Consultorias (p/ teste obj.)

Question 1

Sobre a consultoria Mod. no organismo materno na gravidez, responda:

1. Cite exemplos de fatores mecânicos?

Answer 1

1. Diafragma sendo empurrado para cima;
2. Órgãos abdominais (incluindo ureteres) sendo comprimidos: refluxo GE;
3. Hiperlordose/Hipercifose: dor, macha anserina;
4. Compressão da V. cava inferior quando mulher em posição supina: hipotensão, bradicardia, redução de débito cardíaco com consequente diminuição da oxigenação fetal e SFA. Aumenta pressão venosa dos MMII e vasos pélvicos (edema, varizes MMII, hemorroidas e síndrome de hipotensão supina).

Question 2

Como se dividem as modificações do organismo materno na gravidez?

Answer 2

• Endócrinas: Produção hormonal pela placenta de outros órgãos endócrinos
• Mecânicas: Fator mecânico (crescimento contínuo do útero, o qual começa a comprimir órgãos e
  estruturas adjacentes)
• Inflamatórias: Aumento de mediadores inflamatórios

Ou

Modificações Sistêmica Vs Locais

Question 3

Quais são as mudanças nos mediadores inflamatórios na gravidez?

Answer 3

● Aumento de prostaciclinas (vasodilatador) produzidas pela parede vascular
● Diminuição de tromboxano (vasoconstrictor) produzidas pelas plaquetas
● Hiperestimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona: retenção de água e
sódio, o que provoca um aumento da volemia
● A mãe apresenta uma diminuição da reatividade vascular a agentes vasopressores
como catecolaminas e angiotensina II

Question 4

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o sistema cardiovascular?

Answer 4

● Aumento do débito cardíaco: ocorre progressivamente a partir da 5 ª semana pelo
aumento da frequência cardíaca e da volemia
● Gestantes podem apresentar de 15 a 20 bpm a mais que o normal
● Gestantes apresentam hipervolemia e hemodiluição (mais plasma que os outros
elementos)
● Tais alterações ocorrem devido a necessidade de uma boa irrigação uterina/fetal e uma
preparação da mãe para a perda sanguínea no pós-parto
*Alerta para o agravamento de cardiopatias na gestação
● Vasodilatação por diminuição de tromboxano A2 e aumento de prostaciclina,
estrogênio, progesterona e óxido nítrico
● Diminuição da resistência vascular periférica
● Diminuição da PA e possibilidade de tonturas e desmaios (quem segura a PA é o
aumento do débito cardíaco)
● Desvio do coração para cima e para a esquerda pela elevação do diafragma de 4
cm (possíveis alterações no eletrocardiograma)
● Aumento do volume cardíaco (aumento do volume sistólico e hipertrofia dos
miócitos)
*Podem ocorrer sopro cardíaco sistólico por redução da viscosidade e aumento do débito
cardíaco, extrassístoles ventriculares, taquicardias paroxísticas supraventriculares com
alterações ao ECG.

Question 5

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o sistema hematológico?

Answer 5

● Anemia patológica em gestante somente com Hb abaixo de 11g/dL no 1º e 3º
trimestre ou abaixo de 10,5 no 2º trimestre e Ht abaixo de 32%.
● Leucocitose até 14 mil/mm3
○ Leucócitos estão pouco ativos devido à redução da quimiotaxia, para os
leucócitos não encararem o feto como corpo estranho
○ Normaliza no pós-parto
● Plaquetopenia na gravidez somente abaixo de 100 mil/mm3
○ Há redução fisiológica por hemodiluição
○ Pequena coagulação intravascular no leito uteroplacentário e aumento discreto
do baço
○ Normaliza no pós-parto
● Hipercoagulabilidade como proteção contra hemorragia (importante risco de eventos
tromboembólicos)
○ Aumento dos fatores de coagulação, exceto fatores XI e XIII
○ Aumento de fibrinogênio e D-dímero
○ Diminuição da atividade fibrinolítica

Question 6

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o sistema endócrino?

Answer 6

● Beta-hCG:
○ Mantém o corpo lúteo no 1º trimestre produzindo progesterona
○ Começa a diminuir na 8ª semana
○ Responsável pela êmese
● Hormônio lactogênio placentário:
○ Aumenta na 2ª metade da gestação
○ Aumenta a resistência à insulina com o intuito de disponibilizar mais glicose
para o feto e aumentar a glicogenólise, lipólise e proteólise.
○ É um hormônio diabetogênico.
● Estrógenos:
○ Prolifera miométrio e ducto mamário
○ Relaxa ligamentos pélvicos
○ Aumenta a contratilidade cardíaca
● Progestágeno:
○ Hiperventilação
○ Impede as contrações e abortamento
● Prolactina:
○ Mamogênese
○ Produção láctea
● Cortisol: Responsável pela maturação fetal (pulmonar, cardiovascular e renal)
○ Quando o bebê vai nascer prematuro faz-se cortisol exógeno na mãe
● Hormônio melanocítico estimulante: pigmentação da pele promovendo
fortalecimento dos tecidos da mama, vulva e vagina.
● FSH e LH: diminuem
● TSH: diminui no 1º trimestre devido ao estímulo cruzado pelo hCG (semelhança
morfológica)
● Ocitocina: apresenta níveis constantes na gestação e aumenta no momento do parto

Question 7

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o metabolismo?

Answer 7

● Necessidade calórica adicional: 85 kcal/dia (1º trimestre), 285 kcal/dia (2º trimestre)
e 475 kcal/dia (3º trimestre)

● Tecido adiposo e placenta produzem leptina (hormônio da saciedade), com pico no 2º
trimestre. Porém, há um aumento de apetite, porque as gestantes desenvolvem
resistência à leptina
● Leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia
● Fase de anabolismo materno (24 a 26 semanas): elevado metabolismo da glicose e
armazenamento em forma de glicogênio nas células hepáticas e musculares
(glicogênese)
● Fase de catabolismo materno (após 26 semanas): calorias ingeridas e reservas
maternas são direcionadas ao feto.
○ Nessa fase há resistência à insulina (HLP e outros) → aumento da glicemia →
produção de mais insulina (hiperinsulinemia compensatória)
○ Lipólise e neoglicogênese
* Quando o pâncreas está alterado, esse processo resulta em DM gestacional (DMG)
● Metabolismo proteico: armazenamento proteico (melhor aproveitamento dietético e
menor excreção).
○ Metade do acúmulo é destinada ao feto e anexos e a outra metade para a
musculatura uterina e desenvolvimento mamário e outros.
○ No plasma há aumenta da albumina total, porém a dosagem é prejudicada pela
hemodiluição
● Metabolismo lipídico: aumento de colesterol e triglicerídeos
● Metabolismo do ferro: maior necessidade por consumo fetoplacentário devido ao uso
para aumento de eritrócitos e musculatura uterina, além da depleção por perdas
sanguíneas e aleitamento.

Question 8

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o sistema respiratório?

Answer 8

● Aumento do volume corrente (aumento do tempo de inspiração e expiração)
● Aumento da pO2 arterial
● Diminuição da pCO2 arterial
● Diminuição de bicarbonato sérico → alcalose respiratória compensada
● Broncodilatação
● Aumento da caixa torácica
● Diminuição da capacidade pulmonar total
● Diminuição da capacidade do volume residual funcional
● Diminuição da reserva expiratória
● Preservação da reserva inspiratória
● Ingurgitamento e edema da mucosa nasal

*Rins reduzem a reabsorção tubular de bicarbonato → acidose metabólica compensatória

Question 9

Das mudanças sistêmicas na gravidez, o que acontece com o sistema gastrointestinal?

Answer 9

● Aumento de fosfatase alcalina (placenta)
● Pirose devido a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior
● Diminuição esvaziamento gástrico
● Diminuição do peristaltismo → constipação
● Diminuição da contração biliar → litíase biliar

Question 10

Das mudanças locais na gravidez, o que acontece com a pele?

Answer 10

● Estrias
● Telangiectasias
● Eritema palmar
● Hipertricose
● Aumento da secreção sebácea e sudorese
● Aumento da pigmentação: cloasma, linha nigrans (linha alba), sinal de Hunter (aréola
secundária), hiperpigmentação da aréola por estímulo dos melanócitos por estrogênio
e progesterona
*Tais alterações regridem após o parto, no entanto, o cloasma é o único que permanece,
sobretudo pela exposição ao sol. Anticoncepcionais combinados podem dificultar o
desaparecimento do cloasma após gestação.

Question 11

Das mudanças locais na gravidez, o que acontece com a mama?

Answer 11

● Rede (venosa) de Haller
● Tubérculos de Montgomery
● Turgência
● Mastalgia

Question 12

Das mudanças locais na gravidez, o que acontece com a vulva e vagina?

Answer 12

● Sinal de Kluge: Escurecimento da mucosa vaginal e colo uterino
● Sinal de Jacquemier: Escurecimento da mucosa vulvar
● Sinal de Chadwick: Escurecimento de vulva, vagina ou colo
● Sinal de Osiander: Pulsação da artéria vaginal ao toque vaginal
● Aumento da secreção vaginal
● PH vaginal mais ácido
● Modificação da flora vaginal
● Aumento da quantidade de Bacilos de Doderlein (lactobacilos)

Question 13

Das mudanças locais na gravidez, o que acontece com o útero?

Answer 13

● Hipertrofia e hiperplasia do útero e dos ligamentos de sustentação uterina
● Maior vascularização
● Sinal de Noble-Budin: preenchimento do fundo de saco de Douglas pelo útero
gravídico observado ao toque
● Sinal de Piskacek: Assimetria por abaulamento uterino na região da nidação
● Sinal de Hegar: Flexão do corpo uterino sobre o colo pelo amolecimento do istmo.

Question 14

Das mudanças locais na gravidez, o que acontece com o colo?

Answer 14

● Edema e aumento da vascularização
● Sinal de Kluge: escurecimento
● Sinal de Goodell: amolecimento
● Tampão mucoso: muco cervical viscoso e mais espesso que não cristaliza (rolha de Schroeder)

Question 15

Cite os sinais de presunção da gravidez:

Answer 15

● Ausência de menstruação (amenorreia) → atraso menstrual
● Náuseas e vômitos
● Tontura
● Sialorreia (salivação excessiva)
● Mudanças no apetite
● Linha nigra (linha alba)
● Dor muscular (mialgia)
● Polaciúria (aumento da frequência urinária)
● Sonolência
● Fadiga
● Aumento do volume e hipersensibilidade das mamas
● Cloasma gravídico
● Tubérculos de Montgomery
● Saída de colostro pelo mamilo
● Sinal de Haiban: lanugem na testa
● Aumento do volume abdominal

Question 16

Cite os sinais de probabilidade de gravidez:

Answer 16

● Sinal de Hegar
● Sinal de Goodell
● Sinal de Piskacek
● Sinal de Chadwick
● Paredes vaginais aumentadas (pode-se observar a pulsação da artéria vaginal)
● Contrações de Braxton-Hicks
● Positividade da fração beta-HCG
● Alterações na forma e no tamanho do útero

Question 17

Cite os sinais de certeza de gravidez:

Answer 17

● Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) a partir de 12 semanas pelo Sonar e
20 semanas pelo Pinard
● Percepção dos movimentos fetais de 18 a 20 semanas
● Visualização do saco gestacional observado via transvaginal a partir de 4 semanas de
gestação.

Question 18

Sobre o CA de colo de útero, quais são os tipos de prevenção e cite exemplos de cada uma delas:

Answer 18

1. PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
   Educação sexual e vacinação;
2. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:
   Citopatologia esfoliativa cervical (papanicolau), Colposcopia e biópsia, Identificação de sorotipos de HPV;
3. PREVENÇÃO TERCIÁRIA:
   Tratamento do câncer;

Question 19

Quais são os fatores de risco para CA de colo?

Answer 19

● Coitarca precoce (maior probabilidade de contato com o HPV)
● Múltiplos parceiros sexuais (maior exposição ao HPV)
● Multiparidade
● Baixo nível socioeconômico
● Higiene sexual (parceiros não circuncisados)
● Parceiro de risco (portadores de câncer de pênis)

Question 20

Quais os tipos histológicos do CA de colo e suas incidências?

Answer 20

● Carcinoma espinocelular (<90%): células escamosas sofrem atipias
● Adenocarcinoma (8%): células glandulares sofrem atipias
● Tumores mistos: comprometimento da linhagem de células escamosas e glandulares
● Células claras: células multidiferenciadas
● Sarcoma: comprometimento do tecido conjuntivo fibroso
● Lesões pré-cancerosas (NIC)

Question 21

Quais as formas clínicas e sintomas do CA invasor de colo?

Answer 21

Formas clínicas
● Ulcerativa
● Exofítica (80%): mácula rubra, colo friável, necropiose (podendo proliferar bactérias)
● Endofítica

Sintomas
● Assintomático
● Sinusiorragia (sangramento ao coito)
● Sangramento vaginal
● Fluxo vaginal fétido (lembra a vaginose bacteriana)
● Sintomas urinários (proximidade anatômica)
● Sangramentos pós menopausa

Question 22

Qual o prognóstico do CA de colo caso não tratado?

Answer 22

Colo uterino → vagina, ligamentos paramétrios, corpo uterino
*Tecido circundante do colo do útero (rede de martan que lembra uma roda de carroça):
ligamentos cardinais ou paramétrio fixados à pelve, ligamento pubocérvico uterino fixado ao
púbis e ligamentos uterossacros fixados ao sacro.

Question 23

Qual o tratamento para CA de colo?

Answer 23

Cirurgia (Wertheim Meigs) + quimioterapia + radioterapia

Question 24

Qual a principal causa da morte da paciente com CA de colo?

Answer 24

Infiltração com compressão de ureteres causando lesão pós-renal.

Question 25

Qual a epidemiologia do CA de endométrio?

Answer 25

● Países desenvolvidos
● Idade:
○ 75% > 50 anos
○ Média de 65 anos
○ 5% <40 anos
● Causa esporádica (90%): não hereditária
● Brasil: 11ª doença da mulher (3ª doença ginecológica)
● EUA: 4ª doença
● Mulheres obesas: a conversão periférica de androstenediona para estrogênio se dá no
tecido adiposo, principalmente em mulheres obesas, o que pode levar a hiperplasia do
endométrio.
● Menor número de filhos
● Associação com cânceres de ovário, mama e cólon (ex. Síndrome Lynch II)

Question 26

Qual a tríade CA de endométrio:

Answer 26

1. Fator idade: Mulheres 50-59 anos;
2. Fator Tríade do câncer de endométrio: obesidade, diabetes e hipertensão;

Question 27

Quais os tipos de neoplasias do corpo uterino?

Answer 27

● Adenocarcinoma endometrial (tecido glandular simples): mais frequente
● Carcinomas ou carcinossarcoma
● Leiomiossarcomas
● Sarcoma do estroma endometrial (raro)
● Adenossarcomas

Question 28

Sobre o adenocarcinoma de endométrio, qual sua epidemiologia e como pode ser dividido?

Answer 28

● Mais frequente
● Idade: 50 a 59 anos

Pode ser dividido em:
● Estrogênio dependente: células bem diferenciadas, mulheres jovens, associado a
hiperplasias, rico em receptores de E+P e evolução lenta (mais comum)

● Sem ação hormonal: mulheres mais velhas, pobres em receptores hormonais,
evolução rápida e invasão precoce

Question 29

Quais são os fatores de risco associados ao adenocarcinoma de endométrio ligados ao estrogênio?

Answer 29

● Usuários de tamoxifeno
○ Moduladores seletivos do receptor do estrogênio (SERM): tamoxifeno,
raloxifeno e o toremifeno. No endométrio é um agonista hormonal e na mama
é um antagonista hormonal.
● Drogas de ação estrogênica: digitálicos e flavonas
● Hiperplasias ou pólipos pregressos
● História familiar positiva (10%)
● Diabetes mellitus: insulina apresenta ação sinérgica aos receptores de LH no ovário
→ ciclos anovulatórios, podendo ter uma ação estrogênica constante.
● Estresse
● Irradiação pélvica
● HPP: câncer de cólon, mama e ovário (ex. Síndrome Lynch II)
● Menopausa após 52 anos (maior tempo de exposição ao estrogênio)
● Obesidade (níveis elevados de estrogênio)
● Nuliparidade (mais exposta ao estrogênio)
● Gordura centrípeta (apple shaped): gordura que promove a conversão periférica de
androstenediona em estrogênio
● Cor branca
● Alto nível socioeconômico
● Vida urbana (obesidade, sedentarismo, nuliparidade, alimentação hipercalórica)
● Dieta rica em gordura animal
● SOP

Question 30

Quando suspeitar de CA de endométrio?

Answer 30

● Sangramento uterino anormal
● Piométrio (fluxo purulento saindo do útero)
● Colpocitológico: eosinofilia
● Células endometriais na colpocitologia
● Associação com fatores de risco

Question 31

Quais exames complementares solicitar quando há suspeita de CA de endométrio?

Answer 31

● Não há forma de rastreamento para câncer de endométrio
● Ultrassonografia sugere câncer de endométrio, é feito quando há suspeita clínica.
● O diagnóstico é feito com análise histológica com material obtido por histeroscopia ou
curetagem.
● US Endovaginal
○ Espessura
■ Sem terapia hormonal: até 5mm é normal (91% de especificidade),
acima de 9 já é fato que tem alteração
■ Com terapia hormonal: 8 mm
○ Textura
■ Homogêneo
■ Heterogêneo
○ Limites
● Histeroscopia: melhor acuidade devido à visão direta da lesão (padrão-ouro)
● Curetagem uterina /Aspiração manual intrauterina (AMIU): retirada de 60 a 70%
da superfície endometrial
● Citologia endometrial: baixa sensibilidade

Question 32

Qual o tratamento para CA de endométrio?

Answer 32

Cirúrgico.
○ Histerectomia total + Salpingooforectomia (SOB) e com possível
linfadenectomia (depende do grau de invasão)
○ Câncer invasivo (quando sai do corpo e atinge o colo) → EC II: Werthein-Meg

Question 33

Qual a importância clínica de se entender as contrações uterinas?

Answer 33

● Inibição de contrações no trabalho de parto prematuro
● Indução do trabalho de parto, nos quais se faz necessária a resolução do parto.
● Período de pós-parto (miotamponamento e involução uterina nos dias seguintes ao
nascimento)

Question 34

Qual a composição do miométrio?

Answer 34

● Células musculares lisas com grau máximo de diferenciação
● Matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno (envolve fibras musculares) que
auxilia a transmissão dos estímulos elétricos para as contrações
● Complexo proteico (actina-miosina): unidade geradora de contração uterina
disposta em fuso dentro do citoplasma
● A fibra muscular lisa é fusiforme, alongada e uninucleada
● É composta por filamentos finos (actina e tropomiosina) e filamentos grossos
(miosina)

Question 35

Qual a fisiologia das contrações uterinas?

Answer 35

● A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico
entre si (modulado por ação enzimática)
● A enzima cinase de cadeia leve de miosina é influenciada por 3 sistemas reguladores:
○ Cálcio
○ Calmodulina
○ Monofosfato de adenosina cíclico (AMP-cíclico) de ação inibitória
*Cálcio e calmodulina formam um complexo ativador
Ativação da cinase da cadeia leve de miosina → modula a fosforilação da miosina →
deflagra interação actina miosina → contração local

Question 36

Quais os sistemas reguladores da contração uterina?

Answer 36

● Os sistemas reguladores da cinase da cadeia leve de miosina estão inter-relacionados e
respondem a ações hormonais e agentes farmacológicos

Progesterona (principal hormônio da gestação) → consolida ligações do cálcio no retículo
sarcoplasmático → reduz a fração livre de cálcio intracelular → aumenta o limiar de
excitabilidade da fibra miometrial → torna o útero quiescente (bloqueio progestagênico)

Prostaglandinas → alteram permeabilidade da membrana celular → aumenta o nível de
cálcio intracelular → favorece contração das fibras

GAP junctions (conexinas) → promovem conexões proteicas que comunicam as células
musculares umas com as outras, facilitam a sincronização e transmissão de estímulos
eletrofisiológicos, aumentam o número com a progressão da gestação e sofrem influência de
esteróides placentários (estrógeno- principal responsável pelo aumento da concentração).

Question 37

Quais são as características das células miometriais?

Answer 37

I. Baixa sensibilidade a estímulos dolorosos
II. Excitabilidade
III. Capacidade elástica
IV. Tonicidade
V. Capacidade contrátil

(saber explicar cada uma delas)

Question 38

Quais são os tipos de contrações uterinas?

Answer 38

• Tipo A;
• Tipo B;

Question 39

Como são as contrações uterinas do tipo A?

Answer 39

• Intensidade de 2-4mmHg (não é sentida pela gestante);
• Alta frequência e baixa amplitude;
• Geralmente localizada em pontos separados;
• Frequência de 1 contração/min;
• Onda curta e rápida;

Question 40

Como são as contrações uterinas do tipo B? (Braxton Hicks)

Answer 40

• Intensidade de 10-20mmHg
• Difundem-se parcialmente ou totalmente pelo útero;
• Sua frequência aumenta com a evolução da gestação;
• Ausentes antes de 28 semanas de gestação;
• Aumentam nas últimas 4 semanas anteriores ao parto;

Question 41

Como calcular e analisar quantitativamente e qualitativamente as contrações uterinas?

Answer 41

Intensidade X Frequência (em 10 minutos) = Atividade uterina em Unidade Montevidéu

● As contrações uterinas são percebidas pela palpação quando a intensidade for > 10
mmHg, nesse momento sente-se o útero enrijecido
● A duração clínica da contração uterina é mais curta que a duração real
● Intensidade > 15 mmHg: contrações tornam-se dolorosas
● Tônus uterino é inferior a 10 mmHg

Question 42

Como são as contrações na fase de dilatação?

Answer 42

○ Frequência: 2 a 3 contrações em 10 minutos
○ Intensidade: 30 mmHg

Question 43

Como são as contrações no período expulsivo?

Answer 43

○ Frequência: 5 contrações em 10 minutos
○ Intensidade: 50 mmHg
○ Puxo: contração voluntária da musculatura abdominal em cima da contração
(acelera a expulsão)

Question 44

Como são as contrações no puerpério?

Answer 44

● Após a expulsão do feto, as contrações tornam-se rítmicas e indolores
● Função: dequitação (saída da placenta) e hemostasia (conter sangramento)
● Tempo corpóreo: 2 a 3 primeiras contrações que ocorrem nos minutos iniciais após a
expulsão do feto (6 a 10 minutos), as quais auxiliam no desprendimento da placenta
ou dequitação
● Miotamponamento: 1ª linha de defesa anti-hemorrágica, chamado de laqueadura
viva dos vasos uterinos ou globo de segurança de Pinard
● 12h pós parto: 1 contração em 10 min
● “Dor de tortos”: aumento na frequência das contrações durante as mamadas pelo
estímulo da ocitocina

Question 45

Como se faz o processo de amadurecimento cervical (apagamento, encurtamento e dilatação do colo)

Answer 45

○ Diminuição da concentração total de colágeno
○ Alteração da solubilidade do colágeno
○ Aumento da colagenólise
○ Franca resposta inflamatória (aumento concentração de macrófagos,
neutrófilos e eosinófilos; IL-8 e prostaglandinas)

Question 46

O que são uterotropinas e uterotoninas?

Answer 46

Uterotropinas: receptores, junções gap, estruturas que são intermediários entre as contrações e as uterotoninas;
Uterotoninas: susbtâncias que controlam as contrações (prostaglandinas, ocitocinas, etc)

Question 47

Quais são as teorias que explicam as contrações?

Answer 47

• Teoria Ocitócica;
• Teoria da Gangorra;
• Teoria das Prostaglandinas;
• Teoria fetal;

Question 48

Explique a teoria ocitócica:

Answer 48

● Ocitocina: peptídeo produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise
● Durante a gestação também é produzida pela decídua
● Liga-se ao receptor no miométrio → ativa formação de trifosfato de inositol → libera
cálcio do retículo sarcoplasmático → contrações uterinas
● Inativada rapidamente na circulação sanguínea pela ocitocinase
● Concentração sérica máxima em torno de 36 semanas
● Maior eficácia: fase mais avançada do trabalho de parto
● Importante participação na expulsão do feto e dequitação

*ACETATO DE ATOSIBANA:
- Bloqueador dos receptores de ocitocina
- Agonista parcial fraco (molécula parecida)
- Apresenta ligação mais estável e duradoura com o receptor da ocitocina
- Diminui a liberação de cálcio intracelular das células miometriais
- Reduz influxo de cálcio do espaço extracelular
- Suprime a liberação de prostaglandinas E e F da decídua
- Mecanismo para impedir o cálcio livre no meio intracelular, usado para retardar o
trabalho de parto.

Question 49

Explique a teoria da gangorra:

Answer 49

● Afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente
determinado pelo crescimento do concepto
○ Distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa
○ Altas concentrações de progesterona: ação inibitória (mantém o útero
refratário às contrações)
○ Diminuição da progesterona → parto (ação das prostaglandinas)
○ Volume uterino excessivo + deficiência de progesterona = parto prematura
● Controvérsias:
○ Em seres humanos não há queda de progesterona antes do trabalho de parto
○ No momento do parto, há aumento da expressão de IL-8 e de GAP junctions
(proteínas que estão sob inibição progestagênica)

Question 50

Explique a teoria das prostaglandinas:

Answer 50

● COX-1: Produzida durante toda a gravidez
● COX-2: Produção aumentada em resposta a ação das citocinas e fatores de
crescimento principalmente no período próximo ao parto

Question 51

Explique a teoria fetal:

Answer 51

● O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do feto se relaciona com o trabalho de parto,
uma vez que é precedido por um incremento da síntese de estrogênio, com
consequente diminuição da concentração sérica de progesterona (em ovelhas)
● Reação mediada pela enzima 17-alfa-hidroxilase placentária (não está presente na
placenta humana)
● Controvérsias:
○ Na espécie humana não há associação entre a queda de progesterona e o
trabalho de parto
○ Não há provas científicas do envolvimento fetal na deflagração do trabalho de
parto

Question 52

Quais são as drogas utilizadas para se conseguir contratilidade uterina?

Answer 52

Drogas utilizadas para se obter contratilidade:
○ Estimulantes do receptor de ocitocina
○ Prostaglandinas
○ Bloqueador de receptores de progesterona

Question 53

Conceitue rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)

Answer 53

● Rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho
de parto, independente da idade gestacional (IG)
● Complica em cerca de 10% de todas as gestações

Question 54

Como é a RPMO em pré-termos e no termo?

Answer 54

Gestações no termo (> 37 semanas):
● Mais frequente
● Situação de menor risco
● O trabalho de parto ocorre espontaneamente em cerca de 90% nas primeiras 24h
Gestação pré-termo (<37 semanas):
● Incidência de 2 a 3%
● Mais preocupante
● Independente da conduta, cerca de metade dos casos nasce em 1 semana

Question 55

Quais são as principais consequências da RPMO?

Answer 55

● Infecção intra-amniótica (15 a 35%)
● Descolamento prematuro de placenta
● Complicações da prematuridade
○ Desconforto respiratório
○ Hemorragia intracraniana
○ Enterocolite necrosante
○ Sepse neonatal

Question 56

Quais são as etiologias da RPMO?

Answer 56

● Aumento da pressão intrauterina
○ Hiperdistensão uterina por polidrâminio, gemelidade, miomatose uterina,
contrações uterinas, malformações mullerianas e excesso de movimentação
fetal
● Fraqueza do colo e das membranas
○ Fatores intrínsecos como deficiência da alfa1-antitripsina, síndrome de
Ehlers-Danlos (alteração do colágeno), fatores nutricionais, incompetência
istmocervical e cervicodilatação precoce
● Processo infeccioso e/ou inflamatório
○ Infecção ascendente do canal vaginal que alcança o colo e membranas
○ Principais agentes: Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Estrepcocco do grupo B, Escherichia coli, Bacteroides sp. e
outros
● Outras causas:
○ Placenta prévia (pressão desigual no polo inferior do saco amniótico)
○ Tabagismo
○ Sludge na USG (imagem hiperecogênica no polo inferior do saco amniótico,
em contato direto com o colo)

Question 57

Fatores de risco para RPMO?

Answer 57

● RPMO em gestação anterior
● Sangramento genital no 2º trimestre
● Colo curto
● Baixo peso
● Baixo nível socioeconômico

Question 58

Qual a patogenia da RPMO?

Answer 58

● Saída de líquido amniótico
● Hipoplasia pulmonar (quando RPMO for entre 20 a 25 semanas)
● Deformidades osteomusculares e cutâneas
● Sofrimento fetal por compressão do cordão
● Descolamento prematuro de placenta (DPP) por diminuição da superfície de
contato entre o útero e a placenta
● Prolapso de cordão e de membro fetal
*Com saída do líquido amniótico, perde-se sua função protetora em relação ao feto

Question 59

Como diagnostica RPMO?

Answer 59

● 90 % dos diagnósticos dados pela anamnese + exame físico (exame especular)
○ Queixa típica de perda de líquido por via vaginal de forma abrupta
○ Líquido com cheiro e aspecto peculiar (não parecer urina e nem corrimento)
○ Exame especular: escoamento espontâneo de líquido pelo orifício externo do
colo uterino e/ou coletado em fundo de saco
○ Se não houver escoamento espontâneo, pede-se que faça a manobra de
Valsalva
○ Não se deve fazer o toque vaginal
● Testes adicionais para casos de dúvida:
○ Teste do fenol (muda da cor laranja para vermelha)
○ Avaliação direta do pH (pH maior ou igual a 7)
○ Fern test ou teste da lâmina aquecida (cristalização do líquido amniótico em
folhas de samambaia)
○ Testes imunocromatográficos
■ Detecção da proteína IGFBP1
■ Detecção da proteína PAMG-1
● Exame de imagem para casos de dúvida
○ USG para avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA) → oligoâmnio
○ Necessita de uma USG prévia para comparar
● Exames complementares
○ Cultura de Estrepcocco do grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo
○ Bacterioscópico (Gram) da secreção vaginal
○ Hemograma com contagem de leucócitos
○ Dosagem de proteína C-reativa
○ Cardiotocografia
○ Perfil biofísico fetal

Question 60

Conduta para RPMO?

Answer 60

Conduta expectante:
● Exames de sangue a cada 2 dias
● Exames de vitalidade diariamente
● Avaliação clínica de sinais vitais e observar presença de sinais de infecção (FC, Tax)
4x por dia
● Cultura de estreptococo, se negativa, repetir a cada 5 semanas (raro)

Question 61

Tratamento para RPMO

Answer 61

TRATAMENTO
● Depende da IG
IG > 37 semanas:
● Resolução da gravidez, pois o risco de infecção e hipóxia são superiores aos
benefícios
IG por volta de 24 semanas a 26 semanas
● Dilema clínico
● Risco alto de corioamnionite
● Aconselhamento da gestante, discutir com ela e a família
● Em outros países, dá-se a opção de continuar ou não a gestação
● Aborto terapêutico não tem respaldo legal no Brasil
IG entre 26 e 36 semanas
● Risco de prematuridade
● Corticoterapia antenatal
● Conduta expectante é considerada superior
● Conduta ativa somente quando houver sinais de desconforto respiratório, necessidade
de suporte ventilatório, uso de UTI neonatal e morte neonatal
● Resolução da gestação caso haja sofrimento fetal ou corioamnionite
Motivos para resolução da gravidez com RPMO:
● Trabalho de parto prematuro
● Sofrimento fetal
● Corioamnionite
● Descolamento prematuro de placenta
● Prolapso de cordão
*Não se pode inibir o trabalho de parto prematuro em ruprema
CORTICOTERAPIA
● Ciclo único de corticoide, preferencialmente com betametasona
● Entre 24 e 34 semanas
● Deve-se afastar a possibilidade de corioamnionite franca
● Leva quase sempre à leucocitose, muitas vezes com desvio à esquerda, com duração
em cerca de 7 dias, comprometendo a vigilância infecciosa

Question 62

Critérios diagnósticos para corioamnionite:

Answer 62

● Critérios clínicos
○ Taquicardia materna (>100bpm) ou fetal (>160bpm)
○ Febre maior de 37,8ºC
○ Contrações uterinas irregulares (útero irritável)
○ Saída de secreção purulenta
○ Odor pelo orifício externo do colo
● Critérios laboratoriais
○ Leucocitose (> 15 mil ou aumento de 20%)
○ Aumento do PCR em 20%
○ Ausência de movimentos respiratórios fetais
○ Diminuição abrupta do ILA

Question 63

Tratamento para corioamnionite

Answer 63

TRATAMENTO DE CORIOAMNIONITE
● Interrupção da gestação com possível indução e instituição imediata de
antibioticoterapia
● 2 esquemas de antibióticos podem ser feitos, ambos mantidos por até 48h do pós-parto
ou do último pico febril
○ Clindamicina + Gentamicina
○ Ampicilina ou penicilina cristalina + Gentamicina + Metronidazol
PROFILAXIA CONTRA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
● Administração por 48h e continuada no trabalho de parto se a cultura para o
Estreptococo do grupo B for positiva

Question 64

Como podem ser as prematuridades:

Answer 64

● Pré-termo: <37 semanas
● A termo: 37 a 42 semanas
● Incidência de 5 a 18%
● 15 milhões de conceptos pré-termo por ano
● 6,4 a 15,2% de partos pré-termo no Brasil
● Responsável por 75% de toda a morbimortalidade neonatal

Question 65

Quais são os fatores de risco para prematuridade?

Answer 65

● Atividade física aumentada
● Tabagismo
● Etilismo
● Uso de drogas ilícitas
● Situações de estresse materno

Question 66

Quais são as complicações maternas relacionadas ao maior risco de parto pré-termo?

Answer 66

● Gestação múltipla
● Síndromes hipertensivas da gravidez
● Doença hemolítica perinatal
● Polidrâmnio
● Inserção baixa da placenta
● Descolamento prematuro da placenta
● Rotura prematura das membranas ovulares
● Corioamnionite
● Restrição do crescimento fetal
● Insuficiência istmocervical
● Presença de colo uterino curto
● Sangramento na atual gestação que se prolonga além do 1º trimestre
● Presença de gestação concomitante com DIU
● Anomalias congênitas fetais
● Diabetes mellitus
● Colagenoses
● Trombofilias
● Infecções maternas
● Traumas maternos durante a gestação (acidentais ou cirúrgicos)
● Leiomiomas volumosos do útero (particularmente submucosos ou subplacentários)
● Malformações uterinas
● Cirurgias prévias (principalmente conizações do colo uterino)

Question 67

Quais são as etiologias da prematuridade?

Answer 67

● Infecções clínicas ou subclínicas dos sistemas genital e urinário
● Processos infecciosos fora do aparelho genital podem ser responsabilizados pelo
parto prematuro, como doença periodontal
● O processo inflamatório e infeccioso materno possibilita a ativação de uma cascata de
eventos e culmina com a produção de ácido aracdônico, liberação de prostaglandinas e
aparecimento de contrações uterinas

Question 68

O que é o teste da fibronectina fetal?

Answer 68

● Marcador inflamatório/infeccioso
● Sua presença na secreção cervicovaginal corresponde a um fator preditivo para parto
prematuro
● Útil para selecionar gestantes que necessitem de medidas terapêuticas
● Quando ausente, evita o uso de medicamentos desnecessariamente

Question 69

O que é a corticoterapia antenatal?

Answer 69

● Corticóides atuam na maturação pulmonar com produção de surfactante, favorecendo
as trocas gasosas alveolares
● Promove a estabilidade circulatória e menor frequência de hemorragias cerebrais e de
enterocolite necrosante
● A ação possui duração de 7 dias

Question 70

Fatores etiológicos do parto pré-termo:

Answer 70

Principais fatores associados:
○ Idade materna menor que 15 ou maior que 40 anos
○ Estado socioeconômico e cultural adverso
○ Ausência de controle pré-natal
○ História materna de 1 ou mais abortos espontâneos no 2º trimestre
○ Pequeno intervalo entre partos
○ Grande multiparidade
○ Parto prematuro prévio !!!
○ Morte fetal anterior

Question 71

O que são agentes tocolíticos e o que é tocólise?

Answer 71

● Substâncias que impedem o parto prematuro, inibindo a atividade contrátil do
miométrio
● Interferem na cascata de mensageiros intracelular
● Agentes tocolíticos:
○ Betamiméticos (beta-2-adrenérgicos, terbutalina, salbutamol e ritodrina
○ Bloqueadores de canais de cálcio (nifedipino)
○ Inibidores da síntese de prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase como
indometacina)
○ Sulfato de magnésio
○ Antagonistas de ocitocina (atosibana)
● Principais: terbutalina, nifedipino e atosibana
● Efeitos adversos: dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação, tremores, cefaleia,
hipocalemia, hiperglicemia, náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia fetal
● Usados até 34 semanas (deve-se ter conhecimento preciso da IG)
● Avaliar as condições clínicas maternas, vitalidade fetal e até o custo das drogas
● Objetivo: ganhar tempo para transferir para um centro de referência de prematuridade
e permitir uso oportuno de corticosteróides

Question 72

Aparecida (62) anos, nulípara, obesa e hipertensa, procura ambulatório de
Ginecologia, referindo que “voltou a menstruar”. Sua última menstruação ocorreu há 6 anos, e há 6 meses vem apresentando sangramento vaginal moderado e intermitente. Nega uso de outras medicações além do anti-hipertensivo e estatina pela dislipidemia. Ultimo exame colpocitologico normal há 7 meses. Traz exame de ultrassonografia que demonstra endométrio heterogêneo medindo 30mm. Pergunta-se:
Qual o diagnóstico etiológico mais provável para o caso?

Answer 72

Malignidade;
Resposta Arthur: CA de endométrio;

Question 73

Aparecida (62) anos, nulípara, obesa e hipertensa, procura ambulatório de
Ginecologia, referindo que “voltou a menstruar”. Sua última menstruação ocorreu há 6 anos, e há 6 meses vem apresentando sangramento vaginal moderado e intermitente. Nega uso de outras medicações além do anti-hipertensivo e estatina pela dislipidemia. Ultimo exame colpocitologico normal há 7 meses. Traz exame de ultrassonografia que demonstra endométrio heterogêneo medindo 30mm. Pergunta-se: Qual exame complementar confirma a sua hipótese diagnóstica.

Answer 73

Histeroscopia para confirmar CA de endométrio.

Question 74

Gestante, 28 semanas, G3P2A0, 2 partos normais prévios com idade gestacionalabaixo de 36 semanas, Foi considerada pelo prenatalista como sendo uma gestante de alto risco para prematuridade. Sobre o caso responda: O que é a pesquisa de fibronectina feta!? Qual a sua relação com a prematuridade?

Answer 74

A pesquisa quantitativa de fibronectina é um marcador inflamatório do trabalho de parto prematuro. Sua presença na secreção cervicovaginal pode selecionar gestantes de alto risco que precisem de medidas terapêuticas devido à probabilidade de prematuridade.

Question 75

Gestante, 28 semanas, G3P2A0, 2 partos normais prévios com idade gestacionalabaixo de 36 semanas, Foi considerada pelo prenatalista como sendo uma gestante de alto risco para prematuridade. Sobre o caso responda: Cite 2 classes de droga que podem ser usados como tocoliticos e explique sucintamente seus mecanismos de ação.

Answer 75

1. Terbutalina: betamimético;
2. Nifedipino: bloqueador de canais de cálcio;
3. Atosibana: antagonista de receptor de ocitocina;