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VEAB > Ü4: Krankenversicherungen > Flashcards

Ü4: Krankenversicherungen Flashcards

1
Q

Gesundheitssystem Weltweit

A
  1. Staatliches Gesundheitssystem
  2. Sozialwirtschaftliches Gesundheitssystem
    * Anbieter: öffentlich & private
  3. Privatwirtschaftliches Gesundheitssystem:
  • Staat zieht sich weitesgehend aus Finanzierung, Organisation und Steuerung raus
  • private Aktuere
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2
Q

Das Dt. Gesundheitssystems

A

Staat:

  • Oberste Instanz für die Regulierung & Gesetzgebung
  • gibt gesetlichen Rahmen vor
  • übt Rechtsaufsicht aus (BaFin)
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3
Q

Versichertenkreise: GKV und PKV

A

Seit 2009 Allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung

GKV:

  • Pflichtversichrte (AN, Studenten,..)
  • Freiwillig Versicherte (Beamte, Freiberufler, etc. die Versicherungsfrei sind und nicht in die PKV möchten)
  • Familienversicherte

Beitragbemessung: Bis zu einem Jahreseinkommen von 53100€ müssen Beiträge zahlen

PKV:

  • Selbständige & Freiberufler
  • Beamte
  • AN mit Einkommen > 59.400€ (Versicherungspflichtgrenze)
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4
Q

Systemvergleich Überblick

A
  • Umlageverfahren vs. Anwartschaftsdeckungsverfahren
  • Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip
  • Leistungen: Gesetzlich vs. vertraglich
  • Selbstbeteiligung: Gesetzlich vs. Individuelle SB
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5
Q

Systemvergleich:

Fiannzierung in der GKV

A

Umlageverfahren

  • Akutelle Beitragseinnahmen stehen zur Deckung der aktuellen Kosten zur Verfügung
  • Einkommenabhängige Beiträge:
    • AN&AG teilen sich zur hälfte die 14,6%
    • ggf. Zusatzbeitrag des AN
  • Bundeszuschuss:
    • pauschal aus Steuermitteln für Versicherungsfremde Leistungen and GKV gezahlt
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6
Q

Systemvergleich:

Beitragskalkulation in der PKV

A

Anwartschaftsdeckungsverfahren

  • Beiträge nach
    • Versicherungsschutz
    • Eintrittsalter
    • Gesundheitszustand
  • Bildung von Alterungsrückstellungen + ZUS
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7
Q

Rolle der Alterungsrückstellungen

A
  • Im jungen Alter wird ein Mehrbeitrag als Alterungsrückstellung AR verzinslich angesammelt
  • Im hohen Alter werden die sich ergebenden Fehlbeträge durch die AR begliechen

Insgesamt ein Konstanter Tarifbeitrag über die Vertragslaufzeit

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8
Q

Systemvergleich

Wie werden die Leistungen (Arztbesuch etc.) bezahlt in der GKV

A

Sachleistungsprinzip

  • VN erhält eine Sachleistung in Form der Krankheitsbehandlung
  • VN muss NICHT in Vorleistung beim Leistungserbringer treten
  • Dieser erhlält sein Entgeld unmittelbar von der Krankenkasse

Die Wahl der Leistungserbringer wird jedoch von der GKV festgelegt

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9
Q

Systemvergleich

Wie werden die Leistungen (Arztbesuch etc.) bezahlt in der PKV

A

Geldleistungsprinzip

  • VN hat freie Wahl der Leistungserbringer und schließt einen eigenständigen Vertrag mit ihm ab
  • VN geht in finanzielle Vorleistung beim Leistungserbringer
  • Nach Behandlung: VN reicht Rechnung zur erstatung bei PKV ein
  • Kosten werden in Form von Geld erstattet
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10
Q

Systemvergleich

Leistungen in der GKV

A

Gesetzliche Vorgabe eines einheitlichen Leistungskatalog

  • Im wesentlichen für alle gleich mit Ausnahme von freiwilligen Zusatzleistungen
  • SGB V: Rahmengesetz des Leistungskatalogs
  • Wirtschaftlichkeitsgebot
    • Leistngen müssen ausreichend, zweckmäßig &wirtschaftlich sein und dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten
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11
Q

Systemvergleich

Leistungen in der PKV

A

Vertraglich Vereinbarung des Leistungsumfanges

  • VN kann frei nach seinen persönlichen Bedürfnissen wählen
  • PKV als Substitut zur GKV
  • GKV als Mindestumfang

= GKV + individuell vereinbarte Mehrleistungen

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12
Q

Wechselmöglichkeiten:

PKV -> GKV

A

Wiedereintritt in die GKV in nur wenigen gesetzliche geregelten Situationen möglich. Abhängig von

  • Beruf:
    • Selbständige müssen in Anstellungsverhätnis übertreten und
    • Einkommen < Versicherungspflichtgrenze
  • Einkommensverhältnis
    • Einkommen < Versicherungspflichtgrenze
  • Alter: <55 Jahre

Regel soll Adverse Selektion verhindern

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13
Q

Wechselmöglichkeiten

innerhalb derselben VU in einen gleichartigen Tarif

A

Gleichartiger Tarif = Tarif mit einem niedrigeren / höheren Selbstbehalt

  • bisherige Alterungsrückstellungen voll angerechnet
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14
Q

Wechselmöglichkeiten

in einen nicht gleichartigen Tarif

oder eine anderes PKV-Unt

A
  • Nur der Übertragungswert in Höhe der kalkulierten Rückstellung des brancheneinheitlichen Basistarifs werden mitgenommen
  • Beitragsmindern anzurechnen
  • i.d.R. mit Abschlag verbunden
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15
Q

Alterungsrückstellungen der Pflegeversicherung

A

Sind vollständig übertragbar

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16
Q

Versicherungschutz trotz finanzieller Notlage

A

PKV verbandseinheitliche “Sozialtarife”

GKV ähnliche:

  • Standardtarif
  • Basistarife

Nur Akutversorgung:

  • Notlagentarif
17
Q

Pflegeversicherung

A

Versicherungspflicht in DE

  • Beitrag 1,275 + 0,25 Zuschlag für Kinderlose
  • Leistungsumfang
    • gesetzlich geregelt
    • GKV + PKV gleich
      • eine PKV erzwingt auch eine private Pflegeversicherung
18
Q

Betriebliche Krankenversicherung (bKV)

A
  • Betriebliches Versorgungssystem (Freiwilig für AG)
  • ergänzt die gesetzliche Krankenversicherung
  • Gruppenversicherung mit Mengenrabatt
19
Q

PKV Kalkulationsgrundlage

A
  • Individuelle Äquivalenzprinzip
    • d.h. an den individuellen Gesundheitskosten orientierte konstante Versicherungsbeiträge
  • Risikogerecht Prämien
    • Umfang, Alter, Gesundheitszustand, Geschlecht
  • Notwending: Bildung von Alterungsrückstellung
  • Vertragslaufzeit: Konstante Versicherungbeiträge

Nettobetrachtung: NP * BBW = VS * LBW

Beitragsbarwert = Leistungsbarwert

20
Q

Rechnungsgrundlage in der PKV

A
  • Kopfschäden
  • Ausscheidordnung
  • Übertrittsw’keit
  • Zins
  • Kostenzuschläge
  • Sonstige Zuschläge
21
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Kopfschäden

A
  • Durchschnittliche Gesamtaufwendung (Versicherungsleistung für einen VN innerhalb eines Jahres
  • Ermittlung anhang normierter Kopfschäden zum Alter 28, 40, 43 (Grundkopfschaden)
  • Je höher der Erwartet Kopfschaden desto höher der Versicherungsbetrag
  • Höhe hängt ab von:
    • Geschlecht
    • Alter
    • Beruf
22
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Ausscheideordnung

A
  • Durch den Tod von VN verfallen die gebildeten Alterungsrückstellungen an das verbleibende Kollektiv
  • kommt ihnen Beitragmindern zu gute
23
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Übertrittw’keit

A
  • Berücksichtigung der möglichen Übernahme von Übertragungswerten der VN bei einem PKV-Wechsel

Übertragungswerte:

  • Höhe der Kalkulierten Alterungsrückstellungen des Brancheneinheitlichen Basistarifs, welche Beitragsmindern bei der neuen Police angerechnet werden
24
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Zins

A
  • darf 3,5% nicht übersteigen
  • Aktuariellen Unternehmenszins (AUZ)
    • stellt eine Art Rendite untergrenze dar, die das VU im folgenden GJ mit hinreichender Sicherheit (90%) erwirtschaften kann
25
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Kostenzuschläge

A
  • für unmittelbare Abschlusskosten (Provision)
  • mittelbare Abschlusskosten (werbeaufwendungen)
  • Schadenregulierungskosten
  • allg. verwaltung
26
Q

Rechnungsgrundlage PKV:

Sonstige Zuschläge

A
  • Sicherheitszuschlag
    • von mind. 5% der Bruttosumme
    • Ziel: Deckung von stoch. abweichungen
  • Omega-Zuschläge
    • Umlage der Begrenzung der Beitraghöhe für Standard- & Basistarife
  • Tau Zuschlag:
    • ​Umlage der Mehraufwendungen im Basistarif, die auf Vorerkrankungen beruhen, auf alle im Basistarif versicherte
27
Q

Prämienanpassung

A
  • VU darf nur im fallen eine substantiellen Anstiegs der Krankheitskosten eine Anpassung vornehmen
  • Schaden AF:
    • ​Es muss eine dauernde Abweichung der kalkulierten Versicherungsleistung von den tatsächlichen Leistungen festgestellt werden
  • Sterblichkeits-AF:
    • Eine Abweichung der in der kalkulation einbezogenen Sterbew’keiten mit den zuletzt veröffentlichten

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