Test pour mesurer la voie extrinsèque de la cascade de coagulation
Temps de Quick, PT, INR
Le traitement anticoagulant vise à quoi?
prévenir la formation du thrombus et/ou à limiter la récurrence
de la thrombose
Ne les dissout pas
Anticoagulants oraux indirect
warfarine et nicoumalone
Antivitamines K: facteurs II, VII, IX, X en inhibant la synthèse de la vitamine K
Anticoagulants oraux direct
Inhibiteur Facteur IIa: dabigatran
Inhibiteurs Facteur Xa:
Apixaban
Rixaroxaban
Edoxaban
Anticoagulants parentéral indirect
inhibiteurs indirects IIa et Xa (inhibent l’antithrombine):
Héparine
HFPM
- Fondaparinux: inhibiteur indirect Xa (inhibe antithrombine)
Anticoagulants parentéral direct
Inhibiteur Facteur Xa
Inhibiteur Facteur IIa:
Argatroban
Bivalirudine
Lepirudine
Mécanisme d’action de la warfarine
La warfarine est un inhibiteur de l’enzyme qui réduit (active) la vitamine K
La S-warfarine (super-warfarine) est responsable d’environ 90% de l’action de la warfarine comparé à la R-warfarine
Métabolisation de la warfarine
S-warfarine: 2C9
r-warfarine: 1A2 et 3A4 (puisque responsable de juste 10%, interactions ici seront moins importantes)
Explication la durée d’action de la warfarine
prend du temps pour agir puisque les facteurs de coagulation déjà produit doivent s’éliminer naturellement dans le corps (plusieurs jours)
Indications d’anticoagulation
- Traitement et prophylaxie
Thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire
Thrombus intra-cardiaque
Thrombopénie induite par l’héparine
Syndrome anti-phospholipide - Prévention de l’AVC cardio-embolique:
FA/flutter selon le CHADS2-65
Patients porteurs de valves cardiaques (mécaniques ou biologiques)
Sténose mitrale avec ou sans FA - Prévention des événements cardiovasculaires (IM, AVC, décès cardiovasculaire) chez pt à haut risque
Warfarine et INR cible (plupart des indications):
2 à 3
Warfarine et INR cible peut être augmenté si :
événement embolique sous INR 2 à 3
augmentation à 2,5-3,5
Warfarine :INR cible de 2,5 à 3,5 est recommandé lors de certains remplacements de valve. L’intensité et durée de l’anticoagulothérapie dépendent de:
- Type de prothèse (biologique vs mécanique)
- Position de la prothèse (mitrale vs aortique)
- Facteurs de risques associés
Quelle valve cardiaque est plus à risque de former un thrombus:
valve mitrale
pcq + de turbidité (+ de pression)
Type de valve et comparaison
biologique: dure moins longtemps (10 ans) mais pas de métal: donc moins de thrombus
valve mécanisme on-X: moins de métal (nouvelle valve) juste pour l’aorte
Caged-ball (Starr-Edwards)
Tilting disc (Bjork-Shiley): vieille valve
Valve mécanique de
nouvelle génération (ex St-Jude, Carbomedic)
Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: Aortique On-X
INR 2 à 3 x 3 mois puis
INR 1,5 à 2,0 (3 mois après la chirurgie)
Recommendations ACC/AHA 2020 Valves cardiaques mécaniques: Aortique cible INR
INR 2 à 3
Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques:
Aortique et présence d’un facteur de risque additionnel (état hypercoagulable, dysfonction VG, ATCD TE, FA) ou ancienne génération de valve
INR 2,5 à 3,5
Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: mitrale
INR 2,5 à 3,5
Recommendations ACC/AHA 2020
Valves cardiaques mécaniques: AAS
Si faible risque de saignement:
Ajout ASA 80 mg DIE
Valves cardiaques biologiques aortique tx anti-thrombotique
AAS 80 mg DIE
2e choix: INR 2 à 3 x 3 mois
Valves cardiaques biologiques mitrale rx anti-thrombotique à utliser
INR 2 à 3 x 3 mois puis ASA 80 mg DIE
ou ASA 80 mg DIE
Traitement anti-thrombotique si Valves cardiaques biologiques avec histoire d’embolie
INR 2 à 3 x 3 à 12 mois
Quel tx antithrombotique donner si Valves cardiaques biologiques avec FA
INR 2 à 3
(pourrait recevoir AOD)
Période post remplacement valvulaire considérée comme étant à risque augmenté de saignement relié à la chirurgie
3 mois
AOD post remplacement valvulaire
RE-ALIGN Donc: tous AOD CONTRE-INDIQUÉS chez porteurs de valves mécaniques
Galileo: Donc: AOD seulement si autre indication d’anticoaguler (pour TAVI, soit biologique)
Place des AOD post remplacement valvulaire : Patients FA avec valve biologique implantée il y a moins de 3 mois
- Peu de données
- Risque de saignement potentiellement augmenté?
-Étude REALIGN et période 3 mois post op - RIVER study: rivaroxaban vs warfarine post RVM bio (18% de patients ≤3 mois post op), non
infériorité - ENAVLE study: edoxaban vs warfarine post RV bio: non infériorité
Place des AOD post remplacement valvulaire : Patients FA avec valve biologique implantée il y a plus de 3 mois
- Peu de données. Études observationnelles rassurantes.
- Aristotle (apixaban): 82 pts avec valves biologiques
- Engage AF-TIMI 48 (edoxaban) 191 pts avec valves biologiques
Autres indications autre que post changement de valve: warfarine
- Post infarctus du myocarde, si thrombus intracardiaque:
- Warfarin INR 2 à 3 x 3 mois en ajout à la thérapie antiplaquettaire
- Pas de consensus, approche cas par cas:
- Plastie mitrale (AAS ou warfarine, cas par cas)
- Insuffisance cardiaque (FEVG < 25%)
Anticoagulation et DTAP
Triple thérapie augmente le risque de saignements majeurs de 2 à 3 fois vs ACO seule
* À éviter sauf si absolument nécessaire
Stratégies pour minimiser les risques de saignement lorsque des anti-thrombotiques doivent être utlisés
- iP2Y12: Clopidogrel à privilégier
- ACO: AOD à privilégier
- ASA: Réduire durée au minimum
- Cessation de l’ASA tôt
- Ajouter protection gastrique: IPP
Combinaison ACO et antiplaquettaires ex: après stent
la triple thérapie pour 1 mois à 1 jour juste quand stent après un SCA ou un stent électif avec haut risque thrombotique
Sinon, double thérapie jusqu’à la stabilisation de la SCA/stent (1 à 12 mois)
Anticoagulants en prévention secondaire MCAS et MVAS:
Patient ayant une indication
d’anticoagulation (ex: FA, valve mécanique, ATCD de TVP/EP, etc)
- L’anticoagulant seul (sans antiplaquettaire) peut être considéré une fois que la MCAS est
considérée stable (c’est à dire plus d’un an après un événement aigu)
Anticoagulants en prévention secondaire MCAS et MVAS:
Patient n’ayant une indication d’anticoagulation
- Aspirine 80 mg + Rivaroxaban 2,5 mg BID peut être considéré chez les patients à très haut
risque thrombotique et faible risque de saignement - (Étude COMPASS 2018)
Contre-indications ACO
- Ulcère digestif récent (1 semaine à 1 mois)
- AVC récent (1 semaine à 1 mois)
- HTA sévère non contrôlée
- Saignement majeur récent
Non absolu:
* Alcoolisme… (aug risque saignement)
* Patients psychiatrique (warfarine)… (besoin d’être fiable…)
* Risque de chutes…
ACO et grossesse
- Warfarine: Traitement le plus efficace si valve mécanique. Risque tératogène proportionnel à la
dose (<3% si dose ≤ 5mg/jour (donc autant de risque que la population normale)) - 1er trimestre: Warfarine > 5 mg est contre-indiquée
- HFPM avec suivi anti-Xa est une alternative
Anticoagulants oraux directs, autres termes
NOAC: non anti-vitamin K oral anticoagulant
Dabigatran etexilate nom commercial
Pradaxa™
Dabigatran etexilate mécanisme d’action
Antithrombine direct
Dabigatran etexilate capsule
- contient de l’acide tartrique pour ↑ l’absorption (intolérances possibles)
- Ne pas ouvrir capsules (↑ F), les laisser dans alvéole métallique jusqu’à l’administration
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Pradaxa™ vs emballage original
- Monographie: Entreposer dans l’emballage original (plaquette alvéolée ou flacon) afin de protéger
de l’humidité. - Flacon ouvert: 120 jours
- Wang et coll: capsules 110 mg entreposées à 25°C dans pilulier (type plaquette alvéolée) ou
emballage unidose stables 120 jours (98% par HPLC)
Dabigatran (Pradaxa™)
Caractéristiques PK/PD
Pro-médicament (estérases sériques)
Faible biodisponibilité (6%)
T ½ = 14-17h
Éliminé 70% par reins
Début d’action: 2h
Effets indésirables Dabigatran (Pradaxa™)
Saignements, anémie
GI: dyspepsie, diarrhée
Dabigatran (Pradaxa™) Indications
- Prévention de la thrombo-embolie veineuse suite à une arthroplastie du genou ou de la
hanche - Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
- Prévention de l’AVC et embolie systémique en FA non-valvulaire
Dabigatran (Pradaxa™) CI
- IRC (Clcr < 30 ml/min)
- Inhibiteur puissant de la PGP
- Grossesse et allaitement
Rivaroxaban (Xarelto™)
Caractéristiques Pk/Pd
Comprimés sécables de 2,5mg 10mg, 15mg, 20 mg
Bonne biodisponibilité (66 à 100%)
T ½ = 5 à 9h, 11 à 13h chez les IR et âgés
Éliminé à 66% par reins (33% inchangé dans l’urine)
Début d’action: 2h
Rivaroxaban (Xarelto™) E2
Saignements, anémie
Rivaroxaban (Xarelto™) interaction
inhibiteur PGP ET 3A4
Rivaroxaban (Xarelto™) quand prendre avec nourriture
Prendre dose 15 et 20 mg avec repas
Rivaroxaban (Xarelto™)
Indications
-Prévention TEV et EP post-op arthroplastie hanche ou genou
-Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
-Prévention AVC en FA non-valvulaire
-Prévention des MACE en association avec l’ASA
*MACE: major adverse cardiovascular events (AVC, IM, mort par événement cardiovasculaire)
Rivaroxaban (Xarelto™)
contre-indications
IRC Clcr < 15 ml/min; Prudence si ClCr 15-30 mL/min
inhibiteur ou inducteur puissant du CYP3A4 et PGP
Grossesse et allaitement
Apixaban (Eliquis™)
Caractéristiques PK
Comprimés de 2,5 mg et 5 mg
Bonne biodisponibilité
Début d’action: 2h
T ½ = 9 à 14h
Éliminé seulement 25% par reins
Peut être utilisé ad ClCr 25 ml/min selon monographie (ad 15 mL/min selon études pharmacocinétiques)
Apixaban (Eliquis™) Effets indésirables
Saignements, anémie
Apixaban (Eliquis™) interaction
Inhibiteurs CYP3A4 et PGP: ketoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole, ritonavir et inhibiteurs de la protéase du VIH
Inducteurs CYP3A4 et PGP: rifampicine, phénytoine, carbamazepine, phénobarbital, millepertuis
Apixaban (Eliquis™) CI
- ClCr< 15 mL/min (prudence si ClCr 15-25 mL/min)
- Traitement concomitant avec inhibiteur et inducteurs puissant CYP3A4 ou PGP
- Grossesse et allaitement
Apixaban (Eliquis™) indications
- Prévention de la TVP chez les patients post-op arthroplastie hanche ou genou
- Prévention de l’AVC en FA non-valvulaire
- Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
Apixaban et IRC
celui sur lequel nous avons le plus d’information
Conclusion: la pratique est en évolution. Il faut respecter la recommandation officielle de la monographie d’apixaban tel qu’approuvée par Santé-Canada:
* Ne pas utiliser chez les patients avec ClCr < 15 mL/min
* Chez les patients dont la ClCr est de 15 à 24 mL/min, aucune
recommandation posologique ne peut être faite, car les données cliniques sur ce type de patients sont très limitées
Rivaroxaban et IRC
Peu de données cliniques entre 15 et 30 mL/min
Pas recommandé en dessous de 15 mL/min
Dose diminuée en-dessous de 50 mL/min
Edoxaban (Lixiana™)
Caractéristiques
- Inhibiteur du facteur Xa
- Comprimés de 15, 30 et 60 mg
- Bonne biodisponibilité (62%)
- T ½ = 10 à 14h
- Début d’action: 1 à 2h
- Éliminé inchangé 50% par reins
Edoxaban (Lixiana™) interaction
- Interaction avec PGP
Edoxaban (Lixiana™) posologie
60 mg po DIE pour toutes indications
Edoxaban (Lixiana™) quand donne-t-on la dose réduite
- 30 mg die si:
- Interaction PGP (cyclosporine,
dronédarone, érythromycine,
ketoconazole, quinidine) - Poids ≤ 60 kg
- IRC Clcr 30 à 50 ml/min
Edoxaban (Lixiana™)
Indications
- Prévention de l’AVC en FA non-valvulaire
- Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
Edoxaban (Lixiana™)
contre-indications
- IRC (ClCr < 30 mL/min)
- Inhibiteur et inducteurs PGP
- Grossesse, allaitement
- Hémorragie active importante
- Hypersensibilité au produit
Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate
150 mg po BID
Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate: raison dose réduite
110 mg po BID(si risque de saignement)
Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban: raison dose réduite
15 mg po die (si Clcr 30-50 ml/min)
Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban
20 mg po die
Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban
5 mg po BID
Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban: raison dose réduite
2,5 mg po BID (si poids <60 kg,
créat >133 ou âge>80 ans)(soit avoir 2 des 3 critères)
Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban: raison dose réduite
30 mg die (si poids <60 kg, Clcr 30-50 ou inhibiteur PGP)
Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban
60 mg die
FA non-valvulaire: définition
Fibrillation auriculaire en l’absence de :
* Valve mécanique
* Sténose mitrale rhumatismale
* Sténose mitrale non-rhumatismale modérée à sévère
Aka: anomalie d’une valve, surtout la mitrale
Études AOD vs warfarine en FA
Points à retenir
- AOD sont aussi efficaces que la warfarine
- ou plus: apixaban et dabigatran 150 mg
- AOD sont aussi sécuritaires que la warfarine pour les saignements majeurs
- ou plus: apixaban et dabigatran 110 mg
- Tous les AOD présentent un risque moindre que la warfarine en terme
de saignements intracrâniens - Il pourrait y avoir un risque augmenté de saignements gastrointestinaux
(edoxaban et dabigatran 150 mg)
Avantages des AOD vs warfarine
- Début d’action rapide (2h vs 3-5j)
- Aucun suivi de paramètre de coagulation nécessaire
- Peu d’interaction
- Profil d’efficacité/sécurité avantageux
- Coût moindre à long terme
Anti-Xa
-Mesure l’inhibition du facteur Xa
-Influencé par IH et hémolyse
-Excellent test pour mesurer l’effet de l’héparine et des héparines de faible poids moléculaire (pour les pop spéciale, ex grossesse ou irc)
Anticoagulants oraux directs: pK , pD
Ils possèdent les caractéristiques suivantes:
1) Début d’action rapide
2) Courte durée d’action
3) Élimination rénale
Le début d’action rapide AOD change quoi dans la prise en charge
Pas de nécessité d’utiliser une couverture avec un dérivé héparinique avec les anticoagulants directs lors de l’initiation d’un traitement
Début d’action rapide des anticoagulants directs justifie une certaine prudence lors de la reprise des traitements après une procédure invasive
Stratégies de conversion d’un agent vers un autre différentes
Courte durée d’action AOD
Impact sur la stratégie de prise en charge périprocédurale
Selon fonction rénale, moment de cessation sera différent
Impact de la non-compliance
Courte durée d’action + effet direct = disparition de l’effet rapidement
Élimination rénale AOD
Élimination rénale ou combinée (rénale et hépatique)
↓ Probabilité d’interaction
↓ Variabilité de l’effet
↑ Probabilité d’impact de l’insuffisance rénale
Élimination rénale dicte la durée de l’arrêt du dabigatran avant une procédure invasive
Antivitamines K: 2 catégories
- coumarine (warfarine)
- indandione (nicoumalone)
Type d’index et conséquence anti-k
Index thérapeutique étroit :
* un monitoring insuffisant ou des erreurs peuvent conduire à des saignements sévères, potentiellement mortels, ou des
thromboses
Pharmacocinétique anti-k
Absorption rapide
* Forte liaison protéique à l’albumine (97 à 99%)
* Élimination presque entièrement hépatique
- T½ : warfarine : 35 h
- nicoumalone : 12 h
- Relation entre dose et effet dépend de plusieurs facteurs
Antivitamines K mécanisme d’action
Effet anticoagulant par diminution de la synthèse des facteurs de coagulation vitamine-K dépendants
donc II, X, IX, VII
et protéine S et C (anticoagulant)
Antivitamines K délai d’action
Effet retardé (2 à 7 jours) car élimination des facteurs de coagulation circulant
Donc couverture avec autre anticoagulant pour 4-5 jours
Effet initial anti-k
On observe un effet procoagulant transitoire initial lors de la diminution des protéines C et S.
d’où pourquoi on donne un autre anticoagulant durant l’initiation warfarine
Étude:
* Risque d’AVC augmenté de 70% dans le
premier mois
* Particulièrement dans la première semaine
Effets indésirables le + important anti-k
Saignements
* Complication la plus fréquente de l’anticoagulation
* Saignements majeurs ou mineurs ≈ 10%
* Hémorragie intracrânienne ≈1%
* Mortalité ≈ 0,6%
- Facteurs de risque:
- Intensité de l’anticoagulation
- Durée de traitement
- Caractéristique du patient
- Interactions médicamenteuses
Effets indésirables non hémorragiques anti-k (5)
- Nécrose cutanée
- Effet rare, incluant purple toe syndrome
- Thrombose importante des veinules et des capillaires sous-cutanés
- Apparaît du 3e au 8e jour de traitement
- Probablement reliée à la diminution rapide de protéine C
- Réaction d’hypersensibilité : rash, prurit
- Après quelques semaines ou mois
- Stries rougeâtres ou violacées sur la peau (Livedo reticularis)
- Alopécie (possiblement réversible)
Techniques de monitoring anti-k
- Temps de prothrombine (PT) = test de choix
- Sensible à la modification de 3 des 4 facteurs affectés par la warfarine (II,VII et X)
- Ajout de la thromboplastine et du calcium au sang (variabilité des réactifs utilisés)
- RNI introduit par OMS pour standardiser les tests
RNI = (PT sujet/ PT contrôle) ISI
INR
Bon indicateur de l’efficacité et du risque de saignement sous Coumadin
durée de traitement variable : clarifier pour chaque indication et pour chaque patient
Comparaison des antivitamines K
Effet maximal: warfarine 48 à 72h et acénocoumarol 36 à 48h
Métabolisme hépatique
élimination: warfarine rénal (90%) vs acénocoumarol rénal et hépatique
très lié au protéine (99%)
T1/2 de warfarine 20-60h vs acénocoumarol 8-11h
Pharmacogénétique: polymorphismedu 2C9
- CYP2C9 (caucasiens)
- 10% métabolisateurs lents
- 10% métabolisateurs rapides
- VKOR (vitamine K oxyde réductase)
- Transforme la vitamine K oxydée en réduite
- Peut augmenter ou réduire les besoins
Inhibiteurs 2C9 (10)
Amiodarone
Métronidazole
Sulfaméthoxazole
zafirlukast
Fénofibrate
Fluconazole
Fluvastatin, lovastatin
Fluvoxamine, sertraline
Inhibiteurs 3A4 (16)
Amiodarone
Clarithromycine
Érythromycine
Delaviridine
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
diltiazem
Oméprazole
Fluconazole
Fluvoxamine
Jus de pamplemousse
Itraconazole,
kétoconazole
Vérapamil
Voriconazole
Inhibiteurs 1A2 (6)
Amiodarone
Ciprofloxacine
Érythromycine
Fluoroquinolones
Fluvoxamine
Interferon
Inducteur 2C9 (2)
Rifampicine
Prednisone
Inducteur 3A4 (10)
Barbituriques
Carbamazépine
Oxcarbazépine
Glucocorticoides
Phénytoine
Rifampicine
Troglitazone,
Pioglitazone
Névirapine
Efavirenz
Inducteur 1A2 (4)
Brocoli, Choux bruxelles
Tabac
Oméprazole
Warfarine et grossesse
◦ Passage du placenta
Associée à un risque accru d’embryopathie, d’anomalies du SNC, d’avortements spontanés,de mortinaissances, de prématurité, d’hémorragies néonatales et de certaines complications obstétricales
Période critique: 6e et 9e semaines d’âge gestationnel.
Substances tératogènes à arrêter avant la 6ème semaine de grossesse. Il faut les remplacer par une héparine. Dans certains cas de valves cardiaques mécaniques, on peut choisir de les utiliser au cours de la grossesse (de la 13e semaine à la moitié du 3e trimestre). Toutefois, il est recommandé de consulter dans un centre spécialisé.
Dose < 5mg DIE
Warfarine et allaitement
Sécuritaire avec l’allaitement
Héparines de faible poids moléculaire
- Dérivées de l’héparine par dépolymérisation
- 1/3 du poids moléculaire de l’héparine
Effet anticoagulant et PK plus prédictibles
Inactive Xa et IIa (thrombine) en potentialisant l’antithrombine
Quand faire monitoring héparine fpm
- Monitoring: anti-Xa
- Si obésité, IR ou grossesse
Risque généraux HFPM
- Accumulation en IR
- Moins de risque de TIH
- Moins de risque d’ostéopénie (risque à long terme)
Dose pour traitement Tinzaparine
(Innohep)
175 U/kg SC Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse
Dose pour traitement Enoxaparine
(Lovenox)
1 mg/kg SC Q12h ou 1,5 mg/kg SC
Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse
Dose pour traitement Dalteparine
(Fragmin)
100 U/kg SC Q12h ou 200 U/kg SC Q24h
Basé sur le poids réel même si obèse ou grossesse
Technique d’injection sous-cutanée
Se laver les mains;
* Sortir la seringue de l’emballage, retirer le capuchon de l’aiguille;
* Former un pli de peau avec le pouce et l’index, désinfecter, à y insérer l’aiguille 90°;
* Appuyer sur le piston, attendre 5-10 secondes puis retirer l’aiguille;
* Se débarasser sécuritairement de la seringue et de l’aiguille.
Pharmacocinétique HFPM
Liaison aux protéines minime
Biodisponibilité >90%
Élimination: Rénale (non saturable)
T ½ : 2-4 heures
- Début d’anticoagulation rapide
- Cesser héparine IV 1-2h après HFPM
Héparine et HFPM Populations spéciales
- Grossesse: poids moléculaire élevé
- Arrêter 24h avant accouchement
- Allaitement: poids moléculaire
- Insuffisance rénale (≤ 30mL/min)
- PRÉFÉRER HNF
les anticoagulants parentéraux à utiliser lors de thrombopénie à l’héparine (HIT)
directe (inhibent la thrombine)
Bivalirudine
Argatroban
Lepirudine
indirecte
Fondaparinux
Danaparoïde
Switch d’anticoagulants, généralité
- Quand cesser un anticoagulant et en débuter un autre?
- Estimer délai d’action du médicament à débuter
- Estimer durée d’action du médicament à cesser
- Éviter d’avoir deux agents à doses thérapeutiques en même temps durant une période prolongée (↑ risque saignement)
- Obtenir la fin d’action du médicament à cesser au moment où le médicament à débuter commence à agir
- Voir les monographies
Switch d’anticoagulants
Règles générales: Warfarine à AOD
Cesser la warfarine et débuter l’AOD lorsque l’INR est ≤ 2 (2,5 pour rivaroxaban)
Switch d’anticoagulants
Règles générales: AOD à warfarine
Poursuivre l’AOD pendant le début de la warfarine
Cesser l’AOD lorsque INR (idéalement pré-dose de AOD) est ≥ 2
*Si un pt a une ClCr «< et qu’on suspecte une accumulation du AOD, il devrait être cessé quand on anticipe un INR thérapeutique dans 24-72h
Switch d’anticoagulants
Règles générales: HFPM à AOD
Donner l’AOD au moment de la prochaine dose prévue d’HFPM
Switch d’anticoagulants
Règles générales: AOD à HFPM
Donner l’HFPM au moment de la prochaine dose prévue d’AOD
Switch d’anticoagulant entre dabigatran et coumadin:
- Conversion du Coumadin au Pradaxa
- INR < 2.0 avant débuter Pradaxa
- Conversion du Pradaxa au Coumadin
- Si Clcr > 50 ml/min: débuter Coumadin 3 jours avant cessation Pradaxa;
- Si Clcr 30-50 ml/min: débuter Coumadin 2 jours avant cessation Pradaxa
Antidotes non spécifiques des anticoagulants
- Plasma frais congelé
- Concentré de complexe de
prothrombine - Acide tranexamique
Antidotes spécifiques des anticoagulants
- Warfarine a vitamine K
- Dabigatran (Pradaxa) a Idarucizumab (Praxbind)
- Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban
a Andexanet alpha (Ondexxya)
Praxbind (Idarucizumab): mécanisme d’action
Fragment d’anticorps monoclonal humanisé se liant à dabigatran et métabolites (affinité 300
fois plus que pour thrombine)
Praxbind (Idarucizumab): poso
2,5g/50 ml IV en 5 minutes, x 2 doses (total 5 g)
Après 4h, le complexe Praxbind-Pradaxa est éliminé. Il y aurait une redistribution du dabigatran du compartiment extravasculaire vers le compartiment intravasculaire.
Considérer donner une 2e dose de Praxbind?
Praxbind (Idarucizumab): Indications:
chirurgie/intervention urgente
saignement non contrôlé ou menaçant la vie chez les patients recevant dabigatran
sinon, on essaye d’attendre que le patient élimine lui-même la molécule pcq coute cher 3600$/5g
Praxbind (Idarucizumab): CI
ATCD d’hypersensibilité au produit
Praxbind (Idarucizumab): E2
↓K, délirium, constipation, fièvre, pneumonie, hypersensibilité
Ondexxya (andexanet alfa): definition
Protéine humaine recombinée se liant aux anticoagulants anti-Xa (AOD, HFPM, fondaparinux)
Ondexxya (andexanet alfa): indication
saignement non-contrôlé, chirurgie urgente
Ondexxya (andexanet alfa): efficacité
Anticorps chez 17% des participants
- ANNEXA chez volontaires sains ayant reçu apixaban 5mg BID (n=24) ou rivaroxaban 20mg die (n=27)
- Apixaban: activité anti-Xa dim 94% vs 21% placebo
- Rivaroxaban: activité anti-Xa dim 92% vs 18% placebo
- Bolus puis perfusion
- Pas d’augmentation de thrombose
- Étude phase 3 en cours (ANNEXA-4)
- Approuvé par Santé Canada en 2023
Acide tranexamique (Cyclokapron ) mécanisme d’action
Effet antifibrinolytique en inhibant l’activation du plasminogène en plasmine
Comprimés de 500 mg et solution de 100 mg/mL pour injection (utilisation topique ou systémique)
Acide tranexamique (Cyclokapron ): indication
Fibrinolyse locale accrue tel que lors d’extraction dentaire, d’une épistaxis, d’un hyphéma, et d’une ménorragie
Acide tranexamique (Cyclokapron ) CI
◦ Maladie thromboembolique active ou risque élevé de thromboembolie
◦ Hémorragie sous-arachnoidienne
Acide tranexamique (Cyclokapron ) voies d’administration
IV, PO, rince-bouche (magistrale)
Acide tranexamique (Cyclokapron ) précautions
Insuffisance rénale (ajuster dose)
◦ Saignement urinaire
◦ Contraceptifs oraux
◦ Altération vision possible (surveillance)
◦ Éviter d’administrer avec concentrés complexes de prothrombine (PCC) ou de concentrés complexes de facteur IX
Acide tranexamique (Cyclokapron ) Effets indésirables fréquents
◦ Gastrointestinale: Douleur abdominale (oral, 19.8% )
◦ Hematologique: Anemie (oral, 5.6% )
◦ Musculosquellettique: Arthralgie (oral, 6.9% ), Douleur au dos (oral, 20.7% ), Crampes (oral, 6.5% ),
Douleur musculosquelettique (oral, 11.2% )
◦ Neurologique: Céphalée (oral, 50.4% ), Migraine (oral, 6% )
◦ Respiratoire: Problème aux sinus (oral, 25.4% )
◦ Autre: Fatigue (oral, 5.2% )
Acide tranexamique (Cyclokapron ) Effets indésirables graves
- Hématologique: Thromboembolie
- Immunologique: Anaphylaxie, Réaction d’hypersensibilité
- Ophthalmique: occlusion vasculaire rétinienne
- Rénal: nécrose corticale aigue
que faire si saignement mineur avec anticoagulant
(épistaxis, ecchymose, ménorragie) : méthodes contrôle local, si inefficace
peut sauter 1-2 doses et reprendre à dose réduite si indiqué
que faire si saignement modéré avec anticoagulant
(HDH ou HDB) : cesser anticoagulant et traiter le saignement si possible,
transfuser si anémie
que faire si saignement majeur ou menaçant la vie avec anticoagulant
cesser anticoagulant, transfuser si anémie, traitement aggressif de la cause du saignement (pas d’effet du plasma ou cryoprécipité)
Vitamine K (phytonadione) comme antidote
Pour renverser warfarine
* Utilisable par l’enzyme vitamine K oxyde réductase
* Effet sur RIN après 12h et maximal 24 à 48h
* Délai de synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants
* IV (lent)PO, éviter IM (hématome) et SC (erratique)
Desmopressine mécanisme d’action
Dérivé synthétique de la vasopressine (hormone anti-diurétique): DDAVP
Cause la libération de facteur von Willebrand et de facteur VIII à partir de sites endogènes de storage
desmopressine indication
épisode de saignement – hémophilie A et vWB (sauf sous-type 3)
Voies d’administration: IV ou intranasal
desmopressine précautions
hyponatrémie
desmopressine EI
◦ Le plus fréquent : flushing
◦ Moins fréquents : céphalée légère, augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de la tension artérielle
◦ Rares : thrombose, hyponatrémie sévère secondaire à une rétention hydro-sodée
comment choisir quand faire une cessation des anticoagulants avant une procédure à risque de saignement
- Estimation du risque de saignement associé avec la procédure et urgence de la situation
- Estimation de la durée d’action du médicament anticoagulant
* Selon caractéristiques du patient (âge, fonction rénale)
* Selon caractéristiques du médicament (monographie) - Estimation du risque thrombotique du patient
* Indication de l’anticoagulation - Expliquer au patient et au médecin comment le gérer
* Notes au dossier pour documenter la décision
Estimation de l’urgence de la situation pour la gestion des anticoagulants: 3 catégories
- Urgent (STAT)
- Semi-urgent (peut attendre 12h pour élimination du médicament ou administration d’un antidote
ou antifibrinolytique) - Électif
— Préparation possible, élimination du médicament
Estimation de la durée d’action du
médicament: warfarine et comment gérer avant une opération
Mesurer l’INR, prévoir environ 5 jours pour un INR < 1,5
Jour : Actions
-5 : Arrêt warfarine
-4 : Pas de warfarine
-3 : Dose thérapeutique HFPM AM
Pas de warfarine
-2 : Dose thérapeutique HFPM AM
Pas de warfarine
-1 : 50% dose thérapeutique HFPM AM
Vitamine K 1-2 mg PO si INR ≥ 1,5
Pas de warfarine
Reprendre warfarine 12 à 24h après procédure si hémostase adéquate
Estimation de la durée d’action du médicament: Dabigatran et comment gérer avant une opération
Demie-vie: 13 à 27 heures
Cesser:
ClCr > 50 : 1 à 2 jours pré-procédure
ClCr < 50 : 2 à 4 jours pré procédure
Estimation de la durée d’action du
médicament: Rivaroxaban et comment gérer avant une opération
Demie-vie: 12 heures
Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure
Estimation de la durée d’action du
médicament: apixaban et comment gérer avant une opération
Demie-vie: 8 à 15 heures
Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure
Estimation de la durée d’action du
médicament: edoxabran et comment gérer avant une opération
Demie-vie: 6 à 11 heures
Cesser:
1 à 2 jours pré-procédure
Estimation du risque thrombotique du
patient, quels patients sont à haut risque
- RVA métallique: 11%/an
- RVM métallique: 22%/an
- RVM et RVA métallique: 70%/an
- FA CHADS2 = 5-6 ou AVC il y a < 3 mois
- TVP ou EP il y a < 3 mois
— 40% 1er mois
— 10% 2e-3e mois - Événement embolique lors d’un arrêt précédent de l’ACO
Gestion warfarine : Procédures dentaires simples (incluant extraction)
Arrêt non nécessaire si INR < 4 et habituellement stable, si extraction ≤ 3 dents
Gestion warfarine : chirurgie dentaire
- Faire un RNI 24 h avant (idéalement 72 h)
- Si RNI beaucoup plus élevé que normal : reporter la procédure
- Considérer les comorbidités, RNI instable ou > 4
- Référer à chirurgien dentiste ou maxillofacial
Gestion warfarine : planification opératoire dentaire
- Si >3 dents à extraire : planifier plusieurs rendez-vous
- Utiliser la procédure la moins invasive
Douleur post intervention dentaire comment gérer si prise anticoagulant
- Pas d’AAS
- Éviter les AINS
comment limiter les saignements post-op dentaire (9)
- Rince-bouche d’acide tranexamique 4,8% (CyklokapronMD) QID x 2 jours
- Appliquer pression en mordant dans une gaze
15-30 minutes - Ne pas boire avant 2-3 heures
- Ne pas rincer la bouche avant 24 h
- Ne pas manger de bonbon dur
- Ne pas boire de liquide chaud
- Mastiquer de l’autre côté
- Éviter nourriture très épicée
- Si saignements persistants : aviser le dentiste
Thrombopénie induite par l’héparine type I
- HAT : heparin associated
thrombocytopenia - Dans les 2 premiers jours de thérapie
- non immune
- 10-20% des patients sous héparine
- Diminution des plaquettes légère,
réversible même si héparine poursuivie - Sans conséquence clinique
Thrombopénie induite par l’héparine type II
- Immune HIT: heparin induced
thrombocytopenia
→“allergie à l’héparine” - 3 à 14 jours après le début de
l’héparinothérapie - 24h si anticorps circulants (exposition <100 jours)
- 3 à 5% des patients sous héparine
- 1% des patients sous HFPM
- Plaquettes <150x109/L ou chute de >50%
- Thromboses et saignements possibles
- Peu importe la quantité d’héparine administrée (même rinçages ou KT enduit)
Thrombopénie induite par l’héparine
* Complications (25% des patients)
- Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (17 à 55% si non traité)
- Infarctus du myocarde, AVC (3 à 10%)
- Gangrène (5 à 10%)
- Lésion nécrotique
Thrombopénie induite par l’héparine
Facteurs de risque: (6)
- chirurgie majeure récente
- Thromboprophylaxie pour chirurgie vasculaire périphérique, cardiaque ou orthopédique
- Héparine non fractionnée
- Durée de la thérapie
- Femme (2 fois plus de risque)
- Bas risque: HFPM, patients hospitalisés sur unité de soins médicaux, obstétrique ou pédiatrique
Thrombopénie induite par l’héparine
diagnostic:
- Décompte plaquettaire
- Histoire de la maladie actuelle (autres causes de thrombocytopénie, durée de l’héparinothérapie)
- Présence d’anticorps anti-héparine (HPIA): test ELISA
- Présence de thrombose (50%) ou de saignement
TIH type II, fonctionnement
forme un antigène, qui se lie aux anticorps. Ce complexe Ag-Ac se lie aux plaquettes.
PF4 =platelet factor 4
Thrombopénie induite par l’héparine objectif
réduire le risque de complication (thrombose et saignement)
Thrombopénie induite par l’héparine traitement
- Cesser toute forme d’héparine (thérapeutique, prophylaxie, irrigation)
- Débuter anticoagulant alternatif pour réduire risque de thrombose
- IV puis transition à PO quand plaquettes se normalisent, durée 3 mois
- Si patient était déjà sous warfarine: renverser avec vitamine K
- Considérer patient allergique à vie, allergie croisée avec HFPM
Alternatives sécuritaires d’anticoagulants selon le contexte clinique pour TIH
Intraveineux
* Argatroban (inhibiteur direct de la thrombine)
* Bivalirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
* Lépirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
* Danaparoïde (inhibiteur Xa)
Sous-cutanée
* Danaparoïde (inhibiteur Xa)
* Fondaparinux (inhibiteur Xa) – Pas en aigu
Per os
* Warfarine
* Dabigatran
* Rivaroxaban
* Apixaban
* Edoxaban
Irrigation des cathéters:
* Citrate
switch entre rivaroxaban et Coumadin
- Conversion du Coumadin au Xarelto
- RNI < 2.5 avant de débuter Xarelto
- Conversion du Xarelto au Coumadin
- Débuter Coumadin 3 jours avant cessation Xarelto (cesser lorsqu’INR ≥ 2)
switch entre héparine IV et rivaroxaban
- Cesser héparine IV et débuter immédiatement Xarelto
- Au moment d’administrer Xarelto, débuter héparine IV
switch HFPM vers rivaroxaban
0 à 2h avant prochaine dose d’HFPM, administrer Xarelto
