Conferências (p/prova) Flashcards
1. Ciclo menstrual; 2. Infertilidade; 3. Amenorreia secundária; 4. Violência sexual; 5. SUA; 6. Puerpério fisiológico; 7. Puerpério patológico; 8. DMG; 10. Síndrome hipertensiva; 11. Hemorragia pós-parto
Como é a secreção do GnRH?
Secretado pelo hipotálamo, apresenta secreção pulsátil variando ao longo do ciclo menstrual.
Alta frequência e baixa amplitude»_space; FSH (folicular)
Baixa frequência e alta amplitude»_space; LH (lútea)
Quais são e como são secretadas as gonadotrofinas?
FSH e LH produzidas e secretadas de forma pulsátil pelas células gonadotróficas (células basófilas) da adeno-hipófise.
FSH estimula secreção de estrogênio.
LH promove o rompimento dos folículos e produção de progesterona.
Quais são os esteroides gonadais? Suas funções?
- Estradiol: promove proliferação celular no endométrio e secreção cervical mais filante; (fase proliferativa);
- Progesterona: diferenciação, organização do tecido endometrial e no controle da implantação (fase secretora);
Como são divididos os ciclos ovarianos e uterinos?
Ciclo ovariano: fase folicular e fase lútea
Ciclo uterino: fase proliferativa e fase secretora
O que acontece na fase folicular?
Retroalimentação hormonal promove o desenvolvimento de um único folículo dominante; essa fase dura de 10 a 14 dias começando no primeiro dia da menstruação e terminando com a ovulação.
O que acontece na fase lútea?
Começa na ovulação e termina no primeiro dia da menstruação. Tem duração fixa de 14 dias.
Como é o desenvolvimento folicular?
Começando no primeiro dia da menstruação, o processo envolve o aspecto da granulosa, o desenvolvimento das células da teca e a formação do antro (estrutura com líquido).
Os folículos pré-antrais são recrutados e crescem de maneira independente das gonadotrofinas. No estágio de folículos secundários, o FSH assume a diferenciação e crescimento folicular.
A elevação do nível de estrogênio causa retroalimentação negativa sobre a secreção do FSH; porém essa mesma elevação possui retroalimentação positiva do LH que, em seu pico substancial, ocasiona a ovulação.
O que é a teoria das 2 células, 2 gonadotrofinas?
O folículo em desenvolvimento é compartimentalizado em células da granulosa e células da teca.
As células da teca se apresentam externamente e possui receptores para LH, ao conectar-se a célula utiliza-se de colesterol para produzir andrógeno (principalmente androstenediona). Após a produção do andrógeno, as células da granulosa com receptores para FSH utilizam-se desses hormônio para produzir estrógenos por meio da enzima Aromatase.
Esse estrogênio em grande quantidade faz retroalimentação negativa sobre hipófise e hipotálamo, diminuindo quantidade de FSH circulante. Nessa mesma fase o ovário está produzindo Inibina B, que diminui ainda mais a produção de FSH.
Como é a ovulação?
O pico de LH na metade do ciclo é responsável por uma acentuada elevação nas concentrações locais de prostaglandinas e enzimas proteolíticas na parede folicular.
Após a ovulação, o invólucro folicular remanescente é transformado no regulador principal da fase lútea. Quais hormônios são produzidos e quais suas funções?
Progesterona que sustentam o endométrio
Qual a função e regulação hormonal da fase lútea?
Estradiol e progesterona causa retroalimentação negativa na secreção de FSH e LH.
A secreção de Inibina A também potencializa a retirada do FSH.
Como os esteroides do corpo lúteo influenciam a secreção de FSH e LH durante a fase lútea?
Os esteroides do corpo lúteo, como estradiol e progesterona, fornecem uma retroalimentação negativa central, reduzindo a secreção de FSH e LH.
Qual é o efeito da inibina A secretada pelo corpo lúteo na regulação hormonal?
A inibina A secretada pelo corpo lúteo potencializa a retirada de FSH, contribuindo para a supressão do recrutamento folicular subsequente.
Por que a produção de progesterona local é importante para a função ovariana durante a fase lútea?
A produção local de progesterona no ovário inibe o desenvolvimento adicional e o recrutamento de novos folículos.
O que determina a continuidade da função do corpo lúteo, e o que ocorre na ausência desse estímulo?
A função do corpo lúteo depende da produção contínua de LH. Na ausência de LH, o corpo lúteo regride invariavelmente após 12 a 16 dias, formando o corpo albicans.
O que acontece com os níveis de estrogênio e progesterona se não ocorrer gravidez?
Se não houver gravidez, o corpo lúteo regride, e os níveis de estrogênio e progesterona caem, removendo a inibição central sobre a secreção de gonadotrofinas, permitindo a elevação de FSH e LH e o recrutamento de novos folículos.
Como a hCG influencia o corpo lúteo durante a gravidez?
A hCG placentária simula a ação do LH, estimulando continuamente o corpo lúteo a secretar progesterona, sustentando o endométrio e a gravidez.
O que acontece com os níveis de esteroides gonadais no início de cada ciclo menstrual, e como isso afeta o FSH?
No início de cada ciclo menstrual, os níveis de esteroides gonadais (E2 e P) estão baixos. A involução do corpo lúteo faz com que os níveis de FSH comecem a aumentar, recrutando uma nova coorte de folículos.
Como a secreção de estrogênio durante a fase folicular influencia o endométrio?
O aumento do estrogênio durante a fase folicular estimula a proliferação do endométrio, preparando-o para uma possível implantação de embrião.
Qual é o efeito dos estrogênios na secreção de FSH durante a primeira metade do ciclo menstrual?
A elevação dos níveis de estrogênio durante a primeira metade do ciclo fornece uma retroalimentação negativa sobre a hipófise, diminuindo a secreção de FSH.
O que ocorre com o LH em resposta aos níveis de estradiol durante a fase folicular?
Inicialmente, o LH diminui em resposta ao aumento de estradiol, mas posteriormente ocorre uma elevação acentuada do LH, necessária para a ovulação.
Qual é o papel da progesterona na segunda metade da fase folicular?
Na segunda metade da fase folicular, a secreção de progesterona aumenta devido à estimulação do LH nas células da granulosa, o que contribui para o aumento de FSH.
Qual é o evento necessário para a ovulação e como é desencadeado?
O pico de LH hipofisário é o evento necessário para a ovulação, desencadeado após suficiente estimulação estrogênica.
Como os hormônios da fase lútea influenciam a secreção de gonadotrofinas?
A progesterona, o estrogênio e a inibina A exercem uma ação supressora central na secreção de gonadotrofinas (LH e FSH), impedindo o crescimento de novos folículos.
Como é a divisão em camadas do endométrio e como são as camadas descamativas?
- Décidua (camada) funcional
- Decídua (camada) basal
A camada funcional é dividia em zona compacta superficial e zona intermediária esponjosa
Em baixo da camada basal há o Miométrio.
Qual o conceito de infertilidade?
Dificuldade em engravidar após 12 meses tentando com relações sexuais regulares sem métodos contraceptivos em pacientes com menos de 35 anos. Após 6 meses se paciente acima de 35.
O que checar na pesquisa básica do casal infértil? (o que se precisa para gestação)
- Reserva ovariana;
- Problemas hormonais/ovulatórios;
- Útero;
- Tubas uterinas;
- Endométrio;
- Sêmen;
O que questionar na anamnese do casal infértil?
- Idade;
- Paridade/abortamentos;
- Tempo de infertilidade;
- Padrão menstrual (fluxo, intervalo, dismenorreia);
- Número de relações sexuais;
- Filhos em outros casamentos;
- Cirurgias;
- Antecedentes pessoais;
- Hábitos;
- Antecedentes familiares (busca por doenças genéticas);
Como avaliar a reserva ovariana?
Quantitativamente e qualitativamente
1. Avaliar idade;
São marcadores da reserva ovariana (analisados entre o 2º e 4º dia do ciclo):
2. Dosagem de FSH/LH/Estradiol;
3. Dosagem de Hormônio Anti-Mulleriano;
4. Contagem de folículos antrais (CFA)
Como analisar questões hormonais/ovulatórias na paciente com dificuldade em engravidar?
- FSH;
- LH;
- Estradiol
- 25-OH-Vitamina D
- TSH;
- Prolactina;
- Progesterona
- Exames direcionados pela anamnese
1 - 3: exames na fase folicular
5-6: exames na fase lútea
Como analisar útero, tubas uterinas e endométrio na paciente com dificuldade em engravidar?
- USG transvaginal (ou endovaginal);
- Histerossalpingografia (HSG)
Como analisar espermatozoide/sêmen em casal infértil?
Anamnese: antecedentes de trauma, torção testicular, hérnias, quimio, radio, etc.
Performance sexual: ereção, frequência sexual, volume ejaculatório, etc.
Antecedentes ocupacionais: tintas e solventes, radiação, etc.
Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, sedentarismo, etc.
Espermograma: alteração em volume (VR: >1,5ml), pH (VR: >7,2) ou coloração (VR: Acinzentado)
Qual a definição de amenorreia?
90 dias ou mais sem menstruar
Quais podem ser as causas de amenorreia secundária?
- Causas anatômicas:
Síndrome de Asherman,
Estenose cervical; - Causas hipotalâmicas:
Funcional, desordem alimentar, infecções, estresse, síndrome de malabsorção, trauma, tumor; - Hipofisárias:
Hiperprolactnemia, Tumor, Síndrome da sela vazia, Doneça autoimune, Síndrome de Sheehan; - Ovarianas:
Insuficiência ovariana, RT, QT, Cirurgia, Autoimune, Infecciosa, Idiopática - Outras causas endócrinas:
SOP, Hiperplasia adrenal tardia, Doença da tireóide, Doenças crônicas, Síndrome de Cushing, Tumores produtores de androgênio (ovário e adrenal)
O que é amenorreia secundária (definição)?
Ausência de menstruação após existência de ciclos menstruais, deve ser investigada quando não ocorre por 3 meses ou 3 ciclos menstruais consecutivos.
Como fazer pesquisa de etiologia de amenorreia secundária?
Exames laboratoriais:
1ª pesquisa:
FSH
Prolactina
2ª pesquisa:
TSH
17-OH-progesterona
USG transvaginal
Histeroscopia
Testo livre
Função renal e hepática
Hemograma
Proteína sérica
Cortisol pós DXM 1mg
USG transvaginal
RNM crânio
NÃO EXISTE DOSAGEM DE GnRH
Como fechar diagnóstico de amenorreia secundária?
- Se FSH está normal: hipotireoidismo ou hiperplasia adrenal não clássica ou SOP ou Cushing ou causas uterinas (solicitar: TSH, 17-OH-progesterona, testosterona livre, cortisol pós dxm 1mg, usg pélvico, histeroscopia).
- Se FSH está baixo: Problema H-H (solicitar: função renal e hepática, hemograma, proteína sérica, RNM crânio)
Se FSH está alto: Causa ovariana (solicitar E2 e USG)
O que registrar no prontuário de uma vítima de violência sexual?
- Local, dia e hora aprox. da violência;
- Tipo de violência sexual;
- Forma de constrangimento utilizada;
- Tipificação e número de agressores;
- Órgão que realizou o encaminhamento;
- Exame físico detalhado (pode colocar fotos)
Como proceder com paciente de violência sexual?
- Anticoncepcional de emergência:
Levonogestrel 1,5mg - 1 cp dose única - Profilaxia de ISTs não virais (sífilis, gonorreia, clamídia)
- Profilaxia de ISTs virais (HIV, Hepatite B)
- Não realizar tratamento para tricomoníase inicialmente, somente se apresentar sintomas.
- Encaminhar paciente para delegacia.
O que é sangramento uterino anormal (SUA)?
Todo sangramento que se distingue do padrão menstrual habitual, por sua abundância, duração, frequência ou tempo de aparição.
Como é a menstruação normal?
Ciclo: 21 a 35 dias
Menstruação: 3-8 dias
Quantidade: 30-80ml
Diagnósticos diferenciais para SUA:
- Gestação;
- Patologias uterinas;
- Doenças sistêmicas;
- Distúrbios de coagulação;
- Endocrinopatias;
- Medicação
- Lesão vaginal;
- Lesão de colo;
- Lesão uterina;
Como buscar o diagnóstico etiológico?
- De onde o sangramento vem?
- Qual a idade da mulher?
- Paciente é sexualmente ativa?
- Como é o ciclo menstrual normal?
- Como é a natureza do sangramento? quando ocorre?
- Existem sintomas associados?
- Usa medicações? Tem alguma doença?
Como a SUA é dividia/classificada?
PALM-COEIN
Causas estruturais:
P: pólipo
A: adenomiose
L: leiomioma
M: malignidade e hiperplasia de endométrio
Causas não estruturais:
C: coagulopatias
O: disfunção ovulatória
E: endometrial
I: iatrogênica
N: causas não classificadas
Qual a propedêutica para paciente com SUA?
Solicitar:
Hemograma completo, TAP, PTTK, USTV, Curetagem semiótica, Histeroscopia;
Descartar gravidez: Betahcg
Pode se pedir USG para afastar causas estruturais;
Qual os objetivos do tratamento de SUA?
- Controlar sangramento;
- Prevenir recorrência;
- Manter fertilidade;
- Corrigir distúrbios associados
Tratamento para SUA aguda e SUA crônica:
SUA AGUDA:
1. Excluir gestação;
2. Estrogenioterapia em dose alta;
3. Ac. tronexômico 1g IV 6/6h
4. Tamponamento: sonda de Folley
SUA CRÔNICO:
1. Ferro: 40mg de Fe elementar 3x/dia
2. Antifibrinolíticos: Ác. tronexamico 1g 6/6h nos primeiros 5 dias do ciclo.
Associa-se o tratamento de SUA com AINES, Doses altas de progestagenos, SIU, e em algumas situações é necessária a cirurgia.
O que é o puerpério?
Período entre a dequitação até 6 semanas completas após o parto.
Como é dividida/classificada o puerpério?
Imediato: da dequitação até a segunda hora após o parto.
Mediato: da terceira hora até o 10º dia;
Tardio: do 11º dia até o retorno das menstruações ou 8 semanas nas lactantes.
Como é a involução do útero?
24h: fundo uterino atinge a cicatriz umbilical;
1 semana: entre a cicatriz e sínfise púbica;
2 semanas: cavidade pélvica;
6 a 8 semanas: dimensões pré-gravídicas;
O que são lóquios e são suas fases?
Lóquios são secreções vaginais compostas por sangue, células e decidual, com variação de cor ao tempo:
Lochia rubra: vermelha, primeiros dias. Lochia fusca: serossanguínea, de 3 a 4 dias. Lochia flava: amarelada, após o 10º dia. Lochia alba: esbranquiçada.
Como ocorre a involução do sítio placentário?
Após o parto, o local de implantação da placenta sofre contração, diminuindo para metade do diâmetro original. A regeneração do endométrio inicia-se ao final da segunda semana.
Como o colo uterino se modifica após o parto?
Após o parto, o colo uterino encontra-se dilatado e amolecido, com sua dilatação regredindo gradualmente até se reconstruir completamente entre 6 a 12 semanas após o parto.
O que acontece com as tubas uterinas no puerpério?
Durante o puerpério, há diminuição do tamanho das células ciliadas e não ciliadas das tubas uterinas. Em alguns casos, pode haver sinais de salpingite aguda.
Como a vagina e vulva mudam após o parto?
A vagina se encontra alargada e lisa após o parto, com a rugosidade retornando na 3ª semana. O hímen cicatriza, formando carúnculas himenais.
Quais são as características dos tremores pós-parto?
Tremores ocorrem em 25-50% das mulheres após parto vaginal, geralmente iniciando entre 1-30 minutos após a dequitação e durando de 2 a 60 minutos.
Como a parede abdominal é afetada pelo puerpério?
A musculatura abdominal fica frouxa, recuperando seu tônus em semanas, podendo ocorrer diástase do músculo reto abdominal.
Quais são as principais alterações sanguíneas e plasmáticas no puerpério?
No puerpério, há aumento dos níveis de hemoglobina e hematócrito, devido à perda de volume plasmático. A leucocitose (aumento de leucócitos) pode chegar a 25.000/mL, e há alterações nas plaquetas, linfócitos e eosinófilos. O fibrinogênio e outros fatores de coagulação inicialmente diminuem durante o trabalho de parto, mas voltam a aumentar nos dias seguintes.
Como o sistema endócrino é afetado no puerpério?
Após o parto, os níveis de hCG e hormônios sexuais como estrogênio e progesterona diminuem significativamente nas primeiras 2-3 semanas. Em mulheres que amamentam, a prolactina, que é essencial para a produção de leite, inibe a liberação de hormônios que estimulam a ovulação, resultando em um atraso no retorno da menstruação.
Qual é o padrão de perda ponderal no puerpério?
Aproximadamente metade do peso ganho durante a gravidez é perdido nas primeiras 6 semanas após o parto. A maior parte da perda inicial é atribuída ao feto, à placenta, ao líquido amniótico e à perda de sangue. A perda de peso continua a ocorrer entre 6 semanas e 6 meses após o parto.
O que ocorre com a densidade óssea após o parto?
Após o parto, há uma diminuição generalizada da densidade óssea. No entanto, essa perda é geralmente limitada e reversível, com os níveis ósseos retornando ao normal entre 12 e 18 meses após o parto.
Quais são as alterações dermatológicas comuns no puerpério?
- Estrias;
- Cloasma desapare;
- Eflúvio de cabelos telógenos;
Quais alterações ocorrem no sistema urinário no puerpério?
No puerpério imediato, a mucosa da bexiga pode estar edemaciada, aumentando o risco de infecções urinárias. A retenção urinária pode ocorrer devido a fatores como trauma no parto ou uso de anestesia epidural.
Quais são as principais características da lactação e do leite materno?
A amamentação exclusiva é recomendada nos primeiros 6 meses de vida do bebê. O colostro, o primeiro leite produzido, é rico em anticorpos e nutrientes essenciais. Após alguns dias, o colostro é substituído pelo leite maduro, que contém proteínas, vitaminas, minerais e gorduras necessárias para o crescimento do bebê.
O que é infecção puerperal?
A infecção puerperal é uma infecção bacteriana do trato genital feminino que ocorre no pós-parto recente, sendo a principal causa de febre no puerpério. Pode afetar o endométrio (endometrite), o miométrio (endomiometrite) ou até a cavidade peritoneal (endoparametrite).
Qual é a morbidade febril puerperal?
Morbidade febril puerperal é definida como a ocorrência de febre de pelo menos 38°C, excluídas as primeiras 24 horas do puerpério, por 2 dias quaisquer durante os primeiros 10 dias pós-parto.
Qual é a incidência da infecção puerperal e quais seus impactos?
A infecção puerperal afeta de 5 a 7% das mulheres no pós-parto, sendo mais comum em cesáreas do que em partos vaginais. Além de aumentar a mortalidade materna, pode prejudicar a amamentação, o vínculo mãe-filho e trazer perdas econômicas.
Quais são as medidas preventivas para evitar a infecção puerperal?
As medidas preventivas incluem lavagem das mãos, evitar exames vaginais desnecessários, realizar assepsia da pele e da vagina, utilizar técnica cirúrgica adequada, uso de antibióticos preventivos em cesarianas e acompanhamento pré-natal adequado.
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de infecção puerperal?
Os fatores de risco incluem cesárea, ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), anemia, partos instrumentados (fórcipe), lacerações do canal de parto, trabalho de parto prolongado e infecção vaginal.
O que é mastite e qual é seu tratamento?
Mastite é uma inflamação de um ou mais segmentos da mama, comum na segunda ou terceira semana após o parto. O tratamento inclui esvaziamento adequado da mama, manutenção da amamentação e, se necessário, antibioticoterapia e drenagem de abscessos.
Como deve ser tratado um abscesso mamário?
O tratamento do abscesso mamário inclui drenagem da coleção purulenta e antibioticoterapia. Também é importante o uso de um sutiã adequado para sustentação das mamas e evitar a formação de novos abscessos.
Quais bactérias são mais frequentemente envolvidas na infecção puerperal?
As bactérias mais frequentes são Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides bivius, e Bacteroides disiens, podendo incluir bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbicas.
Como ocorre a infecção puerperal?
A infecção puerperal geralmente se origina da ascensão de bactérias do trato genital inferior através do colo uterino até o útero, especialmente na presença de tecido necrótico e sangue, que favorecem o crescimento bacteriano.
Como fazer o diagnóstico da endometrite?
O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia-se principalmente na presença de febre, uma vez excluídas com rapidez outras causas.
A ocorrência de febre especialmente se acima de 38,5°C nas primeiras 24 horas de puerpéria → estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A (Streptococcus pyogenes) e B.
Quais os exames subsidiários para endometrite?
Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm3. Vai ter desvio a esqueda.
Hemocultura: baixa positividade, elevado custo e pouca relação com a gravidade do caso.
Cultura endocervical: não encontra respaldo na prática clínica e somente deve ser realizada com o intuito de pesquisa.
Ultrassonografia: auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos, hematomas
intracavitários e da parede abdominal.
TC e RNM: fica reservada àquelas pacientes que não respondem de forma adequada ao tratamento antimicrobiano.
Qual é o tratamento para a infecção puerperal?
Clínico: baseia-se na prescrição de antibióticos de largo espectro sempre em ambiente hospitalar. Em virtude do potencial de complicação, dá-se preferência a instituir o tratamento com a paciente internada. Em casos de endometrite não complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril por 24 a 48 horas.
Combinacoes mais utilizadas: Clindamicina com gentamicina. Quando não tenho eu uso ampicilina com sulbactam. Todos via oral
Cirúrgico: Está indicado nas seguintes situações:
* Curetagem de restos placentários;
* Debridamento de material necrótico;
* Drenagem de abscessos;
* Histerectomia: indicada nas formas refratárias ao tratamento clínico. Isso só em ultimo caso.
Como prevenir a infecção puerperal?
A profilaxia inclui a administração de antimicrobianos 30 a 60 minutos antes da cesariana, além de cuidados de assepsia e uso de antibióticos profiláticos em cirurgias.
O que é tromboflebite pélvica puerperal e como é tratada?
Tromboflebite pélvica puerperal é uma condição rara caracterizada por febre persistente apesar do uso de antibióticos. O tratamento inclui antibióticos de largo espectro e heparinização plena.
O que é infecção da parede abdominal e quais são seus fatores de risco?
A infecção da parede abdominal é uma complicação após cesárea, com fatores de risco como obesidade, diabetes, imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado e má técnica cirúrgica. O tratamento varia de antibioticoterapia ambulatorial a debridamento cirúrgico.
O que é fasciíte necrosante e como é tratada?
Fasciíte necrosante é uma infecção grave da ferida cirúrgica que envolve o tecido subcutâneo e a fáscia muscular, com alta mortalidade. O tratamento inclui debridamento radical e uso de antibióticos amplamente eficazes.
Como se trata a infecção de episiotomia?
O tratamento da infecção de episiotomia varia conforme a gravidade. Nos casos leves, pode-se usar amoxicilina com clavulanato ou clindamicina. Nos casos com manifestações sistêmicas, são indicados gentamicina e clindamicina.
Qual a diferença da DMG e da Overt Diabetes?
A Overt Diabetes é a DM tradicional que a paciente já tinha porém, como seus sintomas eram baixos, a paciente só descobre que tem diabetes nas consultas de acompanhamento gestacional.
DMG é um tipo de diabetes que surge com a gravidez.
Na primeira consulta do pré-natal, qual exame se solicita para diagnosticar diabetes? Quais valores e quais diagnósticos possíveis? Qual procedimento?
Na primeira consulta do pré-natal é Glicemia de Jejum.
Se <92 mg/dL: paciente normal (como há risco de desenvolver DMG, solicita-se TOTG em consulta no 2º trimestre)
Se >=92 e <=125mg/dL: DM G (diagnóstico fechado, inicia-se tratamento)
Se >125mg/dL: DM overt (solicita-se glicemia ao acaso para fechar diagnóstico de DM, se >=200mg/dL, diagnóstico fechado e inicia-se tratamento)
Paciente realiza Glicemia Jejum em primeira consulta de pré natal no primeiro trimestre, seu resultado dá negativo para diabetes. Quais valores são negativos no primeiro trimestre, como proceder com paciente em segundo trimestre ?
Em primeiro trimestre a paciente apresentou Glicemia Jejum menor 92mg/dL.
Para confirmar que ela nao tenha desenvolvido DMG, pede-se em 2º trimestre o exame de TOTG.
Resultado esperados pra paciente confirmar que não tem DMG:
Jejum: <92mg/dL
1 hora: <180mg/dL
2 horas: <153mg/dL
Caso algum dos 3 resultados dê alterado, confirma-se DMG.
Paciente não realizou pré-natal em 1º trimestre, como proceder com busca por diabetes gestacional?
Encaminha-se diretamente para TOTG.
Se valor de Jejum >=92 e <126mg/dL
OU valor 1h: >=180mg/dL
OU valor 2hs: >=153 e <200mg/dL
Confirma-se DMG
Se valores:
Jejum >126mg/dL
1h >=180mg/dL
2hs >200mg/dL
Paciente tem DM overt.
Quais são as metas glicêmicas?
Jejum: 65 - 95mg/dL
1h depois da refeição: <140mg/dL
2h depois da refeição: <120mg/dL
Quais são as consequências da hiperglicemia na gestação?
PERINATAIS:
Maternas:
* Candidíase vaginal
* Infecção urinária
* Polidrâmnio
* Desordens hipertensivas da gravidez
* Cesárea
* Surgimento ou agravamento das complicações crônicas do DM
Fetais:
* Macrossomia
* Tocotraumatismo
* Abortamento
* Malformações
* Óbito intrauterino
* Prematuridade
* Desconforto respiratório
* Hipoglicemia neonatal
* Hipocalcemia
* Hiperbilirrubinemia
FUTURAS:
Maternas:
* Risco aumentado para desenvolver DM
* Recidiva de DMG
Fetais:
* Risco aumentado para desenvolver síndrome metabólica, obesidade, DM, etc.
* Sequelas de malformação
Quais são os fatores de risco para DMG?
- Idade materna avançada
- Sobrepeso e obesidade
- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
- Presença de condições associadas à resistência à insulina o acantosis nigricans
- obesidade central o hipertrigliceridemia
- hipertensão arterial sistêmica
- síndrome de ovários policísticos
- Ganho excessivo de peso na gravidez atual
- Crescimento fetal excessivo
- Polidrâmnio
- Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição
- Malformações
- Morte fetal ou neonatal
- Macrossomia
- DMG prévio
- Hemoglobina glicada ≥ 5,7% no primeiro trimestre
Quais são os hormônios diabetogênicos e qual a função?
Esses hormônios diminuem a ação da insulina nos seus receptores, levando à hiperglicemia e hiperinsulinemia compensatória.
Hormônio do crescimento, cortisol, hormônio lactogênico placentário, prolactina e adipocinas (como leptina, TNFα e interleucina-6)
Defina hipertensão e defina proteinúria:
Hipertensão: PA sistólica >=140mmHg ou PA diastólica >= 90mmHg; Devem ser feitas no mínimo 2 vezes seguindo a técnica correta.
Proteinúria: valor >=300mg em urina/24h ou na presença de fita indicadora (>1+) sem evidência de infecção do trato urinário.
Quais são as formas clínicas das doenças hipertensivas na gestação?
- Hipertensão Arterial Crônica (HAC);
- Hipertensão Gestional;
2.5. Hipertensão superajuntada/sobreposta; - Pré-eclâmpsia;
- Eminência de eclampsia;
- Eclâmpsia.
Qual fluxograma para descobrir a doença hipertensiva na gestação?
- A presença da hipertensão (Sistólica >=140? Diastólica >=90mmHg?)
Se sim:
2. Qual o tempo de gestação?
- se <20 semanas: Hipertensão crônica ou hipertensão pré-gestacional.
- se >20 semanas:
3. Há sintomas de lesão de órgãos alvos? - se SIM: pré-eclampsia
-se NÃO: hipertensão gestional;
Quais são os fatores de risco para doenças hipertensivas na gravidez?
- Nuliparidade;
- Idade materna extrema (<18 anos ou >40 anos);
- HAS pré gravídica;
- História prévia de DHEG;
- História familiar de DHEG;
- Novo parceiro;
- Nível socioeconômico desfavorável;
- Obesidade;
- Gestação múltipla;
O que é a hipertensão arterial crônica como clínica e conduta na gestante?
Hipertensão prévia à gestação ou detectada antes da 20ª semana e que se mantém após 12 semanas de parto.
Não é de alto risco a gestação;
Conduta: substituir medicamento por Metildopa na menor dose possível.
O que é a hipertensão gestional como clínica e conduta na gestante?
Elevação da pressão arterial após a 20ª semana sem proteinúria. Não há complicações associadas.
O que é a hipertensão subjuntada/sobreposta como clínica e conduta na gestante?
Hipertensão prévia à gestação ou detectada antes da 20ª semana COM proteinúria (preveamente ausente). Portanto surge lesão em órgãos alvo.
Diagnóstico desafiador.
Conduta: ajustar metildopa para dose máxima.
O que é a pré-eclâmpsia como clínica e conduta na gestante?
Elevação da PA após 20ª semana com associação de proteinúria significativa. Não há hipertensão prévia.
Iminência de eclâmpsia: tríade cefaleia, dor epigástrica e alterações visuais.
Pode haver outros sintomas como escotomas, borramento visual, epigastralgia, cefaleia, nucalgia, dor em barra de abdome, etc.
Qual a tríade de sintomas associados à iminência de eclâmpsia?
- Cefaleia;
- Dor epigástrica;
- Alterações visuais;
Quais as causas da etiologia das doenças hipertensivas da gestação?
- Deficiência da invasão trofoblástica;
- Fatores imunológicos;
- Lesão endotelial e alterações inflamatórias;
- Predisposição genética;
- Fatores nutricionais;
- Estresse
O que é a deficiência da invasão trofoblástica na etiologia da pré-eclâmpsia?
É a invasão inadequada do trofoblasto nas artérias espiraladas do útero, resultando em alta resistência vascular e fluxo sanguíneo placentário reduzido, comprometendo a oxigenação fetal.
Como os fatores imunológicos contribuem para a etiologia da pré-eclâmpsia?
A resposta imunológica exagerada entre os tecidos maternos e fetais impede a placentação adequada, possivelmente devido ao desequilíbrio entre linfócitos Th1 e Th2.
Qual é o papel da lesão endotelial na pré-eclâmpsia?
A pré-eclâmpsia causa lesão endotelial generalizada, promovendo a formação de trombos e vasoconstrição, afetando os vasos sanguíneos das gestantes.
Qual é a influência da predisposição genética na pré-eclâmpsia?
Filhas de mulheres que tiveram pré-eclâmpsia têm maior risco de desenvolver a doença, sugerindo um componente genético, embora o mecanismo exato ainda seja desconhecido.
Como os fatores nutricionais influenciam a etiologia da pré-eclâmpsia?
Deficiências ou excesso de nutrientes, como baixa de cálcio e vitaminas, e obesidade (IMC acima de 40 kg/m²) podem aumentar o risco de pré-eclâmpsia, embora a causalidade seja difícil de provar.
De que forma o estresse contribui para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia?
O estresse pode aumentar o risco de pré-eclâmpsia ao interferir no sistema imunológico e contribuir para a deposição de imunocomplexos, prejudicando a placentação normal.
Como fazer diagnóstico de pré-eclampsia?
Clínica: fase inicial é assintomática; o diagnóstico deve ser presumido nas gestantes com hipertensão e/ou proteinúria significativa após a 20ª semana.
Laboratorial:
Proteína 24h: maior ou igual a 300mg;
Hemograma: plaquetopenia e aumento de hematócrito;
Esquizócitos;
Coagulograma: em caso de DPP, trombocitopenia grave;
Bilirrubinas e enzimas hepáticas: demosntram hemólise e sinalizam icterícia;
Ureia e creatinina: elevados;
Imagem: USG com doppler em árterias uterinas pode apresentar incisura protodiastólica bilateral a partir da 20ª semana.
Qual o tratamento para pré-eclâmpsia?
Preventivo: AAS, Ác. fólico, Cálcio e Corticoide IM betametasona ou dexametasona.
Ambulatorial: Metildopa;
Quando é indicada a internção por pré-eclâmpsia? Como conduzir a internação?
- Mal controle da PA;
- Necessidade de doses crescentes ou de associação de medicamento anti-hipertensivos;
- Sinais de sofrimento fetal;
- Sinais de iminência de eclâmpsia
Condução:
1. Hidralazina IV
2. Rastrear HELLP;
3. Realizar perfil biofísico fetal;
4. USG obstétrico com Doppler;
5. Monitorização para guiar conduta ativa;
O que é eclâmpsia? Quando pode se manifestar?
Aparecimento de convulsões tonicoclônicas generalizadas, excluindo coma e alterações do sistema nervoso central. Pode se manifestar na gestação, parto ou puerpério.
Complicações da eclâmpsia?
- Morte materna e perinatal;
- Hemorragia cerebral;
- Edema agudo dos pulmões;
- Insuficiência respiratória ou renal;
- Coagulopatia
Qual a fisiopatologia da eclâmpsia?
Comprometimento do SNC da pré-eclâmpsia com aparecimento de convulsões. As origens das convulsões podem ser:
1. HAS quebra a autorregulação da circulação cerebral, com baixa perfusão, disfunção endotelial e edema angiogênicos;
2. HAS ativa sistema autorregulador, vasoconstrição cerebral instalada levando a hipoperfusão e isquemia com edema angiogênico.
Diagnósticos diferenciais de eclâmpsia?
- Sindrome hemolítica urêmica (SHU);
- Púrpura trombocitopênica trombótica;
- Meningite;
- Sepse;
- Tumor de SNC;
- Feorcromocitoma;
- Aneurisma roto;
O que é síndrome HELLP? Como fazer seu diagnóstico e como tratar?
Sinais e sintomas associados a hemólise microangiopática. Pode ocorrer na pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
H-Hemólise;
E-Eclampsia;
L-Liver (elevação das enzimas hepáticas)
P- Plaquetopenia
Diagnóstico laboratorial.
Tratamento: Sulfato de Magnésio IV por Sibai.
Definição de Hemorragia pós-parto:
Perda sanguínea maior que 500ml após parto vaginal e maior que 1L após cesárea, trazendo sintomas como visão turva, vertigem, síncope ou sinais de hipovolemia.
Qual a maior causa de morte materna no mundo?
Hemorragia pós-parto.
Quais as complicações que a hemorragia pós-parto podem trazer?
Choque hipovolêmico, coagulopatias, insuficiência renal, Síndrome de Sheeham…
O que é HPP maciça?
Perda sanguínea superior à 2L.
Quais fatores da hemostasia do sítio placentário?
- Miotamponamento;
- Trombotamponamento;
- Vasoespasmo local;
Como a HPP pode ser classificada?
- Primária (primeiras 24h após parto);
- Secundária (entre 24h e 12 semanas após parto)
Quais são as causas de HPP?
Causas de hemorragia primária:
1. Atonia uterina;
2. Retenção de fragmentos placentários;
3. Lacerações do canal de parto;
4. Inversão uterina;
5. Rotura uterina;
Causas de hemorragia secundária:
1. Coagulopatia dilucional (placenta prévia) ou de consumo (DPP, sépse, embolia amniótica);
2. Retenção placentária ou acretismo placentário;
Qual o Mneumônico 4T das principais causas de HPP a serem lembradas na urgência?
T - Tônus (buscar por atonia uterina);
T - Trauma (buscar por lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina);
T - Tecido (buscar por retenção de tecido placentário, coágulos, acrestismo);
T - Trombina (buscar coagulopatias)
O que é a hora de ouro na HPP?
Momento para combate do quadro de hemorragia importante, combatendo a tríade letal das hemorragias (acidose, coagulopatia e hipotermia).
Prevenção da hemorragia: oxitocina profilática;
Qual o manejo ativo do 3º período do trabalho de parto (MATP)?
- Profilaxia medicamentosa com oxitocina;
- Clampeamento oportuno do cordão umbilical;
- Tração controlado do cordão umbilical;
Quais as condutas iniciais da HPP? Caso não funcionem?
- Drogas uterotônicas:
Ocitocina
Metilergometrina
Prostaglandina E1 (Misoprostol) - Massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton)
Se não funcionarem, passamos pra cirúrgica:
1. Suturas compressivas;
2. Ligadura das artérias uterinas;
3. Histerectomia;
4. Cirurgia de controle de dano;
O diabetes é uma das doenças mais encontradas em gestantes. É diagnosticado em 1 a 14% das grávidas, variando de acordo com a etnia e o método de diagnóstico utilizado. Qual a patogênese da Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)?
Resposta Arthur:
Na gravidez, há a produção de hormônios com ação hiperglicêmica (hormônios diabetogênicos) e insulinases (que degradam a insulina). Esses hormônios diabetogênicos causam resistência insulínica enquanto diminuem a secreção de insulina pelo pâncreas. A glicose livre no sangue serve para consumo fetal, portanto a glicose de jejum está alterada criando picos pós prandiais de hiperglicemia.
O diabetes é uma das doenças mais encontradas em gestantes. É diagnosticado em 1 a 14% das grávidas, variando de acordo com a etnia e o método de diagnóstico utilizado. Quais são os pontos de corte do TOG pós dextrosol proposto pela ATA para diagnóstico de DMG?
Resposta Arthur:
Valor de Jejum >=92 e <126mg/dL
Valor 1h: >=180mg/dL
Valor 2hs: >=153 e <200mg/dL
Quanto ao diabetes mellitus na gestação, avalie as asserções que se seguem e a relação proposta entre elas:
I - O teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol deve ser realizado de forma universal entre 24 e 28 semanas de idade gestacional.
PORQUE
II - Nesse período ocorre o pico de produção dos hormônios contra reguladores e o momento de maior resistência insulínica. Alem disso, ao menos um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional está presente quando avaliamos 90% das gestantes.
Quais frases estão corretas e a 2ª é complementar a 1ª?
Resposta Arthur: A I está errada já que, em pacientes que fizeram glicemia jejum no primeiro trimestre e já confirmaram DM não se faz TOTG pois já têm diagnóstico fechado.
Resposta gabarito: as 2 são verdadeiras.
Marcela, G1POAO, 32 anos apresentando IMC pré gravídico de 36 kg/m2, foi encaminhada ao ambulatório de alto risco pois apresentava de HPP hipertensão arterial e dislipidemia, além de apresentar poliidramnia em seu última US obstétrica. Dr. Jorge, obstetra, preocupado com DMG, solicitou TOTG com 75 g de destrosol. cujo resultado foi o seguinte: glicemia de jejum 93mg/dL, 1 hora 181 mg/dL e 2 horas 140 mg/dL. Com base no caso responda: Quais são os fatores de risco para DMG de Marcela? (Questão valia 0,5 então provavelmente 5 respostas)
- Obesidade;
- História patológica de HPP;
- História patológica de dislipidemia;
- Polidramnio;
- Não sei o último fator de risco (pode ser “idade materna avançada” mas 32 anos não é avançado)
Marcela, G1POAO, 32 anos apresentando IMC pré gravídico de 36 kg/m2, foi encaminhada ao ambulatório de alto risco pois apresentava de HPP hipertensão arterial e dislipidemia, além de apresentar poliidramnia em seu última US obstétrica. Dr. Jorge, obstetra, preocupado com DMG, solicitou TOTG com 75 g de destrosol. cujo resultado foi o seguinte: glicemia de jejum 93mg/dL, 1 hora 181 mg/dL e 2 horas 140 mg/dL. Com base no caso responda: Com base no HAPO, justifique o diagnóstico de DMG.
TOTG DE 2º TRIMESTRE:
Valor de Jejum >=92 e <126mg/dL
Valor 1h: >=180mg/dL
Valor 2hs: >=153 e <200mg/dL
Valores de jejum e de 1h alterados para DMG.
Diferencie pré-eclâmpsia, eclâmpsia e hipertensão crônica:
Pré-eclâmpsia é hipertensão arterial com proteinúria significativa em gestantes com mais de 20 semanas; Eclâmpsia: Convulsões em pacientes com pré eclampsia; Hipertensão rônica: hipertensão arterial persistente anterior a gravidez ou as 20 primeiras semanas de gestação e que perlonga para depois do puerpério.
Uma das teorias para DHEG é a deficiência da invasão trofoblástica, explique-a:
Sem a invasão trofoblástica esperada nas árterias espiraladas, não há modificação de epitélio e assim, permanece a camada muscular média de diâmetro maior e resistência. Resultando em redução do fluxo sanguíneo no espaço interviloso.
Dentre as prevenções para DHEG (primária, secundária e terciária), qual a mais impactante e no que consiste?
Terciária, com controle adequado da PA, prevenção das formas graves e crises convulsivas, além do controle de crescimento e vitalidade fetal, e resolução da gravidez na impossibilidade de controle da doença.
