UA 12 - Infections des voies urinaires Flashcards
Concernant la loi 41 :
Quelles sont les conditions préalables à respecter?
1) ça doit être (Sexe);
2) La patiente doit avoir fait l’objet d’un diagnostic par un médecin ou fait l’objet d’une évaluation par _____ pour une infection urinaire dans les derniers ____;
3) suite à ce diagnostic/évaluation, la femme doit avoir reçu ______;
4) il y a absence de _____;
5) la patiente a reçu moins de ___ traitements pour une infection urinaire lors des derniers ____;
6) la patiente ne fait pas partie ______ qui excède les compétences du pharmacien;
7) ______ de la patiente sont clairement associées à une infection urinaire;
8) il ne s’agit pas d’une _______ après un traitement prescrit par un pharmacien;
9) l’antibiotique qui sera prescrit doit être d’une puissance _____ à celui prescrit par le médecin ou l’IPS
1) ça doit être une femme
2) La patiente doit avoir fait l’objet d’un diagnostic par un médecin ou fait l’objet d’une évaluation par une infirmière praticienne spécialisée (IPS) pour une infection urinaire dans les derniers 12 mois
3) suite à ce diagnostic/évaluation, la femme doit avoir reçu une ordonnance pour un antibiotique pour traiter cette infection;
4) il y a absence de signaux d’alarmes
5) la patiente a reçu moins de 3 traitements pour une infection urinaire lors des derniers 12 mois
6) la patiente ne fait pas partie d’une population qui excède les compétences du pharmacien
7) les signes et symptômes de la patiente sont clairement associées à une infection urinaire
8) il ne s’agit pas d’une rechute des signes et symptômes après un traitement prescrit par un pharmacien;
- > Doit être espacer d’au moins 30 jours avec dernier tx
9) l’antibiotique qui sera prescrit doit être d’une puissance égale ou inférieure à celui prescrit par le médecin ou l’IPS
Concernant la loi 41 :
Quels sont les signaux d’alarmes dans les infections urinaires? + Exemples de questions à se poser.
Sx/symptômes suggérant présence maladie chronique systémique non diagnostiquée
Sx/symptômes suggérant l’altération / déclin fonctionnement d’un organe ou système
Ex: insuffisance rénale
Réaction inhabituelle au médicament
Pyélonéphrite possible? Insuffisance rénale aiguë possible? Infection sévère ? Infections transmises sexuellement? Vaginose ?
Spécifié dans l’algorithme :
- Fièvre, frisson
- Tachycardie
- Douleur lombaire ou aux flancs
- Léthargie
- Nausées
- Vomissements
- Malaise générale (Signes de pyélonéphrite)
- Sx depuis 7 jours
- Sécrétion vaginales muco-purulentes ou blanchâtres
Concernant la loi 41 :
Quelles sont les obligations du pharmacien lors d’une prescription d’un médicament pour une condition mineure?
Note au dossier pharmacologique
Médicament prescrit, justification clinique
Ordonnance
Communication avec le médecin :
Formulaire de communication avec le médecin traitant Condition mineure traitée Nom intégral du médicament Posologie (forme, concentration, dosage) Durée de traitement Quantité prescrite
Concernant la loi 41 :
Préciser la population spéciale qui est un critère d’exclusion à la loi 41.
Femme enceinte
Femme ménopausée AVEC comorbidités
65 ans et plus vivant en résidence de soins de longue durée
Femme < 14 ans
Hospitalisation au cours des 3 derniers mois
Immunodéprimé
Anomalie urologique ou rénale (ex : vessie neurogène, cathéter urinaire, calculs rénaux, ins. rénale, greffe rénale)
Incapacité à prendre Rx PO
Comorbidité augmentant la prévalence des infections urinaires (diabète non-contrôlé, sclérose en plaques, etc)
Nouveau partenaire sexuel
Concernant la loi 41 :
Quel est le suivi à effectuer?
Faire un suivi de l’efficacité, innocuité, adhésion idéalement à 2-3 jours et 7 jours après le début du tx
Concernant le cas 1 :
Quels sont les deux seuls Rx pouvant être prescrit pour une durée de 3 jours?
TMP-SMX
Fluoroquinolones
Concernant le cas 2 :
Jeune pte sans problèmes de santé.
Elle se rend à l’urgence en compagnie de sa mère parce que depuis environ 2 jours, elle présente une fièvre à 38,7o C, des nausées mais pas de vomissements, des frissons et de la douleur au flanc gauche.
Sa tension artérielle est normale à 90/60 mm Hg et son pouls à 80. Elle a remarqué que ses mictions étaient plus fréquentes mais indolores.
Quel est le diagnostic? Avec quoi traiter et pour combien de temps?
- pyélonéphrite aigue primaire non compliquée
- Tx ne nécessite pas d’hospitalisation. Favoriser fluoroquinolones. TMP-SMX seulement si on sait que la résistance est à moins de 20%.
Concernant le cas 2 :
Quels sont les critères d’hospitalisation (sur quoi on se base pour décider si on hospitalise la patiente)?
État clinique de la patiente (hypotension, tremblements, fièvre);
Âge
Maladies sous-jacentes
Observance éventuelle à un traitement par voie orale
Concernant le cas 2 :
Si le pt a une pyélonéphrite COMPLIQUÉE, quel est le tx?
HOSPITALISATION!
Tx IV
Ampicilline + Gentamicine IV
Ceftriaxone
Traitement peut être poursuivi par voie orale lorsque stable
Durée totale de tx = 14 jours
Concernant le cas 2 :
Vrai ou faux
La présence d’une obstruction urinaire est considérée comme une urgence
Vrai
Concernant le cas 2 :
Quelles sont les complications d’une pyélonéphrite.
- Bactériémie (urosepsis)
- Abcès rénal ou périnéphrique
- Néphrolithiase
Concernant le cas 3 :
Georgette L., femme de 82 ans, veuve et mère de 8 enfants Vit dans une maison d’accueil.
Aucun problème de santé grave.
Prend des suppléments vitaminiques naturels et Ca et Mg
Ptose de la vessie et incontinence urinaire légère.
Au cours de son examen médical: Présence de E. faecalis à R ampi malgré l’absence de symptômes urinaires cliniques.
Quel est votre diagnostic? Doit-on traiter pour prévenir les complications?
Bactériurie asymptomatique en gériatrie donc NE PAS TRAITER!
On ne traite pas car inefficace pour prévenir une infection ultérieur et peut causer plusieurs E2 tout en développant de la résistance.
Concernant l’énigme:
- Femme 27 ans enceinte
- Aucun sx
- Bactérie dans son urine
On traite ou pas?
Traiter! Car risque de pyélonéphrite et complications pour le bb.
Concernant l’énigme:
- Femme 27 ans enceinte
- Aucun sx
- Bactérie dans son urine
Aurait dû être traité mais n’a pas pris son ATB (amoxil)
Présente maintenant :
- Nausée
- Fièvre
- Douleur flanc
On fait quoi?
Son ATB n’est pu optimal pour sa condition. On doit référer au md pour réévaluation et obtenir nouvelle prescription.
Concernant le cas 4 :
Pour les infections asymptomatiques en grossesse:
___% femmes enceintes: Bactériurie asymptomatique
Risque de progression vers PN surtout entre __et ___ semaine
___% des PN peuvent être prévenues
Traitement de ___ jours
Suivi ____ post-traitement
Culture d’urine entre la __ et ___è semaine de grossesse est recommandable
Choix de tx :
2-12% femmes enceintes: Bactériurie asymptomatique
Risque de progression vers PN surtout entre 9 et 17è semaine
80% des PN peuvent être prévenues
Traitement de 7 jours
Suivi 1-2 semaines post-traitement
Culture d’urine entre la 12 et 16è semaine de grossesse est recommandable
Choix de tx : Amoxicilline ou nitrofurantoine
Concernant le cas 5 :
Pour la prostatite aigue :
Degré d’inflammation élevé (facile/difficile?) d’obtenir une bonne pénétration des antibiotiques. Traitement oral.
A l’examen du toucher rectal, on prostate hypertrophiée et sensible à la palpation; oedème des tissus adjacents à la glande et écoulement possible
Les pathogènes responsables facilement identifiables parce que dans ____.
Si sévère, on ___: hydratation, antipyrétique et analgésique ou antispasmodique pour soulager la douleur périnéale ou rectale, agent pour ramollir les selles (docusate) docusate; trait. IV
Degré d’inflammation élevé facile d’obtenir une bonne pénétration des antibiotiques. Traitement oral.
A l’examen du toucher rectal, on prostate hypertrophiée et sensible à la palpation; oedème des tissus adjacents à la glande et écoulement possible
Les pathogènes responsables facilement identifiables parce que dans l’urine.
Si sévère, on hospitalise: hydratation, antipyrétique et analgésique ou antispasmodique pour soulager la douleur périnéale ou rectale, agent pour ramollir les selles (docusate) docusate; trait. IV
Concernant le cas 5 :
Pour la prostatite chronique :
Manifestations cliniques très variables -souvent (symptomatique / asymptomatique ?) et culture d’urine négative.
Au toucher rectal, la prostate presque ___ou + ___. A un stade plus avancé, un lobe (ou les deux) peut être très ____ et entraîner une obstruction urinaire.
Récidives par la persistence des bactéries au niveau de la prostate.
Peu d’____ et plus difficile à traiter.
Durée de ___ semaines et le taux d’échecs ___%.
Micro-organismes très (faciles /difficiles ?) à éradiquer et demeurent une source constante d’infection
Manifestations cliniques très variables -souvent asymptomatique et culture d’urine négative.
Au toucher rectal, la prostate presque normale ou + ferme. A un stade plus avancé, un lobe (ou les deux) peut être très dur et entraîner une obstruction urinaire.
Récidives par la persistence des bactéries au niveau de la prostate.
Peu d’inflammation et plus difficile à traiter.
Durée de 6-12 semaines et le taux d’échecs 30-40%.
Micro-organismes très difficiles à éradiquer et demeurent une source constante d’infection
Question exam:
Dans quel contexte clinique on ne recommande pas de répéter une culture d’urine après la fin du tx?
Femme traitée pour cystite, réponse adéquate.
Question exam:
Quel genre de personnes souffrent plus de bactériurie asymptomatique?
Personnes âgées
Les infections suivantes sont-elles des infections urinaires hautes ou basses?
A) Cystite
B) Pyélonéphrite
C) Urétrite
A) Cystite : basse
B) Pyélonéphrite : haute
C) Urétrite : basse
Comment définit-on une infection urinaire non-compliqué?
Infection chez une femme en âge de procréer en bonne santé = infection urinaire non compliquée
Vrai ou Faux
Une femme de 23 ans sans comorbidité est un contexte d’infection urinaire compliquée?
Faux! c’est une infection urinaire non-compliquée
Vrai ou Faux
Une femme de 45 ans avec une vessie neurogène est un contexte d’infection urinaire compliquée?
Vrai
Vrai ou Faux
Une femme de 50 ans avec une sonde urinaire en permanence est un contexte d’infection urinaire non-compliquée?
Faux! c’est une infection urinaire compliquée
Pourquoi une femme de 68 ans non diabétique et sans anomalie du tractus urinaire est un contexte d’infection urinaire compliquée?
Il s’agit d’une femme ménopausée (pas en âge de procréer)
Vrai ou Faux
Un garçon de 6 ans avec reflux vésico-urétérale est un contexte clinique d’infection urinaire compliquée?
Vrai
Pourquoi un homme de 34 ans sans comorbidité est un contexte clinique d’infection urinaire compliquée?
Car c’est un homme
Que signifie les termes suivants? A) Dysurie B) Pollakiurie C) Pyurie D) Infection urinaire E) Prostatite
A) Difficulté à uriner B) Uriner souvent de petites quantités C) Présence de pue dans l'urine D) Présence de MO dans le tractus urinaire E) Infection de la prostate
Comment définit-on qu’une croissance bactérienne est significative?
> 10^8 col/L
Quels sont les signes et symptômes d’une cystite et d’une pyélonéphrite chez l’adulte?
Voir p. 163 du Snippets
Quels sont les signes et symptômes d’une cystite et d’une pyélonéphrite chez l’enfant?
Voir p. 169 du Snippets
Quels sont les mécanismes naturels qui maintiennent la stérilité?
- Acidité de l’urine
- Activités péristaltiques des uretères
- La vidange complète de la vessie
- Le liquide prostatique chez l’homme
Quels sont les facteurs de risques prédisposant les infections urinaires?
Voir p.163 du Snippets
Quelles sont les complications d’une bactériurie asymptomatique chez une femme enceinte?
Voir p.168 du Snippets
Quelles sont les complications d’une bactériurie asymptomatique chez un homme devant subir une résection transurétrale de la prostate?
- Pyélonéphrite
- Dissémination sanguine
Quels conseils donneriez-vous à une patiente devant effectuer une collecte urinaire à domicile pour que le prélèvement soit adéquat pour analyse microbiologique?
1- Se laver les mains, les organes génitaux et l’ouverture urétrale avec de l’eau chaude et du savon
2- Uriner un 1er 20-30 ml d’urine –> jeter cette urine
3- Uriner 50-100 ml d’urine dans un contenant stérile prévu à cet effet
4- Remettre pour analyse le plus rapidement possible (<1h) ou garder au frigo (4°C) pour quelques heures
5- Identification du contenant : nom, # dossier, date et heure de collecte
** Idéalement la 1e urine du matin est idéal, mais non nécessaire **
Que pensez-vous de l’utilisation du jus de canneberge dans le traitement d’une infection urinaire?
- Traitement : controversé et données insuffisantes pour justifier son utilisation pour traiter
- Prévention : des études montrent que son utilisation en prévention réduit la récurrence des infections urinaires chez la femme
Placez les AB suivants en ordre décroissant (1 = meilleur et 4 = le pire) selon leur pénétration a/n de la prostate. A) Ciprofloxacine B) Lévofloxacine C) Sulfaméthoxazole D) Triméthoprime
- Triméthoprime
- Lévofloxacine
- Ciprofloxacine
- Sulfaméthoxazole
Quelle est l’utilité de la phénazopyridine lors de cystite?
Recommanderiez-vous ce traitement? Justifiez.
- Analgésique urinaire –> dim. la douleur et les sx de brûlures
- Ne devrait pas être prescrit ou pour une courte durée, car peut masquer les s et sx d’une infection urinaire qui ne répond pas aux AB ou récidivante
Quelle est la définition d’une bactériurie asymptomatique?
Présence de bactéries en nombre non significatif (< 10^8 col/L) sans sx
Recommandez-vous un tx pour le patient suivant? Si oui, quel tx proposez-vous et quel suivi comptez-vous faire concernant l’efficacité? CONTEXTE CLINIQUE : bactériurie asymptomatique
Homme de 73 ans dans un CHSLD
NON (p.164 du Snippets)
Recommandez-vous un tx pour le patient suivant? Si oui, quel tx proposez-vous et quel suivi comptez-vous faire concernant l’efficacité? CONTEXTE CLINIQUE : bactériurie asymptomatique
Femme de 42 ans avec une sonde urinaire post-chirurgie (durée prévu du cathéter urinaire 10 jrs)
NON (p.164 du Snippets)
Recommandez-vous un tx pour le patient suivant? Si oui, quel tx proposez-vous et quel suivi comptez-vous faire concernant l’efficacité? CONTEXTE CLINIQUE : bactériurie asymptomatique
Femme enceinte de 34 ans à 24 semaines de grossesse
OUI
- Amoxicilline
- Amoxicilline/acide clavulanique
- Céphalexin
- Nitrofurantoïne
Suivi: refaire analyse et culture urinaire dans 7-10 jrs après la fin du tx, puis 1x/mois jusqu’à la fin de la grossesse
Recommandez-vous un tx pour le patient suivant? Si oui, quel tx proposez-vous et quel suivi comptez-vous faire concernant l’efficacité? CONTEXTE CLINIQUE : bactériurie asymptomatique
Homme de 58 ans à domicile avec sonde urinaire en permanence
NON (p.164 du Snippets)
Recommandez-vous un tx pour le patient suivant? Si oui, quel tx proposez-vous et quel suivi comptez-vous faire concernant l’efficacité? CONTEXTE CLINIQUE : bactériurie asymptomatique
Homme de 54 ans devant subir une résection transurétrale de la prostate dans 2 semaines
OUI
Même tx qu’une infection urinaire compliquée (voir INESSS)
Suivi : refaire analyse et culture urinaire dans 7-10 jrs après la fin du tx et/ou quelques jours avant la chirurgie
Madame Caron 54 ans, avec une IRC légère et un diabète mal contrôlé qui présente les sx suivants:
- Urine fréquemment de petites qt d’urine
- Brûlures lors de la miction
- Perte urinaire la nuit (nocturie)
- Dort mal et fatigue
- Perte de sensibilité aux doigts
De quelle infection urinaire s’agit-il?
Infection urinaire aiguë compliquée, car il y a présence de comorbidité (diabète)
Madame Caron 54 ans, avec une IRC légère et un diabète mal contrôlé. A fait 4 infections l’an dernier et sa dernière infection urinaire il y a 4 mois.
Elle se présente aujourd’hui pour une infection urinaire.
1- Est-ce une rechute ou une réinfection? Justifiez.
2- Quels facteurs peuvent expliquer ses récurrences?
1- Réinfection puisque la dernière infection remonte à 4 mois.
2- Diabète mal contrôlé et les relations sexuelles
Madame Caron 54 ans, avec une IRC légère et un diabète mal contrôlé ayant une infection urinaire compliquée. Elle a une allergie (anaphylaxie) à la pénicilline.
Selon l’INESSS quels tx seraient appropriés et inappropriés pour cette patiente?
Appropriés:
- Quinolones (cipro ou cipro XL)
- TMP-SMX lorsque l’on a AB
Inappropriés:
- Amox./acide clavulanique –> anaphylaxie
- Céfadroxil, céfixime, céphalexine –> risque allergie croisée
- Lévofloxacine –> ajustement en IRC
Quels sont les mx contre-indiqué ou qui nécessite un ajustement en IRC pour le tx d’ne infection urinaire?
- Nitrofurantoïne (CI)
- Lévofloxacine (ajustement)
Monsieur Gamache 39 ans présente les sx suivants:
- Douleur à la miction
- Urgence mictionnelle
- Pollakiurie
- Afébrile
- Ne présente pas d’autres sx ou de signaux d’alarme
Son médecin lui prescrit Septra DS 1 co BID x 3 jrs.
Est-ce que le tx est adéquat? Justifiez
NON!
Une infection urinaire chez un homme = compliquée –> selon l’INESSS le tx de TMP-SMX doit être de 7-10 jrs et non pour 3 jrs.
Selon l’INESSS le tx de 1er choix est une fluoroquinolone, mais comme le tx choisi par le médecin est acceptable on peut simplement lui demander d’allonger la durée du tx.
Vous remettez le TMP-SMX à un patient. Quels sont les points importants que vous allez inclure dans votre conseil.
- But de la thérapie et délais d’action : dim. s et sx après 1-3 jrs et disparition complète dans 14 jrs
- Posologie et durée du tx
- Prise avec nourriture –> minimise ES
- Prise avec bcp d’eau (>8 oz) –> éviter la crystallurie
- Se protéger de la lumière du soleil (FPS > 15, vêtements longs)
- Importance de l’adhésion pour prévenir les rechutes et la résistance
- ES fréquent : GI, fièvre, réactions allergiques (rash, démangeaisons)
- Consulter son médecin si : s et sx ne disparaisse pas ou rechute, s et sx d’allergie
- Conservation du mx : t° pièce, abri de la lumière, humidité, gel et à l’abri des enfants
Une semaine après le début du traitement prescrit (TMP/SMX), Monsieur Gamache vous appelle à la pharmacie. Il est très incommodé depuis 2 jours par des nouveaux signes et symptômes. Il croit faire de la fièvre car il a toujours chaud et a des frissons, et depuis ce matin des rougeurs sont apparues sur son tronc et ses bras. Il aimerait savoir s’il peut prendre du Tylénol® et du Benadryl® qu’il a à la maison afin de lui permettre de terminer son traitement.
Que dites-vous à Monsieur Gamache? Que se passe-t-il? Que proposez-vous pour gérer ses signes et symptômes?
Il a de la fièvre mx et un rash secondaire à la prise de mx –> référer IMMÉDIATEMENT le patient, car il s’agit probablement d’une réaction allergique de type IV qui peut être légère à sévère au TMP-SMX
La meilleure alternative serait de changer l’AB pour une fluoroquinolone
Le médecin d’un patient veut procéder à un test pour confirmer le diagnostic de prostatite.
Résultats :
VB1 105 col / L
VB2 105 col / L
VB3 107 col / L (pas de liquide prostatique récolté)
Comment interprétez-vous ce résultat?
VB1 : urine vésicale
VB3 > 10 X à VB1 et VB2 → infection n’est pas juste à la vessie, mais aussi a/n de la prostate
VB3 (si sécrétions prostatique non dispo. pour analyse) –> bactéries a/n prostatique
Monsieur Hector B. Proteau est un homme de 72 ans (68 kg, 1.78 m, Cr 105 mmol/L) demeurant dans un foyer pour personnes âgées. Il souffre d’hypertension essentielle, de fibrillation auriculaire, d’hypertrophie bénigne de la prostate et d’ostéoporose. De plus, il fait des infections urinaires à répétition depuis quelques années.
Il a de la difficulté à uriner. Il urine que très faiblement. Ce symptôme s’est accentué depuis 1 semaine. Il se plaint de douleur lorsqu’il urine et également une sensation de pression dans la région périnéale.
Selon les signes et symptômes du patient, est-ce qu’il s’agit d’une prostatite aiguë ou chronique?
Chronique (p.167 du Snippets)
Monsieur Hector B. Proteau est un homme de 72 ans (68 kg, 1.78 m, Cr 105 mmol/L) demeurant dans un foyer pour personnes âgées. Il souffre d’hypertension essentielle, de fibrillation auriculaire, d’hypertrophie bénigne de la prostate et d’ostéoporose. De plus, il fait des infections urinaires à répétition depuis quelques années. Il a une prostatite. Il reçoit les médicaments suivants :
- Sotalol (Sotacor) 80 mg po BID
- Warfarine (Coumadin) 2 mg po DIE 4/7 jrs et 1 mg po DIE 3/7 jrs (dose ajustée selon RNI)
- Tamsulosin (Flomax) 0.4 mg po DIE
- Alendronate (Fosamax) 70 mg po 1 fois par semaine
- Os-Cal® 500 + D (Calcium carbonate 500 mg + vitamine D 400 UI) 1 co BID
Le médecin veut lui prescrire du TMP-SMX ou une fluoroquinolone, mais avant de le faire, il vous demande votre avis concernant les interactions possibles de ses mx avec sa médication actuelle. Identifier et expliquer ces interactions ainsi que la manière dont vous pouvez les gérer.
- Warfarin + TMP-SMX
MÉCANISME : déplacement de la liaison protéique de la Warfarine par le sulfaméthoxazole → ↑ fraction libre de la warfarine → ↑ [warafrine] → ↑ temps prothrombine → ↑ risqué de saignement ET TMP-SMX inhibe CYP2C9 → ↑ [warafrine] → ↑ temps prothrombine → ↑ risqué de saignement
GESTION : suivi INR et s et sx d’hémorragie aux 2-3 jrs jusqu’à 7-14 jrs après arrêt AB. Ajuster la warfarine à la baisse au besoin. Réajuster la dose de warfarine après de l’AB - FQ + sotalol
MÉCANISME : interaction dynamique ↑ du risque d’allongement QT et torsade de pointe. Duplication des ES
GESTION : éviter la concomitance - FQ + calcium :
MÉCANISME : chélation → ↓ absorption de la quinolone → ↓ efficacité
GESTION : espacer de 2 h - FQ + warfarine :
MÉCANISME : mal compris, mais ↑ risque de saignement
Possible : ↓ métabolisme du R-Warfarine → déplacement de la warfarine de ses sites de liaison protéique → ↓ bactéries intestinales produisant de la vitamine K
GESTION : suivi INR et s et sx d’hémorragie aux 2-3 jrs jusqu’à 7-14 jrs après arrêt AB
Josianne (28 ans, 67 kg, 1.65 m, aucune allergie) consulte sa gynécologue. Elle est enceinte et elle est à sa 36e semaine de gestation. Depuis hier elle présente de la fièvre (39°C), des frissons, de la nausée, des vomissements et constate une douleur au bas du dos.
Analyse urinaire :
- Apparence : trouble
- Bilirubine : négatif
- Sang : négatif
- Décompte microscopique : positif 108 cfu/L
- Couleur : jaune
- Glucose : négatif
- Corps cétoniques : négatif
- Leucocyte estérase : 70 leucocytes / μL
- Nitrites : négatif
- pH : 6.5
- Protéines : négatif
- Gravité spécifique : 1.015
- Bactérie : 2 +
- Globules blancs : 6-10
Qu’est-ce qui peut expliquer le résultat négatif pour les nitrites dans l’urine?
- Un faux négatif est possible
- Ce ne sont pas toutes les bactéries qui réduisent les nitrates en nitrites (ex. Pseudomonas)
Josianne (28 ans, 67 kg, 1.65 m, aucune allergie) consulte sa gynécologue. Elle est enceinte et elle est à sa 36e semaine de gestation. Depuis hier elle présente de la fièvre (39°C), des frissons, de la nausée, des vomissements et constate une douleur au bas du dos.
La gynécologue l’admet à l’urgence et fait une série d’analyses. Une analyse urinaire est effectuée au laboratoire. De plus, le médecin prescrit une formule sanguine complète, des analyses de biochimie, une culture urinaire avec antibiogramme et une échographie.
L’examen physique démontre une douleur costo-vertébrale.
SV : T 39.4°C, TA 100/65 mmHg, FC 85 batt/min, RR 18 resp/min
Quel type d’infection est plus probable?
Pylonéphrite aiguë (p.167 du Snippets)
Josianne (28 ans, 67 kg, 1.65 m, aucune allergie) consulte sa gynécologue. Elle est enceinte et elle est à sa 36e semaine de gestation. Depuis hier elle présente de la fièvre (39°C), des frissons, de la nausée, des vomissements et constate une douleur au bas du dos.
Elle a une pyélonéphrite aiguë.
Quels sont les tx appropriés et inappropriées? Justifiez les tx inappropriés. Quel serait le tx optimal? Justifiez.
Appropriés :
- Ampicilline +/- gentamicyne
- Ceftriaxone
Inappropriés :
- Fluoroquinolone : CI en grossesse
- TMP-SMX : CI au 3e trimestre de la grossesse (kernictère)
- NItrofurantoïne : concentration insuffisante a/n rénale et systémique
Optimale :
- Considérant la grossesse, le type et la sévérité de l’infection → hospitalisation avec ampicilline + gentamicyne IV (tx empirique large spectre et qui couvrent Pseudomonas et Enterococcus (nitrites -))
72 heures après le début de la thérapie empirique, on reçoit le résultat de culture urinaire de Josianne 28 ans enceinte qui est hospitalisée pour une pyélonéphrie sous ampicilline+gentamicine. Il s’agit de Staphylococcus saprophyticus. Les données de l’antibiogramme démontrent ce qui suit :
- Ampicilline S
- Ciprofloxacine S
- Nitrofurantoïne S
- TMP/SMX S
Josianne est afébrile depuis 48 heures. Elle s’hydrate et mange bien. Les vomissements ont cessé depuis la première journée. Le médecin aimerait qu’elle puisse entrer à la maison.
Quel traitement antibiotique et durée de traitement recommandez-vous au médecin traitant?
- Sa condition de santé (afébrile depuis 72h) lui permet de pouvoir retourner à la maison avec un tx PO
- Les tx appropriées sont : amoxicilline/acide clavulanique, céphadroxil, céphalexine
- La solution optimale :
1. Arrêt de la gentamicine (réduction du spectre suite à l’antibiogramme)
2. Puisque l’ampicilline était efficace et bien tolérée → Amoxicilline/acide clavulanique pendant 11 jrs (14 jours de tx en tout), serait un bon choix.
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Mathilde, fille de 12 ans, 1e épisode d’infection urinaire avec les sx suivants : douleur en urinant, pollakiurie
NON, car elle a < 14 ans et 1e infection urinaire
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Justine, femme de 18 ans, une infection urinaire traitée par son médecin il y a 5 mois, nouveau partenaire sexuel avec les sx suivants : douleur en urinant, sécrétions vaginales muco-purulentes
NON, car il est fort probable que la cause soit une ITSS
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Jacinthe, femme de 26 ans, infection urinaire traitée par médecin il y a 8 mois avec les sx suivants : urgence mictionnelle, pollakiurie, dysurie
OUI
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Francis, homme de 32 ans, une infection urinaire traitée par médecin lors de la dernière année avec les sx suivants : douleur en urinant, difficulté à vider la vessie, urgence mictionnelle mais petit volume à chaque fois
NON, homme (population qui excède la compétence du pharmacien) –> compliquée
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Josée, femme de 34 ans, grossesse 32e semaine de gestation, une infection urinaire traitée par médecin lors de la dernière année avec les sx suivants : dysurie, pollakiurie
NON, car enceinte (population qui excède la compétence du pharmacien) –> compliquée
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Caroline, femme de 35 ans, dernière infection urinaire il y a 4 ans avec les sx suivants : dysurie, douleur en urinant, urgence mictionnelle
NON, car plus de dx ( > 4ans)
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Marie-Claire, femme de 37 ans, deux infections urinaires traitées dans la dernière année par médecin avec les sx suivants : t° 39°C, vomissement, malaise, dysurie
NON, car sx de pyélonéphrite
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Linda, femme de 45 ans, 4 infections urinaires traitées dans la dernière année avec les sx suivants : dysurie, douleur en urinant, nocturie +++
NON, car > 3 infection dans la dernière année
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Louise, femme de 48 ans, traitée pour une infection urinaire il y a 14 jours avec les sx suivants : dysurie, douleur supra-pubienne, urgence mictionnelle
NON, car sx de rechute
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Nicole. femme de 68 ans, habite CHSLD, une infection urinaire dans la dernière année avec les sx suivants : léthargie, dysurie, malaise
NON, car risque de souche nosocomiale
Pouvez-vous utiliser la Loi 41 pour le patient suivant? Si non, expliquez pourquoi.
Maryse, femme de 72 ans, diabétique, maladie pulmonaire obstructive chronique, une infection urinaire il y a 10 mois avec les sx suivants : confusion, léthargie, douleur en urinant
NON, car femme ménopausée (population qui excède les compétences du pharmacien) et présence de comorbidités
Vous remettez la Nitrofurantoïne à un patient. Quels sont les points importants que vous allez inclure dans votre conseil.
- Importance de l’adhésion de la thérapie (faire le tx jusqu’à la fin)
- Délais d’action/but : amélioration des sx dans 1-3 jrs et une résolution dans 1 semaine
- Posologie et durée du tx
- Prise avec un repas ou du lait
- Espacer de 2h avec la prise d’antiacide contenant du trisilicate de Mg
- Éviter l’alcool
- Conservation entre 15-30°C
- ES : coloration rouge-rouille des urines, sx GI, pulmonaires, fièvre, éruption cutanée
- Consulter le md si : pas amélioration des sx après 72h, persistance des sx après 7 jrs, apparition de fièvre ou récidive des s et sx. Sx allergie ou ES pulmonaire : fièvre, éruption cutanée, frissons, toux non productive, essoufflement, douleur pulmonaire
- MNP : uriner après les relations sexuelle, uriner quand l’envie est là, s’essuyer de l’avant à l’arrière
Quel est le risque de récurrence des infections urinaires chez la femme?
1 infection aug. le risque d’en faire une autre. Ce risque aug. de façon exponentielle selon le nombre d’infection contractées dans sa vie.
Lorsqu’il y a présence de Candida dans l’urine, devons-nous traiter?
Il traiter selon la condition et le risque de développer une infection
Quels sont les éléments nécessaire pour faire un bon diagnostic pour une infection urinaire?
- Sx du patient
- Examen physique (t°, SV et sensibilité costovertébrale)
- Analyse urinaire
- Culture d’urine et analyse de sensibilité
- Hémoculture
Quelle est l’utilité de faire une analyse urinaire?
Essentielle à un diagnostic rapide d’infection urinaire
Quelle est l’utilité de la culture urinaire?
Vérifier s’il s’agit d’une colonisation ou d’une infection
Que comprend l’analyse urinaire?
Analyse visuelle (physique):
- Couleur
- Apparence et odeur
Analyse chimique (bandelette réactive)
- GB (leucocyte estérase)
- Nitrites
Analyse microscopique:
- Bactéries
- Levures
- Cristaux
- Cylindres
Que signifie les rsultats suivants:
A) Pyurie (GB > 10/ml d’urine)
B) Nitrites +
C) Bactériurie
A) si + –> bon indicateur d’infection + faire le test de nitrites. si - –> se questionner sur le diagnostic d’infection
B) Présence de bactéries qui réduisent les nitrates en nitrite (Gram - sauf Pseudomonas)
C) > ou = à 10^8 col/L, si > 5/champ visuel –> faire culture d’urine
Quels sont les objectifs de traitement de l’abactériurie/bactérieurie?
- Éradication du pathogène : rendre l’urine stérile et supprimer l’infection dans le tissu rénal
- Soulagement de la douleur et fièvre
Disparition des s et sx (dim. dans les 24-48h) - Prévention des rechutes et récidives
- Prévention de la résistance
- Prévention des complications
- Succès du tx dépend de la concentration urinaire et rénale de l’AB choisi
Quels MNP recommandez-vous pour une infection urinaire?
- Hygiène de la région uro-génitale et anale (enfants et personnes âgées surtout)
- Bonne diurèse (boir 1,5 L d’eau/jr)
- Chez la femme :
- Ne pas retenir les urines et uriner lorsque le besoin se fait sentir
- Après une selle, s’essuyer de l’Avant vers l’arrière
- Uriner après les relations sexuelles
- pendant les relations sexuelles, utiliser un lubrifiant si les muqueuses sont sèches
- Jus de canneberge en prévention (controversé)
De quels facteurs dépend le choix d’un AB pour une infection urinaire?
- Réactions allergiques antérieures
- Infection compliquée vs non-compliquée
- Fonction rénale du patient
- Statut immunologique de l’hôte
- Bactéries soupçonnées ou sensible du MO à l’agent choisi
- $$$
Dans quels cas faut-il traiter une abactéurie asymptomatique?
- Grossesse
- Intervention urologique invasive
- Maladies sous-jacentes importante
Voir p.164 du Snippets pour les détails
Quel serait le choix de traitement de prédilection pour une infection urinaire chez une femme enceinte? Justifiez
Nitrofurantoïne, car pas de perturbation de la flore vaginale (sauf si déficience en G6PD confirmée ou soupçonnée)
Quels sont les tx les plus sécuritaire en grossesse pour une infection urinaire?
- Pénicillines (y compris le clavulin)
- Céphalosporines
- Fosfomycine
- Nitrofurantoïne
Pourquoi est-il difficile de diagnostiquer une pyélonéphrite chez un paraplégique? Sur quels sx va-t-on se fier?
- Ils ont une vessie neurogène –> perte de sensibilité
- Sx fiables : présence de fièvre, N+, diaphorèse, tachycardie, odeur et pyurie
Quelle est la conséquence des infections polymicrobiennes chez les paraplégiques?
Multi-résistance
Qui devrait bénéficier d’une prophylaxie antimicrobienne pour les infections urinaires?
- Jeune femme avec 3 épisodes ou plus de cystite/an
- Homme âgé avec 3 épisodes ou plus de prostatite/an
- Greffe rénal, les premiers 3-6 mois post-transplantation
Quelle serait le choix de tx pour une prophylaxie pour une infection récidivante?
Adulte : > 3 infections non compliquées/an ou 2 fois en 6 mois
- 1er choix : TMP-SMX
- Alternative : NItrofurantoïne
- Autre possibilités : TMP
Enfants avec anomalies structurelle du tractus urinaire
- TMP-SMX ou céphalo 1e génération
Prostatite chez l’homme : prévention
- TMP-SMX
- TMP
- Ciprofloxacine
- Céphalexine
