UA 5 Flashcards
Cardiomyocyte :
cellule contractile du muscle cardiaque
Sarcomère :
unité fonctionnelle/contractile de base des fibres musculaires
Matrice extracellulaire :
ensemble de macromolécules extracellulaires du tissu conjonctif et des autres tissus procurant un support structurel et biochimique aux cellules
–Composée de glycoprotéines , de protéines (collagène et élastine), ainsi que de glycosaminoglycanes
Débit cardiaque (L/min):
volume de sang éjecté par le coeur par unité de temps
DC= FC x Volume d’éjection systolique
Tension artérielle moyenne (mmHg)
produit du débit cardiaque et de la résistance vasculaire systémique
TAM = DC X RVS
pour le mesurer, il faut mettre un cathétère (donc on le fait juste en aigu)
Fraction d’éjection (%) :
rapport entre le volume de sang et le volume de sang télédiastolique
(VES/VTD) x100 (nl 50-70%)
c’est la fraction qui est maintenue, ne veut pas dire que le coeur normal (ex: ejecte - et coeur + petit…)
Précharge
Ensemble de facteurs causant un stress sur la paroi cardiaque (ex. retour veineux)
Postcharge
Résistance vasculaire contre laquelle le coeur doit pousser
Contractilité
Capacité des cellules musculaires myocardiques à se contracter en réponse à un potentiel d’action
quand un coeur est ischémique, cette pertie ne contracte pas, puis ciactrise et boom, perte de muscle
La fonction cardiaque dépend de 4 facteurs :
*Précharge
*Postcharge
*Contractilité
*Fréquence cardiaque
Mécanisme de Frank-Starling :
la capacité du coeur à adapter sa force de contraction, et ainsi le volume d’éjection systolique, en fonction du retour veineux ( pré charge
relation entre la contractilité et l’étirement des fibres myocardiques
De quoi dépend la contractibilité cardiaque
La contractilité cardiaque dépend du degré d’étirement du sarcomère qui lui, dépend de la pré charge . Le volume télédiastolique est le déterminant principal de la pré charge
si - de volume, étire - les sarcomères, donc contracte -
si le volume est haut (on le mesure en pression ou le volume à la fin de diastole)
Mécanisme de Frank-Starling : IC
en IC: diminution de contractibilité pcq - de muscle, diminue le débit cardiaque, reste du sang dans le coeur: donc aug pré-charge, aug l’étirement, demande d’aug la contractibilité pour les sarcomères qui reste
Physiopathologie
insuffisance cardiaque
Normalement, quand pré charge aug, les fibres myocardiques sont aug, ce qui stimule contractilité, résultant en DC aug
En IC (dim contractilité), pour une même pré charge , la performance cardiaque est diminuée vs normale ( dim DC)
*
En IC, aug post charge , amène décompensation (ie dim DC)
si tu augmente la résistance, ca prend pas bcp pour faire que le débit descende bcp
Définition insuffisance cardiaque (IC)
–L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome complexe pouvant être causé par diverses atteintes cardiaques structurelles ou fonctionnelles qui compromettent la capacité des ventricules à se remplir ou à éjecter le sang et qui résultent en une incapacité du coeur à répondre aux besoins métaboliques des tissus et des organes périphériques.
Les principales manifestations de l’IC
Les principales manifestations de l’IC sont la dyspnée , la fatigue ,
une tolérance à l’effort réduite et une hypervolémie qui mène
à de l’oedème pulmonaire et/ou périphérique (congestion)
Prognostic IC
Les patients atteints d’IC ont un mauvais pronostic, avec un taux moyen de mortalité de 10 à 35 %/année; 50% à 5 ans
–Étude ontarienne (2012):
*Patients ambulatoires: 16.2% mortalité/année
*Patient hospitalisés: 33.8% mortalité/année
Hospitalisation IC
*1 patient sur 4 avec épisode récent de décompensation va décéder ou être ré-admis dans le 30 jours
*100 000 hospitalisations/année (1 2% des admissions) aug coûts
–IC est le Dx avec le + haut taux de réadmissions à 30j: 20 25%
– IC = cause la plus fréquente d’hospitalisation chez pts > 65 ans
–Co-morbidités +++
Risque résiduel élevé, malgré la quadri-thérapie
Impact social IC
*L’IC se développe surtout chez les personnes âgées atteintes de
multiples comorbidités
*aug de l’incidence et de la prévalence due à :
-aug prévalence des facteurs de risque CV (e.g. diabète, obésité)
-Vieillissement de la population
-Meilleure survie post infarctus
*Risque résiduel est grand, malgré la thérapie actuelle
* Coûts énormes en soins de santé et dim qualité de vie
Quelle est la cause principale de l’IC?
Maladie coronarienne athérosclérotique
Médicaments pouvant induire IC décompensée : (10)
Inotrope négatif
*BCC : vérapamil, diltiazem, nifédipine
*BB (dose d’entretien)
Rétention hydro-sodée
* Glucocorticoïdes
* Androgènes
- oestrogènes
* AINS
* Inhibiteurs COX 2
Cardiotoxicité directe
- Alcool
- Chimiothérapie
* Anthracyclines ex.doxorubicine
facteurs de risque IC (23)
- maladie coronarienne
- IM
- arythmies
- cardiomyopathies
- maladies valvulaires
- malformations congénitales
- anémie
- IRC
- obésité
- syndrome métabolique
- dyslipidémie
- désordres thyroïdiens
- médicaments
- amyloïdose
- hypertension pulmonaire
- EP
- inobservance aux tx préventifs
- diète (eau, sel)
- abus de substances
- tabac
- maladie de chagas
- myocardite
- fièvre rhumatoïde
Comment classifier l’IC? Selon…
- La cause
- L’imagerie cardiaque
- L’intensité des symptômes
- La présentation clinique
IC à bas débit cardiaque
débit cardiaque diminué le plus fréquent
(ex. IC avec FEVG réduite secondaire à un infarctus du myocarde ou cardiomyopathie dilatée)
IC à haut débit cardiaque
débit cardiaque normal/ aug mais ne permet pas de répondre aux besoins métaboliques (souvent accompagné dim RVS)
(ex. anémie, grossesse, septicémie, hyperthyroïdie, maladie de Paget, fistules artérioveineuses ou déficience en thiamine)
différence entre IC chronique ou IC aiguë
- IC aigüe (décompensée)
- Symptômes plus intenses
- Aggravation de façon plus ou moins subite
- Besoin d’intensifier le traitement: e.g. inotropes + & diurétiques IV
- IC chronique
- Signes et symptômes d’IC sont stables
- Décompensation aigüe sur IC chronique est la présentation la plus fréquente
classification IC selon le ventricule impliqué
- Ventricule gauche (2 sous types : FE réduite et FE préservée)
- Ventricule droit
calcul FEVG
(VES/VTD) x 100 (
nl 50 70%)
classification IC selon le type d’atteinte fonctionnelle du ventricule
- Fraction d’éjection (FE) réduite IC systolique) : Difficulté du ventricule
à éjecter le sang et perfuser les organes lors de la systole
– FE de moins de 40%
– Mildly reduced : FE (entre 40-49%) - Fraction d’éjection (FE) préservée IC Diastolique) : Difficulté du ventricule à se relaxer et permettre un remplissage efficace en diastole : FE > 50%
présentation IC avec FEVG légèrement diminué
ont tendance à se comporter comme FEVG réduite et si rien fait, vont le devenir
principale caractéristique d’IC avec FEVG réduite
- problème de contractilité ventriculaire
- aug de la dilation ventriculaire gauche, car il se dilate à cause de la grosse pré-charge
IC systolique
IC avec FEVG réduite
IC diastolique
IC avec FEVG préservé
principales caractéristiques IC avec FEVG préservé
- trouble de la relaxation et/ou complainte ventriculaire
- souvent accompagnée d’une hypertrophie ventriculaire
- souvent associé à de multiples comorbidités
stades de l’IC ACC/AHA
- stade A : c’est le pt à risque, pas d’IC documenté et pas de symptômes
- stade B : ont pas de symptômes d’IC, mais on a des preuves que ça va vers ça (pas encore de diagnostic à ce stade-là)
- stade C : pt avec IC symptomatique (équivalent NYHA I,II,III)
- stade D : pt avec IC avancé qui interfère aux activités malgré un tx (équivalent NYHA IV)
IC avec FEVG amélioré
FE >40%, mais anciennement ≤ 40 % ou amélioration de plus de 10% de la valeur de base
classification IC selon l’intensité des symptômes (classe fonctionnelle)
- NYHA I : Aucune
limitation de l’activité physique. Activité physique normale ne cause pas : dypsnée, fatigue ou palpitations - NYHA II : Légère
limitation de l’activité physique. Activité physique normale cause : dypsnée, fatigue ou palpitations. Confortable au repos - NYHA III : Limitation marquée de l’activité physique. Confortable au repos mais activité physique légère cause : dypsnée , fatigue ou palpitations.
- NYHA IV : Incapacité
d’effectuer une activité physique sans inconfort marqué. Symptômes présents au repos : dypsnée , fatigue ou palpitations
symptômes IC droite (5)
- Douleur abdominale
- Anorexie
- Nausée
- Constipation
- Ballonnement
signes IC droite (6)
- OEdème des membres inférieurs
- Distension jugulaire et abdominale
- Reflux hépatojugulaire
- Hépatomégalie
- Ascites (dim abs du furosemide
- aug Poids ( plus de 2kg/ sem ou 0.5 kg/j x qqj consécutifs)
symptômes IC gauche (5)
- Dyspnée
- Bendopnea
- Orthopnée
- Dyspnée paroxystique nocturne
- Toux
signes IC gauche (5)
- Crépitants aux 2 bases
- Épanchement pleural
- B3
- OEdème pulmonaire
- tachypnée
que doit-on penser quand on veut savoir les signes et symptômes de l’IC
Pensez dim perfusion périphérique et surcharge volémique (congestion)
symptômes non-spécifique d’un ventricule de l’IC (5)
- Intolérance à l’effort
- Fatigue
- faiblesse
- Nocturie
- Symptômes du SNC
signes non-spécifique d’un ventricule de l’IC (9)
- Tachycardie
- Pâleur
- Extrémités froides
- Chute TA
- Cardiomégalie
- Oligurie
- DFG diminué
- ECG peut être normal
- HypoNa (˂130 mEq/L)
qu’est-ce que le réflex jugulaire
aug Pression veineuse au niveau de la jugulaire qui fait qu’on voit la jugulaire
quel type d’IC est le plus lié avec de nombreuses co-morbidités
IC avec FEVG préservé
Que se passe-t-il en IC avec FECG réduite?
- chute du débit cardiaque
- aug précharge
- aug postcharge
- dim contractibilité
- aug FC
Que se passe-t-il en IC avec FECG préservé?
- chute du débit cardiaque
- aug précharge
- aug postcharge
- dim relaxation = pas un bon remplissage
- aug FC
principes des mécanismes compensatoires de l’IC
Une dim DC entraîne une activation de mécanismes compensatoires qui vont essayer de maintenir le DC et la perfusion des organes à court terme:
* Tachycardie et aug contractilité (système sympathique)
* aug pré charge et rétention liquidienne (mécanisme de Frank Starling)
* Vasoconstriction et aug post charge (système
* Hypertrophie ventriculaire et remodelage cardiaque
- Mécanismes utiles à court terme, mais activation à long terme va favoriser la progression de l’IC
pourquoi il y a une tachycardie et une augmentation de la contractilité en IC
- dim débit cardiaque cause une hypoperfusion des organes
- Diminution de la stimulation des barorécepteurs et des mécanorécepteurs
- Pour compenser :
- aug système nerveux sympathique (aug NA)
- dim système nerveux parasympathique (dim Ach)
- ↑ FC et de la contractilité
- Mécanisme compensatoire à action rapide
effet négatif tachycardie et aug de la contractilité en IC
dim période de remplissage et de perfusion coronarienne (diastole)
* aug consommation d’oxygène du muscle cardiaque ce qui peut induire/aggraver l’ischémie et donc dim la contractilité
* Désensibilisation des récepteurs adrénergiques (dim expression/densité des récepteurs beta 1)
* dim couplage des bêta adrénergiques avec les voies de signalisation intracellulaires
* Précipitation des arythmies (FV et TV, la cicatrice met plus à risque de ré-entrée)
* Apoptose
comment l’IC mène à une aug de la précharge et de la rétention liquidienne
- dim DC crée dim flux sanguin rénal et la redirection du sang vers les organes essentiels (coeur et cerveau)
– dim étirement de l’artériole glomérulaire afférente
– dim apport en NaCl à la macula densa (tubule distal)
– aug activité beta 1 adrénergique - Le rein interprète ces changements comme une dim du volume circulant (hypovolémie)
- aug production de rénine et activation du SRAA
- aug réabsorption (Na+ et H2O) au tubule proximal
- vasoconstriction systémique et rénale ( sp . artériole efférente) pour maintenir la TA et perfusion rénale
effet rétention liquidienne et aug de la pré-charge en IC sur les fibres musculaires
augmentent l’étirement des fibres musculaires cardiaques et donc la force de contraction (Mécanisme de Frank Starling)
effet négatif rétention liquidienne et augmentation de la précharge en IC
- Congestion au niveau pulmonaire et/ou systémique (oedème)
- aug les besoins en oxygène du muscle cardiaque
- aug le remodelage cardiaque
pourquoi il y a une vasoconstriction en IC
- En réponse à dim DC:
– dim perfusion sanguine cardiaque et cérébrale
– dim stimulation des barorécepteurs et des mécanorécepteurs - Pour compenser :
aug libération de NA, angiotensine II, endotheline 1, neuropeptide Y, urotensine II et arginine vasopressine (AVP) (en IC, c’est surtout NA et angiotensine II qui sont important dans les neuro-hormones) - permet de maintenir TA et protéger les organes vitaux à court terme
la vasoconstriction en IC permet quoi
- maintenir une TA normale malgré un DC dim
- normaliser le flot sanguin vers le coeur et le cerveau
pourquoi la vasoconstriction en IC est dommageable
- Hypoperfusion des autres organes
- aug résistance périphérique
- dim volume d’éjection systolique
- Exacerbation des mécanismes compensatoires
- aug besoins en oxygène du muscle cardiaque
qu’est-ce que le remodelage cardiaque
- Changements morphologiques des cellules myocardiques et de la matrice extracellulaire
- Modifie la structure , la taille , la géométrie , et ultimement la fonction du coeur
- Diminue la performance mécanique du coeur et augmente le reflux au niveau de la valve mitrale.
comment la structure du coeur change en remodelage
Changement de la matrice extracellulaire
* Dommage cellulaire (ex. IM)
* Activation des métalloprotéinases
* Dégradation du collagène
* Prolifération des fibroblastes et de la synthèse du collagène
* Fibrose et rigidité myocardique
hypertrophie cardiaque excentrique
: caractérise IC à FE réduite (dilatation du ventricule)
- les muscles sont étirés
hypertrophie cardiaque concentrique
: caractérise IC à FE préservée (hypertrophie ventriculaire)
si hypertension, le coeur va se muscler avec le temps, la lumière diminue, donc DC dim = IC avec fraction d’éjection préservée
qu’est-ce que le remodelage cardiaque permet de faire à court terme
- aident à maintenir le DC à très court terme
-réduction du stress sur la paroi myocardique - dim les besoins en oxygène à très court terme
- Ultimement, perpétuent le déclin de la fonction mécanique du coeur et le remodelage
effet négatif remodelage cardiaque en IC
- Dysfonction systolique
- Dysfonction diastolique
- Augmentation du risque de mort cellulaire, d’ischémie et d’arythmies
- Fibrose
progression de l’IC est médiée par quoi
Progression de l’IC médiée par des neurohormones (et autres médiateurs) :
- Dommage myocytaire
- Stress oxidatif
- Inflammation
- Remodelage de la matrice extracellulaire
sur quoi jouent les rx en IC
les neurohormones
effet angiotensine II (10)
– Rétention hydrosodée par action directe sur les tubules rénaux et stimulation de la libération d’aldostérone
– Libération de NA par les neurones adrénergiques (augmente l’effet du SNS)
– Vasoconstriction de l’artériole efférente (aide à maintenir la perfusion rénale) et périphérique (récepteurs AT1, augmente production AVP (ADH) et ET 1)
– Stimulation de l’ hypertrophie myocardique et vasculaire
– Modification de la matrice extracellulaire myocardique
– Stimulation remodelage myocardique et vasculaire
– Dysfonction endothéliale
– Apoptose
– Stress oxydatif
– Inflammation
classes médicamenteuses qui inhibent le système rétine-angiotensine en IC
- IECA
- ARA
- ARNI
où est synthétisé l’aldostérone
Synthétisé dans zona glomerulosa du cortex surrénalien
- Aussi produite au niveau du coeur , reins et des muscles lisses vasculaires
comment sont les niveaux d’aldostérone en IC et pourquoi
Concentrations plasmatiques plus élevées en IC :
– Production et sa libération stimulée par Ang II
– dim Élimination hépatique (dim perfusion hépatique)
rôle aldostérone
rétention de sodium et d’eau (surcharge volumique et oedème )
* Aurait également un rôle au niveau du
remodelage et de la fibrose interstitielle (aug dépôt de collagène dans la matrice extracellulaire qui augmente la rigidité du muscle cardiaque)
aldostérone induit quoi(6)
- État pro inflammatoire systémique
- Stress oxydatif
- Résorption des tissus mous et osseux
- Hyperparathyroïdisme secondaire
- Débalancement de l’homéostasie de minéraux & micronutriments
- Résistance à l’insuline et dysfonction endothéliale et des barorécepteurs
pourquoi l’aldostérone augmente le risque d’arythmies
- Circuits de ré entrée par la fibrose
- Inhibition de la recapture de NA
- Déplétion de potassium et magnésium intracellulaire
- Détérioration du tonus parasympathique
quels sont les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes utilisés en IC
- spironolactone
- éplérénone
rôles centraux noradrénaline
- Tachycardie (chronotrope +)
- Vasoconstriction
-aug de la contractilité (inotrope - aug de la demande en O2
-aug de la rénine (récepteurs beta 1 sur ¢juxtaglomérulaires)
concentration noradrénaline en IC
Concentration plasmatique
proportionnelle au degré de sévérité de la maladie (mauvais pronostic)
que fait la NA en IC
- Surproduction de NA cause une dim de l’expression des récepteurs beta 1 cardiaques et diminution du couplage avec voies de signalisations intracellulaires ( dim réponse à la stimulation)
- Cathécholamines en excès aug le risque d’ arythmies , apoptose et de nécrose myocardique
- Modification de l’expression de certains gènes (ex: α-myosine, β-myosine, SERCA, peptides natriurétiques )
- Contribue à l’hypertrophie ventriculaire et au remodelage
quels rx jouent sur NA en IC
beta-bloqueurs
quels sont les 3 peptides natriurétiques où sont-ils produits
– ANP (atrial natriuretic peptide) libéré principalement par oreillettes
– BNP ( brain type natriuretic peptide) libéré principalement par ventricule
– CNP (C type natriuretic peptide) est produit au niveau vasculaire (surtout endothélium et monocytes, mais aussi SNC et chondrocytes (os))
effet aug BNP en IC
– aug diurèse et natriurèse
– Atténue l’effet de l’activation du SNS et du SRAA
concentration BNP en IC
- Degré aug du BNP corrèle avec mauvais prognostic , ie aug risque de décès, réadmission,…
- Concentrations élevées en IC pour pallier aux effets du SRAA et du SNS mécanisme compensatoire bénéfique
pourquoi les ARNI changent la concentration des BNP
car BNP éliminé soit par les récepteurs C ou par la népryline et néprilyne bloqué car sacubritil = aug faussement des BNP
= mesure NT-proBNP à la place
si pt âgé de moins de 50 ans, quel est la valeur de NT-proBNP à partir de laquelle un IC est probable
300 pq/mL
si pt âgé de 50 à 75 ans, quel est la valeur de NT-proBNP à partir de laquelle un IC est probable
450 pg/mL
si pt âgé de plus de 75 ans, quel est la valeur de NT-proBNP à partir de laquelle un IC est probable
900 pg/mL
agents qui jouent sur les BNP
– Omapatrilat
: Inh . combiné de ACE/EPN….. Puissant antiHTN mais 3x plus d’ angioedème qu’avec enalapril (bradykinines?), spécialement chez les noirs jamais commercialisé
– ARNI: sacubitril valsartan
– Nesiritide IV: rhBNP
* IC aigüe, lorsque dyspnée persiste malgré diurétiques de l’anse IV
quel est le rôle du NT-proBNP
- Diagnostic
- Évaluer la réponse au traitement
- Prognostique
– Stratification du risque de décompensation/décès marqueur de gravité l‘IC - Pas de concentration ou % dim cible à atteindre mesure en série injustifiée pcq aucun effet sur résultat clinique
- Effet bénéfique qui contre balance activation SRAA/SNS/AVP, mais qui perds son efficacité avec détérioration progressive de la fonction cardiaque
- Impact sur BNP/NT-proBNP lorsde prise d’un ARNI (sacubitril/valsartan)
synonyme vasopressine
ADH
où est sécrèté l’ADH et à quoi ça sert
Sécrétée par glande pituitaire (hypophyse) et règle excrétion rénale d’eau et l’osmolalité sanguine.
sur quels récepteurs agit l’ADH
-V1 : vasoconstriction, hypertrophie myocardique, aggrégation plaquettaire, glycogénolyse, contraction utérine
-V2: aug expression aquaporine a/n du tubule distale et du tubule collecteur (réabsorption Na+ et H2O), vasodilatation
-V3 : aug libération ACTH, prolactine et endorphines
concentration ADH en IC et effet
Concentrations élevées en IC : augmentation de la réabsorption rénale d’eau(surcharge liquidienne et hyponatrémie), vasoconstriction et stimulation du remodelage et de l’hypertrophie ventriculaire.
agents disponibles jouant sur ADH
– Tolvaptan PO
* EVEREST: malgré amélioration de la dyspnée et de la natrémie, aucun effet sur la mortalité, ni réadmission pour IC
– Conivaptan IV (USA)
effet accumulation bradykinine et substance P avec l’utilisation d’IECA
augmentation de la résistance périphérique
effet quand récepteur AT1 est activé (6)
- vasoconstriction
- aug TA
- aug noradrénaline
- aug aldostérone
- aug fibrose myocardique
- hypertrophie ventriculaire
effets bénéfiques des IECA en IC
dim précharge
- Par aug natriurèse (dim Na et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse (a un tout petit effet diurétique)
dim postcharge
- Par dim résistance périphérique = aug débit cardiaque )avec relation frank-sterling)
dim remodelage cardiaque
- Réduction des volumes ventriculaires
- dim hypertrophie ventriculaire
- dim activité sympathique
- dim de la fibrose myocardiaque
- Par dim pré charge et post charge
effet IECA qui permet de diminuer le remodelage cardiaque
- dim expression de proto-oncogènes
- dim production des facteurs de croissance
- dim synthèse de protéines matricielles extracellulaires
- dim pré-charge
- dim tension de la paroi vasculaire = dim post-charge
= dim remodelage, hypertrophie cardiaque et vasculaire
groupes de chimie médicinale d’IECA
Contenant un groupement thiol (R SH)
- Captopril (le seul commercialisé au Canada)
Contenant deux groupements carboxyles (R COOH)
- Énalapril
- Lisinopril
- Ramipril
- Trandolapril
Contenant un groupement phosphinate (OP[ R 2
- Fosinopril (le seul de sa classe
quels IECA utilisé en IC sont des pro-drogue et par quoi ils sont activés
- enalapril
- ramipril
- trandolapril
sont activés par les estérases
PK captopril
~bioD 75% Réduit par nourriture
- Tmax = moins de 1h
- T1/2 = 2h
- élimination : 95 %(Urine, 40- 50% inchangé)
- prise TID en IC
PK enalapril
- biodisponibilité : 60 %
- Tmax : moins de 1h
- T1/2 : 1,3h
- élimination : 100 % = 66% urine, 33% selles
- prise BID en IC
PK lisinopril
- biodisponibilité : 30%
- Tmax : 7h
- T1/2 : 12h
- élimination : 100% dans l’urine
- prise DIE en IC
PK ramipril
- bioD :50-60%
- Tmax : ~1h ~3h pour ramiprilate
- T1/2 : Triphasique
2- 4h (distribution extensive aux tissus
9-18h ( Élimination du ramiprilate libre
50h (Dissociation du 3ramiprilate de l’ECA - élimination : 60% urine, 40% selle
- prise BID en IC
PK trandolapril
- BioD : 40-60%
- Tmax : Trandolapril = 1h Trandolaprilate= 4-10h
- T1/2 : Biphasique
~10h initialement puis T½ augmenté à cause de dissociation lente du métabolite trandolaprilate - élimination : 66% urine, 33% selles, trandolaprilate et glycuroconjugués
- prise die en IC
quels IECA utilisés en en IC ne sont pas des pro-drogue
- captopril
- lisinopril
métabolisme et élimination captopril
~50% est éliminé dans l’urine sous forme inchangée
Le reste est métabolisé (conjugaison glutathione, méthylation, sulfo-conjugaison) puis éliminé au niveau rénal
métabolisme et élimination enalapril
Est hydrolysé par des estérases au niveau du foie en Enalaprilate, sa forme active.
L’énalapril restant et l’énalaprilate sont majoritairement éliminés au niveau rénal sous forme inchangée
métabolisme et élimination lisinopril
Éliminé complètement sous forme inchangée au niveau rénal
métabolisme et élimination ramipril
Le ramipril est métabolisé en ramiprilate (hydrolysé par des estérases au niveau du foie) et en métabolites inactifs (majoritairement glucurono-conjugaison) en grande partie éliminés au niveau rénal.
métabolisme et élimination trandolapril
Le trandolapril est métabolisé en trandolaprilate (hydrolysé par des estérases au niveau du foie) et en métabolites inactifs (majoritairement glucurono-conjugaison) ensuite éliminés au niveau rénal (33%, trandoprilate inchangé en grande partie) et dans les selles (66%)
CI IECA en IC(9)
Sténose bilatérale des artères rénales
Sténose aortique sévère
Angioedème lors d’un traitement précédent
Anurie lors d’un traitement précédent
Grossesse
K+ > 5.5 mmol/L
Hypotension symptomatique ou si TA < 80 mmHg (prudence)
K+ entre 5,0 mmol/L et 5,5 mmol/L
TA < 100 mmHg
pourquoi on ne donne pas d’IECA et ARA si sténose bilatérale des artères rénales
si donne IECA, dilatation artère éfférente, artère afférente devrait un peut aussi se vasoconstricter, mais si sténose, peut pas faire ça = chute pression glumérule = IRC
hyperkaliémie et IECA
Puisque les IECA ont un effet sur l’aldostérone dim), un effet épargneur de K est observé
Prudence entre 5,0 et 5,5 mmol /L;
- Contre indiqué si >5,5 mmol /L
Plus à risque : IR, Db , IC sévère , Supplément de KCl , Diurétiques épagneurs de K ++, AINS, ß bloquant, TMP
détérioration fonction rénale avec IECA
Vasodilatation de l’artère rénale efférente réduit la pression glomérulaire
Faible augmentation de la créatinine sérique (<10 20%) est normale en début de traitement
Plus à risque : HypoNa, déplétion volémique , utilisation de diurétiques
qu’est-ce que la baisse de l’aldostérone lié à la baisse de l’angiotensine II fait
Baisse des niveaux d’ARNm codant pour des protéines induites par l’aldostérone;
comment les IECA induisent une hyponatrémie
↓ expression de canaux sodiques du côté luminal + ↓ expression des pompes Na+/K+- ATPase du côté basolatéral (interstitiel);
comment les IECA font une hyperkaliémie
↓ expression des pompes Na+/K+-ATPase du côté basolatéral (interstitiel)
E2 importants IECA
- toux
- angioedème
- hypotension
- rash cutané
- dysgueusie
toux associé aux IECA
Associé à l’accumulation de bradykinine, substance P et/ou prostaglandines
Réduction de la dose ou modification pour ARA résout souvent le problème
Après arrêt de l’IECA, la toux se résout normalement en ~4 jours
angioedème avec IECA
OEdème au niveau nez, gorge, bouche, larynx, lèvres et/ou langue
Référer patient à l’urgence si apparaît
4,5x plus de chance chez les Afroaméricains vs Caucasiens
Possiblement lié à l’augmentation/accumulation de bradykinine et des ARg9BK
hypotension avec IECA
Surtout suivant l’administration de la première dose
Si TA < 100 mmHg, prudence et considérer référer à un spécialiste
Plus à risque: HypoNa+, plusieurs antihypertenseurs, IC sévère, patients âgés
rash cutané avec IECA
Rash maculo-papulaire possible, mais rare et principalement associé au Captopril à cause du groupement thiol
dyspepsie avec IECA
Dysgueusie (altération du goût) plus rare, mais plus associée au Captopril à cause du groupement thiol
interactions pharmacodynamiques IECA et ARA
AINS
- Pourrait réduire l’effet antihypertenseur des IECA, potentialiser la détérioration de la fonction rénale et le risque d’hyperkaliémie
Suppléments de K ++, Diurétique épargneurs de K ++, ARA
- Augmente le risque d’hyperkaliémie
Allopurinol
- Certains rapport de cas ont suggéré une augmentation du risque d’hypersensibilité
interactions PK IECA et ARA
Antiacides
- Pourrait réduire l’absorption des IECA (surtout Captopril) et donc leur biodisponibilité
Lithium
-aug concentrations de Lithium (variable selon effet de l’IECA sur la fonction rénale ; cliniquement significatif
effet bénéfiques ARA en IC
- Effets comparables aux IECA, mais données mécanistiques plus limitées
dim précharge - Par aug natriurèse (dim Na et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse (a un tout petit effet diurétique)
dim postcharge - Par dim résistance périphérique = aug débit cardiaque )avec relation frank-sterling)
dim remodelage cardiaque - Réduction des volumes ventriculaires
- dim hypertrophie ventriculaire
- dim activité sympathique
- dim de la fibrose myocardiaque
- Par dim pré charge et post charge
comment les ARA font diminuer le remodelage cardiaque
- dim production des facteurs de croissance
- dim synthèse de protéines matricielles extracellulaires
- dim pré-charge
- dim tension de la paroi vasculaire = dim post-charge
= dim remodelage, hypertrophie cardiaque et vasculaire
ordre sélectivité pour récepteurs ATRI1 vs ATR2 des ARA du plus sélectif au moins
Candésartan = olmésartan > irbésartan = eprosartan > telmisartan = valsartan > EXP3174 > losartan
PK candésartan
- pro-drogue activé par les estérases
- bioD : 15%
- Tmax: 3-4h
- T1/2 ; 9h
- prise die en IC
PK losartan
- pro-drogue :non/oui; le métabolite plus actif (EXP3174); activé par CYP2C9
- BioD : ~ 33%; 14% convertie en EXP3174
- Tmax : Losartan:1h
EXP3174: ~3-4h - T1/2 : Losartan : 2,5h EXP3174: 6-9h
- prise DIE en IC
PK valsartan
- pas une pro-drogue
- bioD : 25%
- Tmax: 2-4h
- T1/2 : 9h
- prise BID en IC
métabolisme et élimination losartan
Suite à l’administration, environ 14% de
la dose est convertie e EXP3174 par le CYP 2C9 , qui est ~10 fois plus actif. L’élimination du Losartan et EXP3174 se fait de façon rénale et hépatique (CYP 2C9, 3A4 ) et excrétion billaire
métabolisme et élimination candésartan
Complètement hydrolysé en sa forme active pendant l’absorption au niveau gastro intestinal. Ensuite, éliminé dans l’urine (33%) et par excrétion billiaire (67%) sous forme inchangée ou glucurono conjuguée
métabolisme et élimination valsartan
Principalement éliminé de l’organisme de façon rénale (~13%) et par la voie hépato bilaire (~86%). Légèrement métabolisé, mais 80% de l’élimination de la molécule est sous forme inchangée
angioedème avec ARA
Incidence moins importante d’ANGIOEDÈME qu’avec IECA
Réaction croisée ~10 30%, donc prudence tout de même si patient a eu
angioedème avec un IECA
toux avec ARA
Peu/pas de TOUX
Voie de la bradykinine théoriquement pas impliqué avec les ARA)
inhibiteurs et inducteurs 2C9/3A4 et losartan
pas d’interaction cliniquement significative
pourquoi on ne peut pas donner sacubitril seul
car bloque la dégradation angiotensine I et II, donne ferait hypertension si seul
qu’est-ce que le sacubitril fait
inhibe la néprilysine qui dégrade ANP, BNP, bradykinine, angiotensine I-II, endothéline
effets bénéfiques ARNI en IC
- Effets comparables aux IECA/ARA, mais données mécanistiques plus limitées
dim précharge - Par aug natriurèse (dim Na et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse (a un tout petit effet diurétique)
dim postcharge - Par dim résistance périphérique = aug débit cardiaque )avec relation frank-sterling)
dim remodelage cardiaque - Réduction des volumes ventriculaires
- dim hypertrophie ventriculaire
- dim activité sympathique
- dim de la fibrose myocardiaque
- Par dim pré charge et post charge
PK valsartan lorsque mis avec sacubitril
- BioD : Supérieure
de 40-60% vs Valsartan régulier (à cause de la forme anionique) donc ~35-40% - Tmax : 1,7h-2,2h
- T1/2 : 14h
- prise BID
PK sacubitril
- BioD : plus de 60%
- Tmax : 0,5-1,1h
LBQ657 (molécule active): 1,8h - T1/2 : 1,7h LBQ657: 13h;
Jusqu’à 38,5h en IR sévère - prise BID
métabolisme sacubitril
Converti en LBQ657 par des estérases. LBQ657 ne semble pas être métabolisé par la suite. Entre 52 et 68% de la dose est retrouvée dans les urines (majoritairement en LBQ657) et entre 37 et 48% est retrouvée dans les selles (majoritairement en LBQ657)
CI ARNI
Hypersensibilité aux produits
Histoire d’angioedème avec un IECA ou un ARA
Usage concomitant d’un IECA
Usage concomitant d’Aliskiren chez un patient diabétique
Grossesse selon la monographie , pas une contre indication absolue
Sténose bilatérale des artères rénales
prudence avec ARNI
K +> 5,0 mmol /L
Hypotension ou plusieurs anti-hypertenseurs
interactions pharmacodynamiques ARNI
AINS , Suppléments de K ++, Diurétique épargneurs de K
I ECA
- Augmente le risque d’angioedème , d’hyperkaliémie , de détérioration de la fonction rénale et d’hypotension
interactions PK ARNI
Lithium
- aug concentrations de lithium ( variable selon effet de l’ARA sur la fonction rénale ; cliniquement significatif)
Furosémide
- dim concentrations de furosémide (Cmax diminuée ~50%)
Metformine
- dim concentrations de metformine (Cmax diminué ~33%)
HCTZ
- dim concentrations de HCTZ (Cmax diminué ~ 33%)
Atorvastatine et amlodipine
- aug concentrations possiblement par une inhibition de OATP1B1 et 1B3 par le sacubitril C max augmentée jusqu’à 2 fois pour l’atorvastatin ; négligeable pour l’amlodipine
effets favorables BB en IC
dim fréquence cardiaque
dim post charge (Par diminution résistance périphérique: Carvédilol
dim remodelage cardiaque
- Amélioration de la géométrie cardiaque
- Amélioration des volumes cardiaques
- Par dim hypertrophie ventriculaire et fibrose myocardique
- Par dim toxicité directe (apoptose, nécrose, etc ) associé à la noradrénaline
- Modulation expression de certains gènes « foetaux ».
- Par dim stress oxydatif (Carvédilol)
- Par modulation du système rénine angiotensine (dim rénine)
Effet « antiarythmique »
récepteurs B1
- coeur
- rein
- aug FC
- aug contractibilité
- aug libération rénine
récepteurs B2
- poumon
- foie
- muscles lisses vasculaires
fait : - bronchodilatation
- glycogénolyse
- vasodilatation
récepteurs B3
- dans les adipocytes
- fait aug lipolyse
récepteurs a1
- cellules musculaires lisses vasculaires
- tractus GI
fait : - vasoconstriction
- contraction des sphincters
récepteurs alpha2
dans :
- SNC/Terminaisons nerveuses adrénergiques (présynaptique)
- Pancréas
effet :
- réduction libération NE
- dim sécrétion d’insuline
comment les BB diminuent le remodelage cardiaque et hypertrophie cardiaque
- dim activation système rénine angiotensine-aldostérone
- baisse de la conductivité
- baisse de l’automaticité
- dim activation système neurohormonal sympathique
- dim FC
- vasodilatation
- dim expression génique
ASI en IC
Capacité à agir comme agoniste partiel sur un récepteur ß donné tout en agissant comme un antagoniste aux molécules endogènes sur ces récepteurs
En théorie , cela pourrait être utile pour les patients avec une bradycardie excessive due à leur traitement avec un ß bloquant
Ces agents n’ont pas été démontrés bénéfiques en IC:
NE PAS UTILISER EN IC
Exemples d’agents avec ASI ( disponibles au Canada):
Acébutolol , Pindolol
activité sympatholytique en IC
La relâche de noradrénaline au niveau cardiaque:
- Inhibée par les récepteurs pré jonctionnels α2
Quelques exemples de molécules avec activité sympatholytique:
- Clonidine , Bucindolol
Une sympatholytique ne semble pas bénéfique en IC:
Étude MOX CON;
- Augmentation de la mortalité en IC vs le placébo avec la moxonidine
Étude BEST;
- Pas de réduction significative de la mortalité et risque accrue avec sympatholyse excessive
BB lipophiles ou BB hydrophiles en IC
Tous les ß bloquants montrés efficaces dans les études cliniques en insuffisance cardiaque sont des agents LIPOPHILES
Il est incertain si la lipophylicité influence directement l’efficacité des bêta bloqueurs en IC.
- Certains suggèrent qu’une lipophilicité accrue maximiserait la durée d’exposition des myocytes à ces agents et donc les bénéfices (à confirmer)
L’impact de la lipophylicité sur la tolérabilité des BB, en particulier au niveau du SNC, suite à un meilleur passage de la barrière hémato encéphalique, a peut être été surestimé dans le passé.
Quelques agents lipophiles:
- Acebutolol , Bisoprolol , Carvédilol , Esmolol , Métoprolol , Propranolol (le plus)
effet pharmacologique en IC bisoprolol
- cardiosélectif
- pas d’activité ASI
- pas alpha-bloquant
- lipophile modéré
effet pharmacologique en IC carvédilol
- pas cardiosélectif
- pas ASI
- alpha-bloquant
- lipophile élevé
- vasodilatateur (car alpha-bloquant
- antioxydant
- ASM
effet pharmacologique en IC métoprolol
- cardiosélectif
- pas ASI
- pas alpha-bloquant
- lipophile modéré
mais pas le même au canada
PK bisoprolol
- bioD : 80%
- Tmax : 1,7-3h
- T1/2 : 9-12h
- M: 50% (CYP3A4»_space;2D6
- É: 50% (urine inchangé)
- prise die
PK carvédilol en IC
- BioD : 30%
- Tmax ; 1-2h
- T1/2 : 7-10h
- M : 100% (multiples voies métaboliques (2D6, 2C9, UGT))
- prise BID
CI BB
Asthme
Bradycardie sévère (< 60 bpm) ou bloc AV 2e ou 3e degré
Hypotension (systolique < 85 mmHg)
Maladie instable avec signes sévères de rétention liquidienne
Phéochromocytome
prudence BB
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Maladie de Raynaud
Interruption brusque du traitement
détérioration de l’IC et rétention liquidienne avec BB
Secondaire à l’effet inotrope négatif des ß bloquants
Principale raison pourquoi il est important de débuter à dose faible et titrer progressivement en IC
Gestion
- Augmenter la dose de diurétique
- Si impossible ou inefficace, réduire la dose de ß bloquant ou dans les cas les plus problématiques, le cesser
- Redébuter le ß bloquant à la même dose qu’avant la décompensation et suivre plus étroitement
quoi faire si bradycardie avec BB
Cesser ou réduire la dose des autres agents pouvant réduire la FC si possible
Si impossible ou inefficace, réduire la dose ou cesser le ß-bloquant si nécessaire
comment gérer hypotension avec BB
Seulement si symptomatique i.e orthostatisme
Cesser ou réduire la dose des vasodilatateurs si le patient en a)
Si impossible ou inefficace , considérer réduire la dose d’IECA /ARA
interaction pharmacodynamiques BB (9)
- agoniste alpha-adrénergique
- clonidine
- antihypertenseurs
- antiarythmiques de classe I
- AINS
- vérapamil
- diltiazem
- digoxine
- amiodarone
interaction agoniste a-adrénergique et BB
aug réponse hypertensive
interaction clonidine et BB
aug syndrome de sevrage à la clonidine
interaction bronchodilatateurs en BB
dim bronchodilatation
interaction antiarythmiques de classe I et BB
aug effet inotrope négatif
interaction AINS et BB
dim effet antihypertenseur
interaction BCC non-DHP et BB
Risque accru de bradycardie (rarement
indiqué en combinaison)
interaction digoxine et amiodarone avec BB
Risque accru de bradycardie (souvent utilisé en combinaison, prudence, suivre FC)
effet métoprolol et métaboliseurs lents et rapide 2D6
plus de risque pour les métabolisateurs ultra-rapides car semble bien toléré, mais c’est parce qu’il en a pas, on change de rx par celui qui passe pas par le 2D6
vu qu’on aug lentement et dose basse au début, moins de risque pour les métabolisateurs lents
comment les nitrates font une vasodilatation
Les nitrates libèrent du monoxyde d’azote (nitric oxide en anglais, NO), un vasodilatateur normalement d’origine endothéliale agissant via la GMPc dans les cellules musculaires lisses vasculaire
pharmacologie hydralazine en IC
Vasodilatateur direct
Mécanisme d’action de l’ hydralazine n’est pas clairement établi
Des études ont suggéré l’implication d’une hyperpolarisation de la membrane avec ouverture de certains canaux K et de l’inhibition de la libération du Ca 2 du réticulum sarcoplasmique par l’IP 3 dans les cellules musculaires lisses vasculaires
effet bénéfiques en IC nitrates
dim pré charge
- Par vasodilatation au niveau de la circulation veineuse : réduction du retour veineux
— Réduction de la pression ventriculaire télédiastolique
— Réduction du volume ventriculaire
effet bénéfique hydralazine en IC
dim post charge = aug débit cardiaque
- Par vasodilatadation artérielle
effet bénéfiques nitrate-hydralazine en combinaison en IC
dim remodelage cardiaque secondaire aux changements hémodynamiques
PK dinitrate d’isosorbide
- BioD : ~25% Très
variable (10-90%) à cause d’un effet de 1 er passage important - Tmax : ~1h Environ 2h pour les 2 métabolites actifs
- T1/2 : 2h Le métabolite le plus actif
(Isosorbide-5-mononitrate) a un T ½ de 5h - prise TID-QID
PK hydralazine
- BioD : ~16-30% Acétylateurs lents sont à la borne supérieure de l’intervalle
- Tmax : 1-2h
- T1/2 = ~2 à 8h Jusqu’à 16h si IR terminal
- prise TID-QID
métabolisme dinitrate d’isosorbide
Premier passage hépatique très important. Principalement transformé en deux métabolites actifs par dénitration : isosorbide-2-mononitrate (15 25%) et isosorbide-5-mononitrate (75 85%) . Les deux métabolites sont métabolisés à nouveau dénitration et/ou glucurono conjugaison) pour ensuite être éliminés au niveau rénal
métabolisme hydralazine
Premier passage hépatique important où la molécule est principalement acétylé (polymorphisme génétique au niveau de l’acétylation peut expliquer les différences au niveau de la biodisponibilité). Ensuite, éliminé au niveau rénal principalement sous la forme de métabolites
E2 nitrates
- céphalées (plus fréquent)
- Hypotension ,
- Flushing,
- Tachycardie réflexe ,
- Nausées
- Vomissements
céphalées avec nitrates
Peuvent être sévères, décrites comme pulsatiles
Fréquentes en début de thérapie, elles diminuent normalement après plusieurs jours à semaines de traitement
Tenter de soulager avec Acétaminophène au besoin
E2 hydralazine (12)
Les plus fréquents
Tachycardie
Hypotension
Palpitation
Symptômes d’angine
Flushing
Céphalées
Inconfort gastro intestinal
Les plus graves
Syndrome lupique (rash, fièvre , myalgies , arthralgies)
Vasculite
Dyscrasies sanguines
Anémie hémolytique
Polyneuropathie
hydralazine et syndrome lupique
Dose-dépendant
Apparait généralement après 6 mois de traitement
Hydralazine est métabolisé (acétylation) en partie par l’enzyme N-acétyltransférase-2 (NAT-2)
Polymorphisme génétique possible pour cette enzyme (jusqu’à ~50% de la population serait des métabolisateurs lents)
Métabolisateurs lents: aug concentration et T½ qui peuvent mener à l’apparition d’un syndrome lupique
Femmes > Hommes (4x plus) ; Caucasiens > Afro-Américains
Métabolisateurs rapides: dim efficacité
Syndrome lupique
- Fièvre
- Arthralgies, myalgies
- Rash cutané
interactions hydralazine
AINS
Peut diminuer l’effet hypotenseur de l’hydralazine
interaction nitrate
Inhibiteur de la PDE5 (sildénafil , vardénafil . Tadalafil)
Risque d’hypotension sévère et syncope avec les nitrates
Contre indication aux nitrates
pourquoi les diurétiques de l’anse sont moins efficaces en IC décompensés
donc la vitesse que le rx est absorbé est important, donc en IC, quand devient décompensé, oedéme GI ce qui limite la vitesse d’absoption = dim de la concentration = moins d’effet = plus d’oedème = moins d’absoption
donc doit donner IV pour briser ce cycle
effet bénéfiques en IC diurétiques
dim pré charge
dim rétention hydro sodée
Peut également causer une vasodilatation veineuse suite à la production de prostaglandines vasodilatatrices qui contribuerait à la diminution de la pré charge
effet furosemide si IRC modérée
- Mauvaise distribution au site d’action
- stratégie thérapeutique : Dose suffisante pour atteindre un taux d’excrétion efficace du diurétique au site d’action
- dose plafond de :
— 80-160 mg IV
— 160-320 mg PO
effet furosemide en IRC avancé
- Mauvaise distribution au site d’action
- stratégie thérapeutique : Dose suffisante
pour atteindre un taux d’excrétion efficace du diurétique au site d’action - dose plafond de :
— 160-200 mg IV
— 320-400 mg PO
causes résistance aux diurétiques (6)
Inobservance face au régime thérapeutique; excès de Na dans l’alimentation
Diminution de la perfusion rénale et du débit de filtration glomérulaire à cause de:
- Diminution excessive du volume vasculaire et hypotension dues à une thérapie trop agressive à base de vasodilatateurs et/ou diurétiques
- Déclin du débit cardiaque du à une décompensation de l’IC, une arythmie ou d’autres causes cardiaques primaires
- Réduction de la pression de filtration glomérulaire suite à l’initiation d’une thérapie à base d’un IECA ou d’un ARA
Interactions médicamenteuse: i.e AINS
Pathologie rénale primaire (i.e., sténose artère rénale, néphrite interstitielle causée par un médicament, uropathie obstructive, etc
Hypoperfusion tissulaire (IC gauche): Absorption réduite et transport rénal diminué
Absorption digestive retardée (et pic plus bas) suite à congestion mésentérique (IC droite)
solutions possibles résistance aux diurétiques
Observance
Augmenter dose ou la fréquence d’administration du furosémide
Voie IV
Perfusion IV continue de furosémide
Ajout d’un thiazide i.e HCTZ, métolazone )
Hémodialyse/ultrafiltration
Utilisation temporaire d’un inotrope IV si résistance causée par bas débit cardiaque
E2 diurétiques de l’anse (13)
- Hypokaliémie (maintenir K ≥ 4 mmol /L),
- déshydratation,
- hypomagnésémie ,
- hypocalcémie,
- hyponatrémie (moins fréquent que thiazides ),
- alcalose métabolique,
- hyperuricémie ,
- intolérance au glucose,
- hypercholestérolémie,
- ototoxicité (acide éthacrynique > furosémide, seulement si donné IV trop rapidement),
- photosensibilité,
- allergie cutanée,
- néphrite interstitielle.
E2 thiazides (13)
- Hypokaliémie
maintenir K ≥4 mmol /L), - déshydratation /hypovolémie,
- hyponatrémie ,
- hypomagnésémie ,
- hypercalcémie ,
- alcalose métabolique ,
- hyperuricémie ,
- intolérance au glucose,
- hypercholestérolémie,
- allergie cutanée ,
- néphrite interstitielle ,
- photosensibilité ,
- pancréatite très rare).
effet pharmacologique généraux ARM
- dim dommages vasculaire
- dim rétention hydro-sodé
- dim sécrétion K et Mg
- dim fibrose myocardite
- dim hypertrophie ventriculaire
- dim stress oxydatif
- aug inotropie
- aug débit cardiaque
- dim libération et effets des cathécolamines
effets ARM bénéfiques en IC
En IC, les ARMs ne sont pas utilisés pour leur effet diurétique , mais plutôt pour leur action antagoniste sur les récepteurs à l’aldostérone et les effets associés
dim pré charge
-Par dimrétention hydro sodée
dim remodelage cardiaque
- Par dim libération cathécolamines
- Par dim fibrose myocardique
- Par dimhypertrophie ventriculaire
Effet antiarythmique probable
- Par dim perte rénale de Mg et K
Effets vasculaires
- dim fibrose
- Amélioration de la fonction endothéliale
PK spironolactone
- BioD : 90%
- Tmax :1-2h Principaux
métabolites: 2 4h (mais effet max prends plusieurs jours) - Métabolésé à 100%
- T1/2 : 1,4h (métabolites 13,8-16,5h)
PK éplérénone
- BioD : 70%
- Tmax : 1,5h (mais effet max prends plusieurs jours)
- M: ~95%
- É : 5% (urine et
selles) - T1/2 : 4-6h
métabolisme spironolactone
Rapidement et largement métabolisé
en plusieurs métabolites ( deacétylation , thiométhylation et hydroxylation); le canrenone et le 7α -thiométhylspironolactone semblent être les métabolites actifs principaux. Les métabolites sont ensuite excrétés principalement dans les urines et une petite partie par la voie biliaire.
métabolisme éplérénone
Métabolisé en métabolites inactifs
principalement par le CYP 3A4 . Environ 67% de la dose est excrété dans les urines et 32% dans les selles, principalement sous forme de métabolites. 5% de la dose est retrouvée sous forme inchangée dans les selles et l’urine.
différences éplérénone et spironolactone pour les E2
spironolactone :
- Effet antagoniste des récepteurs androgènes (féminisation chez l’homme i.e gynécomastie, dim libido, etc ), effets progestéronique et oestrogénique indirects (dysménorrhées, douleurs au seins, etc ) et effet sur les récepteurs glucocorticoïdes possible (dépression, hyperglycémie? Non.)
éplérénone : Pas d’affinité pour les récepteurs androgènes
différences interactions entre éplérénone et spironolactone
éplérénone : Substrat important du CYP3A4 (profil d’interaction plus important)
spironolactone : pas d’interaction pharmacocinétique significative
CI ARM
K > 5,0 mmol /L à l’initiation
Insuffisance rénale sévère ( ClCr < 30 mL/min
Utilisation concomitante de supplément de K ou d’un diurétique épargneur de K + (prudence avec les IECA/ARA)
CI éplérénone
Utilisation concomitante avec un inhibiteur fort du CYP3A4 (i.e Ketaconazole , itraconazole , clarithromycine , ritonavir , etc)
E2 associés à spironolactone
Gynécomastie
- Dysfonction érectile,
Hirsutisme,
- dysménorrhée,
Dyscrasies sanguines (très rare)
interactions pharmacodynamiques ARM
Suppléments de potassium, IECA/ARA/ Entresto
aug risque d’hyperkaliémie
interactions PK éplérénone
Inhibiteur du CYP3A4 et Éplérénone
- aug concentration de l’ Éplérénone
- Inhibiteurs forts (i.e Ketaconazole , itraconazole , clarithromycine , ritonavir , etc) sont contre indiqués
Courant pacemaker If
Courant Na et K entrant déclenché par une hyperpolarisation Il intervient dans la dépolarisation diastolique lente au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque Le courant I f est médié par les hyperpolarization activated cyclic nucleotide gated channels (HCN) de type 4
pharmacologie générale ivabradine
Ivabradine inhibe de façon sélective le courant I f en se liant sur un site situé sur la face intérieure du canal ionique HCN 4
- Il a donc une action seulement lorsque le canal est ouvert
Ivabradine diminue la FC sans affecter les autres paramètres cardiaques (par exemple, l’ inotropie)
effet bénéfiques ivabradine en IC
dim fréquence cardiaque
dim remodelage cardiaque
- Amélioration FEVG
- Amélioration volumes ventriculaires
— Changement dans la matrice extracellulaire et dans la fonction des cardiomyocytes
— Par optimisation de la consommation d’énergie et renversement du remodelage cardiaque électrophysiologique et structurel
bioD ivabradine
40%
Métabolisme au niveau intestinal et effet de premier passage important.
La nourriture a retardé l’absorption d’environ 1h et a augmenté l’exposition plasmatique d’environ 20 30%
Recommandé de prendre avec nourriture pour limiter la variabilité intra individuelle dans l’exposition
Tmax ivabradine
1-2h
- selon si prise avec nourriture ou à jeun
métabolisme ivabradine
3A4
Ivabradine majoritairement transformé en S18982, un métabolite actif (Tmax similaire à l’ Ivabradine ) qui lui aussi est métabolisé par le CYP3A4 par la suite.
élimination ivabradine
urine et voie biliaire
L’élimination de l’ ivabradine et de ses métabolites se fait par voie rénale et par voie billaire. Environ 4% de la dose est excrété de manière inchangée par le rein.
T1/2 ivabradine
2h
~4,4h pour le S18982
T½ efficace se situerait autour de 11h
Ci ivabradine (18)
Hypersensibilité à un des produits
FC < 70 bpm au repos avant le début du traitement
Allongement du QT (p. ex: syndrome long QT, Rx allongeant le QT)
Choc cardiogénique,
- IC décompensée
IM aigu
Hypotension sévère (<90/50 mmHg)
Insuffisance hépatique sévère
Maladie du sinus
Bloc sino atrial
Bloc AV 3 e degré
-Non recommandé si 2 e degré
FC imposé uniquement par pacemaker
Angine instable
Traitement concomitant avec inhibiteur puissant du CYP 3A4 (i.e. macrolides, antifongiques azolés , etc
Traitement concomitant Vérapamil ou Diltiazem (inhibiteurs modérés du 3A4 et propriétés chronotrope négative)
Grossesse,
- allaitement
Patients atteints de problèmes hérédiaires rares d’intolérance au galactose, de malabsorption du glucose galactose ou de déficit en lactase de Lapp (contient du lactose)
E2 ivabradine
-Cardiovasculaires
Bradycardie , bloc AV
— Plus fréquent si ≥ 75 ans , considérer dose intiale plus faible
Risque accru de FA
TA non contrôlée
- Ophtalmologiques
Phosphènes
— Sensation de voir de la lumière ou une tâche dans le champ visuel
— Résolution après l’arrêt du traitement
— Attention à la conduite automobile durant la nuit
Vision brouillée
interaction pharmacocinétique ivabradine
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 i.e (fluconazoles ,
clarithromycine , ritonavir,njus de pamplemousse etc)
Par exemple, Ketoconazole a augmenté l’AUC de l’ Ivabradine de 7 à 8 fois
- CONTRE INDIQUÉ
Inhibiteurs modérés du CYP3A4 qui réduisent également la FC i.e Vérapamil , Diltiazem
- CONTRE INDIQUÉ
Inhibiteurs modérés du CYP3A4 i.e fluconazole
- Considéré débuter à la dose de 2,5 mg et suivre la fréquence cardiaque
Inducteurs du CYP3A4 i.e millepertuis, phenytoïne , rifampin , etc
- Millepertuis et Ivabradine 10 mg a réduit l’AUC de l’ Ivabradine de 50%
- Ajuster la dose selon la réponse. Attention si médicament cessé.
interaction pharmacodynamiques ivabradine
Autres agents réduisant la fréquence cardiaque bêta bloqueurs , digoxine , amiodarone, etc
- Risque accru de bradycardie
Agents qui prolongent l’onde QT (Cardio: Quinidine , Sotalol , etc ; Non cardio: Ziprasidone , Quinolones, etc
- La prolongation de l’onde QT peut être exacerbée par la réduction de la fréquence cardiaque par l’ Ivabradine
Diurétiques causant une perte de potassium i.e diurétiques de l’anse et thiazidiques)
- Une hypokaliémie peut augmenter le risque d’arythmie
- Puisque l’ Ivabradine diminue la FC, la combinaison hypokaliémie et bradycardie peut résulter en plusieurs types d’arythmies sévères, surtout chez les patients avec syndrome du QT long (congénital ou induit par les médicaments)
DFG et iSGLT2
- À l’initiation du traitement
- Diminution temporaire de 15 20%
- Résolution en 1-3 mois
- Ralentissement du déclin du DFGe à long terme
- Protection rénale via vasoconstriction de l’artériole afférente
E2 spécifiques à IC avec iSGLT2
- Déplétion volémique (risque faible, suivi important)
- Hypotension
—-Diminution TAS d’environ 2 3 mmHg
—- Éviter si hypoT symptômatique - Perte de poids
—- Diminution d’environ 1-2 kg - Hypoglycémie
—Patients diabétiques
seulement
quels rx utilisés en IC sont inotropes positifs
digoxine
quels rx utilisés en IC diminuent la précharge
- IECA
- ARA
- ARM
- iSGLT2
- nitrates/hydralazine
- diurétiques
- ARNI
quels rx utilisés en IC diminuent la rétention hydro-sodée
- ARA
- IECA
- ARM
- iSGLT2
- diurétiques
ARNI
quels rx utilisés en IC diminuent la post-charge
- IECA
- ARA
- carvédilol
- iSGLT2
- hydralazine/nitrates
- ARNI
quels rx utilisés en IC diminuent le remodelage cardiaque
- IECA
- ARA
- BB
- iSGLT2
- hydralazine/nitrates
- ARNI
- ivabradine
quels rx utilisés en IC font diminuer la FC
- BB
- digoxine
- ivabradine
quels rx utilisés en IC font augmenter le FEVG
- IECA
- ARA
- ARM
- iSGLT2
- hydralazine/nitrates
- digoxine
- ARNI
- ivabradine
l’IC avec FEVG réduite est surtout associé à quelle pathologie
maladie coronarienne
IC avec FEVG préservée est associé à quelle pathologie
hypertension
objectifs de tx IC
- Traiter les facteurs de risque modifiables
- Diminuer les symptômes, améliorer la qualité de vie
- Ralentir la progression de la maladie
- Prévenir les hospitalisations pour IC
- Augmenter la survie
quels rx utilisés en IC dim la mortalité
- IECA
- BB
- ARA (réduit mortalité CV)
- ARM
- ARNI
- iSGLT2 (dapagliflozine)
- hydralazine/dinitrate d’isosorbide (chez les pt ne prenant pas d’IECA et BB ou chez les pt afro-américains en plus d’une thérapie optimale)
quels rx utilisés en IC font une dim des hospitalisations pour l’IC
- IECA
- BB
- ARA
- ARM
- ARNI
- iSGLT2
- digoxine
- hydralazine/nitrate
quels classes utilisés en IC améliorent la classe NYHA
- diurétiques de l’anse
- IECA
- BB
- ARA
- ARM
- ARNI
- iSGLT2
- digoxine
- hydralazine/nitrate
quels rx utilisés en ICs’améliorent la qualité de vie
- IECA
- BB
- ARA
- ARM
- ARNI
- iSGLT2
- digoxine
- hydralazine/nitrate
MNP en IC (8)
- contrôle des facteurs de risque
- consommation d’alcool avec modération (éviter complètement si cardiomyopathie alcoolique)
- exercice/programme d’entrainement
- restriction sodée
- restriction liquidienne
- pesée corporelle quotidienne
- vaccination influenza et penmocoque
- réplétion de fer si ferriprive
exercice et IC
- L’exercice physique régulier est recommandé pour améliorer la capacité fonctionnelle, les symptômes et la qualité de vie chez tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
- L’exercice physique régulier est recommandé pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’ejection réduite pour réduire les hospitalisations
restriction sodée et IC
- Il est raisonnable de réduire l’apport en sodium à 2 à 3g par jour
Truc pratique : - La quantité optimale de sel dans la diète est sujet à débat. Elle devrait être adaptée à la situation clinique, la sévérité des symptômes et la consommation de base, et ne devrait pas interférer avec les autres apports nutritionnels.
restriction liquidienne en IC
Il est raisonnable de réduire l’apport liquidien à environ 2L par jour chez les patients ayant une rétention liquidienne ou une congestion
pesée corporelle quotidienne en IC
- Il est raisonnable de se peser chaque jour s’il y a rétention d’eau
- Un gain rapide de poids devrait être rapporté au professionnel de la santé (2 kg en 2 jours)
vaccination en IC
- Les patients à haut risque de développer l’insuffisance cardiaque devraient recevoir les vaccins contre l’influenza et le pneumocoque selon l’horaire de vaccination recommandé
- Pas de recommandation officielle, mais peu réduire complications influenza/pneumocoque
réplétion de fer si ferriprive en IC
Répléter le fer chez les patients ferriprives améliore les symptômes et augmente la qualité de vie
comment traiter les facteurs de risque en IC (8)
- Contrôle de l’hypertension
- Contrôle du diabète (incluant iSGLT2 si haut risque CV)
- Style de vie sain (activité physique, poids santé, alimentation saine, éviter tabagisme)
- Prévention secondaire optimale MCAS
- Patients ayant été exposés aux agents cardiotoxiques: évaluation multidisciplinaire
- Tests génétiques si cardiomyopathie génétique chez membre de la famille au premier degré atteint
- Mesure du BNP
- Calcul du risque selon scores de risque multivariés validés scientifiquement
quels sont les classes que l’on devrait absolument avoir en IC avec FEVG réduite
- IECA/ARA/ARNI
- BB
- ARM
- iSGLT2
comment faire la titration des rx en IC
Incertitude à savoir si une approche d’initiation/titration séquentielle ou en parallèle est préférable
* Prendre en considération l’état clinique du patient dans la sélection de votre approche (S/Sx, TA, FC, Cr, K, préférences du patient, effets indésirables anticipés, etc)
* Tenter d’optimiser ces thérapies dans les 3 à 6 mois après le diagnostic (doses cibles ou si pas possible, doses max tolérées)
recommandation ARNI ou IECA/ARA selon SCC en IC abec FEVG réduite
- Il est recommandé d’utiliser un ARNI, plutôt qu’un IECA ou un ARA, chez les patients en IC avec FEVG réduite, qui demeurent symptômatiques malgré les doses appropriées de thérapie ayant démontré des bénéfices pour réduire la mortalité CV, les hospitalisations pour IC et les symptômes
- Il est recommandé que les patients admis à l’hôpital pour IC décompensée, dont la FEVG est réduite, soient changés (switch) d’un IECA/ARA à un ARNI, lorsque stabilisés et avant le congé de l’hôpital
- Il est recommandé que les patients admis à l’hôpital pour un nouveau diagnostic d’IC avec FEVG réduite soient traités avec un ARNI en première ligne de traitement, plutôt qu’avec un IECA ou un ARA
chez qui avoir un IECA
Chez tous les patients IC FEVG ≤ 40%, NYHA I à IV, si absence de contre-indication
comment débuter IECA et ajustement
Débuter à la plus faible dose et augmenter chaque 1-2 semaine(s)
- Titration plus rapide si hospitalisé ou suivi serré
* Titrer ad dose cible ou dose maximale tolérée si dose cible ne peut être atteinte
- Titrer selon tolérance, E2, TA
comment titrer les IECA et ARA
- Si TA syst ≥ 100 mmHg et asymptomatique
— Doubler la dose - Si TA syst < 100 mmHg et symptomatique
— Augmenter + lentement - Si titration lente, habituellement peu de diminution de la TA
- On note souvent une augmentation de la TA quand la fonction cardiaque s’améliore
- Éviter TA syst < 80 mm Hg
faire suivi de quoi avec IECA et ARA
Le suivi de la TA, fonction rénale et du K+ est très important.
* ↑ de la créatinine allant jusqu’à 30 % n’est pas rare après l’introduction d’un IECA/ARA (et acceptable)
* Pas de valeur absolue définissant l’hypotension.
* Si hypotension symptomatique:
— Parfois un signe de dose excessive des diurétiques
— Sinon, modifier le moment de la prise de l’IECA par rapport aux autres hypotenseurs.
* Maintenir un potassium < 5,5 mmol/L
- La toux chez le défaillant cardiaque
conseil patient IECA et ARA
- Bénéfices des IECA/ARA
- Amélioration des symptômes prend des semaines/mois.
- E2 (angioedème), attention à l’hypotension orthostatique, toujours se lever tranquillement
- Captopril : préférablement à jeun.
place ARA dans la thérapie IC
Les ARAs sont des alternatives aux IECA si IECA non-tolérés à cause d’une toux intolérable.
* Si angioedème aux IECA : on pourrait donner ARA, mais sous supervision médicale
* Si hypotension, hyperkaliémie, IR : même précautions, car ARA a les même E2
pourquoi ne jamais donner d’IECA avec ARA en même temps
- Augmentation du risque d’hypotension, hyperkaliémie, IRA
initiation et titration ARNI
- Cesser IECA (36h) ou BRA (dose précédente)
- Initier à la dose la plus faible et doubler dose chaque 2-4 semaines selon tolérance
- Ou initier à dose plus haute selon dose IECA/BRA prise et tolérée
- Attention: cause plus d’hypotension qu’IECA (surtout premières 72h)
- Doses intermédiaires possibles
- Augmenter dose HS
- Besoins en diurétique souvent diminués
- Dose diurétique à ajuster (pas nécessairement d’emblé, mais voir après 1 semaine de tx)
- Amélioration de la TA à long terme semble correspondre à amélioration de la fonction
cardiaque
indication ARNI
- IC FEVG ≤ 35% NYHA II-IV
- Remplace l’IECA ou l’ARA
pourquoi il faut commencer les ARNI rapidement
il faut avoir des symptômes , c’est pourquoi il faut l’initier tôt, quand il a encore des symptômes avant que son état s’améliore
CI ARNI
- Angioedème 2e IECA/ARA
- Clcr < 30ml/min (en pratique juste commencer à étape 1)
- TAs < 100mmHg, K+ > 5,2 mmol/l (plus une précaution pour le tension)
- Grossesse
E2 ARNI
- Similaires aux IECA/ARA, plus d’hypotension et peut-être risque accru d’angioedème, moins d’IRA, moins d’hyperkaliémie et moins de toux
- Diarrhée (temporaire)
- Amélioration des glycémies chez diabétiques (inhibe la dégradation du GLP-1 par la néprilysine): ajuster doses d’insuline PRN
- Réduction plus marquée des NT-proBNP
Suivi ARNI
- Même que pour IECA/ARA, NT-proBNP
- Ajuster dose de diurétique à la baisse
considération pratique pour débuter ARNI
- Prudence si TA systolique ≤ 100 mmHg
- En pratique,
- débuter à l’étape 1 pour plusieurs patients (24-26 mg)
— ACC 2021: patients âgés ≥75 ans, TFGe < 30 ou TAS < 100 - Hypotension plus marquée pour les premiers 72h (encourager le patient à poursuivre son traitement si symptômes tolérables)
- À long terme, amélioration de la TA chez plusieurs patients (semble correspondre à l’amélioration de la fonction cardiaque)
- Prévoir des doses avec étapes intermédiaires pour les patients plus sensibles
- Augmenter la dose du coucher en premier
- Ajuster les doses de diurétique
- Besoins souvent diminués après l’introduction du sacubitril-valsartan
comment passer d’un IECA à un ARNI
On recommande un « washout » d’au moins 36 heures pour les patients traité avec un IECA
- Dans PARADIGM-HF, énalapril cessé 1 journée avant initiation du LCZ696 afin de réduire le risque d’angioedème associé à une inhibition simultanée de l’ECA et de la NEP (et LCZ696 cessé 1 journée avant rando).
* Si intolérance à sacubitril/valsartan et retour à un IECA, un « washout » est aussi nécessaire (Accumulation métabolite actif du sacubitril en IR sévère donc ajustement du washout à prévoir)
Switch ARA à ARNI
Aucun « washout » nécessaire si patient traité avec un ARA
si DFG de moins de 30, à quelle dose commencer d’ARNI
débuter à 24/26 mg BID
recommandations BB dans la SCC en IC avec FEVG réduite
- Il est recommandé d’initier les beta-bloquants dès que possible après le diagnostic d’IC, incluant durant l’hospitalisation index, si le patient est hémodynamiquement stable. Il n’est pas recommandé d’attendre le congé de l’hospitalisation pour débuter le traitement de beta-bloquant chez les patients stabilisés
- Il est recommandé, pour les patients en classe NYHA IV, de stabiliser la situation clinique avant d’initier le beta-bloquant
- Il est recommandé d’initier un beta-bloquant chez tous les patients avec FEVG < 40% ayant déjà subi un infarctus du myocarde
chez qui donner un BB en IC
Chez tous les patients souffrant d’IC avec FEVG ≤40%
* En l’absence de contre-indication (ex: BAV, asthme)
comment débuter un BB en iC
Initier à la plus faible dose possible
comment titrer les BB en IC
- Majorer les doses aux 2 à 4 semaines ad dose cible ou max tolérée
- Éviter d’augmenter dose IECA/BRA/ARNI en même temps
- Pourrait nécessiter augmentation temporaire diurétique
Suivi BB en IC
- TA, fréquence cardiaque, poids, S/S de décompensation
- Contacter équipe traitante/augmenter diurétique si prise de poids persistante [> 2 jours] de > 1.5-2.0 kg
BB IC et cessation
- Si cessé depuis >1semaine, reprendre de zéro
- Éviter d’interrompre brusquement
quel BB utilisé en IC si utilisateur de cocaïne
carvedilol serait sécuritaire (effet ⍺-1)
quels pt en IC devraient être référés en clinique spécialisée en IC pour ajustement BB
Les patients présentant une classe NYHA III ou IV
comment gérer la rétention liquidienne en IC à l’initiation ou à la titration de BB
Ajuster diurétique ou ralentir titration, réduire dose. Éviter cessation complète
comment gérer les hypotensions et les étourdissements avec les BB
- surtout avec le carvédilol
- Chronopharmacologie (si est die, prendre hs)
- Diminution temporaire IECA/ARA/ARNI
- Ajuster diurétique si hypovolémie
- Cesser seulement si hypoperfusion
quoi faire si bradycardie ou bloc AV avec BB chez un pt IC
- Viser dose cible mais éviter FC < 50 bpm
- Cesser autres médicaments bradycardisants
- Diminuer dose PRN
E2 BB précis aux pts IC
- rétention liquidienne
- hypotention
- étourdissement
- bradycardie
- Bloc AV
- fatigue
différence dans l’état clinique entre IECA et BB en IC
IECA : un peu humide
BB : doit être sec
différence entre IECA et BB dans l’ajustement des diurétiques lors de la titration du rx en IC
IECA : souvent dim des diurétiques
BB : souvent aug
différence entre IECA et BB dans la dose initiale en IC
IECA : petite dose initiale
BB : très petite dose initiale
différence entre IECA et BB sur l’augmentation en IC
IECA : lente
BB : très lente
différence entre IECA et BB sur la vitesse d’amélioration des symptômes
IECA : rapide
BB : lente
quoi dire au conseil patients pour BB en IC
- Éducation sur S/Sx
- Bénéfices
- La survie peut être améliorée, même en absence d’une amélioration des symptômes.
- Effets indésirables, prise de poids die
- Risque d’hypotension orthostatique
recommandations ARM selon SCC en IC avec FEVG réduite
Un traitement avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est recommandé chez tous les patients avec un IM aigü et la FEVG ≤ 40% et des symptômes d’IC ou diabétique, pour réduire la mortalité, la mortalité CV et les hospitalisations pour événements CV
doses spironolactone en IC
Débuter à 12,5 mg po die (ou même q2 jours si Clcr 30 à 49 ml/min). Suivi initial 7 à 10 jour post initiation, puis augmenter la dose à 25 mg po die après 4 semaines si potassium ≤5.0 mmol/L et fonction rénale stable. Dose cible:25 à 50 mg die. (A éviter si Clcr < 30 ml/min)
dose éplérénone en IC
25 mg die (Si Clcr 30 à 49 ml/min, débuter à 25 mg po q2j), puis augmenter la dose à 50 mg po die selon même schéma posologique de la spironolactone. Dose cible: 50 mg die.
CI ARM
- IR (Clcr ≤30 ml/min)
- Hyperkaliémie (≥5,5 mmol/L)
comment titrer les ARM en IC
- Initier à la plus petite dose, titrer Q1-2semaine(s)
- Doubler la dose si TA syst ≥ 100 mmHg et bonne tolérance
- Augmentation plus petite possible
- Ad dose cible ou dose max tolérée
- Si kaliémie 5-5,4 mmol/L: diminuer dose de moitié
- Si kaliémie ≥5,5 mmol/L: cesser (ou cesser autre médicament causant)
- Cesser ou réduire suppléments potassium
E2 ARM
- hypovolémie/hypotension,
- IRA,
- hyperkaliémie,
- hyponatrémie,
- gynécomastie (spironolactone, réversible)
suivi ARM en IC
- Signes et symptômes d’IC, poids
- TA
- Créatinine, urée, électrolytes
- Effets indésirables
Hyperkaliémie en IC
- Relié à IECA, BRA, ARNI, ARM, suppléments KCl
- Risque augmenté si: hyperkaliémie antérieure ≥5,5mmol/L, interactions médicamenteuses, kaliémie de départ ≥4,5mmol/L, IRC ou IC +avancées, diabétique
- Interaction: cyclosporine, tacrolimus, TMP/SMX, nitrofurantoin, AINS
- Kaliémie recommandée:
- 7-14 jours post ajustement ou initiation (avant si risque augmenté)
- Si stable: chaque mois x3 puis aux 3mois
- Viser kaliémie 3,5 à 5,1 mmol/L
recommandation iSGLT2 selon SCC en IC avec FEVG réduite
L’utilisation d’un iSGLT2, tel que dapagliflozine ou empagliflozine, est recommandée chez les patients en IC avec FEVG réduite, en présence ou non de diabète de type 2, pour améliorer les symptômes et la qualité de vie et réduire le risque d’hospitalisation pour IC et/ou de mortalité cardio-vasculaire
quels sont les bénéfices des iSGLT2 en IC
- Réduction risque combiné mortalité CV et hospitalisations pour IC
- Incluant une réduction du risque de mortalité CV et mortalité toute cause avec dapagliflozine
- Réduction du risque d’évènements rénaux
- Réduction NT-proBNP
- Amélioration de la qualité de vie
- Autres: faible réduction de la TA et du poids, réduction Hb1Ac chez diabétiques
- Bénéfices chez diabétiques et non diabétiques
dose dapagliflozine en IC
dose de départ : 10 mg die
dose cible : 10 mg die
dose Empagliflozin en IC
dose de départ : 10 mg die
dose cible : 10-25 mg die (selon une étude, pas de bénéfices supplémentaires à utiliser 25 mg en IC par rapport à 10 mg)
quand débuter iSGLT2 en IC
- Ne pas débuter si état d’hypovolémie ou diabète de type I
- Pas nécessaire d’attendre l’atteinte des doses cibles des autres agents pour débuter
quand prendre les iSGLT2 en IC
pourrait le prendre le matin car aug la fréquence urinaire pour éviter de se lever la nuit
quand faire suivi quand débute iSGLT2 en IC
Suivi 7 à 14 jours de la Cr et TA
quoi faire si prise iSGLT2 et diurétique
Si euvolémique et utilisation de diurétiques:
* Prévoir ↓ dose diurétique
iSGLT2 en IRC
- Dapagliflozine 10 mg po die
- eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2 (bénéfices incertains si eGFR plus faible, mais pas contre-indiqué – ACC 2021)
- Empagliflozine 10 mg po die
- eGFR ≥20 ml/min/1.73 m2 (bénéfices incertains si eGFR plus faible, mais pas contre-indiqué – ACC 2021)
avec qui faire attention à l’acido-cétose avec iSGLT2
prudence si alcoolisme, épisode de maladie (hypovolémie ou diminution de l’apport per os), infection, trauma, chirurgie, stress majeur
En ce qui concerne les doses de diurétiques de l’anse:
1. On doit utiliser la dose la plus élevée tolérée
2. On doit utiliser la dose minimale pour maintenir l’euvolémie
On doit utiliser la dose minimale pour maintenir l’euvolémie
recommandations diurétiques en IC
- Il est recommandé d’utiliser une diurétique de l’anse, tel que le furosemide, pour les patients en IC ayant des symptômes de rétention liquidienne. Quand la congestion est résolue, la dose minimale efficace devrait être utilisée pour maintenir l’euvolémie
- Chez les patients ayant une surcharge volémique persistante malgré la thérapie médicamenteuse optimale et l’utilisation de doses croissantes de diurétiques de l’anse, l’ajout (avec précaution) d’un 2e diurétique (thiazidique) peut être considéré tout en surveillant de près le poids, la fonction rénale et la kaliémie
place diurétiques de l’anse /thiazide dans la thérapie en IC
- Soulagement des symptômes reliés à la rétention liquidienne /
oedème - Diurétiques de l’anse: diurétiques de choix
- Les thiazidiques sont peu puissants, rarement en monothérapie
— Peu/pas efficace en monothérapie si ClCr < 50 ml/min - Combo anse-thiazide: ATTENTION, seulement si vous avez de l’expérience et dans un contexte ou un suivi extrêmement étroit des électrolytes, fonction rénale et poids peuvent être faits. (pas mal seulement fait à l’hôpital)
— Prendre thiazide 30-60 min avant diurétique de l’anse
place diurétiques épargnes de potassium en IC
Outre antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (spironolactone et éplérénone), peu utilisés.
pourquoi l’optimisation des diurétiques est capital en IC
- Dose trop faible : rétention liquidienne = augmente le risque d’utilisation des bêta-bloqueurs.
- Dose trop élevée : déplétion volémique, activation du RAAS = augmente le risque d’IR et d’hypotension avec IECA/ARA/ARNI.
place acide éthacrynique en IC
Unique alternative si hypersensibilité au furosémide (ou utiliser protocole de désensibilisation).
doses équivalentes IV des diurétiques de l’anse
Furosémide 40 mg = Acide éthacrynique 50 mg = Bumétanide 1 mg
suivi diurétique
- TA, S/S de congestion
- Ingesta/excreta
- Poids. Peser die le matin. Utiliser toujours la même balance.
- Effets indésirables
- Électrolytes, urée, créatinine: 3 à 7 jours après initiation ou lors d’un changement de dose puis périodiquement selon stabilité du patient.
est-il possible de cesser les diurétique en IC
oui, lorsque le pt va bien, possible de cesser complètement en diminuant graduellement la dose
dose habituelle furosemide en IC
20-250 mg
dose habituelle métalazone en IC
1,25 à 5 mg semaine ad die
dose habituelle HCTZ en IC
12,5 à 50 mg
effet défaillance cardiaque sur diurétique et quoi faire
Malabsorption de furosemide PO et transport rénal diminué =
- Lasix IV
- Réduire les doses d’hypotenseurs
- Inotrope +
effet IRC sur furosemide et quoi faire
Diminution de la quantité de médicament au site d’action =
- Augmenter les doses de furosemide
effet remodelage rénal sur furosemide et quoi faire
Diminution de l’efficacité= Ajout diurétique thiazidique 30 min avant diurétique de l’anse
conseils au patient pour diurétique en IC
- Prise de poids die avec la même balance (noter le poids). Contacter équipe traitante si prise de poids soutenue ou développement d’oedème ( 0.5 kg/jour pour quelques jours consécutifs ou 2kg en 2-3 jours)
- Prendre le matin si prise die
- Si prise bid, prendre la seconde dose en après-midi (< 16h00) afin d’éviter diurèse durant la nuit
- Protection solaire
- Restriction sodique
- Effets secondaires
- Importance de l’observance
recommandation utilisation ivabradine en IC avec FEVG réduite selon SCC
Il est recommandé d’utiliser l’ivabradine chez les patients en IC avec FEVG réduite chez qui les symptômes persistent malgré le traitement optimal avec la quadrithérapie, qui ont une FC au repos de plus de 70 bpm en rythme sinusal pour la prévention de la mortalité CV et des hospitalisations pour IC
comment débuter et ajuster l’ivabradine en IC
- 5 mg po BID en mangeant puis évaluation après 2 à 4 semaines
- Si FC >60 bpm, augmentation à 7,5 mg po BID
- SI FC entre 50 et 60 bpm, même dose
- SI FC <50 bpm (ou S/S associés bradycardie), diminuer la dose à 2,5 mg po BID
- Débuter à dose plus faible chez les patients ≥ 75 ans
- 2.5 mg PO BID
Chez qui l’ivabradine passe à la RAMQ
- Médicament d’exception
- pour le traitement des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque de classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA), présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche (avec une fraction d’éjection ≤ 35 %), qui sont en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque au repos est de 77 battements par minute ou plus
- qui ont été hospitalisées en raison d’une aggravation de leur insuffisance cardiaque dans les 12 derniers mois
- qui reçoivent depuis au moins 4 semaines un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), en combinaison avec un bêta-bloquant et un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, à moins de contre-indication ou d’intolérance.
suivi ivabradine en IC
Suivi de la FC après 2 semaines de traitement
E2 visuels avec ivabradine
Phosphènes 2,8% sous Ivabradine vs 0,5% placebo
* Phénomènes lumineux décrits comme une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champs visuel, des halos, effet stroboscopique, lumières vives colorées
* Signalés dans les 2 premiers mois, intermittents, déclenchées par la transition soudaine de l’intensité lumineuse
* D’intensité légère à modérée, disparaissent spontanément durant tx ou sont réversibles après l’arrêt du tx
* Médiés par l’inhibition des isoformes HCN1 et HCN2 au niveau de la rétine
recommandations hydralazine/nitrate en IC avec FEVG réduite
- La combinaison hydralazine-nitrate devrait être considérée chez les patients en IC avec FEVG réduite qui ne peuvent tolérer un IECA, ARA ou ARNI à cause de l’hyperkaliémie, d’une dysfonction rénale ou d’une autre contre-indication, dans les situations suivantes:
- IC chronique
- Nouvellement diagnostiquée ET;
- Hospitalisation pour IC
- Il est recommandé de considérer la combinaison hydralazine-nitrate en ajout à la quadrithérapie standard aux doses appropriées pour les patients noirs en IC avec FEVG réduite présentant des symptômes avancés
pourquoi l’hydralazine/nitrate est rarement utilisé
- Peu d’étude de qualité avec les traitements actuellement recommandés
- Beaucoup d’effets indésirables (étourdissement, hypotension, maux tête). Doses cibles rarement atteintes.
- Prise plusieurs fois par jour
- Isosorbide dinitrate (Isordilmd) n’est plus utilisé en pratique. Données extrapolées à (Imdurmd) et timbre de nitroglycerine. Validité??
- Donc, toujours privilégier l’usage d’IECA/ARA ou valsartan-sacubitril, même à faible dose et tenter un “rechallenge” avant de changer pour Hydralazine-nitrate.
recommandation digoxine en IC avec FEVG réduite
- Il est suggéré de considérer la digoxine chez les patients en IC avec FEVG réduite en fibrillation auriculaire, ayant un mauvais contrôle de la fréquence ventriculaire et/ou des symptômes persistants malgré une thérapie optimisée de beta-bloquant, ou quand les beta-bloquants ne sont pas tolérés en IC chronique, nouvellement diagnostiquée ou durant une hospitalisation pour IC
- Il est suggéré de considérer la digoxine chez les patients en IC avec fraction d’éjection réduite en rythme sinusal qui présentent des symptômes modérés à sévères malgré l’utilisation de la quadrithérapie, afin de réduire les symptômes et les hospitalisations
comment déterminer la dose de digoxine
- Fonction rénale, poids, interactions médicamenteuses
- Ajustements selon les concentrations plasmatiques (Cp) mesurées
- Corrélation linéaire entre la dose et la Cp de digoxine à l’équilibre (si biodisponibilité et clairance rénale stables
quoi faire si pt déjà sous digoxine au moment du diagnostic d’IC
- Stable: poursuivre car la cessation peut causer une décompensation de l’IC
- Fonction rénale variable et risque d’intoxication: cesser
interactions digoxine
- ↑ Cp digoxine: amiodarone, quinidine, verapamil, propafenone, erythromycine, clarithromycine, tetracycline, itraconazole, cyclosporine, ritonavir, spironolactone
- ↓ Cp digoxine: antiacides (aluminium), cholestyramide, colestipol, sulfasalazine, neomycine, rifampicine, millepertuis
- ↑ risque de bradycardie: beta-bloquants, verapamil, diltiazem, amiodarone
suivi digoxine
- Fréquence cardiaque, effets indésirables/toxicité
- Électrolytes, fonction rénale
- Digoxinémie:
- À l’initiation
- Intoxication suspectée
- Variation de la fonction rénale
- Interaction médicamenteuse
- Inobservance suspectée
- Annuellement chez le patient stable
- Éviter les digoxinémies inutiles
- Prélèvement pré-dose ou 8h post dose, à l’équilibre (7-14 jours post initiation ou changement de dose)
recommandation vericiguat par SCC en IC avec FEVG réduite
Il est recommandé que le vericiguat, un stimulant de la guanylate cyclase soluble, soit considéré en addition au traitement optimal de l’IC avec FEVG réduite chez les patients ayant des symptômes s’aggravant et une hospitalisation pour IC dans les derniers 6 mois, afin de réduire le risque d’hospitalisation pour IC
qu’est-ce que le Vericiguat
- Stimulateur de la guanylate cyclase soluble
- Stimule voie cGMP, indépendamment de l’oxyde nitrique
- En théorie, pourrait offrir voie alternative à la production de cGMP chez patients « résistants aux peptides natriurétiques.
- Effets potentiel a/n:
— Vasculaire
— Cardiaque
— Rénal
effet vericiguat sur mortalité CV et hospitalisation pour IC
- Placebo: 38.5%; Vericiguat: 35.5%; p = 0.02
- Principalement secondaire à réduction des hospitalisations pour IC
- Mortalité CV
- Placébo: 17.5%; Vériciguat: 16.4%;
effet secondaire principal vericiguat
En théorie, risque d’hypotension
quels sont les rx qui sont utilisés en IC avec FEVG préservée et quel est leur effet sur décès et hospitalisation pour IC
- Ajout de dapa ou empagliflozine pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC ou décès CV
- Candesartan et spironolactone ont démontré réduction des hospitalisations pour IC
- Sacubitril-valsartan: tendance vers réduction des hospitalisations pour IC, mais pas encore recommandé d’amble, car pas statistiquement significatif
quel est la base du tx d’IC avec FEVG préservée
- Traitement basé sur le contrôle des facteurs de risque:
- HTA (IECA ou ARA, puis selon guidelines HTA)
- Arythmie
- MCAS
- Diabète
- Valvulopathie
- Amyloïdose
- Traitement des signes et symptômes de congestion
- Restriction liquidienne/sodée, diurétique de l’anse
- dapagliflozine ou empagliflozine
quand les ARM peuvent être utilisés en IC avec FEVG préservé
Antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone) recommandé pour
* IC avec FE préservée
* Kaliémie <5.0mmol/L
* Clairance à la creatinine > 30 mL/min
* Avec suivi de fonction rénale et kaliémie
poso sacubritil-valsartan
début : 24/26 mg BID ou 49/51 mg BID
dose cible : 97/103 mg BID
poso périndopril en IC
départ : 2-4 mg die
cible : 4-8 mg die
poso ramipril en IC
départ : 1,25-2,5 mg BID
cible : 5 mg BID
poso candesartan en IC
départ : 4-8 mg die
cible : 32 mg die
poso valsartan en IC
départ : 40 mg BID
cible : 160 mg BID
poso carvédilol en IC
départ : 3,125 mg BID
cible : 25 mg BID (50 mg BID si plus de 85 kg)
poso Bisoprolol en IC
départ : 1,25 mg die
cible : 10 mg die
poso ivabradine en IC
départ : 2,5-5 mg BID
max : 7,5 mg BID
quel est le plus grand danger lors de la titration des doses en IC
Le plus grand danger serait l’inertie clinique et la non atteinte des doses cibles
qu’est-ce qu’une IC avancée
- Symptômes NYHA III ou IV malgré traitement optimal
- Hospitalisations récurrentes
- Nécessité de réduire ou cesser les traitements à cause d’IR ou hypotension symptômatique
quels sont les options lors d’IC avancé/décompensée
- Voir stades A, B, C
- Référer à un centre/clinique ayant une expertise pour traiter IC réfractaire
- Inotropes IV comme traitement palliatif ou en attente de transplantation ou de support mécanique
- Dobutamine, Dopamine, Milrinone
- Greffe cardiaque si éligible
- Assistance ventriculaire ou coeur mécanique si éligible
- Soins palliatifs
- Le choix est déterminé par les critères d’éligibilité aux deux premières options et la préférence du patient
facteurs précipitant la décompensation cardiaque (14)
- Syndrome coronarien aigü
- Tachy ou bradyarythmie
- Hypertension non contrôlée
- Embolie pulmonaire
- Chirurgie ou complications péri-opératoires
- Maladies valvulaires aiguës
- Infections (pneumonie, endocardite, sepsis)
- Inobservance à la diète ou aux médicaments
- Abus d’alcool ou drogues
- Médicaments (voir liste)
- Exacerbation MPOC
- Tonus sympathique augmenté, cardiomyopathie de stress
- Anomalies métaboliques ou hormonales (dysfonction thyroïdienne ou adrénalienne, acidocétose diabétique, grossesse et période péri-partum)
- Myocardite, tamponnade
effet metformin en IC
utiliser avec précaution si IR
* Augmentation possible du risque d’acidose lactique qui peut avoir un impact négatif en IC
pourquoi éviter de sympathomimétiques en IC
Sympathomimétiques (pseudoéphédrine, etc)
* Vasoconstriction périphérique
pourquoi éviter les antidépresseurs tricycliques en IC
effets pro-arythmiques
pourquoi éviter la clonidine en IC
Moxonidine, similaire à la clonidine, a augmenté de façon significative le risque de décès dans l’étude MOXCON
maintenir ou cesser IECA/ARA/ARNI/ARM lors d’IC décompensée
- Poursuivre sauf si:
- Hypotension
- IRA,
- hyperkaliémie
- Débuter/reprendre lorsque patient stable hémodynamiquement
maintenir ou cesser BB lors d’IC décompensée
- Poursuivre sauf si:
- Hypotension ou bradycardie
- IC réfractaire ou cause de l’hospitalisation
- Débuter/reprendre lorsque patient stable hémodynamiquement
diurétiques en IC décompensée
- Pierre angulaire du traitement de l’IC décompensée avec signes de surcharge/congestion
- Augmentent l’excrétion rénale d’eau et sel
- Effet vasodilatateur direct
- Efficaces rapidement pour dim congestion pulmonaire et systémique (diminuent dyspnée et oedème)
- dim pré-charge
- Peuvent causer insuffisance rénale aiguë, hypotension et hypokaliémie
greffe cardiaque en IC
- Augmente la survie, la capacité à l’exercice, la qualité de vie et le retour au travail chez les patients sélectionnés
- Immunosuppression: responsable de plusieurs effets indésirables à long terme
- Infections, rejets, HTA, MCAS, IR, cancer
quoi faire si pt IC va aux soins palliatifs
- Cesser les médicaments inutiles à ce stade
- Multivitamines, statine, thromboprophylaxie
- Défibrillateur à OFF
- Maintenir les médicaments utiles ou qui peuvent nuire au confort si cessés
- Diurétiques, allopurinol, antidiabétiques, nitroglycérine
- Beta-bloquants? (pts vont se sentir mieux si enlève mais vont mourir dans 3-4 semaines max)
- Ajouter les médicaments reliés au confort
- Opiacés à petites doses (douleur, dyspnée, anxiété)
- Antinauséeux (ondansetron, metoclopramide)
- Laxatifs
- Benzodiazépines PRN si anxiété ou insomnie
- Protocole de détresse
dispositifs d’assistance ventriculaire en IC
- Support mécanique circulatoire implanté en chirurgie
- En attendant la transplantation
- En attendant une amélioration
- À long terme
- VG, VD, biventriculaire
Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) en IC avancée
- Retard possible entre la contraction du ventricule droit et celle du ventricule gauche chez certains patients en IC avancée
- Surtout si QRS >150ms
- Stimulateur biventriculaire
- Comprend 3 sondes fixées au muscle cardiaque (oreillette et ventricule droit + ventricule gauche)
- Envoie les impulsions électriques afin de synchroniser les contractions des deux ventricules
- Améliore l’efficacité de la contraction cardiaque
- CRT-D = resynchronisation + défibrillateur
Poursuivre le traitement d’IC si ça va mieux?
- Fraction d’éjection améliorée (>40% ou amélioration de ≥10%) ou absence de symptômes
- La majorité des patients se demandent s’ils peuvent cesser les médicaments, maintenant que ça va mieux
- Pas une guérison, plutôt une rémission
- Bien que l’étiologie pourrait influencer l’importance de maintenir la médication, de façon générale, ne pas cesser la médication connue pour améliorer la progression de la maladie et mortalité/morbidité
- Ne pas cesser la quadrithérapie
- Étude TRED-HF: 36 à 44% de décompensation dans les 6 mois suivant l’arrêt des traitements
- Cesser les diurétiques si non nécessaires pour maintenir euvolémie
définissez l’IC
L’IC est un syndrome clinique progressif qui peut résulter de multiples désordres qui limitent la capacité des ventricules à se remplir durant la diastole ou à éjecter le sang durant la systole rendant le coeur incapable de pomper suffisamment de sang afin de satisfaire les besoins métaboliques du corps en oxygène.
Définissez la relation reliant le débit cardiaque (DC) à la fréquence cardiaque (FC) et le volume d’éjection systolique (VES).
Le débit cardiaque est le produit de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection systolique (DC=FC X VES).
Décrivez la relation reliant la tension artérielle moyenne (TAM) au débit cardiaque et la résistance vasculaire systémique.
La tension artérielle moyenne est le produit du débit cardiaque et de la résistance vasculaire moyenne (TAM=DC X RVS).
Quelles sont les neurohormones ayant des effets vasodilatateurs parmi les suivantes :
0 a) angiotensine II
0 b) norépinéphrine
0 c) endothéline
0 d) vasopressine
0 e) BNP
BNP
Définissez l’hypertrophie myocardique :
Augmentation de la masse du muscle cardiaque. Celle-ci peut être excentrique (dilatation du ventricule) ou concentrique (hypertrophie ventriculaire).
Quelles sont les conséquences néfastes de l’augmentation des neurohormones suivantes?
A) Angiotensine II(9)
Vasoconstriction au niveau périphérique et rénale
Réabsorption sodique
Hypertrophie myocardique et vasculaire
Fibrose myocardique et vasculaire
Apoptose
Augmentation de la synthèse et de la sécrétion de l’aldostérone
Augmentation de la sécrétion de la vasopressine et de l’endothéline
Augmentation de la norépinephrine
Altération de la fonction endothéliale des cellules vasculaires
Quelles sont les conséquences néfastes de l’augmentation des neurohormones suivantes?
A) Aldostérone (9)
Rétention sodique
Perte de magnésium et de potassium
Augmentation de la tension artérielle
Augmentation du tonus sympathique
Réduction du tonus parasympathique
Fibrose vasculaire et myocardique
Hypertrophie myocardique
Effet pro-inflammatoire
Augmentation du stress oxydatif
Quelles sont les conséquences néfastes de l’augmentation des neurohormones suivantes?
A) Norépinéphrine(9)
Tachycardie
Vasoconstriction
Augmentation de la MVO2.
Réduction de l’expression des récepteurs bêta1
Diminution de la sensibilité des récepteurs bêta
Effet pro-arythmique
Nécrose, apoptose myocardique
Remodelage ventriculaire
Hypertrophie myocardique
Décrivez brièvement les implications physiopathologiques et diagnostiques du peptide natriurétique de type B (BNP).
Le BNP est un membre de la famille des peptides natriurétiques qui compte deux autres membres chez l’être humain: l’ANP et le CNP. Le BNP est principalement sécrété en réponse à une augmentation des pressions ventriculaires ou des volumes ventriculaires. Comme leurs noms l’indiquent, ces peptides ont des propriétés natriurétiques (favorisent l’excrétion du sodium), mais également des propriétés vasodilatatrices. De plus, le BNP réduit la synthèse d’aldostérone et l’activité du système sympathique. Ainsi, les peptides natriurétiques agissent en quelques sortes comme des neurohormones protectrices en IC.
Par ailleurs, le BNP et la partie N-terminale de la prohormone menant à la synthèse du BNP (NT-proBNP) sont devenus des tests diagnostiques et pronostiques fort utiles en IC (voir fiche bioclinique), des concentrations élevées confirmant le diagnostic d’IC, des faibles concentrations permettant d’exclure ce diagnostic.
Décrivez les implications physiologiques de la vasopressine en IC.
La vasopressine provoque de la vasoconstriction et favorise la rétention hydrique au niveau des tubules collecteurs rénaux.
Quel est le bénéfice d’atteindre la dose cible d’un IECA par rapport à utiliser une faible dose?
L’étude ATLAS a démontré que l’utilisation des IECA à la dose cible, plutôt qu’à une faible dose, réduit le risque d’hospitalisation pour IC.
Quel est le suivi recommandé suite à l’initiation/ou l’augmentation de la dose d’un IECA chez un patient atteint d’IC.
Potassium, créatinine, urée, tension artérielle 1à 2 semaine après l’initiation ou l’augmentation de la dose. Si potassium <5.0 mmol/L, absence d’orthostatisme (si TAS 90-100 mmHg, augmentation de la dose seulement par cliniciens avec beaucoup d’expérience) ou aucune augmentation significative de la créatinine (<20-30%), on peut majorer la dose d’IECA.
Un des effets indésirables des IECA est l’hypotension lors de l’initiation du traitement ou d’une augmentation de la dose. Quels sont les patients les plus à risque de développer cet effet indésirable? Expliquer pourquoi.
Hyponatrémie, diurèse excessive, hypovolémie, IC sévère. Ces états sont caractérisés par une activité accrue du SRAA. L’angiotensine II, un vasoconstricteur, joue un rôle primordial dans le maintien de la tension artérielle dans ces situations. La réduction de la production d’angiotensine II par les IECA (ou le blocage de ses effets par un ARA) produit une vasodilatation dont l’importance relative sur l’homéostasie hémodynamique est plus importante dans ces situations, ce qui peut résulter en des épisodes d’hypotension importants et/ou d’orthostatisme. Ce phénomène se produit plus fréquemment dans le traitement de l’IC que dans le traitement de l’hypertension. Par conséquent, il est indispensable de débuter le traitement par de petites doses (première dose peut être donnée le soir au coucher), qui sont progressivement augmentées.
Parmi les énoncés suivants, lesquels contribuent à expliquer les bénéfices des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I dans le traitement de l’IC?
0 a) Ils diminuent les concentrations de l’aldostérone
0 b) Ils diminuent la post-charge
0 c) Ils diminuent la pré-charge
0 d) Ils diminuent le remodelage cardiaque
0 e) toutes ces réponses
toutes ses réponses
Nommer des facteurs de risque d’aggravation de la fonction rénale suite à l’initiation d’un IECA. (6)
- IC sévère,
- hypotension,
- hyponatrémie,
- hypovolémie,
- sténose bilatérale des artères rénales (cette dernière est une contre-indication à leur utilisation),
- tous des facteurs associés à une activité accru du SRAA.
Expliquer le rôle des IECA dans l’homéostasie du potassium. De plus, expliquer pourquoi il existe un risque d’hyperkaliémie avec l’utilisation des IECA.
Comme les IECA diminuent la production d’aldostérone, une élévation des concentrations sériques de potassium peut se produire. L’aldostérone se lie au niveau d’un récepteur spécifique, appelé récepteur minéralocorticoïde, qui contribue à la régulation de l’équilibre hydro-sodée (réabsorption active de sodium et passive d’eau) et par conséquent de la pression artérielle. Ce récepteur est exprimé au niveau du tubule contourné distal du rein et régule directement l’expression des gènes codants pour les protéines qui contrôlent la réabsorption de Na+ et l’élimination du K+. La principale protéine est la pompe Na+/K+-ATPase. La réduction de son expression résulte en une augmentation de l’excrétion sodique, mais aussi une augmentation de la rétention du potassium qui peut mener à de l’hyperkaliémie.
Quels sont les mécanismes d’action des bêta-bloqueurs dans le traitement de l’IC?
Les mécanismes d’action exacts sont encore inconnus. Il semblerait qu’une diminution des effets délétères produits par des concentrations élevées de catécholamines soit impliquée (réduction du risque arythmique, réduction de la nécrose et apoptose, réduction de la fréquence cardiaque et de la tension myocardique). De plus, la diminution du remodelage (remodelage/prolifération) via une inhibition de l’action mitogénique des catécholamines joueraient aussi un rôle important dans la prolongation de la survie.
Monsieur RP (pt IC avec FEVG réduite qui prend notamment furosemide) vous téléphone car il a pris 3 kg au cours de la dernière semaine, suite à l’augmentation de son bêta-bloqueur. Quelles sont les options possibles face à cette situation?
Vous pourriez réduire la dose du bêta-bloqueur. Toutefois, dans le cas présent, il serait probablement plus avantageux d’augmenter temporairement la dose de furosémide (par exemple pour 3-4 jours), puis de revoir le patient. A ce moment, en plus du suivi relatif à l’augmentation de la dose du bêta-bloqueur, il faudrait également s’assurer que l’augmentation de la dose du furosémide n’a pas provoqué de désordres électrolytiques ou une détérioration de la fonction rénale.
pt avec IC FEVG réduite
Sa médication actuelle est la suivante :
* Ramipril 2,5 mg po bid
* Furosémide 40 mg po die
* Carvédilol 12, 5 mg po bid
* Aspirine 81 mg po die
* Metformine 1000 mg po bid
* Atorvastatine 40 mg po die
* Pantoprazole 40 mg po die
* Spironolactone 25 mg po die
Ses signes vitaux sont les suivants :
* FC : 56 bpm
* TA : 110/55 mmHg
Devrait-on augmenter la dose de carvédilol afin d’atteindre la dose cible?
Non. On évite d’augmenter la dose des bêta-bloqueurs lorsque la FC est < 60 pbm afin de minimiser le risque de bradyarythmies.
pt avec IC FEVG réduite
Sa médication actuelle est la suivante :
* Ramipril 2,5 mg po bid
* Furosémide 40 mg po die
* Carvédilol 12, 5 mg po bid
* Aspirine 81 mg po die
* Metformine 1000 mg po bid
* Atorvastatine 40 mg po die
* Pantoprazole 40 mg po die
* Spironolactone 25 mg po die
Ses signes vitaux sont les suivants :
* FC : 56 bpm
* TA : 110/55 mmHg
Pourrait-on augmenter la dose de l’IECA?
Oui, car l’IECA n’est pas à la dose cible. On pourrait, dans un premier temps, étant donné la tension artérielle limite du patient, augmenter la dose à 2,5 mg am - 5 mg pm, puis, dans 2 à 4 semaines, 5 mg bid, en s‘assurant de faire un suivi optimal.
Lorsque, 4 semaines plus tard, la dose de ramipril du patient IC avec FECG réduite est finalement majorée à la dose cible de 5 mg po bid, monsieur RP se plaint d’étourdissements. Rien ne suggère que ceci est secondaire à une diurèse excessive/déshydratation. Devriez-vous quand même maintenir cette dose?
Bien que nous tentions toujours d’atteindre les doses cibles, ceci n’est pas toujours possible. En présence d’effets indésirables, on utilise la dose maximale tolérée. On pourrait donc réduire la dose à 2,5 mg le matin et 5 mg po au coucher, qu’il tolérait autrefois. Toutefois, une autre alternative, si l’orthostatisme n’est pas trop sévère, serait de changer l’horaire d’administration des médicaments. Par exemple, donner l’IECA le matin et au souper, le bêta-bloqueur au dîner et au coucher. Chez certains patients, on pourrait également tenter de réduire les doses d’autres médicaments réduisant la TA, qui ne sont pas nécessaires au traitement du patient.
Deux mois plus tard, Monsieur RP vous dit que ces symptômes ne se sont pas améliorés depuis la majoration de l’IECA et du bêta-bloqueur pour son IC avec FECG réduite. Il se demande s’il ne pourrait pas cesser ces médicaments qui ne semblent pas lui être bénéfiques?
Non. Une amélioration symptomatique peut prendre plusieurs mois. Même chez les patients chez qui aucune amélioration n’est notée, ces médicaments peuvent améliorer l’espérance de vie et réduire le risque d’être hospitalisé. Il est donc primordial, à mois que le patient ne tolère pas ces médicaments qu’il les poursuive.
décrire un switch de ramipril 5 mg BID à sacubritil/valsartan chez u pt IC avec FEVG réduite
1- Cesser le ramipril afin de limiter le risque d’interaction pharmacodynamique entre le ramipril et le LCZ696, mettant le patient à risque d’angioedème.
2- Débuter le LCZ696 au moins 36h plus tard à une dose de 100mg po BID X 2-4 semaine selon la tolérance. Donc, dose un peu inférieure en termes d’inhibition du système rénine-angiotensine aldostérone, mais à augmenter par la suite.
3- Augmenter la dose de LCZ696 q2-4 semaines selon la tolérance du patient ad dose cible de 200 mg po BID
Est-ce que 1 mg de valsartan contenu dans le Diovan (valsartan seul) est équivalent à 1 mg de valsartan dans le LCZ696 (Valsartan/sacubitril) ? Si non, justifiez votre réponse.
Non, la conversion n’est pas de 1 :1 pour ces deux produits. En effet, le valsartan contenu dans le LCZ696 a une biodisponibilité (40-60%) supérieure au valsartan étant donné qu’il se présente sous sa forme anionique dans le LCZ696 comparativement à un acide libre dans les formulations connues. La molécule est donc plus facilement absorbée et biodisponible.
24.3mg sacubitril/ 25.7mg valsartan = 40mg valsartan (monothérapie)
48.6mg sacubitril/ 51.4mg valsartan = 80mg valsartan (monothérapie)
97.2mg sacubitril/ 102.8mg valsartan = 160mg valsartan (monothérapie)
Quelles seront les conséquences de l’emploi du LCZ696 au niveau des biomarqueurs que sont les peptides natriurétiques
Puisque le sacubitril est un inhibiteur de la néprisyline, il inhibe la dégradation du BNP (mécanisme d’action). Par conséquent, les taux plasmatiques augmentent suite à son administration, même en présence d’une amélioration de la fonction ventriculaire. Les valeurs de laboratoires du BNP seront augmentées par l’effet pharmacologique, et donc les changements ne reflèteront plus nécessairement fidèlement des changements au niveau cardiaque. A l’opposé, le NT-proBNP ne sera pas affecté car il est éliminé au niveau rénal et les changements seront donc davantage représentatif des effets cardiaques. Pour ces raisons, le NT-proBNP est maintenant presqu’exclusivement utilisé en clinique.
Chez ce patient, quel médicament aurait potentiellement pu aggraver son IC? Par quel mécanisme?
* Sacubitril/valsartan 97/103 mg po bid
* Furosémide 40 mg po die
* Carvédilol 12,5 mg po bid
* Célécoxib 200 mg po die
* Aspirine 81 mg po die
* Metformine 1000 mg po bid
* Empagliflozine 10 mg po die
* Atorvastatine 40 mg po die
* Pantoprazole 40 mg po die
* Spironolactone 25 mg po die
Célécoxib. Rétention hydro-sodique.
Parmi les médicaments utilisés par le patient, lequel est le plus susceptible de voir ses effets modulés selon le génotype du gène CYP2D6?
* Sacubitril/valsartan 97/103 mg po bid
* Furosémide 40 mg po die
* Carvédilol 12,5 mg po bid
* Célécoxib 200 mg po die
* Aspirine 81 mg po die
* Metformine 1000 mg po bid
* Empagliflozine 10 mg po die
* Atorvastatine 40 mg po die
* Pantoprazole 40 mg po die
* Spironolactone 25 mg po die
Le carvédilol, mais effet modeste comparativement, par exemple, au métoprolol.
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Est-ce qu’un IECA est indiqué chez monsieur FD?
Oui. Les IECA sont recommandés chez tous les patients ayant une réduction de la FEVG 40% (classes NYHA I à IV), en absence de contre-indication. Chez les patients asymptomatiques, les IECA réduisent le risque de progression vers de l’IC symptomatique et le risque d’hospitalisation (Étude SOLVD prevention).
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un BB est indiqué chez monsieur FD?
Ils sont également recommandés, en absence de contre-indication. Bien qu’aucune étude de grande envergure n’est spécifiquement étudié l’impact des bêta-bloqueurs chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche systolique (FE réduite) asymptomatique, leurs bénéfices chez les patients symptomatiques et en prévention secondaire d’un infarctus du myocarde sont tellement importants, que leur efficacité a été extrapolée de ces populations. Leur utilisation est donc recommandée chez les patients avec une FEVG ≤40% (Classes fonctionnelles NYHA I à IV).
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un de la digoxine est indiqué chez monsieur FD?
Non, aucun bénéfice connu chez cette population. Son utilisation est limitée aux patients symptomatiques (NYHA II-IV).
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un ARM est indiqué chez monsieur FD?
Non. Il n’y a présentement aucune données pour supporter l’utilisation de la spironolactone ou l’éplérénone chez un patient avec FEVG réduite et asymptomatique.
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un ARA est indiqué chez monsieur FD?
Les ARA constituent uniquement une alternative aux IECA, en présence de toux (ou d’angioedème, mais risque d’angioedème croisé) chez les patients asymptomatiques.
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un ARNI est indiqué chez monsieur FD?
Non. Il n’y a présentement aucune donnée pour supporter l’utilisation de sacubitril/valsartan chez un patient asymptomatique avec une FEVG réduite.
pt asymptomatique avec IC FECG réduite de 68 ans
Signes vitaux :
* TA : 165/75 mmHg
* FC : 80 bpm
Valeurs de laboratoire pertinentes :
* Sodium : 138 mmol/L
* Potassium : 4,3mmol/L
* Créatinine : 87 umol/L
* Urée : 5,7 mmol/L
Est-ce qu’un iSGLT2 est indiqué chez monsieur FD?
Non, pas pour traiter l’IC. Leur utilisation est limitée aux patients symptomatiques (NYHA II-IV). Ils sont aussi indiqués chez les patients diabétiques avec des facteurs de risque de MCV et/ou avec macroalbuminurie pour réduire le risque de progression de la maladie rénale et le risque d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Est-il inapproprié d’utiliser un antagoniste de l’aldostérone chez des patients présentant de l’IC légère à modérée?
Non. L’étude EMPHASIS a démontré les bénéfices d’utiliser un antagoniste sélectif de l’aldostérone, l’éplérénone chez des patients présentant une classe fonctionnelle II (et FEVG ≤30% ou ≤35% et QRS >130 msec). De plus, le CCS recommande maintenant la combinaison IECA/ARA/ARNi, BB, antagoniste des récepteurs minéralocorticoides et iSGLT2 chez tous les patients symptomatiques avec IC et FEVG réduite.
Il est important de noter que l’éplérénone a le statut uniquement de médicament d’exception au Québec. On pourrait aussi penser utiliser un antagoniste de l’adostérone en combinaison avec d’autres diurétiques afin de prévenir des épisodes d’hypokaliémie et donc comme une alternative aux suppléments potassiques. Bien que les bénéfices cliniques d’une telle approche soient incertains, cette approche est recommandée dans les lignes directrices européennes. Elle est toutefois peu répandue en Amérique du Nord.
Devrait-on atteindre la dose cible de l’IECA avant de débuté le bêta-bloqueur chez un pt IC avec FEVG réduite?
Non. On peut débuter le bêta-bloqueur. Toutefois, afin de minimiser le risque d’hypotension, on évite généralement d’augmenter les doses de ces deux agents en même temps
Monsieur FD vous demande ce qu’est l’effet indésirable « angioedème » inscrit dans le feuillet de la pharmacie pour son IECA. Que lui répondez-vous?
L’angioedème est une des complications les plus sévères des IECA, mais est très rare (< 0,1 à 0,5% des patients). Il est caractérisé par une enflure au niveau des lèvres, langue, bouche, gorge, nez et autres parties du visage et il peut provoquer une obstruction des voies aériennes supérieures. L’angioedème survient principalement lors des quatre premières semaines de traitement, mais peut également apparaître des mois, voire des années après le début de la thérapie
Décrivez le mécanisme de l’angioedème associé avec la prise des IECA.
Le mécanisme est lié au blocage de la formation de l’angiotensine II, avec accumulation de bradykinines et de la substance P. Les bradykinines causent une vasodilatation avec augmentation de la perméabilité vasculaire et extravasation plasmatique, pouvant être responsable de l’angioedème. La substance P peut induire une réponse inflammatoire importante avec extravasation plasmatique, activation leucocytaire, augmentation de l’expression des molécules d’adhésion cellulaires endothéliales, augmentation de la production de cytokines et une activation mastocytaire. L’histamine et les prostaglandines participent également à cette inflammation.
Qui sont les patients les plus à risque d’angioedème?
Afro-américains
Expliquez pourquoi les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ne causent pas de toux.
Le blocage des récepteurs de type 1 de l’angiotensine II s’exerce sans élévation des concentrations de la bradykinine, contrairement aux IECA. Il en découle l’absence d’un effet indésirable fréquemment rencontré avec les IECA, la toux. La toux induite par les IECA est sèche et persistante et elle disparaît après l’arrêt du traitement ou la diminution de la dose.
Définissez l’IC décompensée.
Épisode caractérisé par l’exacerbation ou l’apparition de nouveaux signes/symptômes d’IC (dyspnée, fatigue ou oedème) menant à une hospitalisation ou une visite non prévue à une clinique médicale.
Étant donné l’aggravation des signes et symptômes de Monsieur CB, le cardiologue vous indique qu’il augmentera temporairement la dose de furosémide à 80 mg po bid. Face à ce changement de thérapie, recommandez un suivi approprié.
Il est essentiel que dans les 7 jours suivant l’augmentation de la dose de diurétiques, qu’un suivi des électrolytes, en particulier du potassium, de la créatinine et de l’urée soit effectué afin de détecter l’apparition d’hypokaliémie ou d’une aggravation significative de la fonction rénale découlant d’une diurèse excessive. Il est également important de faire un suivi de la tension artérielle et d’indiquer au patient de nous contacter si des symptômes d’orthostatisme se développent.
Doit-on atteindre une dose cible de furosémide? Si oui, quelle dose visez-vous?
Contrairement aux IECA, ARA, ARNi, bêta-bloqueurs et antagonistes de l’aldostérone, il n’existe pas de dose cible pour les diurétiques dans le traitement de l’IC. En effet, l’optimisation de la dose des diurétiques se base uniquement sur le contrôle des signes et symptômes de surcharge volémique. La dose doit être établie judicieusement afin de prévenir une diurèse excessive, qui mènerait à une réduction du débit cardiaque et favoriserait l’apparition de symptômes de déshydratation. Une dose excessive augmenterait également le risque d’hypotension et d’aggravation de la fonction rénale, particulièrement lors de l’initiation des IECA ou suite à une augmentation de leur dose. A l’opposé, une dose sous thérapeutique résulte en la présence de symptômes persistants d’hypervolémie chez les patients.
par quel mécanisme la spironolactone peut faire de la gynécomastie
Le développement excessif des seins chez l’homme se nomme « gynécomastie ». Le développement d’une gynécomastie chez l’homme est lié à la structure stéroïde de la spironolactone pouvant donner des métabolites à effet oestrogénique qui interfèrent avec les récepteurs des hormones stéroïdiennes sexuelles. Cet effet indésirable également rencontré avec la digoxine, quoi que moins fréquemment
chez qui une thérapie de resynchronisation cardiaque est indiqué en IC
La thérapie de resynchronisation cardiaque est généralement réservée aux patients présentant un QRS à l’ECG supérieur à 120 msec (le bénéfice est probablement majoritairement présent si QRS >150 msec), une FEVG ≤35% et des symptômes NYHA de classe II et IV qui demeurent symptomatiques malgré une thérapie médicale optimale. L’asynchronisme cardiaque est caractérisé par une dépolarisation et une contraction asynchrones des ventricules qui provoquent une réduction, entre autres, de la FEVG et du débit cardiaque. L’implantation d’un cardiostimulateur bi-ventriculaire chez ces patients réinstaure ce synchronisme et améliore la fonction ventriculaire, ce qui se traduit par des améliorations hémodynamiques, de la capacité à l’effort, de la classe NYHA, de la qualité de vie, ainsi qu’une réduction des hospitalisations et du risque de décès.
Un pt se présente un matin à un rendez-vous de la clinique et on désire mesurer une digoxinémie. Quelle question est-il important de poser au patient avant de mesurer une digoxinémie?
On devrait s’assurer que le patient n’a pas pris sa digoxine ce matin. En effet, on doit attendre un minimum de 6 à 8 heures, et préférablement 12 heures suite à la prise de digoxinémie pour mesurer sa concentration. Cette période correspond à la période de distribution de la digoxine dans les tissus. Une mesure avant cette période résultera en des concentrations faussement élevées. En pratique, il est souvent plus simple pour les patients de prendre la digoxine au souper ou au coucher, afin d’éviter de leur demander de ne pas prendre de la digoxine une journée donnée
La digoxinémie du patient est de 1.9 nmol/L. Est-ce que cette valeur est optimale dans le traitement de l’IC?
Non, en IC nous visons des digoxinémie d’environ 0,6 à 1,2 nmol/L (0.5 à 1.0 ng/ml). Une sous-étude rétrospective de DIG (Rathore SS, et al. JAMA 2003; 289 :871-8.) a démontré que les patients chez qui les concentrations de digoxine avaient été maintenues entre 0,6-1,2 nmol/L avaient potentiellement une réduction du risque de mortalité. Puisqu’il ne semble pas y avoir d’avantage à utiliser des doses plus élevées, voir aussi études rétrospectives de PROVE et RADIANCE (JACC 2002;39 :946-53) pour les curieux, mais que celles-ci augmentent le risque de toxicité, il est raisonnable de viser cet intervalle, malgré les limites inhérentes à ces études rétrospectives.
Les effets bénéfiques en IC de la digoxine sont-ils principalement secondaires à ses propriétés inotropes positives?
Non. Bien qu’historiquement on attribue les effets bénéfiques de la digoxine à son effet inotrope positif, les données actuelles suggèrent que les bénéfices de la digoxine en IC sont principalement secondaires à sa capacité à moduler le système rénine-angiotensine-aldostérone, le système sympathique, le système parasympathique ainsi qu’une amélioration de la sensibilité des barorécepteurs. Les effets neurohormonaux de la digoxine semblent être présents à de faibles concentrations plasmatiques, tandis que les effets inotropes positifs semblent présents principalement à de hautes concentrations. Qui plus est, la digoxine est le seul inotrope positif à ne pas augmenter la mortalité en IC.
On débute l’amiodarone chez un pt IC avec FEVG réduite afin de le maintenir chroniquement en rythme sinusal. Vous indiquez au médecin que l’ajout de l’amiodarone risque de provoquer une augmentation de 100% des concentrations de digoxine. Suggérer l’approche la plus appropriée face à cette interaction
Il est généralement nécessaire de réduire la dose de digoxine de 50% suite à l’initiation de l’amiodarone. On pourrait donc, de façon préventive, procéder à une telle réduction puis un suivi des concentrations en indiquant au patient les signes et symptômes possible d’une intoxication à la digoxine
Parmi, les médicaments utilisés par le patient, lequel est le plus susceptible de provoquer un épisode de goutte? Par quel mécanisme?
* Énalapril 10 mg po bid
* Furosémide 80 mg po die
* Bisoprolol 5 mg po die
* Aspirine 81 mg po die
* Digoxine 0,125 mg po die
* Atorvastatine 80 mg po die
* Allopurinol 300 mg po die
* Spironolactone 12,5 mg po die
Le furosémide. La goutte est due à un excès d’acide urique dans le sang: l’hyperuricémie. Les diurétiques suivants peuvent causer de l’hyperuricémie et précipiter une attaque de goutte : thiazidiques, diurétiques de l’anse (parmi ceux-ci les thiazides sont les plus à risque). Ces diurétiques augmentent la réabsorption de l’acide urique au niveau du tubule proximal causant de l’hyperuricémie. Les patients avec une histoire préalable de goutte sont plus à risque d’être affectés. L’ASA à faible dose peut également contribuer à provoquer de l’hyperuricémie
Deux mois plus tard, monsieur TA se présente pour un suivi de contrôle, une semaine après l’augmentation de sa dose de spironolactone de 12,5 mg po die à une dose de 25 mg po die. Sa kaliémie est à 5,8 mmol/L. Elle était à 4,8 mmol/L avant lorsque le patient recevait 12,5 mg po die. Suggérez une approche face à cette valeur
Étant donné que la dose de spironolactone a été augmentée de 12,5 mg/jour à 25 mg/jour, nous recommanderions donc de réduire la dose à 12,5 mg/jour. Dans le cas où le patient recevrait également un supplément potassique ou tout autre médicament pouvant augmenter la kaliémie qui n’est pas requis dans le traitement de l’IC, nous aurions pu réduire ou cesser ce dernier afin de maintenir la dose de spironolactone. Il est important de souligner que malgré cette réduction de la dose, nous recommanderions un suivi dans la semaine suivante afin de s’assurer que la kaliémie se normalise.
La patiente vous apporte une nouvelle ordonnance d’empagliflozine 10 mg die pour son IC avec FEVG réduite. Elle se demande pourquoi on lui a prescrit un médicament pour le diabète et insiste qu’elle n’est pas diabétique. Que lui répondez-vous?
De grandes études chez des patients diabétiques (en majorité sans insuffisance cardiaque), ont démontré d’importants bénéfices de réduction de la mortalité, du risque d’insuffisance cardiaque et d’hospitalisation pour IC. Vu l’ampleur des bénéfices, ces médicaments ont été étudiés chez les insuffisants cardiaques avec ou sans diabète et ont démontré, dans cette nouvelle indication, une réduction importante de la mortalité et des hospitalisations pour IC (études DAPA-HF, EMPEROR-Reduced et EMPEROR-Preserved) et une amélioration de la qualité de vie.
Expliquez à la patiente de façon vulgarisée le mécanisme d’action de l’empagliflozine en IC
Le bénéfice du médicament va au-delà de la diminution du taux de sucre dans le sang, puisqu’ils sont efficaces même chez les non diabétiques. Ces médicaments auraient des effets directs au niveau du coeur, des vaisseaux et des reins, améliorant ainsi leurs fonctions et réduisant ultimement le risque d’évènements cardiaque et rénaux
La patiente est inquiète. Sa sœur diabétique qui prend l’empagliflozine a eu plusieurs épisodes d’infections fongiques et elle ne veut pas que ça lui arrive. Que pouvez-vous lui dire pour la rassurer
Les infections fongiques sont un effet indésirable possible de la médication. Les plus à risque sont les femmes qui ont eu des épisodes sévères et récurrents dans le passé et les hommes non circoncis. Pour l’instant, aucune donnée n’existe pour confirmer si les infections sont plus fréquentes chez les diabétiques
vs non diabétiques, mais les patients diabétiques ont un risque plus élevé d’infection à la base. En prévention, elle doit maintenir une bonne hygiène de la région génitale.
VRAI OU FAUX : lors d’un épisode d’infection fongique, on doit cesser l’iSGLT2?
faux
Vous prescrivez les analyses de laboratoires pertinentes à la patiente pour effectuer le suivi à la suite de l’initiation de l’empagliflozine. Lorsque vous recevez les résultats, sa créatinine est augmentée à 103 umol/L (habituellement, elle est stable à 88 umol/L). Est-ce de la néphrotoxicité?
Non, c’est un processus hémodynamique.
Quels sont les suivis à faire à l’initiation d’un iSGLT2?
Il faut suivre la tension artérielle, le poids, les électrolytes et la fonction rénale ainsi que les glycémies, chez les patients diabétiques. Il faut aussi questionner régulièrement la présence de signes et symptômes d’infections fongiques.
Quelle est la cause la plus fréquente d’IC avec FEVG préservée?
L’hypertension. En effet, l’hypertension peut contribuer à la dysfonction diastolique de diverses façons. Plus spécifiquement, elle altère la fonction diastolique en augmentant la tension pariétale myocardique (wall stress), en favorisant une hypertrophie et une fibrose myocardique et en prédisposant à une maladie coronarienne athérosclérotique. L’athérosclérose constitue une autre cause fréquente d’IC avec FE préservée, l’ischémie myocardique réduisant la capacité du myocarde à se relaxer et augmentant la rigidité myocardique.
Vrai ou Faux :
Il est possible de distinguer l’IC avec FEVG réduite de l’IC avec FEVG préservée en se basant sur l’examen physique et en questionnant le patient.
FAUX. Le diagnostic d’IC avec FE préservée ou d’IC avec FE réduite nécessite la mesure de la FEVG. D’autres critères à l’échocardiographie (qui dépasse le cadre de ce cours) sont également mesurés. Le BNP ne permet pas non plus de différencier entre les deux types, bien que, de façon générale, le BNP soit plus bas chez les patients avec une IC avec FE préservée que FE réduite
Quels sont les traitements qui ont été démontrés efficaces pour réduire le risque de décès en IC avec FEVG préservée?
Aucun. Toutes les études effectuées à ce jour en IC avec FE préservée ont démontré des résultats neutres ou non concluants. L’exception est l’empagliflozine qui a permis une réduction du risque de mortalité CV et d’hospitalisation pour IC, mais c’est davantage attribuable à la réduction significative des hospitalisations (étude EMPEROR-Preserved). Une étude est en cours avec la dapagliflozine (DELIVER). Outre l’empagliflozine,le traitement de l’IC avec FE préservée se base principalement sur des considérations physiologiques (normalisation des pressions de remplissage, contrôle de la fréquence cardiaque, particulièrement si d’arythmies supraventriculaires, contrôle de la tension artérielle et autres facteurs de risque, une réduction de l’hypertrophie ventriculaire (traitement anti-hypertenseur, particulièrement avec un IECA ou un ARA), traitement de l’ischémie myocardique (revascularisation, bêta-bloqueurs, diltiazem, vérapamil, nitrates). Les bénéfices de la spironolactone et de sacubitril/valsartan sont aussi incertains
Parmi les énoncés suivants, lequel est une contre-indication à l’utilisation du ramipril en IC systolique?
0 a) Fréquence cardiaque de 54 battements/minute
0 b) Potassium de 6.0 mmol/L
0 c) Diabète
0 d) Tension artérielle de 120/80 mmHg
0 e) Utilisation de la spironolactone
b
Parmi les bêta-bloqueurs utilisés en IC, lequel est le plus susceptible de provoquer de l’hypotension? A quelle propriété pharmacologique attribuez-vous ceci?
Carvédilol. Effet anti-alpha1-adrénergique.
Le patient qui décrit de la dyspnée soudaine après 2 à 4 heures de sommeil décrit de :
0 a) orthopnée,
0 b) dyspnée à l’effort
0 c) crépitant
0 d) dyspnée paroxystique nocturne
dyspnée paroxystique nocturne
Tous les éléments suivants devraient faire partie de l’évaluation initiale d’un insuffisant cardiaque sauf un :
0 a) Fonction rénale
0 b) Fraction d’éjection ventriculaire gauche à l’aide d’un échocardiogramme
0 c) Suivi de tension artérielle ambulatoire
0 d) Fonction rénale et électrolytes
Suivi de tension artérielle ambulatoire
Parmi les IECA, seuls le captopril et le lisinopril ne sont pas des pro-médicaments. Pour quelle raison utilise-t-on des pro-médicaments?
À l’inverse du captopril et du lisinopril qui sont directement actifs, tous les autres IECA sont des pro-médicaments administrés sous forme d’esters inactifs. L’estérification favorise leur absorption digestive qui permet une meilleure biodisponibilité. La liaison ester est ensuite hydrolysée dans l’organisme, libérant la forme acide active (par exemple, l’énalaprilate est le métabolite actif de l’énalapril). La demi-vie des métabolites actifs est supérieure à celle des molécules mères
L’IC est fréquemment accompagnée d’autres maladies. Étant que plusieurs médicaments sont contre-indiqués en présence d’IC avec FE réduite, suggérez des agents qui seraient appropriés pour traiter les pathologies suivantes, autres que ceux utilisés pour le traitement de l’IC avec FE réduite.
A) Hypertension
En plus des IECA, des ARA, des bêta-bloqueurs, des antagonistes de l’aldostérone et des diurétiques, une hypertension non contrôlée pourrait être traitée avec une combinaison de dinitrate d’isosorbide-hydralazine ou une dihydropyridine de 2e génération (la félodipine ou l’amlodipine). Les bloqueurs calciques ayant des propriétés inotropes négatives (verapamil, diltiazem, nifédipine) et les vasodilatateurs directs (minoxidil) et la clonidine devraient être évités car ils peuvent aggraver l’IC ou augmenter le risque de décès chez ces individus
L’IC est fréquemment accompagnée d’autres maladies. Étant que plusieurs médicaments sont contre-indiqués en présence d’IC avec FE réduite, suggérez des agents qui seraient appropriés pour traiter les pathologies suivantes, autres que ceux utilisés pour le traitement de l’IC avec FE réduite.
A) angine
Les nitrates ou une dihydropyridine de 2e génération (la félodipine ou l’amlodipine) seraient les meilleures alternatives.
L’IC est fréquemment accompagnée d’autres maladies. Étant que plusieurs médicaments sont contre-indiqués en présence d’IC avec FE réduite, suggérez des agents qui seraient appropriés pour traiter les pathologies suivantes, autres que ceux utilisés pour le traitement de l’IC avec FE réduite.
A) FA
Les bêta-bloqueurs ou la digoxine peuvent être utilisés pour contrôler la fréquence ventriculaire. Le diltiazem et le vérapamil devraient être évités, étant donné leur effet inotrope négatif qui augmente vraisemblablement le risque de décès. Chez les patients chez qui on vise plutôt à contrôler le rythme auriculaire, on pourrait utiliser l’amiodarone ou le dofétilide (pas disponible présentement au Canada). Les antiarythmiques de classes 1A, 1C ainsi que le sotalol n’ont pas été démontrés sécuritaires en IC et devraient être évités. Les données relatives à l’Innocuité de la dronédarone en IC sont contradictoires. Toutefois, en se basant sur les données actuelles, la monographie canadienne indique l’IC comme une contre-indication à son utilisation. De plus, les lignes directrices de l’AHA/ACCF indiquent également qu’elle devrait être évitée. Il est important de noter qu’une stratégie du maintien du rythme sinusal n’est pas supérieure à une stratégie visant tout simplement le contrôle de la fréquence ventriculaire combinée à une anticoagulation optimale (étude AF-CHF
Parmi les IECA, le captopril est le médicament le plus souvent associé au développement de rash cutané. Expliquer pourquoi.
Le captopril provoque plus d’effets indésirables cutanés que les autres IECA en raison de son groupement sulfhydryl (aucun autre IECA ne contient de groupement SH).
où se lie la digoxine et qu’est-ce que ça fait
digoxine se lie sur le site de liaison du K = échange ne peut plus fonctionner aussi bien = accumulation de K dans cellule = plus d’échange Na-Ca et meilleure contractilité
veut aussi dire que désordres électrolytiques change effet digoxine
effets de la digoxine
- Inotrope positif
*aug tonus vagal (bloc AV): dim FC et aug durée diastole - Amélioration de la sensibilité des barorécepteurs → sympatholytique
- dim SRAA
effet digoxine sur l’ECG
- aug PR
- Onde T dimnuée ou inversée
- dim graduelle du ST
effet digoxine en IC avec FEVG réduite
- aug Tolérance à l’effort et ↓ symptômes d’IC.
- dim risque d’hospitalisation
- Aucun effet sur la mortalité
- Arrêt peut entraîner une décompensation
place digoxine dans la thérapie en IC
– De plus en plus limitée:
* Chez certains patients IC avec FEVG réduite qui demeurent symptomatiques, malgré IECA/ARA (ou ARNi); bêta-bloqueur, ARM, diurétiques.
* Contrôle de la réponse ventriculaire chez patients avec IC FEVG réduite avec arythmie supraventriculaire comme FA (à utiliser en combinaison avec un bêta-bloqueur
CI digoxine
- Maladie du sinus auriculaire
- Bradycardie, bloc AV 2e ou 3e degré
- Syndrome Wolf-Parkinson-White
- Amyloïdose
- Cardiomyopathie hypertrophique
suivi avec digoxine
- Fct rénale
- électrolytes
- interactions rx
- digoxinémie PRN
facteurs augmentant la sensibilité à la digoxine (10)
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Hypercalcémie
- Maladies CV avancées
- Ischémie myocardique
- Désordres acido-basiques
- Hypoxémie
- Hypothyroïdie
- Amyloïdose
- Âge
Facteurs réduisant la sensibilité à la digoxine
- Hyperthyroïdie
- Toutes conditions menant à une augmentation du tonus adrénergique
—Post-op
—Exercice
––Fièvre
comment les rx interagissent avec la digoxine
- dim concentration de la digoxine (chélation dans le tube digestif et inducteur enzymatique)
- aug concentration de la digoxine (inhibiteurs enzymatiques et P-gp)
- diminution de la FC (car bloque déjà le noeud AV)
- changements électrolytiques et fct rénale
calcul de la nouvelle dose de digoxine
Nouvelle dose = (Css visée x ancienne dose) /
Css obtenue
cible digoxine
Cible 0.6-1.2 nmol/L
(0.5-1.0 ng/mL)
E2 digoxine
– Généralement bien tolérée lorsque les concentrations sont maintenues dans l’index thérapeutique.
– Bradycardie
– Gynécomastie
– N/V/D/A
effet spécifique de l’intoxication à la digitale
halos jaunes/verts
définition hypertension pulmonaire
- Pression moyenne de l’artère pulmonaire >20 mmHgau repos
- Pré-capillaire vs post-capillaireaide à confirmer l’étiologie
- aug Résistance vasculaire pulmonaire (plus de 2 Wood Units)
- Remodelage de la paroi vasculaire (endothélium et muscle lisse), inflammation et rétrécissement des artérioles pulmonaires
- Conduit ultimement à défaillance du ventricule droit
de quoi dépend le choix du tx en hypertension pulmonaire
Le choix du traitement dépend du groupe, i.e. la cause du problème:
* Idiopathique
* Médicaments,
- toxines
* Coeur
* Poumons
* Thromboembolies
classification hypertension pulmonaire
- groupe 1 : jeune pt qui ont ça à la naissance
- groupe 2 : le plus fréquent, quand coeur gauche défaille, le coeur droit doit pousser bcp plus fort
- groupe 3 : tout ce qui affecte le tissus pulmonaire (ex fibrose à cause de la cigarette)
- groupe 4 : font des embolies pulmonaires partout et tx avec anticoagulation
présentation clinique hypertension pulmonaire
- Symptômes dus à défaillance progressive du ventricule droit
- Dyspnée à l’effort ou en se penchant vers l’avant
- Fatigue
- Palpitations
- Hemoptysie
- Gain de poids suite à rétention liquidienne
- Syncope à l’effort
- Survie moyenne: 5-7 ans post-Dx
options de tx hypertension pulmonaire groupe 1
- Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (bosentan, macitentan, ambrisentan
- Inhibiteurs de la PDE5 (sildenafil, tadalafil, mais pas vardénafil
- Stimulateur de la guanylate cyclasesoluble (riociguat)
- Prostanoïdes (treprostinil, époprosténol) ou agonistes des récepteurs de la prostacycline (selexipag–le seul oral)
- Sotatercept (bientôt approuvé) inj. s/c –Mécanisme innovateur: domaine Fcd’IgG lié à récepteur à activine type IIA: ‘’ligand trap’’ pour famille TGF-beta responsable du remodelage vasculaire
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (bosentan, macitentan, ambrisentan) en HTAP
- Administration orale
- Vasodilatateur
*aug transaminases & bilirubine, dim Hgb, hypoTA, céphalées, oédèmepériphérique, congestion nasale - Interactions médicamenteuses (esp. Bosentan)
Inhibiteurs de la PDE5 en HTAP
(sildenafil, tadalafil, mais pas vardénafil)
* Administration orale
* Vasodilatateur –éviter avec nitrates et riociguat
Stimulateur de la guanylate cyclase soluble en HTAP
(riociguat)
* Administration orale TID
* Vasodilatateur –attention hypoTA, syncope, étourdissements
* aug progressive des doses
* CI avec inh. PDE5, nitrates
* aug saignements, anémie
Prostanoïdes (treprostinil, époprosténol) ou agonistes des récepteurs de la prostacycline en HTAP
Tolérabilitéest souvent un problème: réaction site injection, nausées, diarrhée, douleur à la mâchoire, bouffées vasomotrices, oedème, arthralgie
Qu’est-ce que l’amyloïdose (Amylose)?
- Agrégation et précipitation de protéines circulantes, de structure normale ou anormale, dans l’espace extracellulaire d’un tissu.
- Forme des dépôts insolubles sous forme de fibrilles.
- Chez l’humain, il existe 30 protéines précurseurs ayant le potentiel de créer des dépôts amyloïdes n’importe où dans le corps.
- Amyloïdose représente un syndrome clinique résultant de ces dépôts, pouvant aller d’asymptomatique à une forme rapidement fatale, selon le/les organe(s) affecté(s).
- 2 types les plus communs: chaînes légères (AL) et tranthyrétine(ATTR
Transthyrétine
- Produite par le foie
- Rôle: transport de la thyroxine (T4) et retinol(vitaminA)-binding protein
- Structure normale: tétramère formé de 4 monomères identiques
- 2 formes d’ATTR:
— Génétique/héréditaire (mutation): se présentent plus jeunes (30-40 ans)
— Non-héréditaire (wildtype/sénile): Patients âgés (H ≥ 60), surtout sxs cardiaques
principes tx amyloïdose cardiaque
- Traitement de l’IC
— Restriction hydro-sodée: 1-1.5L/j
— Diurétiques, ACEI/BRA +/-ARM: Risque d’hypoTA avec vasodilatateurs et diurétiques
— Prudence avec BB car le remplissage est davantage dépendant de la FC (éviter à moins de FA) –aussi vérapamil, diltiazem
— Éviter digoxine car liaison de la digoxine aux fibrilles amyloïdes prédispose à la toxicité, même à Cp thérapeutiques - Dysfonction autonomique/hypotension ortho:
— Midodrine(alpha-agoniste) - Si FA: ACO
- Anomalies de conduction: pacemaker
présentation clinique amyloïdose cardiaque
- Maladie multisystémique, infiltrative, progressive et éventuellement fatale
- Polyneuropathies
- Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique significative
- Peut progresser vers atteinte systolique au stade avancé
- Souvent accompagné d’arythmies ou de troubles de la conduction à cause des dépôts amyloïdes
- Progression et pronostic varient selon le type; survie médiane 1-6 ans
- IC habituellement à FE préservée: paroi myocardique épaissie (écho VG ≥ 12 mm ) et rigidité myocardique = dysfonction diastolique
- Aussi: anomalies de conduction (bloc AV), valvulopathies (sténose aortique) et arythmies (FA)
- Multiples autres S/Sxs: syncope, hypotension orthostatique, sténose spinale, tunnel carpien, neuropathies périphériques ou autonome (incontinence urinaire, impuissance),..
- Sxs non-cardiaques apparaissent souvent plusieurs années avant sxscardiaques
- Souvent diagnostiquée de façon tardive, mais maintenant considérée de façon plus active
tx précis pour l’amyloïdes cardiaque
Tous les rx ne font que ralentir la progression
- Tafamidis:
— 4x20mg (Vyndaqel) ou61mg (Vyndamax) QD caps. oral
— Bien toléré. Effets secondaires= sxs amyloïdose
* dim thyroxine, aug enzymes hépatiques
* Patisiran: indiqué dans polyneuropathie causée par ATTR héréditaire(IV)
* Inotersen: indiqué dans polyneuropathie causée par ATTR héréditaire(s/c)
* Diflunisal : AINS, oral; peu de données probantes
qu’est-cd que la cardiomyopathie hypertrophique
- Mutations de gènes encodant les protéines du sarcomère
— Échocardiographie: - Hypertrophie des parois ventriculaires (particulièrement le septum et région sous-aortique)
- Obstructive (60-70%) ou non (LVOT et gradient lors de valsalvaou exercice)
— aug contractilité (aug liens actine-myosine), aug sensibilité au Ca+2
— Relaxation altérée
— Ischémie microvasculaire et fibrose - Cause aug pression de remplissage et donc symptômes d‘IC
- Peut être asymptomatique; IC, FA, arythmies, syncope, angine, mort subite, AVC
tx cardiomyopathie hypertrophique
- Aucun effet pour prévenir/ralentir progression:
- Beta-bloqueurs, verapamil, diltiazem, disopyramide (inotrope négatif), mavacamten (inh. myosine)
- Défibrillateur implantable chez patients à haut risque
- Si obstruction sévère: myectomie septale, i.e. ablation chirurgicale (thoracotomie) ou avec alcool (trans-cathéter)
- Transplantation cardiaque
mavacamten en cardiomyopathie hypertrophique
- Inhibiteur réversible de la myosine cardiaque qui lie myosine ATPase
- Présentement indiqué seulement pour la cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique
- Attention avec inhibiteurs CYP2C19 (egoméprazole) ou CYP3A4 (egitraconazole): aug effet et du risque d’IC (inducteurs: perte d’effet)
- dim FEVG donc risque de précipiter de l’IC (surtout que souvent associé à BB ou BCC) –déconseillé si FEVG 55%; cesser si chute 50%
- Débuter à 5mg PO die et ajuster graduellement selon réponse clinique et écho (FEVG dim moyenne 4% et gradient) dim NT-proBNP
- ES: étourdissements, céphalées, fatigue, FA et surveiller sxsIC
