UA 12 : Glaucome Flashcards
Corps ciliaire: Rôle
Corps ciliaire: Sécrète Na+ et CO2 et autres sels -> Mvt d’eau -> Forme humeur aqueuse
Via quelles routes HA quitte?
Sécrétion constante pousse l’HA entre l’iris et le cristalin à travers la pupille dans la chambre antérieure -> quitte via:
- Filtration à travers réseau travécuaire et trabéculum -> vers canal de Schlemm
- Corps ciliaire et espace suprachoroïdien
Pression intraoculaire (PIO)
Résultat des forces de production et élimination __
PIO normale: __ et varie de manière ___
Pression intraoculaire (PIO)
Résultat des forces de production et élimination HA
PIO normale: 10-21 et varie de manière circadienne (max au réveil ou début de nuit)
Vrai ou faux
PIO n’est pas un critère diagnostique du glaucome, c’est un facteur de risque du glaucome (le principal)
Vrai
Glaucome à angle fermé (GAF)
FR
FR: • Inuit, asiatiques • Hypermétrope • Cristallin grosse taille (âge avancé) • Femme • ATCD chez parent du premier degré
Glaucome à angle fermé (GAF)
Combien de temps avant dommage irréversibles
C’EST UNE URGENCE MÉDICALE
> 6h = dommages irréversibles
Glaucome à angle fermé (GAF)
Cause?
Blocage mécanique du trabéculum par l’iris -> accumulation HA cause rétrécissement ou fermeture de l’antre entre l’iris et la cornée
Glaucome à angle fermé (GAF)
⎝ GAF est ___
⎝ Épisodes répétés de PIO > 40 = ___
o PIO > 60 = ___
⎝ GAF est réversible
⎝ Épisodes répétés de PIO > 40 = dommages nerf optique
o PIO > 60 = Perte permanence du champ visuel en quelques heures
Glaucome à angle fermé (GAF)
Définir avec bloc pupillaire
GAF peut être avec ou sans bloc pupillaire:
Avec: Iris touche cristallin = bloc = HA pas accès à chambre antérieure = courbure iris = fermeture trabéculum
Glaucome à angle fermé (GAF)
Mydriase (__) ou myosis (___) -> Peut déclencher GAF avec bloc (___) ou sans bloc (__)
Mydriase (dilatation pupille) ou myosis (contraction) -> Peut déclencher GAF avec bloc (mydriase et myosis) ou sans bloc (mydriase)
Glaucome à angle fermé (GAF)
Sx prodormaux
Sx épisodes aigus
Prodromaux (durée de 1 ou 2h)
• Intermittent et peut être asx
• Vision brouillée avec halos
• Maux de tête
Épisodes aigus
• Douleur unilatérale TRÈS INTENSE brusque
• Nausées/vomissements, dlrs abdo, maux de tête
• Diaphorèse
Glaucome à angle fermé (GAF)
Traitement
• Iridotomie au laser ou chirurgicale -> Perce l’iris
o +/- tx chronique
En urgence en attendant accès laser :
• Agents hyperosmotiques
o Glycérine PO
o Mannitol IV si PO impossible
o Réducteurs de la PIO les plus rapides
• CS topiques
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Physiopathologie
Ratio Excavation: Disque normal: 0.3-0.5 -> augmente lors d’atrophie papillaire (axones meurent en raison atrophie papillaire et élargissement de l’excavation optique)
-> Dégradation irréversible du champ visuel
Production de l’humeur aqueuse est normale
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Présentation clinique
• Généralement __, ___ varie d’un œil à l’autre
• __ PIO
• ___ = sx
o Aucun ___ ni ___
o Peut nécessiter perte de 40% des fibres pour avoir __
• Aucun tx __
Nécessite ___ et non diagnostique ___
Présentation clinique
• Généralement bilatéral, progression varie d’un œil à l’autre
• +/- élévation PIO
• Asx ad progression avancée de la maladie = sx
o Aucun œdème cornéen ni d’éryhtème
o Peut nécessiter perte de 40% des fibres pour avoir sx
• Aucun tx curatif
Nécessite dépistage (prévention) et non diagnostique symptomatique
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Critère diagnostique:
Changements caractéristiques de la papille optique et perte progressive du champ visuel avec ou sans élévation de la PIO confirme le diagnostic de glaucome
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Objectif tx
Via réduction production ou augmentation élimination de l’HA ou chirurgie
⎝ Vise diminution de 30% PIO
⎝ Peut viser ad 10-12 mmHg de PIO
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Principe tx
Essai de combien de temps minimum?
Combien d’échec avant combinaison
Principe:
• Pour chaque tx: essai de 12 semaines minimum
• Monothérapie ou combinaison si échec à 2-3 agents individuels (sauf si PIO très élevée ou FR)
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Réduction de la production de l’humeur aqueuse
et
Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse
Classer Agonistes α2-adrénergiques Parasympathomimétiques Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique β-bloqueurs Analogues des prostaglandines Agonistes adrénergiques non-spécifiques
Réduction de la production de l’humeur aqueuse
β-bloqueurs
Agonistes α2-adrénergiques
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse
Analogues des prostaglandines
Parasympathomimétiques
Agonistes adrénergiques non-spécifiques
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
B-Bloqueurs
Rx et leur sélectivité
- Timolol et lévobunolol -> Non sélectifs
* Bétaxolol: B1 sélectif partiel
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
B-Bloqueurs
Si patient prend déja BB…
Tachyphylaxie possible -> effet diminue si utilisateur B-Bloquant -> Pas le premier choix si prend déjà BB
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
B-Bloqueurs
CI:
- MPOC, Asthme non-contrôlé
- Bradycardie sinusale
- Bloc AV 2e ou 3e degré
- ICC
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
B-Bloqueurs
Éviter quelle combinaison
Éviter BB + épinéphrine ou dipivéphrine
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Agonistes alpha2-adrénergiques
Rx
- Brimonidine
* Apraclonidine
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Agonistes alpha2-adrénergiques
• Brimonidine o Ligne de tx? o Diminue production + \_\_\_ o Risque chez \_\_ (\_\_\_) o Risque \_\_ 8% E2 locaux:
• Brimonidine
o 2e ligne de tx ou adjuvant
o Diminue production + légère augmentation élimination via uvéosclérale
o Risque chez nourrisson (crise apnéique ou hypotensive)
o Risque allergie 8%
E2 locaux: vision brouillée, hyperémie conjonctivale, conjonctivite folliculaire
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Agonistes alpha2-adrénergiques
• Apraclonidine
o Seulement ___
o Risque allergie ___%
• Apraclonidine
o Seulement courte durée post chirurgie (tachyphylaxie et allergies)
o Risque allergie 30%
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Diminue PIO ad __% topique et ad __% PO mais __
Diminue PIO ad 25% topique et ad 40% PO mais plusieurs E2 si PO
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Rx
Rx gouttes:
• Brinzolamide
• Dorzolamide
Rx PO:
• Acétazolamide
• Méthazolamide
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Mécanisme:
Blocage de la sécrétion active des ions sodium et bicarbonate depuis le corps ciliaire jusqu’à l’HA
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Ligne tx
PO = 3e ligne de tx Topique = 2e ligne après BB, analogues PGs et brimonidine
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Prudence si (principalement)?
Prudence si allergie aux sulfas -> Ne pas donner si réaction sévère
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
E2 topiques locaux:
- Brûlure
- Hyperémie conjonctivale
- Blépharites
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Problématique forme PO
Seulement toléré chez 30-60% et risque d’acidose
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Analogues des prostaglandines
Mécanisme
Élimination via uvéosclérale et un peu réseau trabéculaire
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Analogues des prostaglandines
Ligne de tx?
⎝ 1ere ligne de tx
⎝ Diminue PIO de 25-35%
⎝ Meilleur contrôle nocturne que timolol
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Analogues des prostaglandines
• Latanoprost
o Espacer de 5-10 minutes de produits avec __ (précipite)
o Conservation?
• Travoprost
o Conservation?
• Bimatoprost
o Prostamide (autres rx: PG F2alpha)
o Un peu plus efficace pour ___
• Latanoprostène bunod
o Donneur de ___
Dilate vaisseaux sanguins -> améliore réseau trabéculaire et écoulement via Schlemm
o Conservation?
• Latanoprost
o Espacer de 5-10 minutes de produits avec thimérosal (précipite)
o Réfrigérateur puis stable 6 semaines à T pièce après ouverture
• Travoprost
o T pièce x 90 jours
• Bimatoprost
o Prostamide (autres rx: PG F2alpha)
o Un peu plus efficace pour diminuer PIO
• Latanoprostène bunod
o Donneur de NO
♣ Dilate vaisseaux sanguins -> améliore réseau trabéculaire et écoulement via Schlemm
o Réfrigérateur avant ouverture puis stable 8 semaines après ouverture T pièce ou froid
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Analogues des prostaglandines
Particularité de l’administration
Administrer die car sinon risque de perte d’efficacité si > 1x par jour
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Analogues des prostaglandines
E2
• Coloration de l’iris -> cessation de l’agent
o Hyperpigmentation de l’iris
♣ Surtout si mixte ou foncé
• Hypertrichose des cils
o Plus avec bimatoprost
• Effets systémiques rares
• Hyperémie conjonctivale
o Brimatoprost > Travoprost > latanoprost > latanoprostène bunod
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Parasympathomimétiques
Rx:
• Pilocarpine
o Plus hautes doses si pigmentation foncée
• Carbachol
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Parasympathomimétiques
Mécanisme
Mécanisme: Contraction ciliaire -> ouvre les mailles du réseau trabéculaire -> augmente élimination HA
Direct via R muscarinique (pilocarpine et carbachol)
Indirect par inh des cholinestérases (échotiophate et carbachol)
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Parasympathomimétiques
Ligne de tx?
3e
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Parasympathomimétiques
CI
- Glaucome à angle fermé
- Asthme mal contrôlé
- Pts chez qui un myosis doit être évité
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Parasympathomimétiques
Pourquoi usage limité?
Plusieurs E2 locaux et systémique limitant leur usage ; pire avec carbachol et encore pire avec échothiophate (cataractes en 10-18 mois de tx)
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Combinaisons
Conservation
Xalacom:
Duotrav PQ:
Simbrinza:
Xalacom: Réfrigérateur puis 10 semaines pièce post-ouverture
Duotrav PQ: 120 jours pièce
Simbrinza: 32 jours si 5ml et 125 jours si 10 ml -> Ne contient pas de BB (Brinzolamide + Brimonidine)
Glaucome à angle ouvert primaire (GPAO)
Combinaisons
Éviter combiner quelle combinaison
Éviter combiner Parasympathomimétique et analogue PG -> effet contraire sur musculature ciliée
Conseils aux patients
- Une goutte à la fois (sac lacrymal seulement 30uL que peut recevoir)
- Espacer de __ minutes les gouttes
- Goutte __ en premier (pour observance)
Séquence d’administration: ->Placer dans le bon ordre Onguents Suspensions Gels Solutions
Si même forme pharmaceutique = ___
- Une goutte à la fois (sac lacrymal seulement 30uL que peut recevoir)
- Espacer de 5-10 minutes les gouttes
- Goutte die en premier (pour observance)
Séquence d’administration:
1) Solutions
2) Suspensions
3) Gels
4) Onguents
Si même forme pharmaceutique = pas de consensus
Rx qui peuvent augmenter transitoirement PIO(éviter si angle étroit):
Anticholinergiques ophtalmiques et systémiques Antiparkinsoniens Antispasmodiques Antihistaminiques Antipsychotiques Sympathomimétiques Décongestionnants Vasoconstricteurs Stimulants du SNC Coupe-faim Bronchodilatateurs
