UA 12 : Glaucome Flashcards by Carl Potvin

Corps ciliaire: Rôle

Corps ciliaire: Sécrète Na+ et CO2 et autres sels -> Mvt d’eau -> Forme humeur aqueuse

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Via quelles routes HA quitte?

Sécrétion constante pousse l’HA entre l’iris et le cristalin à travers la pupille dans la chambre antérieure -> quitte via:

Filtration à travers réseau travécuaire et trabéculum -> vers canal de Schlemm
Corps ciliaire et espace suprachoroïdien

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Pression intraoculaire (PIO)

Résultat des forces de production et élimination __

PIO normale: __ et varie de manière ___

Pression intraoculaire (PIO)

Résultat des forces de production et élimination HA
PIO normale: 10-21 et varie de manière circadienne (max au réveil ou début de nuit)

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Vrai ou faux

PIO n’est pas un critère diagnostique du glaucome, c’est un facteur de risque du glaucome (le principal)

Vrai

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Glaucome à angle fermé (GAF)

FR:
•	Inuit, asiatiques
•	Hypermétrope
•	Cristallin grosse taille (âge avancé)
•	Femme
•	ATCD chez parent du premier degré

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Combien de temps avant dommage irréversibles

C’EST UNE URGENCE MÉDICALE

> 6h = dommages irréversibles

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Cause?

Blocage mécanique du trabéculum par l’iris -> accumulation HA cause rétrécissement ou fermeture de l’antre entre l’iris et la cornée

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Glaucome à angle fermé (GAF)

⎝ GAF est ___
⎝ Épisodes répétés de PIO > 40 = ___
o PIO > 60 = ___

⎝ GAF est réversible
⎝ Épisodes répétés de PIO > 40 = dommages nerf optique
o PIO > 60 = Perte permanence du champ visuel en quelques heures

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Définir avec bloc pupillaire

GAF peut être avec ou sans bloc pupillaire:

Avec: Iris touche cristallin = bloc = HA pas accès à chambre antérieure = courbure iris = fermeture trabéculum

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Mydriase (__) ou myosis (___) -> Peut déclencher GAF avec bloc (___) ou sans bloc (__)

Mydriase (dilatation pupille) ou myosis (contraction) -> Peut déclencher GAF avec bloc (mydriase et myosis) ou sans bloc (mydriase)

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Sx prodormaux

Sx épisodes aigus

Prodromaux (durée de 1 ou 2h)
• Intermittent et peut être asx
• Vision brouillée avec halos
• Maux de tête

Épisodes aigus
• Douleur unilatérale TRÈS INTENSE brusque
• Nausées/vomissements, dlrs abdo, maux de tête
• Diaphorèse

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Glaucome à angle fermé (GAF)

Traitement

• Iridotomie au laser ou chirurgicale -> Perce l’iris
o +/- tx chronique

En urgence en attendant accès laser :

• Agents hyperosmotiques
o Glycérine PO
o Mannitol IV si PO impossible
o Réducteurs de la PIO les plus rapides

• CS topiques

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Physiopathologie

Ratio Excavation: Disque normal: 0.3-0.5 -> augmente lors d’atrophie papillaire (axones meurent en raison atrophie papillaire et élargissement de l’excavation optique)
-> Dégradation irréversible du champ visuel

Production de l’humeur aqueuse est normale

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Présentation clinique

• Généralement __, ___ varie d’un œil à l’autre
• __ PIO
• ___ = sx
o Aucun ___ ni ___
o Peut nécessiter perte de 40% des fibres pour avoir __
• Aucun tx __

Nécessite ___ et non diagnostique ___

Présentation clinique

• Généralement bilatéral, progression varie d’un œil à l’autre
• +/- élévation PIO
• Asx ad progression avancée de la maladie = sx
o Aucun œdème cornéen ni d’éryhtème
o Peut nécessiter perte de 40% des fibres pour avoir sx
• Aucun tx curatif

Nécessite dépistage (prévention) et non diagnostique symptomatique

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Critère diagnostique:

Changements caractéristiques de la papille optique et perte progressive du champ visuel avec ou sans élévation de la PIO confirme le diagnostic de glaucome

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Objectif tx

Via réduction production ou augmentation élimination de l’HA ou chirurgie

⎝ Vise diminution de 30% PIO
⎝ Peut viser ad 10-12 mmHg de PIO

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Principe tx

Essai de combien de temps minimum?
Combien d’échec avant combinaison

Principe:
• Pour chaque tx: essai de 12 semaines minimum
• Monothérapie ou combinaison si échec à 2-3 agents individuels (sauf si PIO très élevée ou FR)

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Réduction de la production de l’humeur aqueuse
et
Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse

Classer
Agonistes α2-adrénergiques
Parasympathomimétiques
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
β-bloqueurs
Analogues des prostaglandines
Agonistes adrénergiques non-spécifiques

Réduction de la production de l’humeur aqueuse

β-bloqueurs
Agonistes α2-adrénergiques
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse

Analogues des prostaglandines
Parasympathomimétiques
Agonistes adrénergiques non-spécifiques

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Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

B-Bloqueurs

Rx et leur sélectivité

Timolol et lévobunolol -> Non sélectifs

* Bétaxolol: B1 sélectif partiel

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

B-Bloqueurs

Si patient prend déja BB…

Tachyphylaxie possible -> effet diminue si utilisateur B-Bloquant -> Pas le premier choix si prend déjà BB

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

B-Bloqueurs

CI:

MPOC, Asthme non-contrôlé
Bradycardie sinusale
Bloc AV 2e ou 3e degré
ICC

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

B-Bloqueurs

Éviter quelle combinaison

Éviter BB + épinéphrine ou dipivéphrine

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Agonistes alpha2-adrénergiques

Brimonidine

* Apraclonidine

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)

Agonistes alpha2-adrénergiques

•	Brimonidine
o	Ligne de tx?
o	Diminue production + \_\_\_
o	Risque chez \_\_ (\_\_\_)
o	Risque \_\_ 8%
E2 locaux:

• Brimonidine
o 2e ligne de tx ou adjuvant
o Diminue production + légère augmentation élimination via uvéosclérale
o Risque chez nourrisson (crise apnéique ou hypotensive)
o Risque allergie 8%

E2 locaux: vision brouillée, hyperémie conjonctivale, conjonctivite folliculaire

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Agonistes alpha2-adrénergiques • Apraclonidine o Seulement ___ o Risque allergie ___%

• Apraclonidine o Seulement courte durée post chirurgie (tachyphylaxie et allergies) o Risque allergie 30%

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Diminue PIO ad __% topique et ad __% PO mais __

Diminue PIO ad 25% topique et ad 40% PO mais plusieurs E2 si PO

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Rx

Rx gouttes : • Brinzolamide • Dorzolamide Rx PO : • Acétazolamide • Méthazolamide

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Mécanisme :

Blocage de la sécrétion active des ions sodium et bicarbonate depuis le corps ciliaire jusqu’à l’HA

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Ligne tx

``` PO = 3e ligne de tx Topique = 2e ligne après BB, analogues PGs et brimonidine ```

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Prudence si (principalement)?

Prudence si allergie aux sulfas -> Ne pas donner si réaction sévère

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique E2 topiques locaux :

* Brûlure * Hyperémie conjonctivale * Blépharites

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Problématique forme PO

Seulement toléré chez 30-60% et risque d’acidose

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Analogues des prostaglandines Mécanisme

Élimination via uvéosclérale et un peu réseau trabéculaire

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Analogues des prostaglandines Ligne de tx?

⎝ 1ere ligne de tx ⎝ Diminue PIO de 25-35% ⎝ Meilleur contrôle nocturne que timolol

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Analogues des prostaglandines • Latanoprost o Espacer de 5-10 minutes de produits avec __ (précipite) o Conservation? • Travoprost o Conservation? • Bimatoprost o Prostamide (autres rx : PG F2alpha) o Un peu plus efficace pour ___ • Latanoprostène bunod o Donneur de ___ Dilate vaisseaux sanguins -> améliore réseau trabéculaire et écoulement via Schlemm o Conservation?

• Latanoprost o Espacer de 5-10 minutes de produits avec thimérosal (précipite) o Réfrigérateur puis stable 6 semaines à T pièce après ouverture • Travoprost o T pièce x 90 jours • Bimatoprost o Prostamide (autres rx : PG F2alpha) o Un peu plus efficace pour diminuer PIO • Latanoprostène bunod o Donneur de NO ♣ Dilate vaisseaux sanguins -> améliore réseau trabéculaire et écoulement via Schlemm o Réfrigérateur avant ouverture puis stable 8 semaines après ouverture T pièce ou froid

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Analogues des prostaglandines Particularité de l'administration

Administrer die car sinon risque de perte d’efficacité si > 1x par jour

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Analogues des prostaglandines E2

• Coloration de l’iris -> cessation de l’agent o Hyperpigmentation de l’iris ♣ Surtout si mixte ou foncé • Hypertrichose des cils o Plus avec bimatoprost • Effets systémiques rares • Hyperémie conjonctivale o Brimatoprost > Travoprost > latanoprost > latanoprostène bunod

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Parasympathomimétiques Rx :

• Pilocarpine o Plus hautes doses si pigmentation foncée • Carbachol

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Parasympathomimétiques Mécanisme

Mécanisme : Contraction ciliaire -> ouvre les mailles du réseau trabéculaire -> augmente élimination HA Direct via R muscarinique (pilocarpine et carbachol) Indirect par inh des cholinestérases (échotiophate et carbachol)

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Parasympathomimétiques Ligne de tx?

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Parasympathomimétiques CI

* Glaucome à angle fermé * Asthme mal contrôlé * Pts chez qui un myosis doit être évité

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Parasympathomimétiques Pourquoi usage limité?

Plusieurs E2 locaux et systémique limitant leur usage ; pire avec carbachol et encore pire avec échothiophate (cataractes en 10-18 mois de tx)

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Combinaisons Conservation Xalacom : Duotrav PQ : Simbrinza :

Xalacom : Réfrigérateur puis 10 semaines pièce post-ouverture Duotrav PQ : 120 jours pièce Simbrinza : 32 jours si 5ml et 125 jours si 10 ml -> Ne contient pas de BB (Brinzolamide + Brimonidine)

Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO) Combinaisons Éviter combiner quelle combinaison

Éviter combiner Parasympathomimétique et analogue PG -> effet contraire sur musculature ciliée

Conseils aux patients * Une goutte à la fois (sac lacrymal seulement 30uL que peut recevoir) * Espacer de __ minutes les gouttes * Goutte __ en premier (pour observance) ``` Séquence d’administration : -> Placer dans le bon ordre Onguents Suspensions Gels Solutions ``` Si même forme pharmaceutique = ___

* Une goutte à la fois (sac lacrymal seulement 30uL que peut recevoir) * Espacer de 5-10 minutes les gouttes * Goutte die en premier (pour observance) Séquence d’administration : 1) Solutions 2) Suspensions 3) Gels 4) Onguents Si même forme pharmaceutique = pas de consensus

Rx qui peuvent augmenter transitoirement PIO (éviter si angle étroit) :

``` Anticholinergiques ophtalmiques et systémiques Antiparkinsoniens Antispasmodiques Antihistaminiques Antipsychotiques Sympathomimétiques Décongestionnants Vasoconstricteurs Stimulants du SNC Coupe-faim Bronchodilatateurs ```