Tutoria 1/2 - Amenorreia/SOP e Anticoncepcionais Flashcards
Defina amenorreia primária
Ausência de menstruação sem ocorrência de menarca:
1. Aos 13 anos sem caracteres sexuais secundários visíveis ou
2. Aos 15 anos quando há caracteres sexuais secundários normais
Quando ocorre a menarca?
Com o amadurecimento do eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano, geralmente em Tanner M3, eventualmente M4.
Quais são as causas mais comuns de amenorreia primária?
- Hipogonodismo hipergonadotrófico (insuficiência gonadal); (50%)
- Hipogonadismo hipogonadotrófico (disfunção hipotálamo/hipófise); (25%)
- Causas mecânicas;
Defina amenorreia secundária
Ausência de menstruação em mulheres em que a menarca já ocorreu.
Quando investigar amenorreia secundária?
Na ausência de menstruação por 3 meses ou ocorrência de menos que 9 menstruações/ano.
Quais são as causas de amenorreia secundária? (Quais suspeitas clínicas fazer?)
- Gravidez;
- SOP;
- Hiperprolactinemia (prolactina inibe GnRH);
- Insuficiência ovariana primária/prematura (diminuição de folículos);
- Lesões hipofisárias e hipotalâmicas;
- Estresse/Exercício físico/Anorexia nervosa (anormalidade de neuromodulação da secreção de GnRH);
- Anorexia nervosa e desnutrição;
- Obesidade (número excessivo de adipócitos que aromatizam androgênio em estrogênio);
O que é SOP? (Consenso de Rotterdam + Definição senso comum)
É a doença endócrino/metabólico/ginecológica mais comum em mulheres em idade reprodutiva. Pelo Consenso de Rotterdam, caracteriza-se pela presença de pelo menos duas de três características:
1. Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
2. Anovulação crônica;
3. Ovários de aspecto policístico à USG
Quais as manifestações da SOP na adolescência, idade adulta e pré/após menopausa?
Adolescência: distúrbio menstrual e hiperandrogenismo cutâneo;
Adulta: Infertilidade;
Pré/Após menopausa: risco maior do desenvolvimento de doenças cardiometabólicas;
Qual a epidemiologia de SOP?
1 a cada 10 mulheres (5-10%). É a causa mais comum de hiperandrogenismo, hirsutismo, infertilidade anovulatória nos países desenvolvidos.
Qual a etiopatogenia da SOP?
- Etiologia Indefinida -
1. Problemas na gestação; crianças com baixo peso (<2.5kg ou menor que percentil 10% do peso esperado para idade gestacional);
2. Filhas de mães com SOP tem risco elevado para desenvolver;
3. Conjunto de fatores ambientais, comportamentais, psíquicos e predisposição genética;
Qual a tríade “problemas da SOP” que são correlacionados?
- Amenorreia;
- Hirsutismo;
- Resistência Insulínica;
Qual a fisiopatogenia do hiperandrogenismo da SOP?
- Alteração da secreção pulsátil de GnRH (Pulsatilidade mais rápida, predomínio de LH»_space; LH hiperativa células da Teca que produzem androgênios»_space; androgênios não são convertidos em estradiol por baixa de FSH)
- Aumento da inibina B e estrona devido à baixa do hormônio FSH (interrompe crescimento folicular, criam micropolicistose e hipertrofia o estroma ovariano»_space; criando um microambiente fonte de androgênios»_space; hiperandrogenismo cutâneo).
- Hiperinsulinemia (1. Defeito pós-receptor de insulina»_space; hiperinsulinismo compensatório»_space; excesso de insulina causa ação sinérgica ao LH em célula da Teca interna»_space; aumento da produção de androgênio) (2. Hiperinsulinemia causa redução de Globulina Carreadora de Esteróides Sexuais - SHBG - permitindo maior fração de androgenios circulando em forma ativa).
Como fazer a suspeita clínica de SOP?
Diagnóstico de Exclusão
1. Excluir diagnósticos diferenciais;
Suspeita?
1. Queixa de pelos excessivos pelo corpo(hirsutismo), associados à irregularidade menstrual (ciclos alongados ou períodos de amenorreia)
2. Presença de hiperandrogenismo com acne;
3. Acantose nigricans;
4. Ovários de tamanhos aumentados em investigação de pelve;
5. Pode haver aumento de clitóris (não é um achado comum);
Pubarca precoce excessiva pode ser indicativo de predisposição à SOP;
USG em adolescentes pode não ser adequado devido presença de ovários maiores e multifoliculares (imaturidade do eixo).
USG pélvica em adulto: ovário com volume aumentado (>10mL com 20 microcistos de até 9mm). Característica importante: Hipercogenicidade central que reflete a hiperplasia estromal.
Dosagens hormonais, excluir outros distúrbios:
1. TSH e T4 (Tireóide);
2. Testosterona total (tumor ovariano ou suprarrenal);
3. 17-OH-progesterona (deficiência de 21-hidroxilase da suprarrenal: hiperplasia adrenal tardia).
4. Cortisol (Cushing);
5. Prolactina (Hiperprolactinemia);
6. DHEA-S (tumor adrenal).
Quais exames laboratoriais pedir para excluir diagnósticos diferenciais de SOP?
Dosagens hormonais, excluir outros distúrbios:
1. TSH e T4L (Tireóide);
2. Testosterona total (tumor ovariano ou suprarrenal);
3. 17-OH-progesterona (deficiência de 21-hidroxilase da suprarrenal: hiperplasia adrenal tardia).
4. Cortisol (Cushing);
5. Prolactina (Hiperprolactinemia);
6. DHEA-S (tumor adrenal).
O que pode ser visto na USG de adultas com SOP?
USG pélvica em adulto: ovário com volume aumentado (>10mL com 20 microcistos de até 9mm).
Característica importante: Hipercogenicidade central que reflete a hiperplasia estromal.
Quais são os diagnósticos diferenciais de SOP?
- Disfunção tireoidiana;
- Hiperprolactinemia;
- Tumor ovariano;
- Tumor de suprarrenal;
- Defeito da síntese da suprarrenal;
- Cushing;
- Uso de anabolizantes
Cite 5 consequências precoces ou tardias da SOP
- Obesidade;
- Infertilidade;
- Menstruação irregular;
- Dislipidemia;
- Hirsutismo/Acne;
- Intolerância à glicose/Acantose Nigricans;
- Depressão/Ansiedade;
- DM;
- Hiperplasia/Câncer de Endométrio;
- Doenças cardiovasculares.
Como fechar diagnóstico de SOP?
Consenso de Rotterdam (2003).
1. Excluir outras causas diagnósticas;
Ter 3 dos 3 critérios abaixo caso seja adolescente ou 2/3 caso seja adulta:
1. Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (hirsutismo/acne);
2. Disfunção ovulatória (irregularidade menstrual/amenorreia);
3. Imagem de ovário policístico ao ultrassom pélvico ou aumento de hormônio anti-mulleriano (AMH).
Quais são os fenótipos de mulheres com SOP de acordo com o Consenso de Rotterdam?
A - Clássico ou completo (com as 3 características do consenso);
B - Anovulação com hiperandrogenismo sem imagem de ovários;
C - Hiperandrogenismo com imagem de ovários policísticos mas com paciente de ciclo regular (ovulatório);
D - Paciente sem hiperandrogenismo;
A+B: 80% dos casos.
Quais síndromes pode desenvolver a paciente com SOP devido ao distúrbio de carboidratos e o risco de DM?
Síndrome metabólica e doença cardiovascular.
O que avaliar na paciente com SOP para evitar o risco de síndrome metabólica?
- Insulina jejum
- Glicemia de jejum;
- Cálculo de HOMA-IR;
- TOTG
Como diagnosticar síndrome metabólica em paciente com SOP?
Critérios do ATP-III (mínimo 3 critérios de 5):
1. Cintura abdominal maior que 88cm;
2. HDL menor que 50mg/dL;
3. Triglicerídeos superiores a 150mg/dL;
4. PA > 135/85mmHg ou uso de hipertensivos;
5. Glicose > 100mg/dL;
Quais as condutas e orientações à paciente com SOP?
- Mudança de estilo de vida (diminuir sedentarismo e melhorar dieta);
- Aumentar atividade física em pelo menos 3x/semana;
- Redução calórica e adequação da dieta;
- Acompanhamento psicológico de suporte para diminuição do estresse/ansiedade;
A queda de 5-10% do peso corporal pode melhorar menstruação, reduzir resistência insulínica e atenuar efeitos do hiperandrogenismo cutâneo. A redução da circunferência abdominal diminui resistência insulínica e chance de doença cardiovascular.
O que a resistência insulínica e hiperinsulinemia causam na paciente com SOP?
Disfunção esteroidogênica ovariana.
A insulina altera a esteroidogênese ovariana independentemente da secreção de gonadotrofinas devido a presença de receptores de insulina e de IGF-I nas células do estroma ovariano»_space; intensificando produção de androgênios nas células da Teca. A insulina também inibe a síntese hepática de SHBG»_space; Maior quant. de testosterona livre.
Qual o marcador confiável de resistência insulínica no exame físico?
Acantose nigricans.
Vantagens de se tratar uma adolescente com SOP usando Contraceptivos Orais Combinados?
- Melhoram a irregularidade menstrual;
- Atenuam o hiperandrogenismo cutâneo moderado;
- Podem evitar gravidez não planejada;
O que é o índice de Ferriman-Gallwey?
É a classificação quantitativa do grau de hirsutismo de 0 à 4 (ausência de pelos - crescimento acentuado de pelos terminais).
O escore é definido pela soma da pontuação de 9 áreas do corpo sendo o ponto de corte para definir o hirsutismo = 8.
Faça a prescrição do tratamento de SOP para uma mulher muito hirsuta.
Nome da paciente
Data
Uso interno
1. Etinilestradiol 0,035mg + Ciproterona 2mg (Selene/Diane 35) _________ 1 caixa.
- Metformina 500mg _________ Uso contínuo
Tomar 2cp por via oral à noite.
Assinatura e carimbo médico.
Faça a prescrição do tratamento de SOP para uma mulher com leves/poucos traços de hirsutismo.
Nome da paciente
Data
Uso interno
1. Etinilestradiol 0,02mg + Drosperinona 3mg (Yas) _________ 1 caixa.
- Metformina 500mg _________ Uso contínuo
Tomar 2cp por via oral à noite.
Assinatura e carimbo médico.
Faça a prescrição do tratamento de uma mulher com SOP grau D de Rotterdam.
Nome da paciente
Data
Uso interno
1. Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075 mg (Diminuit) _________ 1 caixa.
- Metformina 500mg _________ Uso contínuo
Tomar 2cp por via oral à noite.
Assinatura e carimbo médico.
Quais indicações escrever na receita de anticoncepcional hormonal combinado da paciente com SOP?
Tomar o primeiro comprimido no 1º dia do ciclo em seguida tomar 1 comprimido por dia no mesmo horário até acabar a cartela, dar a pausa de 4 dias e no 5º dia recomeçar.
Em caso de esquecimento em menos de 12 horas, tome o comprimido que você esqueceu e tome o próximo comprimido no horário habitual.
Em caso de vômito ou diarreia em até 3h depois da ingestão do medicamento, tomar outro comprimido.
Reavaliação em 27 dias.
Qual anticoncepcional hormonal combinado tem maior risco de trombose?
Acetato de Ciproterona.
- Etinilestradiol 0,035mg + Ciproterona 2mg (Selene/Diane 35)
Risco quadruplicado de situações tromboembolismo.
Quais as funções do estrogênio no anticoncepcional hormonal combinado?
- Supressão dos andrógenos ovarianos;
- Estimula a produção de SHBG pelo fígado diminuindo testo livre;
- Inibe 5-alfa-redutase»_space; diminuindo conversão de testo em di-hidrotesto na pele»_space; diminui o hirsutismo.
Qual a função do progestagênio no anticoncepcional hormonal combinado?
- Inibe secreção de LH
- A inibição da secreção de LH diminui a produção de andrógenos na Teca;
- Faz oposição ao efeito do estrogênio (estrogênio causa hiperplasia e câncer de endométrio);
- Efeito contraceptivo;
Como o anticoncepcional hormonal combinado atua?
Sua combinação de componente estrogênico com progestogênico provoca anovulação por inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
Quais outros benefícios/uso não contraceptivo trazem os AHC?
Efeitos estrogênicos:
- Alívio dos sintomas menstruais (mastalgia, irritabilidade, cefaleia);
- Melhora sintomas da dismenorreia primária/secundária, da endometriose e do volume de perda sanguínea;
- Melhora de cabelo e pele;
- Programação do sangramento por deprivação hormonal;
- Melhora do hipoestrogenismo em atletas;
- Melhora da lubrificação vaginal;
- Melhora da sexualidade;
- Tratamento de sangramentos uterinos não estruturais;
Efeitos progestagênicos:
- Melhora de acne e oleosidade;
- Diminuição da dor da endometriose;
- Controle dos sintomas de SOP;
- Efeito contraceptivo estendido;
- Diminuição do risco de câncer de ovário e endométrio.
Como os anticoncepcionais podem ser classificados quanto suas formas de administração?
- Injetáveis;
- Vaginais;
- Transdérmicas;
- Orais;
Como os métodos contraceptivos podem ser classificados?
- Reversíveis
- Definitivos
Como os métodos contraceptivos reversíveis podem ser classificados?
- Comportamentais;
- Barreira;
- Hormonais;
- De emergência;
Quais são os métodos contraceptivos definitivos?
- Esterilização cirúrgica feminina;
- Esterilização cirúrgica masculina;
Qual a legislação atual para a realização de métodos contraceptivos definitivos?
Lei 14.443/2022: Possível de ser realizada a partir de 21 anos ou com 2 filhos vivos; não há mais exigência do consentimento do cônjuge; a realização do procedimento deve ser feita 60 dias após a manifestação de vontade.
Quais são os métodos contraceptivos reversíveis comportamentais?
- Tabelinha;
- Curva térmica;
- Sintotérmico;
- Bilings (mucocervical);
- Coito interrompido
Quais são os métodos contraceptivos reversíveis de barreira?
- Diafragma;
- Espermicida;
- Capuz cervical;
- Esponja;
- Preservativo
Quais são os métodos contraceptivos reversíveis de dispositivo intrauterino?
- DIU Cobre;
- DIU levonorgestrel
Quais são os métodos contraceptivos reversíveis hormonais?
- Orais;
- Injetáveis;
- Implantes subcutâneos;
- Implantes percutâneos;
- Implantes vaginais;
- SIU (Sistema Liberador de Levonorgestrel).
Qual é o método contraceptivo reversível de emergência?
Pílula do dia seguinte
Qual o mecanismo de ação dos AHC?
Inibem (principalmente progestagênio) a secreção de gonadotrofinas.
O componente progestagênio inibe o pico pré-ovulatório do LH, evitando a ovulação. Outros efeitos: espessa o muco cervical; efeito antiproliferativo do endométrio; altera a secreção e peristalse das trompas de Falópio.
O componente estrogênico: inibe o pico de FSH, evitando seleção e crescimento do folículo dominante. Outros efeitos: estabiliza endométrio e pontencializa a ação do progestagênio, aumentando a quant. de receptores de progesterona intracelulares.
Quais os riscos das pílulas isoladas de estrogênio?
Câncer de mama e de endométrio.
Sobre efeitos metabólicos dos AHC, como o sistema hemostático é influenciado?
Risco absoluto de TVP em mulheres sem fatores de risco durante menacme é muito baixo.
Porém o uso de AHC aumentam de 2-6x o risco de TVP.
EE induz alterações no sistema de coagulação ao aumentar a síntese de fatores de coagulação.
Sobre efeitos metabólicos dos AHC, como o metabolismo dos carboidratos é influenciado?
EE reduz sensibilidade à insulina.
Porém não há diferença importante em usuárias sem diabetes.
Sobre efeitos metabólicos dos AHC, como o metabolismo lipídico é influenciado?
Pode aumentar HDL e Triglicérides (TG).
Em mulheres com hipertrigliceridemia deve-se usar métodos não hormonais ou com apenas progestagênio.
Sobre efeitos metabólicos dos AHC, como a pressão arterial é influenciada?
O EE aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, aumentando a pressão arterial pelo SRAA.
O efeito é relevante em mulheres previamente hipertensas.
Contraindicações absolutas para a prescrição de AHC?
- TVP/EP
- Trombofilia conhecida;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- IAM, AVC (atual ou pregressa);
- Enxaqueca com aura;
- Tabagismo com idade >35 anos;
- HAS;
- Puerpério;
- Câncer de Mama;
Quais o tipo de remédio que pode apresentar interação medicamentosa com os AHC?
Anticonvulsivantes.
O que considerar na hora de prescrever um AHC ou método contraceptivo?
- Apresentar para paciente algumas opções que estão na categoria 1 e 2 dos critérios de elegibilidade da OMS;
- Usuária escolhe o medicamento/método pela melhor via de adesão;
- Vias não orais costumam ser melhores por poupar metabolismo hepático;
Mulher, 17 anos, queixa de acne, ciclos menstruais com intervalos de 60 dias desde a menarca. Exame físico: hiperandrogenismo cutâneo e IMC: 33,1. Nunca teve relação sexual. Principal diagnóstico?
SOP
Mulher, 17 anos, queixa de acne, ciclos menstruais com intervalos de 60 dias desde a menarca. Exame físico: hiperandrogenismo cutâneo e IMC: 33,1. Nunca teve relação sexual.
Qual opção farmacológica para essa paciente?
Anticoncepcional combinado com ação antiandrogênica + Metformina.
Paciente, 34 anos, G2P2A0, 2 partos normais, sexualmente ativa desde os 18 anos. Usa medicamentos para transtorno bipolar com teste negativo para gravidez. Queixa-se de amenorreia há 5 meses. O que explorar na anamnese e exame físico da paciente?
- Sinais de Cushing;
- Estenose (? não entendi esse?)
- Sinais clínicos de hipotireoidismo;
- Sinais de hiperandrogenia;
- Fluxo mamilar.
Paciente, 34 anos, G2P2A0, 2 partos normais, sexualmente ativa desde os 18 anos. Usa medicamentos para transtorno bipolar com teste negativo para gravidez. Queixa-se de amenorreia há 5 meses. Quais os 2 principais exames laboratoriais a solicitar?
- FSH (amenorreia por causas hipófisarias)
- Prolactina (amenorreia por prolactinemia)
Paciente, 34 anos, G2P2A0, 2 partos normais, sexualmente ativa desde os 18 anos. Usa medicamentos para transtorno bipolar com teste negativo para gravidez. Queixa-se de amenorreia há 5 meses. Cite 2 causas ovarianas, 2 causas hipotalâmicas-hipofisárias e 2 causas endócrinas possíveis.
Ovariana: Disfunção ovariana precoce e insuficiência ovariana prematura.
HH: Tumor produtor de prolactina e Síndrome da sela vazia
Endócrina: SOP, Cushing, Hipotireoidismo.
Paciente 24 anos relata que apresenta irregularidade menstrual, desde a menarca, associado a dismenorreia leve. Nos últimos meses tem apresentado intervalos menstruais cada vez mais longos, sendo que não menstrua há 4 meses. Ao exame fisico IMC 39 kg/m2, excesso de pêlos em face e membros inferiores e acantose nigricans m região axilar. Traz os seguintes exames laboratoriais. Qual a relação entre o IMC e acantose nigricans com caso?
Resposta cabeça da carol: resistência insulinica e distúrbio do metabolismo lipídico
Solicitar 170H-progesterona e DHEA-S excluem quais diagnósticos diferenciais de SOP?
HAC e Tumor de suprarrenal
