Ü4: Krankenversicherungen Flashcards
Gesundheitssystem Weltweit
- Staatliches Gesundheitssystem
- Sozialwirtschaftliches Gesundheitssystem
* Anbieter: öffentlich & private - Privatwirtschaftliches Gesundheitssystem:
- Staat zieht sich weitesgehend aus Finanzierung, Organisation und Steuerung raus
- private Aktuere
Das Dt. Gesundheitssystems
Staat:
- Oberste Instanz für die Regulierung & Gesetzgebung
- gibt gesetlichen Rahmen vor
- übt Rechtsaufsicht aus (BaFin)
Versichertenkreise: GKV und PKV
Seit 2009 Allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung
GKV:
- Pflichtversichrte (AN, Studenten,..)
- Freiwillig Versicherte (Beamte, Freiberufler, etc. die Versicherungsfrei sind und nicht in die PKV möchten)
- Familienversicherte
Beitragbemessung: Bis zu einem Jahreseinkommen von 53100€ müssen Beiträge zahlen
PKV:
- Selbständige & Freiberufler
- Beamte
- AN mit Einkommen > 59.400€ (Versicherungspflichtgrenze)
Systemvergleich Überblick
- Umlageverfahren vs. Anwartschaftsdeckungsverfahren
- Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip
- Leistungen: Gesetzlich vs. vertraglich
- Selbstbeteiligung: Gesetzlich vs. Individuelle SB
Systemvergleich:
Fiannzierung in der GKV
Umlageverfahren
- Akutelle Beitragseinnahmen stehen zur Deckung der aktuellen Kosten zur Verfügung
- Einkommenabhängige Beiträge:
- AN&AG teilen sich zur hälfte die 14,6%
- ggf. Zusatzbeitrag des AN
-
Bundeszuschuss:
- pauschal aus Steuermitteln für Versicherungsfremde Leistungen and GKV gezahlt
Systemvergleich:
Beitragskalkulation in der PKV
Anwartschaftsdeckungsverfahren
- Beiträge nach
- Versicherungsschutz
- Eintrittsalter
- Gesundheitszustand
- Bildung von Alterungsrückstellungen + ZUS
Rolle der Alterungsrückstellungen
- Im jungen Alter wird ein Mehrbeitrag als Alterungsrückstellung AR verzinslich angesammelt
- Im hohen Alter werden die sich ergebenden Fehlbeträge durch die AR begliechen
Insgesamt ein Konstanter Tarifbeitrag über die Vertragslaufzeit
Systemvergleich
Wie werden die Leistungen (Arztbesuch etc.) bezahlt in der GKV
Sachleistungsprinzip
- VN erhält eine Sachleistung in Form der Krankheitsbehandlung
- VN muss NICHT in Vorleistung beim Leistungserbringer treten
- Dieser erhlält sein Entgeld unmittelbar von der Krankenkasse
Die Wahl der Leistungserbringer wird jedoch von der GKV festgelegt
Systemvergleich
Wie werden die Leistungen (Arztbesuch etc.) bezahlt in der PKV
Geldleistungsprinzip
- VN hat freie Wahl der Leistungserbringer und schließt einen eigenständigen Vertrag mit ihm ab
- VN geht in finanzielle Vorleistung beim Leistungserbringer
- Nach Behandlung: VN reicht Rechnung zur erstatung bei PKV ein
- Kosten werden in Form von Geld erstattet
Systemvergleich
Leistungen in der GKV
Gesetzliche Vorgabe eines einheitlichen Leistungskatalog
- Im wesentlichen für alle gleich mit Ausnahme von freiwilligen Zusatzleistungen
- SGB V: Rahmengesetz des Leistungskatalogs
-
Wirtschaftlichkeitsgebot
- Leistngen müssen ausreichend, zweckmäßig &wirtschaftlich sein und dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten
Systemvergleich
Leistungen in der PKV
Vertraglich Vereinbarung des Leistungsumfanges
- VN kann frei nach seinen persönlichen Bedürfnissen wählen
- PKV als Substitut zur GKV
- GKV als Mindestumfang
= GKV + individuell vereinbarte Mehrleistungen
Wechselmöglichkeiten:
PKV -> GKV
Wiedereintritt in die GKV in nur wenigen gesetzliche geregelten Situationen möglich. Abhängig von
- Beruf:
- Selbständige müssen in Anstellungsverhätnis übertreten und
- Einkommen < Versicherungspflichtgrenze
- Einkommensverhältnis
- Einkommen < Versicherungspflichtgrenze
- Alter: <55 Jahre
Regel soll Adverse Selektion verhindern
Wechselmöglichkeiten
innerhalb derselben VU in einen gleichartigen Tarif
Gleichartiger Tarif = Tarif mit einem niedrigeren / höheren Selbstbehalt
- bisherige Alterungsrückstellungen voll angerechnet
Wechselmöglichkeiten
in einen nicht gleichartigen Tarif
oder eine anderes PKV-Unt
- Nur der Übertragungswert in Höhe der kalkulierten Rückstellung des brancheneinheitlichen Basistarifs werden mitgenommen
- Beitragsmindern anzurechnen
- i.d.R. mit Abschlag verbunden
Alterungsrückstellungen der Pflegeversicherung
Sind vollständig übertragbar
Versicherungschutz trotz finanzieller Notlage
PKV verbandseinheitliche “Sozialtarife”
GKV ähnliche:
- Standardtarif
- Basistarife
Nur Akutversorgung:
- Notlagentarif
Pflegeversicherung
Versicherungspflicht in DE
- Beitrag 1,275 + 0,25 Zuschlag für Kinderlose
- Leistungsumfang
- gesetzlich geregelt
- GKV + PKV gleich
- eine PKV erzwingt auch eine private Pflegeversicherung
Betriebliche Krankenversicherung (bKV)
- Betriebliches Versorgungssystem (Freiwilig für AG)
- ergänzt die gesetzliche Krankenversicherung
- Gruppenversicherung mit Mengenrabatt
PKV Kalkulationsgrundlage
- Individuelle Äquivalenzprinzip
- d.h. an den individuellen Gesundheitskosten orientierte konstante Versicherungsbeiträge
- Risikogerecht Prämien
- Umfang, Alter, Gesundheitszustand, Geschlecht
- Notwending: Bildung von Alterungsrückstellung
- Vertragslaufzeit: Konstante Versicherungbeiträge
Nettobetrachtung: NP * BBW = VS * LBW
Beitragsbarwert = Leistungsbarwert
Rechnungsgrundlage in der PKV
- Kopfschäden
- Ausscheidordnung
- Übertrittsw’keit
- Zins
- Kostenzuschläge
- Sonstige Zuschläge
Rechnungsgrundlage PKV:
Kopfschäden
- Durchschnittliche Gesamtaufwendung (Versicherungsleistung für einen VN innerhalb eines Jahres
- Ermittlung anhang normierter Kopfschäden zum Alter 28, 40, 43 (Grundkopfschaden)
- Je höher der Erwartet Kopfschaden desto höher der Versicherungsbetrag
- Höhe hängt ab von:
- Geschlecht
- Alter
- Beruf
Rechnungsgrundlage PKV:
Ausscheideordnung
- Durch den Tod von VN verfallen die gebildeten Alterungsrückstellungen an das verbleibende Kollektiv
- kommt ihnen Beitragmindern zu gute
Rechnungsgrundlage PKV:
Übertrittw’keit
- Berücksichtigung der möglichen Übernahme von Übertragungswerten der VN bei einem PKV-Wechsel
Übertragungswerte:
- Höhe der Kalkulierten Alterungsrückstellungen des Brancheneinheitlichen Basistarifs, welche Beitragsmindern bei der neuen Police angerechnet werden
Rechnungsgrundlage PKV:
Zins
- darf 3,5% nicht übersteigen
- Aktuariellen Unternehmenszins (AUZ)
- stellt eine Art Rendite untergrenze dar, die das VU im folgenden GJ mit hinreichender Sicherheit (90%) erwirtschaften kann
Rechnungsgrundlage PKV:
Kostenzuschläge
- für unmittelbare Abschlusskosten (Provision)
- mittelbare Abschlusskosten (werbeaufwendungen)
- Schadenregulierungskosten
- allg. verwaltung
Rechnungsgrundlage PKV:
Sonstige Zuschläge
-
Sicherheitszuschlag
- von mind. 5% der Bruttosumme
- Ziel: Deckung von stoch. abweichungen
-
Omega-Zuschläge
- Umlage der Begrenzung der Beitraghöhe für Standard- & Basistarife
-
Tau Zuschlag:
- Umlage der Mehraufwendungen im Basistarif, die auf Vorerkrankungen beruhen, auf alle im Basistarif versicherte
Prämienanpassung
- VU darf nur im fallen eine substantiellen Anstiegs der Krankheitskosten eine Anpassung vornehmen
-
Schaden AF:
- Es muss eine dauernde Abweichung der kalkulierten Versicherungsleistung von den tatsächlichen Leistungen festgestellt werden
-
Sterblichkeits-AF:
- Eine Abweichung der in der kalkulation einbezogenen Sterbew’keiten mit den zuletzt veröffentlichten
