Tutoria 4/6 - CA de Mama e Sífilis/Toxoplasmose

Question 1

Qual a epidemiologia do CA de mama?

Answer 1

O câncer de mama é o segundo mais comum no mundo e, de longe, o tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, com
estimativa de 1.670.000 novos casos diagnosticados em 2012 (25% de todos os casos de câncer) (Ferlay et al., 2014).

Question 2

Como detectar precocemente o câncer de mama?

Answer 2

A detecção precoce compreende basicamente duas estratégias:
o diagnóstico precoce, que significa abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doença, e o rastreamento, que significa a aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões
suspeitas de câncer em estádio pré-clínico.

Question 3

Quais são os fatores de risco para CA de mama? Cite 5. E como esses fatores podem ser divididos?

Answer 3

Os fatores de risco podem ser divido em pessoais e familiares, de acordo com a FebrasGO.

Os fatores pessoais são:
Menarca precoce
Menopausa tardia
Ausência de amamentação
Nuliparidade ou 1ª gestação após 30 anos
Uso de contracepção hormonal
Uso de terapia hormonal na pós-menopausa (E + P, tibolona)
Obesidade na pós-menopausa
Consumo de álcool (≥ 2 doses/dia)
Níveis de estrógeno circulante
Biópsia mamária com atipia ou carcinoma in situ
Doença proliferativa sem atipias
Densidade mamária elevada
Irradiação torácica antes dos 30 anos

E os fatores familiares são:
Mutação patogênica conhecida
Câncer de mama ou ovário (1 parente de 1º grau ≥ 50 anos)
Câncer de mama ou ovário (1 parente de 1º grau ≤ 50 anos)
Câncer de mama ou ovário (1 parente de 2º grau)
Câncer de mama ou ovário (2 parentes de 1º grau ≥ 50 anos)
Câncer de mama masculino

Question 4

Quais são os fatores de risco elevados para CA de mama?

Answer 4

Paciente sem câncer de mama e com
história familiar positiva:
1. ≥ 2 cânceres primários de mama em um ou
mais parentes do mesmo lado da família
2. Parente de 1º grau com câncer de mama ≤
45 anos
3. Câncer de mama em homem
4. Mutação patogênica conhecida na família
5. Mesma fatores porém relacionados à câncer de ovário.

Question 5

O que diz o protocolo SUS/INCA sobre rastreio de CA de mama?

Answer 5

Recomenda-se o rastreamento bianual com MG para as mulheres entre 50 e 69 anos.

Question 6

O que diz o protocolo FebrasGO sobre rastreio de CA de mama?

Answer 6

Recomenda-se o rastreamento anual com MG para as mulheres entre 40 e 74 anos.

Question 7

Quais as diferenças entre o protocolo SUS/INCA e da FebrasGO sobre o rastreio de CA de mama?

Answer 7

Duração do público alvo:
FebrasGO: 40 a 74 anos;
SUS: 50 a 69 anos;

Distância entre as MG:
FebrasGO: 1x ao ano;
SUS: 1x a cada 2 anos;

Question 8

Quais são sinais e sintomas suspeitos de CA de mama?

Answer 8

● Nódulo mamário em mulher com >50 anos;
● Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
● Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
● Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
● Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
● Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
● Presença de linfadenopatia axilar.
● Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
● Retração na pele da mama.
● Mudança no formato do mamilo.
● ÁGUA DE ROCHA!
● Doença de Paget (machucado que não cicatriza em mamilo)

Question 9

Quais são as características benignas de nódulos mamários?

Answer 9

1. Forma redonda, elipsoide ou com até 3 lobulações;
2. Margens bem definidas;
3. Relação altura/largura menor que 1cm;
4. Tamanho menor que 2cm
5. Sem sombra acústica

Question 10

O que é o sistema BI-RADS?

Answer 10

Com o objetivo de padronizar a interpretação e a descrição dos laudos de mamografia, de ultrassonografia e de ressonância magnética, foi desenvolvida a classificação BI-RADS® (Breast Image Reporting and Data System), pelo American College of Radiology (ACR). Ainda, permitem-se a predição de malignidade dos respectivos achados radiológicos e a auditoria dos exames e dos serviços executados (D’Orsi et al., 2013). Trata-se de um modelo globalmente consolidado, em decorrência de sua eficácia na interpretação e no manejo dos achados radiológicos.

Question 11

Como funciona o sistema BI-RADS?

Answer 11

Categoria 0: Incompleta. Necessária avaliação complementar dos achados, por outro método de imagem ou por incidências especiais na mamografia. Após os novos exames, a imagem deve ser classificada em uma entre as seis categorias seguintes.

Categoria 1: Negativa. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações. Sugere-se seguimento de rotina.

Categoria 2: Achados benignos. Nenhuma característica sugestiva de malignidade. Por exemplo, cistos simples, linfonodos intramamários, próteses e prováveis fibroadenomas sem modificações em comparação com exames anteriores. Recomenda-se seguimento de rotina ou a critério clínico.

Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Apresentam risco de malignidade inferior a 2%, por exemplo, assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão e cistos complicados não palpáveis. Seguimento da lesão em 6, 12 e 24 meses. A critério do examinador, a lesão pode ser classificada como categoria 2 na ausência de modificações suspeitas.

Categoria 4: Anormalidade suspeita. Probabilidade intermediária de câncer, entre 3% e 94%, o que justifica a estratificação das lesões em baixo, intermediário ou alto grau de suspeição. Por exemplo, lesão sólida, de forma irregular e orientação vertical à pele, visibilizada ao exame ultrassonográfico. A biópsia deve ser considerada.

Categoria 5: Altamente sugestivo de malignidade. A probabilidade de malignidade é superior a 95%, e a indicação é de estudo anatomopatológico. Por exemplo, massas espiculadas, irregulares e de alta densidade; e massas espiculadas de alta densidade associadas a microcalcificações pleomórficas.

Categoria 6: Malignidade conhecida. O diagnóstico de câncer já foi determinado por biópsia prévia. Por exemplo, pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante e que fazem novos exames de imagem para avaliação de regressão tumoral.

Question 12

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 0?

Answer 12

Incompleta. Necessária avaliação complementar dos achados, por outro método de imagem ou por incidências especiais na mamografia. Após os novos exames, a imagem deve ser classificada em uma entre as seis categorias seguintes.

Question 13

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 1?

Answer 13

Negativa. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações. Sugere-se seguimento de rotina.

Question 14

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 2?

Answer 14

Achados benignos. Nenhuma característica sugestiva de malignidade. Por exemplo, cistos simples, linfonodos intramamários, próteses e prováveis fibroadenomas sem modificações em comparação com exames anteriores. Recomenda-se seguimento de rotina ou a critério clínico.

Question 15

Quando realizar USG de mama?

Answer 15

Não realizar em mulheres abaixo de 40 anos, mama muito densa;
Não realizar em mulheres 40-69 anos exceto em rastreamento específico/personalizado;

Question 16

Quando realizar RM de mama?

Answer 16

Não realizar em mulheres abaixo de 40 anos exceto se confirmado mutação genética;

Não realizar em mulheres 40-69 anos exceto em rastreamento específico/personalizado;

A RM pode ser necessária na avaliação de achados
mamográficos e ultrassonográficos indeterminados, principalmente em mulheres mais jovens e mamas densas.

Mulheres com próteses mamárias.

Question 17

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 3?

Answer 17

Achados provavelmente benignos. Apresentam risco de malignidade inferior a 2%, por exemplo, assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão e cistos complicados não palpáveis. Seguimento da lesão em 6, 12 e 24 meses. A critério do examinador, a lesão pode ser classificada como categoria 2 na ausência de modificações suspeitas.

Question 18

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 4?

Answer 18

Anormalidade suspeita. Probabilidade intermediária de câncer, entre 3% e 94%, o que justifica a estratificação das lesões em baixo, intermediário ou alto grau de suspeição. Por exemplo, lesão sólida, de forma irregular e orientação vertical à pele, visibilizada ao exame ultrassonográfico. A biópsia deve ser considerada.

Question 19

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 5?

Answer 19

Altamente sugestivo de malignidade. A probabilidade de malignidade é superior a 95%, e a indicação é de estudo anatomopatológico. Por exemplo, massas espiculadas, irregulares e de alta densidade; e massas espiculadas de alta densidade associadas a microcalcificações pleomórficas.

Question 20

O que significa e como proceder com paciente BI-RADS 6?

Answer 20

Malignidade conhecida. O diagnóstico de câncer já foi determinado por biópsia prévia. Por exemplo, pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante e que fazem novos exames de imagem para avaliação de regressão tumoral.

Question 21

Como proceder com paciente com prótese de mama no rastreio de CA de mama?

Answer 21

Mamografia e Ressonância Magnética.

Question 22

Qual agente etiológico da sífilis?

Answer 22

Treponema pallidum

Question 23

Como é a transmissão da sífilis?

Answer 23

Via sexual principalmente, verticalmente durante gestação.
A transmissão é maior nos estágios iniciais da doença (primária e secundária)

Question 24

Quais sistemas podem ser comprometidos pela sífilis caso não tratada?

Answer 24

Sistema nervoso e cardiovascular.

Question 25

Quais podem ser as consequências da infecção por sífilis na gestação?

Answer 25

Aborto, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e morte do recém-nascido.

Question 26

Como a sífilis pode ser classificada?

Answer 26

Sífilis recente (primária, secundária ou latente recente); (até 1 ano)
Sífilis tardia (latente tardia e terciária);

Question 27

Como é a sífilis primária?

Answer 27

10 a 90 dias de incubação;

Úlcera rica em treponemas, única, indolor, borda definida e regular, base endurecida, fundo limpo (cancro duro).

Pode ser acompanhada de linfadenopatia regional.

Question 28

Como é a sífilis secundária?

Answer 28

6 semanas a 8 meses após cicatrização do cancroduro;

roséolas: erupção macular eritematosa pouco visível, em tronco e raiz de membros.

Question 29

Como é a sífilis latente?

Answer 29

Não há sinal ou sintoma;

Diagnóstico feito ao acaso por teste treponêmico e não treponêmico.

Caso tenha menos de 1 ano de infecção, é recente; caso mais, é tardia;

Question 30

Como é a sífilis terciária?

Answer 30

Entre 1 e 40 anos após a infecção.

Destruição tecidual de sistema nervoso e cardiovascular;

Presença de gomas sifilíticas

Question 31

Como diagnosticar sífilis por exames?

Answer 31

1. Exames diretos (campo escuro) (amostras coletadas diretamente das lesões);
2. Testes imunológicos (treponêmico e não treponêmico)

Question 32

O que é teste treponêmico e quais são?

Answer 32

Detectam anticorpos específicos produzidos contra antígenos do T. pallidum. Permanecem reagentes por toda vida.

Exemplos: Teste rápido, FTA-Abs

Question 33

O que é teste não-treponêmico e quais são?

Answer 33

Detectam articorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos de T. pallidum. Permitem quantificar em títulos e fazer monitoramento.

Ex: VDRL e RPR

Question 34

Qual o tratamento para sífilis?

Answer 34

Carla Andrade (sífilis latente tardia → assintomática com VDRL positivo)
Penicilina Benzatina 1,2 milhões UI —– 6 ampolas
aplicar 1 ampola em cada nádega por semana, por 3 semanas.

Pedro Paulo (sífilis primária)
Penicilina Benzatina 1,2 milhões UI —– 2 ampolas
aplicar 1 ampola em cada nádega em dose única

Question 35

O que é a reação de Jarisch-Herxheimer?

Answer 35

Durante as primeiras 24h após a aplicação de Penicilina benzatina para tratamento de sífilis (marjoritáriamente a secundária), há exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia devido a liberação dos antigenos pela morte das espiroquetas.

Question 36

Como monitorar o tratamento de sífilis e como se configura um sucesso de tratamento?

Answer 36

Em gestantes: VDRL mensalmente;

Em não-gestantes: a cada 3 meses até o 12º mês.

Espera-se a queda de 2 diluições em 3 meses e 4 diluições em 6 meses, com evolução até sororreversão.

Question 37

Quanto testar sífilis em gestantes?

Answer 37

No mínimo, na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e na internação para o parto.
Monitorar paciente que positivou mensalmente e, após o parto trimestralmente até o 12º mês.

Question 38

Cite 5 diagnósticos diferenciais para úlceras genitais que não sejam Sífilis:

Answer 38

1. Herpes genital;
2. Cancro mole;
3. Linfogranuloma venéreo - LGV
4. Donovanose;
5. Doença de Behçet

Question 39

Caso de paciente que apresenta úlcera genital, suspeita-se de sífilis mas não foi feito nenhum teste. Qual o diagnóstico sindrômico?

Answer 39

Diagnóstico sindrômico: Síndrome de úlcera genital.

Question 40

Qual o agente causador da toxoplasmose?

Answer 40

O protozoário Toxoplasma gondii

Question 41

Como é a transmissão da toxoplasmose?

Answer 41

A transmissão se dá por ingestão materna de oocistos em alimentos contaminados (carnes mal passadas, vegetais) ou em locais onde eventualmente possa haver fezes de felinos (terra, areia), que são os únicos hospedeiros selvagens definitivos
de T. gondii.

Question 42

Quando há maior risco de infecção fetal por toxoplasmose? E quando há o maior risco de lesões fetais graves?

Answer 42

O risco de infecção fetal está relacionado à idade
gestacional, sendo maior no terceiro trimestre e período periparto (até 80%), porém o risco de lesões fetais graves é maior nas infecções maternas precoces e o risco de manifestações clínicas até os três primeiros anos de vida é de 75%, quando a soroconversão ocorre no primeiro trimestre

Question 43

Interprete o que significa IgG e IgM negativas no teste para Toxoplasmose:

Answer 43

Suscetibilidade → orientar prevenção e realizar seguimento sorológico trimestral. Soroconversão impõe tratamento.

Question 44

Interprete o que significa IgG positiva e IgM negativa no teste para Toxoplasmose:

Answer 44

Imunidade (infecção pregressa).

Question 45

Interprete o que significa IgG negativa e IgM positiva no teste para Toxoplasmose:

Answer 45

Provável infecção recente, repetir sorologia em 15 dias → se resultar igual, sem relevância clínica. Se ambas positivas → soroconversão.

Question 46

Interprete o que significa IgG e IgM positivas no teste para Toxoplasmose:

Answer 46

Provável infecção aguda.

Afastar IgM residual solicitando teste de avidez para anticorpos IgG:
– Avidez fraca ou intermediária: doença recente, iniciar o tratamento e encaminhar
para referência de gestação alto risco.

– Avidez forte:
IG >16 semanas → infecção recente
IG ≤ 16 semanas → doença antiga.

Question 47

Qual conduta para paciente IgG+ IgM+ p/ toxoplasmose com gravidez menor que 16 semanas?

Answer 47

Iniciar Espiramicina 500mg a cada 8h, uso contínuo até o resultado do teste de avidez ficar pronto. Caso teste dê resultado “alto”, suspender tratamento, caso “baixo”, seguir com tratamento até final da gestação.
Se resultado “baixo”, realizar amniocentese em 18ª semana de PCR para Toxoplasma gondii e iniciar tratamento tríplice, se PCR positivo, tratamento com espiromicina continua até final da gestação de qualquer maneira.

Question 48

Maria, 40 anos, G2P2AO, obesa, HF: negativa para câncer e outras doenças. Realizou a primeira mamografia de rastreamento que evidenciou mamas hiperdensas, com assimetria de densidade, maior na direita. Categoria BIRADS 0. O que significa categoria 0 de BIRADS?

Answer 48

Exame inconclusivo.

Question 49

Maria, 40 anos, G2P2AO, obesa, HF: negativa para câncer e outras doenças. Realizou a primeira mamografia de rastreamento que evidenciou mamas hiperdensas, com assimetria de densidade, maior na direita. Categoria BIRADS 0. Qual conduta a ser adotada nesse momento?

Answer 49

Solicitar exames complementares – USG de mamas.

Question 50

Parceiro de paciente, 23 anos, veio a consulta procurando assistência na UBS de Barramares por apresentar lesão única, ulcerada, bordas bem definidas, fundo limpo e indolor em região perianal. Fazendo a abordagem sindrômica, qual o tratamento deverá ser prescrito para o paciente acima?

Answer 50

Nome do paciente
Data

Penicilina benzatina 2.400.000 UI _____________2 ampolas de 1.200.000UI
Aplicar 1 ampola de 1.200.000UI em cada nádega, IM.

Assinatura e carimbo.
Tratar parceira.

Question 51

Parceiro de paciente, 23 anos, veio a consulta procurando assistência na UBS de Barramares por apresentar lesão única, ulcerada, bordas bem definidas, fundo limpo e indolor em região perianal. Após aplicação de penicilina benzatina, cite 3 medidas que deverão ser adotadas para o caso:

Answer 51

Não havia resposta na prova. Então o que eu arthur colocaria:

1. Tratar parceira;
2. Datar VDRL para quantificar titulação da sífilis;
3. Marcar retorno do paciente em 3 e em 6 meses para acompanhamento da queda das titulações;

Question 52

A partir das definições abaixo, classifique os tipos de sífilis indicados nos itens:
1. Não há sinal clínico da doença, porém os testes imunológicos detectam anticorpo e dura menos de 1 ano de infecção.
2. A primeira manifestação é caracterizada por úlcera no local da entrada da bactéria, única, indolor, fundo limpo. Dura 2 a 6 semanas e pode desaparecer espontaneamente.
3. Pode surgir após 2 a 40 anos após o início da infecção, manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual.
4. São lesões ricas em treponema e podem ocorrer lesões musculares, papulares e eritemato-escamosa. Além de alopecia em clareira, sintomas inespecificos como febre, mal estar, cefaleia e linfadenopatia.

Answer 52

1. Sífilis latente recente
2. Sífilis primária
3. Sífilis terciária (neurossifilis)
4. Sífilis secundária

Question 53

Maria, 21 anos, gestante 15 semanas, durante a rotina pré-natal apresenta teste treponêmico positivo e teste não treponêmico negativo. Não sabe informar se já foi tratada previamente. Dê uma justificativa para esses resultados caso a Maria tenha sido adequadamente tratada previamente e caso a mesma não tenha sido tratada anteriormente?

Answer 53

resposta do arthur

Caso já tenha sido tratada, IgG de sífilis permanecerá presente por toda sua vida, portanto testes treponêmicos como Teste rápido e FTA-Abs IgG não são mais parâmetros de infecção para Maria.
Caso não tenha sido tratada, o teste não treponêmico apresenta um período maior para tornar-se reagente (cerca de 1-3 semanas), portanto Maria pode estar em uma situação de latência recente.

Question 54

Um obstetra de plantão solicitou VDRL de uma paciente na admissão ao parto, cujo resultado foi 1:2. A paciente nega a ocorrência de sinais como feridas genitais e manchas na pele, sintomas e tratamento prévio para sífilis, inclusive no parceiro. Na maternidade não existe teste treponêmico. Qual a melhor conduta nesse caso?

Answer 54

Por se tratar de uma paciente grávida em período de latência sem identificação de recente/tardia; realiza-se tratamento imediato, mesmo com só 1 teste reagente, de sífilis latente tardia: aplicação semanal, por 3 semanas, de 2.400.000UI IM, 1.200.000 UI em cada glúteo.