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PHA-2091 Rx Digestif III > Tx obésité > Flashcards

Tx obésité Flashcards

1
Q

Gain de poids en kg causé par les Rx

A

o En général : 0,5-1 kg/année;
o Gain excessif avec l’olanzapine et la clozapine : environ 4 kg en 3 mois, ad 6-10 kg en 12 mois;
o Gain relativement important avec lithium, acide valproïque, insuline : 4-6 kg;
o Gain moyen pour les autres molécules : 2-3 kg.

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2
Q

Antipsychotiques associés à un gain de poids

A

► Clozapine (75%); ► Olanzapine (40-65%); ► Rispéridone (37%) ► Quétiapine (25%); ► Palipéridone; ► Thioridazine, chlorpromazine (25%).

*Le gain de poids est plus rapide dans les 12 premières semaines de traitement, puis on observe l’atteinte d’un plateau à 39 semaines.

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3
Q

Antipsychotiques causant le moins de gain de poids (alternatives)

A 
► Ziprasidone, lurasidone;
► Aripiprazole, asénapine;
► Loxapine;
► Halopéridol;
► Fluphénazine.
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4
Q

Antidépresseurs associés à un gain de poids

A

ADT (amitriptyline, nortri, imipramine, doxépine) Mirtazapine (17%)
IMAO (phenelzine)
ISRS : paroxétine
Lithium (65%)

(pas clair pour Desvenlafaxine, venlafaxine, duloxetine)

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5
Q

Antidépresseurs causant le moins de gain de poids (alternatives)

A

SRS : Fluoxétine, sertraline
Bupropion *même perte de poids
Trazodone ADT ( desipramine)
IMAO (Tranylcypromine, moclobemide)

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6
Q

Anticonvulsivants associés à un gain de poids

A

Acide valproique (4-71%)
Gabapentin, prégabaline
Carbamazépine (2-25%)

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7
Q

Anticonvulsivants causant le moins de gain de poids (alternatives)

A

Lamotrigine
Topiramate
Phénytoine, phénobarbital

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8
Q

Rx diabète associés à un gain de poids

A

Insuline
Repaglinide, nateglinide
Glyburide, Gliclazide
Rosiglitazone, pioglitazone

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9
Q

objectif de perte de poids avec Tx pharmaco obésité

A

► Perte de poids = objectif réaliste et à long terme : 1 kg par semaine ad ↓ de 5-10% et maintien de la perte de poids à 6 mois;

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10
Q

perte de poids comparative orlistat VS saxenda VS contrave

A

Liraglutide (5,3 kg) > naltrexone-bupropion (5 kg) > orlistat (2,6 kg)

Orlistat ≥ 1 an - 5,3 kg
Liraglutide 24 mois - 4 à 6 kg
Bupropion + naltrexone ≥ 1 an - 8,7 kg

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11
Q

mécanisme d’action orlistat

A

► Inhibition réversible des lipases pancréatiques et gastriques
► Acides gras non hydrolysés = excrétion des acides gras dans les matières fécales

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12
Q

EI orlistat

A

► Crampes, flatulences, incontinence fécale : 15 à 30%  possibilité d’administrer du psyllium pour diminuer ces effets;
► Diminution de l’absorption des vitamines liposolubles  prise d’une multivitamine au coucher recommandé;
► Insuffisance hépatique sévère et Néphrolithiases.

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13
Q

Objectif de perte de poids avec le liraglutide justifiant la poursuite du Tx

A

Inefficacité : Arrêt du tx si apr s 12 semaines à la dose de 3,0 mg/jour le patient n’a pas perdu au moins 5 % de son poids initial

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14
Q

quels patients sont admissibles à la chirurgie bariatrique ?

A

IMC > 35 kg/m2 avec comorbidités (diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires, dyslipidémies, apnée du sommeil, RGO…) ou IMC > 40 kg/m2 sans comorbidités et qui n’ont pas réussi à perdre du poids malgré les mesures non pharmacologiques.

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15
Q

Qu’est-ce qu’une chirurgie restrictive ?

A

► Petit réservoir à l’entrée de l’estomac (jonction oeso-phagogastrique);
► Obstruer la sortie afin d’en retarder la vidange;
► Objectif : satiété précoce ou aversion des aliments.

Exemples :
► Gastroplastie verticale calibrée; (le chirurgien crée un petit estomac en forme de manchon, plus gros que la poche créée par la dérivation gastrique Roux-en-Y)
► Anneau de gastroplastie en silicone avec réservoir de calibrage; (L’anneau de silicone est placé autour
de la partie supérieure de l’estomac = serrement de
l’anneau = effet de satiété sera plus
rapide et durera plus longtemps)
► Gastrectomie pariétale
** souvent associé à un regain de poids avec le temps, car estomac est extensible.

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16
Q

Qu’est-ce qu’une chirurgie malabsorptive ?

A

► Séparer le bol alimentaire des enzymes digestives
► Diminuer la longueur de l’anse alimentaire

Exemples de Chirurgies restrictives et malabsortives :
► Dérivation gastrique en Y-de-Roux (GBP)
► Dérivation biliopancréatique sans ou avec commutation duodénale (DBP)

17
Q

Qu’est-ce que le GBP?

A

Dérivation gastrique en Y-de-Roux
►Chirurgie restrictive et malabsortive
► Anse commune : 4-5 m = plus longue que la DBP (Petit intestin normal : 6-8 m)
► Petit estomac en poche d’un volume de 20-30 mL
► Exclusion de la très grande partie de l’estomac, du duodénum et 50-70 cm du jéjunum
(exclut complètement le duodénum)
*Risque d’ulcère anastomotique (prudence AINS, corticostéroïdes, antiplaquettaire et )

Lors de cette procédure, le chirurgien crée une petite poche gastrique, puis y greffe directement une section de l’intestin grêle. Ainsi, la nourriture court-circuitera une partie de l’intestin grêle, qui absorbe des calories et des nutriments. La plus petite poche gastrique entraînera une satiété plus rapide chez les patients, de sorte qu’ils mangeront moins, et comme la nourriture ne transitera pas par la totalité de l’intestin grêle, l’apport calorique sera moins élevé.

18
Q

Qu’est-ce que le DBP?

A

Dérivation biliopancréatique sans ou avec commutation duodénale
►Chirurgie restrictive et malabsorptive

  • DBP-DS = Dérivation biliopancréatique avec gastrectomie pariétale et commutation duodénale
    ► Préservation du duodénum = diminution de l’incidence du dumping syndrome et des ulcères anastomotiques
    (mais exclut complètement le jéjunum et l’iléon proximal)
    ► Anse commune : 1 m = plus court que GBP = plus de déficits nutritionnels (Petit intestin normal : 6-8 m;)

La dérivation bibliopancréatique avec déplace- ment du duodénum (DBP/DD) est similaire à la dérivation gastrique. Cependant, au lieu d’une petite poche gastrique, le chirurgien crée plutôt un manchon gastrique, auquel il greffe la section finale de l’intestin grêle. L’intestin grêle absorbe les calories et les nutriments. En utilisant que la dernière partie de celui-ci, l’organisme absorbera beaucoup moins de calories que la normale.

19
Q

Quels médicaments faut-il utiliser avec plus de prudence en post-op de chirurgie bariatrique?

A

► Risque de déshydratation possible. Prudence accrue avec les Rx suivants :
o Diurétiques
o IECA/ARA/aliskiren
o Inhibiteur SGLT2

À surveiller (car Plusieurs résolutions des comorbidités donc plusieurs rx pouvant être cessés ou doses diminuées):
o Statine
o Anti-hypertenseurs
o Hypoglycémiants/insuline

20
Q

Quelle complication l’on craint surtout en post-op de chirurgie bariatrique?

A

Fuites anastomotiques et complications septiques secondaires;

Autres complications fréquentes :
o Thrombophlébites profondes;
o Embolies pulmonaires;
o Abcès; Hémorragies;
o Troubles gastro-intestinaux (diarrhées, nausées, vomissements);
o Dénutrition;
o Complications à moyen et long terme : déficiences en vitamines et minéraux.

21
Q

Quelles vitamines risquent d’être déficientes après une chirurgie restrictive pure (ex : gastrectomie)?

A

Les chirurgies restrictives pures (ex : gastrectomie) occasionnent très rarement des déficiences, puisque l’apport quotidien est diminué mais que l’intervention a peu impact global sur l’absorption des nutriments.

  • Déficience en Vit D très fréquence PRÉ-op (obésité).
  • Post-op = ↓ acidité (moins de sites de sécrétions du HCL) = ↓ solubilisation du Ca, Zn, Cu, Fer.

Recommandations : Multivitamine DIE (contenant fer, vit A,D,E,K, B12) + calcium selon recommandations ostéoporose Canada

22
Q

Conséquences d’une déficience en vitamine A

A

Affaiblissement vision nocturne ad cécité, diminution de l’acuité visuelle, sécheresse de la peau et des cheveux

23
Q

Conséquences d’une déficience en vitamine D

A

axe phosphoscalcique, fractures

24
Q

Prescriptions initiales de vitamines suite à une chirurgie bariatrique de type Dérivation gastrique en Y-de-Roux

A 
► Centrum ForteMD 1 co BID  (vit A,E,K)
► Vitamine B12 1200 mcg PO DIE ❗️
► Vitamine D3 2000 UI DIE (eg; Cal-D 500/1000 BID)
► Carbonate de calcium 500 mg PO BID 
► Sulfate ferreux 300mg PO DIE
25
Q

Prescriptions initiales de vitamines suite à une chirurgie bariatrique de type Dérivation biliopancréatique sans ou avec commutation duodénale

A 
(plus de déficiences en vit liposolubles, car anse commune est moins longue)
► Centrum ForteMD 1 co BID 
► Vitamine A 30 000 UI PO DIE❗️ 
► Vitamine D3 20 000 UI PO DIE 
► Carbonate de calcium 500mg PO BID 
► Sulfate ferreux 300mg PO DIE
26
Q

Prescriptions initiales de vitamines suite à une chirurgie bariatrique de type gastrectomie

A

CENTRUM FORTE 1 CO PO DIE À BID
CALCIUM + VITAMINE D 500/1000 UI DIE
( Selon chx ou recommandations canadienne ostéoporose)
VITAMINE D SELON DOSAGE PRÉ-OPÉRATOIRE
SULFATE FERREUX SELON DOSAGE PRÉ-OPÉRATOIRE

27
Q

Pourquoi est-il important de donner des suppléments de calcium et vitamine D après une GBP ou une DBP?

A

L’incidence d’hyperparathyroïdie est fréquente en post-op et si elle est non traitée, elle peut non traitée entraîner une perte osseuse et une augmentation du risque d’ostéopénie et d’ostéoporose.

Supplémentation vit D3 (20 000 UI PO DIE si DBP et 2000 UI DIE si GBP) + calcium 500 BID

28
Q

Dose équivalente de vitamine D3 (D-tabs) et vitamine D2

A

D Tabs 15 000UI = D2 50 000 UI

1:3,33

29
Q

combien de temps faut-il attendre avant de tomber enceinte post-chirurgie bariatrique?

A

► Attendre au moins 2 ans avant la conception;
► Une chirurgie bariatrique peut diminuer le risque de complications associées à l’obésité et à la grossesse : pré-éclampsie, hypertension, diabète gestationnel, thrombophlébites, macrosomie foetale et césarienne.;
► L’observance des suppléments de vitamines et minéraux est primordiale;
► Les risques potentiels pour la mère et le foetus doivent être expliqués : anémie, retard de croissance intra-utérin, déficiences en nutriments tels que vitamine A, acide folique, fer, vitamine B12 et malformation du tube neural;

30
Q

particularités de la supplémentation vitaminique post-chirurgie bariatrique chez une patiente voulant tomber enceinte?

A

Suppléments de vitamines :
o Poursuivre les vitamines déjà prises par la patiente;
o Changer centrum ForteMD pour Centrum prénatale BID :
 Contient plus de vitamine K (45 mcg/co vs 25 mcg)
 Aucune vitamine prénatale ne contient de la vitamine K
 Rapport de cas d’une hémorragie cérébrale chez le foetus et déficience en vitamine K chez la mère

Vitamine A
► Ne pas cesser les suppléments de vitamine A
► Risques tératogènes?  Aucun cas d’hypervitaminose A chez le bébé d’une femme ayant eu une DBP n’a été rapporté jusqu’à maintenant. Quelques cas d’hypovitaminose A ayant entraîné des conséquences chez l’enfant ont été rapportés
► Suivi des taux sériques et ajustements des suppléments PRN

Acide folique
► Ajout d’un supplément d’acide folique 5mg DIE avant la conception et jusqu’à 3 mois (durée maximale de 4 mois si pas de grossesse) et jusqu’à la 14e semaine de grossesse.
► De la 15e semaine de grossesse à l’allaitement, l’acide folique 2 mg/jour contenu dans le Centrum prénatale.
► S’assurer que les niveaux sériques de vitamine B12 sont normaux. Peut masquer un déficit en vitamine B12.
Calcium & Fer
► Suivi étroit;
► Augmentation des suppléments à prévoir car augmentation des besoins.

31
Q

Impact sur l’absorption des médicaments après une chirurgie bariatrique

A
  • Une chirurgie restrictive, telle que la gastrectomie pariétale ou l’anneau gastrique ajustable, est théoriquement moins susceptible d’affecter la biodisponibilité des médicaments oraux. L’impact sur l’absorption est dû surtout au fait que la vidange
    gastrique est ralentie et que la dissolution du principe actif peut être altérée par l’augmentation
    du pH gastrique
  • Pour une chirurgie mixte, la diminution du contact avec les sels biliaires, avec la recirculation entéro-hépatique, avec la muqueuse intestinale et avec le site précis d’absorption au niveau intestinal augmente de beaucoup les chances que la biodisponibilité d’un médicament soit altérée. Par conséquent, l’absorption du médicament
    pourra être modifiée selon les propriétés chimiques du médicament et le type de chirurgie. Les molécules liposolubles pourraient être moins bien absorbées à cause d’une diminution du temps de contact entre la molécule et les sels biliaires. Les médicaments qui ont une faible biodisponibilité orale et qui présentent une recirculation entéro-hépatique sont plus susceptibles de présenter une mauvaise absorption
32
Q

Impact sur l’absorption des médicaments après une chirurgie bariatrique de type restrictive

A

► Pas d’impact pour la plupart des médicaments (sauf plusieurs cas rapportés avec Imatinib❗️)
► Accélération au niveau de l’absorption de certains médicaments (diminution Tmax, augmentation Cmax possible car vidange gastrique accélérée)
► Absorption possible au niveau de l’estomac de certains médicaments
► Augmentation du pH = diminution de la solubilité de certains médicaments. Diminue la vitesse de dissolution mais pas la quantité (ex. : kétoconazole, itraconazole, digoxine, fer, ampicilline, rifampin, B12, dipyridamole, atazanavir).

33
Q

V ou F - Les médicaments sont moins bien absorbés après une chirurgie bariatrique mixte

A

Il ne faut pas nécessairement tenir pour acquis que tous les médicaments risquent
d’être moins bien absorbés après une chirurgie bariatrique de type mixte. C’est le cas
de l’atorvastatine qui a une faible biodisponibilité par voie orale en raison d’un
métabolisme intestinal et hépatique important via le cytochrome P450 3A4. Après
une chirurgie bariatrique de type DBP, l’atorvastatine a démontré, chez un faible
nombre de patients et quelques semaines seulement après la chirurgie, une
augmentation de sa biodisponibilité

34
Q

Impact sur l’absorption des médicaments après une chirurgie bariatrique de type mixte

A

Les chirurgies mixtes sont susceptibles d’avoir un impact sur le métabolisme des médicaments qui présentent les caractéristiques suivantes :
► Faible biodisponibilité;❗️
► Index thérapeutique étroit;❗️
► Premier passage hépatique important : augmentation de la biodisponibilité secondaire à une diminution de l’élimination (ex.: atorvastatine);
► Pro-médicament : diminution de la biodisponibilité car diminution du métabolite actif;
► Transporteurs actifs spécifiques;
► Liposolubles, nécessitant les sels biliaires : diminution de la biodisponibilité (ex.: cyclosporine et tacrolimus).

35
Q

Précautions de médicaments après une chirurgie bariatrique

A

► Favoriser des voies d’administrations alternatives (SL, transdermiques, topiques, IR…)
► Favoriser des médicaments liquides ou écrasés si possible quoique difficilement applicable…plusieurs facteurs à considérer dont l’observance. (Attention à certains médicaments liquides qui sont hyperosmolaires ou qui contiennent du sorbitol  diarrhée osmotique ou dumping syndrome possible)
► À risque de causer des ulcères ou saignements gastro-intestinaux
o AINS, corticostéroïdes, antiplaquettaire : prudence
o Surtout après une GBP : AINS ont une incidence d’ulcères de 15 à 30%; tandis que biphosphonates per os ont un risque d’ulcères anastomotiques.
► Éviter Libération prolongée, formulation entérique
► Voie IV pour biphosphonates (car F nulle PO)
► Anticoagulation
- Après une gastrectomie pariétale = Favoriser apixaban ou edoxaban ou rivaroxaban (pas dabigatran)
- Après une chirurgie mixte de type DBP ou GBP = éviter AOD
► Éviter contraceptifs ORAUX après GBP et DBP
-Attendre un minimum de 4 semaines suite à l’opération avant la reprise pour diminuer le risque thromboembolique

36
Q

Quel AOD ne devrait pas être utilisé après une chirurgie restrictive?

A

Dabigatran
► Inhibiteur direct et réversible de la thrombine
► Pro-médicament (hydrolyse catalysée par les estérases);
► Nécessite un milieu acide pour être bien absorbé;
► Diminution de l’absorption possible après une gastrectomie;
► Prise concomitante d’IPP fréquente post chirurgie bariatrique (court ou long terme);
► Biodisponibilité : 3-7%;
► Effets secondaires : Dyspepsie.

37
Q

Dose de fragmin en thromboprophylaxie chez un patient obèse

A

Daltéparine 7500 UI SC die

utiliser dose selon Poids réel ad 150 kg

PHA-2091 Rx Digestif III (9 decks)

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