No/Vo oncologie Flashcards
Principaux EI des antisérotoninergiques
- céphalées
- constipation
Que faut-il vérifier avant d’administrer l’ondansétron?
- On doit administrer l’ondansétron avec prudence aux patients qui présentent
d’autres facteurs de risque d’allongement QT, notamment des anomalies électrolytiques, de
l’insuffisance cardiaque congestive, de la bradyarythmie et l’emploi d’autres médicaments qui
peuvent entraîner un allongement de l’intervalle QT ou des anomalies électrolytiques. - il faut corriger l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie et l’hypocalcémie avant de débuter l’administration
d’ondansétron.
(dose max 16 mg IV et si > 75 ans max 8 mg)
Efficacité de la dexaméthasone dans les nausées
La dexaméthasone est utilisée pour l’émèse aigu lors de chimiothérapie à potentiel émétique
modérément ou hautement émétisant (en association avec un anti-5HT3) ou de potentiel
émétique faible (en association avec le prochlorpérazine ou métoclopramide). La dexaméthasone
augmente l’efficacité de 10 à 20% des anti-5-HT3 et du métoclopramide)
De plus, on peut utiliser la dexaméthasone pour l’émèse différé lors de chimiothérapie à
potentiel émétique modérément ou hautement émétisant.
EI de la dexaméthasone
› Insomnie (45%) › Euphorie (45%) › Douleurs épigastriques (27%) › Augmentation de l’appétit (18%) › Acné (15%) › Hyperglycémie › Regain d’énergique › Modification de l’humeur
EI Antagonistes des récepteurs NK1
› Fatigue › Hoquet › Diarrhée/Constipation › Céphalées › Dyspepsie › Anorexie › Neutropénie
Dose équivalente aprépitant-fosaprépitant
Le fosaprépitant s’administre en dose unique de 150 mg IV en préchimiothérapie.
Cela est équivalent à 3 doses d’aprépitant PO.
(Fosaprépitant 150mg IV = Aprépitant 125 mg PO Pré
+ Aprépitant PO 80 mg jours 2 et 3)
Interactions des Antagonistes des récepteurs NK1
L’aprépitant est un substrat du CYP 3A4. Lors de la prise PO pendant 3 jours, il est aussi un
inhibiteur modéré du CYP 3A4. Toutefois, s’il est utilisé pendant plus de 14 jours, il devient un
inducteur du CYP 3A4 ainsi qu’un inducteur du CYP 2C9
** aprépitant ↑AUC et T½ de la dexaméthasone
= Diminution de la dose PO de 50%
et considérez une diminution de dose IV
→ dose de 12 mg (plutôt que 20 mg) en pré-chimio et 8 mg DIE ou 4 mg BID (plutôt que 8 mg BID)
(népupitant aussi via interaction 3A4)
**warfarine (2C9) suivi étroit INR
**antinéoplasiques : suivi étroit FSC (risque neutropénie)
Efficacité comparative palonosétron VS 1ere génération
Une méta-analyse comparant le palonosétron et les antisérotoninergiques de 1ère génération
a mis en évidence que les patients ayant reçu le palonosétron ont eu moins de nausées aiguës
et de nausées différées, en plus d’avoir moins de vomissements aigus et différés. Donc,
Palonosétron plus efficace que 1ere génération pour prévenir NVIC aigus et différés.
= C’est seulement avec le Palonosétron que l’on peut enlever la dexaméthasone en POST car effet sur nausées vomissements différées
mécanisme d’action du métoclopramide
› Inhibition des récepteurs D2 au CTZ et au niveau périphérique
› À hautes doses (1-3 mg/kg), inhibition des récepteurs 5HT3, mais moins efficace
que les anti-5HT3
› Augmente le tonus du sphincter gastro-oesophagien
› Stimule la motilité gastro-intestinale, réduit la stase gastrique et le RGO.
mécanisme d’action du Prochlorpérazine
› Agit par action centrale
› Bloque les récepteurs D2 au CTZ.
EI du métoclopramide
› Réactions extrapyramidales
Plus fréquentes chez les jeunes patients (15-30 ans): 27% Plus fréquentes chez les hommes que les femmes * Prévention: Diphenhydramine si dose > 60-80mg ou 0,5mg/kg
vs patients plus âgés (30 à 72 ans): 1,8%
En Soins palliatifs, recommander si dose ≥ 20mg/dose
› Hypotension orthostatique
› Sédation
› Effets anticholinergiques
› Photosensibilité.
dose recommandée de métoclopramide
› 5 à 30 mg AC et HS PO, IV, IM, SC.
› Hautes doses : 1 à 2 mg/kg IV aux 3 à 4 heures.
*Précautions lors d’IR car la demi-vie est prolongée
*0,5 mg/kg/jour max Chez enfants > 1 an
dose max dompéridone
- Utiliser la plus petite dose possible durant la pluscourte période possible car risque d’arythmies ventriculaires graves ou mort subite à des doses supérieures à 30mg/ jour et chez patients de plus de 60 ans- Avis de Santé Canada Janvier 2015
= Dose maximale quotidienne est de 30mg soit 10mg TID AC (régulier et non PRN)
mécanisme d’action de l’olanzapine (pour effet anti-nauséeux)
› Bloque de multiples récepteurs : o Dopamine : D1, D2, D3 et D4 o Sérotonine : 5HT-2A, 5HT-2C, 5HT-3, 5HT-6 o Cathécolamine : a1-adrénergique o Acéthylcholine : muscarinique o Histamine : H1.
doses utilisées d’olanzapine (pour effet anti-nauséeux)
› 10 mg le jour de chimio, et 10 mg Jours 2 à 4
› 10 mg x 3 jours (thérapie de secours)
› 2,5 à 5 mg DIE à BID (la plus utilisée)
Facteurs de risque de nausées post-chimie
• Âge ( < 50 ans )
• Sexe ( femmes plus à risque que les hommes )
• ATCD de nausées-vomissements:
lors de grossesse, lors de la prise de C.O, mal des
transport, lors d’anesthésie
• ATCD psychosociaux prédisposent plus aux N/V
anxiété, détresse sociale, troubles de l’humeur et d’adaptation, fatigue
• Environnement
• Absence de consommation d’alcool
- Histoire d’alcoolisme chronique (100g/jour = 1 litre
de vin) = effet protecteur, possiblement dû à une diminution de la sensibilité du CTZ
• Médicaments
• Désordres électrolytiques (hyperglycémie, hypercalcémie, hypoMg, hypoNa)
• Déséquilibres endocriniens (hypothyroïdie)
• Potentiel émétique de la chimiothérapie
neurotransmetteurs impliqués dans l’émèse aigue
❗️Sérotonine❗️ et Substance P
Survient dans les 24 premières heures post Généralement pic 5 à 6 heures post chimiothérapie
o Cisplatin: Début 1 à 2 heures post dose et
Pic 4 à 6 heures post dose
o Cyclophosphamide: Début 6 à 12 heures et
Pic 12 heures post dose • > 35% des patients expérimentent nausées aigues
et 13% ont des vomissements aigus
neurotransmetteurs impliqués dans l’émèse différée
- Substance P en agissant sur les récepteurs NK1,
- Sérotonine n’est pas impliquée directement.
• Nausées-vomissements survenant plus de 24h post-chimio.,
pic après 48-72h et dans certains cas peut durer jusqu’à 7 jours
o Cisplatin (émèse différé): pic 48-72 post chimio.
o Carboplatin et Cyclophosphamide (émèse prolongé)
antiémétiques en Pré-chimiothérapie pour UNE patiente avec une chimio hautement émétisante et ATCD de mal des transport
Lorazépam 1mg SL/PO
Dexaméthasone 12mg PO
Aprépitant 125mg PO ou Fosaprépitant 150mg IV
Ondansétron 16mg PO Ou Granisétron 1-2mg PO Ou Polanosétron 0,25mg IV
antiémétiques en Post-chimiothérapie pour UNE patiente avec une chimio hautement émétisante et ATCD de mal des transport
Dexaméthasone 8mg ID (4mg BID) jours 2,3,4
Aprépitant 80mg PO jours 2,3 si Aprépitant 125mg PO pré * Si Fosaprépitant en pré, Pas d’Aprépitant en post
Prochlorpérazine 10mg PO/IR q4-6h PRN ou Métoclopramide 10mg PO q4-6h PRN
quel est le pic d’incidence de dyspepsie post-chimio
entre 1-3 jrs post, surtout 2e jour
quand doit-on référer un patient à l’urgence si no/vo post chimiothérapie?
- Si nausées graves, la patiente ou le patient est
incapable de s’alimenter ou de s’hydrater - Si présence de plus de six épisodes de
vomissements en 24 heures
