Complications Diabète Flashcards
Résumé des bénéfices microvasculaires d’un traitement intensif à l’insuline du db type 1
Réduction de la rétinopathie avec traitement intensif d’insuline autant en prévention primaire (RRR 76%) qu’en prévention secondaire (RRR 54%) mais ça prend du temps avant de voir les bénéfices au niveau microvasculaire (au moins 4 ans). Dim. de 43% du risque relatif de progression de la rétinopathie.
Réduction de l’albuminurie avec tx intensif d’insuline autant en
prévention primaire (RRR 34%) qu’en prévention secondaire (RRR
43%). Dim. de 25% du risque relatif de de microalbuminurie.
Réduction de la neuropathie avec tx intensif d’insuline :
Diminution de l’Hb1Ac permet de diminuer les risques de
neuropathie d’environ 50%, bénéfices absolus = 10%.
résumé des évidences dans l’étude DCCT db type 1 = Trait. intensif (≥ 3 injections/j ou PSCCI) vs Trait. habituel (1 à 2 injections/j)
- ↓ Des complications microvasculaires en 6,5 ans: Rétinopathie, néphropathie (microalbuminurie) et neuropathie
- Chaque diminution relative de 10% de l’HbA1c (indépendamment de l’HbA1c de départ) résulte en :
• Dim. de 43% du risque relatif de progression de la rétinopathie
• Dim. de 25% du risque relatif de de microalbuminurie. (variable selon
HbA1c de départ).
mais ↑ hypoglycemies sévères (incluant coma et convulsion NNH 9 / an)
+ ↓ in macro et microvasculaire (TFG) à long terme sur environ 17 ans
+ ↓ mortalité (NNT 37 sur 27 ans❗️); (biais: étude ouverte et objectifs secondaires).
résumé des évidences en db type 2 qui démontrent le lien avec la diminution de l’HbA1c et la baisse des complications
Les bénéfices macrovasculaires sont atteints par des approches multiples, pas seulement une diminution de l’HbA1c et encore cette diminution doit être individualisée sinon elle augmente les risques (de décès notamment)! Ca peut être CORRECT de viser une
cible d’HbA1C plus basse (6,5) avec les hypoglycémiants qui ne causent PAS d’hypoglycémie (ex. metformine, iDPP-4, acarbose, glycosurées).
résultats des études en général sont tous non significatifs. Quand on prolonge à 17-20 ans, petites bénéfices apparaissent. Si on abaisse trop HbA1c, augmentation mortalité
résumé des évidences de l’étude EMPAREG (empagliflozine)
► L’utilisation de l’empagliflozine a VRAIMENT des bénéfices sur
la santé cardiovasculaire de nos patients diabétiques et
comporte peu de risques (infections génitales).
► Sécuritaire au niveau CV
► Réductions relatives de la mortalité CV de 38%. NNT 39 sur 3 ans pour prévenir 1 décès (délai d’apparition de l’effet 3
mois).
► Pas de différences sur les IDM et les AVC (+ insuf. cardiaque)❗️
car l’objectif primaire était décès de cause cardio, IDM ou AVC. C’est surtout la réduction des décès CV qui améliore l’objectif primaire. Le Rx améliore l’IC car diurétique donc réduit les hospitalisations d’IC et mortalité
► Risques importants: suivi de la thérapie essentiel
► Devient un bon choix chez patient: Diabétiques de type 2 sous
metformine avec cible non atteinte, présentant un antécédent
CV (IDM ou AVC > 2 mois avant inclusion, coronaropathie
prouvée, angine
résumé des évidences de l’étude LEADER (liraglutide) en lien avec les complications du diabète
Selon l’étude LEADER, en ajout au traitement standard, la
liraglutide (analogue du GLP-1) 1,8 mg sc die chez patients à haut
risque CV durant 4 ans, on observe une diminution de la mortalité
toute cause (NNT = 72) mais on ne sait pas par quelle façon. On
observe également une amélioration de la néphropathie (NNT =
67) et des hypoglycémies sévères. Étude a toutefois des NNH
élevés pour les effets indésirables intestinaux comme des
nausées importantes (menant à des arrêts de traitement).
Principales données avec les IDPP-4 en lien avec les complications du diabète
Démontrent que cette classe thérapeutique ne prévient pas d’événements micro et macrovasculaires, améliore l’HbA1C de seulement 0.4% et peut augmenter le risque d’insuffisancecardiaque (saxagliptine), donc on va les voir de moins en moins
dans les prochaines années.
Bénéfices de l’aspirine chez les patients diabétiques
Une méta-analyse de 6 études a démontré qu’en prévention
primaire on a pas d’avantage global pour :
► Événements CV majeurs
► IM
► AVC
► Mortalité CV
► Mortalité toutes causes
On observe également beaucoup plus d’hémorragies gastrointestinales sévères et importantes associées. Donc on va éviter d’administrer de l’aspirine en prévention primaire.
La méta-analyse a démontré qu’en prévention secondaire, l’AAS s’est avéré efficace pour réduire les événements
cardiovasculaires chez les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire avérée.
Quels patients diabétiques devraient prendre une statine?
► 40 ans et plus ou
► Maladie macrovasculaire ou
► Maladie microvasculaire ou
► Diabète depuis plus de 15 ans et âge > 30 ans ou
► Traitement nécessaire selon les Lignes directrices sur les lipides de la Société canadienne de cardiologie
Quels patients diabétiques devraient prendre un IECA/ARA?
► Patients âgés de 55 ans et plus ou
► Maladie macrovasculaire ou
► Maladie microvasculaire
À des doses qui assurent une protection vasculaire (ramipril : 10 mg/j; périndopril : 8 mg/j; telmisartan : 80 mg/j
- Selon l’étude MICRO-HOPE, l’utilisation d’un IECA a plusieurs bienfaits CV : diminution de la mortalité toutes causes ou CV, diminution du risque d’IM et d’AVC
- Une étude a démontré qu’un IECA réduit la progression vers la protéinurie clinique en présence de diabète de type 1 et de microalbuminurie. Un ARA réduit la progression de la microalbuminurie en présence de diabète de type 2 et améliore les résultats rénaux en présence de diabète de type 2 et de macroalbuminurie.
Liste de vérification ACTION pour la protection vasculaire
A: A1c – Taux ’Hb!1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement ≤ 7 %)
C: Cholestérol - taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L
T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80)
I : Intervention sur le mode de vie - Exercice – activité physique régulière, alimentation, poids santé
O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque
A – AINS
S – Statine
AAS, si indiqué
N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac
Liste de vérification pour la protection de la néphropathie
- VÉRIFIER régulièrement le taux de créatinine sérique et le rapport albumine/créatinine (RAC) dans un prélèvement
d’urine aléatoire pour obtenir le débit de filtration
glomérulaire estimé (DFGe) - DIAGNOSTIQUER la maladie avec un RAC confirmé ≥ 2,0
mg/mmol❗️ ou un DFGe < 60 mL/min - RETARDER son apparition ou sa progression en contrôlant
1. la glycémie (7%)
2. la TA (130/80)
3. un néphroprotecteur: IECA ou un ARA - PRÉVENIR les complications par des conseils sur la « prise en charge des journées de maladie » et l’orientation des patients le cas échéant : on va cesser temporairement IECA/ARA, diurétique, metformine, sulfonylurées, AINS, SGLT2 et insuline rapide
*Ajout GLP-1 (liraglutide ou semiglutide) ?
Liste de vérification pour la rétinopathie
- LA DÉPISTER par des évaluations régulières
15 ans et plus atteintes de diabète de type 1 = annuellement à compter de cinq ans après
l’apparition du diabète
type 2 = au moment du diagnostic de diabète puis à chaque année - EN RETARDER l’apparition et la progression en contrôlant laglycémie et la TA ± un fibrate
(Traitement hypolipidémiant : il a été démontré que les
fibrates ralentissement la progression; envisager leur
prescription) - TRAITER la maladie établie par photocoagulation au laser, injection intraoculaire de médicaments ou chirurgie vitréorétinienne
**Les inhibiteurs de la GLP-1 ne diminuent pas le risque de
rétinopathie, et une molécule augmente même le risque d’en développer donc il serait donc préférable d’éviter le semaglutide chez un patient qui a une rétinopathie diabétique.
Liste de vérification pour la neuropathie
- PRÉVENIR en contrôlant la glycémie
- DÉPISTER avec un monofilament ou un diapason
- TRAITER les symptômes douloureux
► Anticonvulsivants (prégabaline❗️, gabapentine, valproate)
► Antidépresseurs (amitriptyline, duloxétine, venlafaxine)
► Analgésiques opioïdes (tapentadol à libération prolongée,
oxycodone à libération prolongée, tramadol)
► Nitrate topique en vaporisateur
❗️Entre 40 et 50 % des personnes atteintes de diabète présenteront une neuropathie détectable dans les 10 premières années
Liste de vérification pour l’immunisation chez un patient diabétique
- VACCINER chaque année contre la grippe
- PROPOSER la vaccination contre les infections à
pneumocoques après 18 ans - VACCINER À NOUVEAU les plus de 65 ans contre les
pneumococcies (intervalle d’au moins 5 ans entre les
administrations)
À quelle fréquence faudrait-il suivre l’HbA1c?
• Perform the A1C test at least two times a year in
patients who are meeting treatment goals (and who
have stable glycemic control).
• Perform the A1C test quarterly in patients whose
therapy has changed or who are not meeting glycemic
goals.
• Point-of-care testing for A1C provides the opportunity
for more timely treatment changes.
