UA 4 Flashcards
définition embolie pulmonaire
migration du thrombus ou d’un fragment de thrombus dans les veines centrales, les cavités droites du coeur puis la circulation pulmonaire
complications EP
- Hypertension pulmonaire chronique
- Insuffisance cardiaque
- décès
complications TVP
- Syndrome post-thrombotique
- Décès (rare)
risque mortalité EP selon ethnie
Afro-américains > caucasiens > asiatiques
comment les caillots sont formées en TVP et EP
- L’hémostase physiologique maintient le sang dans les vaisseaux suite à une brèche vasculaire
— Caillots hémostatiques sont formés rapidement et restent localisés aux parois vasculaires sans empêcher la circulation du sang - L’hémostase pathologique se produit indépendamment du dommage tissulaire et est activée de façon inappropriée
— Activation inappropriée des facteurs de coagulation
— Caillots se forment lentement, empêchent circulation du sang et causent l’occlusion du vaisseau
pathophysiologie EP
- La plupart des thrombus veineux proviennent de la poche valvulaire des veines du mollet où se trouve la stase veineuse généralement secondaire à des effets de gravité, de capacité veineuse et d’écoulement altéré autour des valves veineuses.
- De là, les caillots veineux peuvent se propager proximalement le long des veines profondes des jambes. À mesure que les caillots s’étendent dans des vaisseaux plus gros et plus proximaux, le risque d’embolisation augmente.
- Les caillots qui embolisent voyagent à travers des veines successivement plus grosses dans le coeur et dans le système vasculaire pulmonaire.
- De là, les emboles pénètrent successivement dans les artères pulmonaires plus petites et entravent la circulation lorsque le système vasculaire devient trop petit pour que le caillot passe.
facteurs de risque thromboembolie (17)
- Âge
- ATCD de thromboembolie
- Stase sanguine
— Allitement,
— chirurgie,
— paralysie,
—immobilité (ex:plâtre, lésion moelle épinière, voyage avion >4h),
—obésité,
—polycythemia vera - Lésion vasculaire
— Chirurgie orthopédique,
— trauma,
— KT - Hypercoagulabilité
— Cancer,
—maladie inflammatoire de l’intestin,
— syndrome néphrotique,
— grossesse et postpartum,
— médicaments,
— thrombophilies
rx augmentant le risque de thrombo-embolie (7)
- Estrogénothérapie
— Contraceptif
— HTR - Tamoxifene,
- raloxifene
- Chimiothérapie
- Héparine (thrombopénie induite par l’héparine)
- Corticothérapie
Physiologie du système veineux
Le système veineux des membres inférieurs est composé de 2 réseaux communiquant entre eux:
-Le réseau superficiel, situé sous la peau.
-Le réseau profond, développé au sein des muscles de la cuisse et du mollet, qui assure 90% du retour veineux.
- Le réseau profond draine le réseau superficiel
présentation clinique TVP
- Survient le plus souvent dans les veines profondes des extrémités des jambes (souvent asymptomatique)
- Devient symptomatique surtout lorsque veines proximales atteintes
quand est-ce que les TVP deviennent symptomatiques
Devient symptomatique surtout lorsque veines proximales atteintes
formes cliniques de TVP
- phlébite sous-poplitée ou TVP Distale (veines du mollet)
- phlébite sus-poplitée ou TVP proximale (poplitée et veines fémorales)
- thrombose veineuse haute (iliaque ou plus haut), risque EP+++
- thrombose veineuse superficielle (saphène interne et externe)
présentation clinique EP
- Thrombus dans une artère pulmonaire de petit, moyen, ou grand calibre avec des conséquences variant de minimes à très graves en fonction de la taille du thrombus
- Hypoxémie, ↑ FC, ↑ travail cardiaque
- Souvent asymptomatique
- Si grave ou récidivante: insuffisance cardiaque droite, élévation des pressions pulmonaires et insuffisance du retour veineux
- 70% des EP sont une complication de la TVP
- 3ème cause de décès durant l’hospitalisation
- Hypertension pulmonaire chronique possible
signes et symptômes TVP (6)
- OEdème (>3cm différence périmètre)
- sensation de chaleur dans la jambe concernée
- Peau rouge et tendue
- Douleur dans le pied, le mollet et derrière le genou (signe de Homans) ou au niveau de la cuisse
- Parfois fièvre
- Fatigue
signes et symptômes EP (10)
- Toux
- Dyspnée,
- Tachypnée
- Hémoptysie
- Fièvre
- Douleur dans la poitrine
- Syncope
- Râles
- Tachycardie
- Fatigue
signes et symptômes EP grave
- Hypotension TAS < 100 mHg (↑ risque de mortalité)
- Hypoxie majeure avec PA 02 < 60 mmHg
- Cyanose,
- troubles du rythme
- Choc cardiogénique (↑ risque de mortalité 25% vs 8,1%)
diagnostique TVP si score de Wells de plus de 2 points
faire écho
- si négatif = TVP éliminée
- si positif = anticoagulation car TVP confirmé
diagnostique TVP si score de Wells de 0-2
- comme faible probabilité de TVP, mesure les D-dimer
- si négatif = TVP éliminée
- si positif, aller à l’étape 2 - faire écho
- si négatif = TVP éliminée
- si positif = anticoagulation car TVP confirmé
qu’est-ce que les D-Dimères
- Produits de dégradation de la fibrine
- Sensibilité élevée mais peu spécifique pour TVP et EP
- Intéressant pour exclure le diagnostic (plus précis pour écarter, car si bas = pas EP ou TVP)
- Peuvent être augmentés par: (diminue spécificité)
- Grossesse
- Trauma
- Chirurgie récente
- Cancer
- Doit être effectuée avant le début des anticoagulants (mais vu que prend du temps avant d’avoir le résultat, on peut commencer anticoagulation avant résultat)
principes tx TVP et EP
- Après diagnostic positif ou si délai pour avoir résultat des tests diagnostiques, débuter l’anticoagulation
- Ambulatoire vs hospitalisation requise
- Durée à déterminer
- Agent à choisir
- Ambulation avec port de bas de compression
- Filtre cave si anticoagulant contre-indiqué (saignement actif)
- Si membre ou vie menacée, thrombolyse ou thrombectomie peuvent être utilisées
qu’est-ce que le score PESI
Outil d’évaluation pour TVP et EP
Stratifie les patients selon le risque de mortalité
- Traitement ambulatoire possible si score 85 et moins
quels sont les tx EP et TVP pour avoir un tx seulement
- apixaban 10 mg BID x 7 jours puis 5 mg BID (optionnel : après 6 mois de tx, réduire à 2,5 mg BID)
- rivaroxaban 15 mg BID pour 21 jours puis 20 mg die (optionnel : après 6 mois de tx, réduire à 10 mg die)
tx EP et TVP si fait un switch
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC x 5 jours puis dabigatran 150 mg BID
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC x 5 jours puis edoxaban 60 mg
tx EP et TVP si fait un “overlap”
- warfarine
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC pour au moins 5 jours ou jusqu’à ce que l’INR soit de plus de 2 (1-2 résultat dans la cible requis)