Tuto 6 - Glomérulopathies Flashcards
Décrire les trois couches de la barrière de filtration glomérulaire.
- Cellule endothéliale (capillaire fenestré)
o couche unicellulaire de cellules endothéliales
o fenestré avec des pores dont la grosseur de permet pas le passage de cellules
o production de VEGF par les podocutes est nécessaire à son intégrité - Membrane basale
o formée de 3 couches (fusion membranes basales endothéliales et épithéliales)
o structure non cellulaire (glycoprotéines et tissu conjonctif)
o interposé de façon continue entre le versant endo et épi
o a des substances chargées négativement à leur surface - Cellule épithéliale (couche viscérale de la capsule de Bowman)
o ont des pédicelles
o forment des gentes d’ultrafiltration: sélectivité de taille
o ont substances chargées négativement à leur surface: sélectivité de charge
o ont une différentiation terminale (ne se reproduisent pas)
Qu’est-ce que le mésangium? Quelles sont ses fonctions?
- Zone centrale sur laquelle sont ancrés les capillaires composée de:
o mésangiocytes
o matrices extracellulaire - Continuité entre capillaire et mésangium (pas de membrane basale entre)
o permet dépôt de complexes immuns a/n du mésangium ou dans l’espace sous-endothélial sans avoir à traverser la membrane basale
o l’inflammation d’un de ces compartiments affecte en général l’autre - Fonction similaire à celle des monocytes:
o support structurel aux capillaires
o phagocytose débris/molécules restant coincées dans membrane de filtration
o sécrétion de matrice extracellulaire
o production de cytokines - Peuvent se contracter et réduire la lumière capillaire
À partir de quelle quantité de protéines urinaires sur une collecte de 24h doit-on suspecter une atteinte glomérulaire?
Protéinurie de 1g/24h
Quelles peuvent être les différentes classifications des glomérulopathies?
- Diffuses: > 50% des glomérules dans la biopsie présent la même atteinte
- Focale: < 50% des glomérules présentent des changements histologiques
- Globale: Flocculus glomérulaire atteint en entier
- Segmentaire: Atteinte limitée à un ou plusieurs segments avec portions intactes
- Primaires: Atteinte rénale isolée
- Secondaires: Atteinte glomérulaire s’inscrit dans une maladie systémique
V ou F? Les maladies visant les podocytes entraînent la plupart du temps une maladie endocapillaire concomitante.
Faux. Les maladies visant les podocytes n’atteignent pas la face interne de la membrane basale, sinon tardivement.
Les maladies endocapillaires (endothéliales et mésangiales) finissent souvent par atteindre la fonction des podocytes, soit directement ou indirectement par l’hyperfiltration.
Pourquoi le glomérule est-il très susceptible à la formation ou à la déposition de complexes immuns?
- Haut débit sanguin
- Pression intra-glomérulaire élevée
Quels sont les mécanismes immuns pouvant être impliqués dans les glomérulopathies?
- Immunité humorale
o complexes immuns (hpersensibilité type III)
o anticorps dirigés contre un antigène in situ (hypersenbilité type II) - Immunité cellulaire
Quels sont les mécanismes non-immuns pouvant être impliqués dans les glomérulopathies?
- Activation directe du complément
- Activation soutenue de l’axe RAA (via inflammation, hyperglymécie, etc.) → entraîne hyperfiltration glomérulaire
- Dépôt d’une substance produite de façon anormale
- Anomalies génétiques de protéines de structure
- Atteinte toxique (surtout chez l’enfant)
Que peut-on observer par microscopie optique?
Permet de classifier les glomérulonéphrites selon le segment glomérulaire atteinte:
- Glomérulonéphrite mésangiale:
o augmentation de la matrice +/- du nombre de cellules mésangiales
- Glomérulopathie endocapillaire
o hyperplasie des cellules endothéliales
o réduction/oblitération des capillaires par cellules, sclérose ou une nécrose
o mélange de cellules mésangiales, cellules endothéliales et leucocytes
- Glomérulopathie extracapillaire (à croissants)
o augmentation du nombre de cellules dans l’espace urinaire
o présence de croissants
Que peut-on observer à l’immunofluorescence?
Permet de voir types de dépôts (IgA, IgG, C3, C1a, fibrine) et leur localisation.
o dépôts d’IgA mésangiaux: Gn à IgA
o dépôts d’IgG granulaires sur face externe des membranes basales : GN membraneuse
o dépôts d’IgG linéaires sur face interne des membranes basales: GN anti-GBM
- dépôts granulaires sur face interne des m. basales: syndrome néphritique type II
Que peut-on observer à la microscopie électronique?
Permet de voir des anomalies invisibles dans les deux premières modalités:
- Effacement diffus des pédicelles (ex. GN à changements minimes, hyalinose focale et segmentaire)
Quelles sont les glomérulopathies ayant une évolution plus insidieuse?
- Glomérulonéphrite à IgA
- Glomérulonéphrite membraneuse
- Hyalinose focale et segmentaire (HSF)
Comment doit-on réagir à une découverte fortuite à l’analyse urinaire d’une protéinurie et/ou d’hématurie?
On doit éliminer d'autres diagnostics: - Protéinurie transitoire ou orthostatique - Hématurie non glomérulaire o infection urinaire o éoplasies urinaires (vessie, rein) o lithiases
Quelle est la protéinurie normale? Quelle est sa composition normale?
Protéines totales: <150 mg/24h
Albumine: < 30mg/24h
Composition:
- <50% de protéines de Tamm-Horsfall (uromoduline)
o fabriquées par cellules épithéliales de lLanse ascendante de Henle
o servent à la protection contre cristallisation et infections urinaires
- Protéines de petit poids moléculaire filtrées
o immunoglobulines de petits poids moléculaires
o chaînes légères
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie fonctionnelle? À quoi peut-elle être due?
Transitoire et rarement supérieure à 1g/24h
- Conditions bénignes et fréquentes
- Causée par une augmentation du flux sanguin rénal:
o fièvre
o effort violent
o stress émotionnel majeur
o condition médicale aiguë
o exposition prolongée au froids
Protéinurie de la grossesse:
- causée par ↑DFG
- Généralement <300mg/24h
Exercice:
- peut avoir protéinurie et myoglobinurie (secondaire à lyse musculaire)
- la myoglobinurie apparaît comme une hématurie au test à la bandelette (mais pas de GR à la centrifugation)
Qu’est-ce que la protéinurie orthostatique?
Protéinurie en position debout (normale la nuit)
- Condition bénigne de nécessitant pas de traitement particulier, sauf suivi
- Plus communs chez enfants et patients <30 ans
Quelles sont les valeurs d’une protéinurie pathologique?
Microalbuminurie: 30-300 mg d’albumine
Macroalbuminurie: >300mg
Protéinurie d’ordre néphrotique: >3-3,5 g de protéines totales
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie glomérulaire?
- Causée par une augmentation de la perméabilité du glomérule
- Peut être sélective ou non sélective.
Sélective (essentiellement de l’albumine): - Perte de sélectivité de charge (perte des molécules à charge négative)
- Toutes les méthodes de dosage sont valables si qte suffisantes
- Microalbuminurie non détectée par bandelettes, nécessitée d’utiliser d’autres méthodes plus sensibles
Non-sélective (albumine+ protéines de poids moléculaire plus élevé, comme Ig) - perte de sélectivité de taille
- protéinurie peut être sous-estimée, car Ig réagissent moins avec la plupart des méthodes de dosage
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie tubulaire?
- Causée par altération de la fonction tubulaire, causant réabsorption incomplète des protéines normalement filtrées par le glomérule sain
- Il s’agit de protéines de faible poids moléculaire (l’albumine n’est pas touchée)
o non détectée par les méthodes usuelles comme les bandelettes réactives
Quelles sont les caractéristiques de la protéinurie de surcharge?
- Causée par production excessive de petites protéines entraînant saturation de la capacité de réabsorption proximale
o myélome multiple
o autres types de dyscrasies de cellules plasmatiques - Il s’agit de protéines de faibles poids moléculaire (faible concentration d’albumine) non détectées par les méthodes usuelles comme les bandelettes réactives
Que permettent les bandelettes réactives dans la protéinurie?
- Détectent seulement l’albumine
- Ne détectent pas la microalbuminurie
- pH très alcalin ou hématurie macroscopique peuvent donner faux positifs
Que permet la collecte urinaire de 24h concernant la protéinurie?
- C’est le Gold Standard pour déterminer la protéinurie
- Dosage simultané de la créatinine pour éviter piège de recueil incomplet
- On valvule le ratio protéine/créatinine
Quelles sont les étapes de l’investigation suite à la découverte d’une protéinurie?
- Répéter l’analyse après quelques jours pour vérifier si transitoire
- Si persistant:
- < 30 ans et <2g/jour: vérifier si protéinurie orthostatique
- >30 ans ou >2g/jour ou créatinine élevée: bilan sanguin et écho rénale
o recherche malgormations, évidences de cicatrices rénales (ex. secondaires à reflux vésico-urétéral), diabète, lupus, hépatite chronique, paraprotéinémie)
Consultation en néphrologie si:
- IR rapidement progressive
- Protéinurie >2g/jour
- Protéinurie qui ne répond pas à la thérapie hypertensive appropriée (ne descend pas sous 0,5g/L)
Suivi nécessaire si:
- Protéinurie isolée persistante non orthostatique (la protéinurie, même isolée peut évoluer vers l’insuffisance rénale)
Quelles sont les conditions nécessaire à l’apparition d’un oedème? Où apparait-il en premier?
- Deux conditions essentielles (ordre d’apparition varie selon underfill ou overfill):
o altération des forces de Starling
o rétention rénale de sel et d’eau - Seront d’abord aux endroits ou la pression hydrostatique tissulaire est plus faible:
o paupières, pénis scrotum, cavités séreuses
Comment est la FENa dans les syndromes néphrotiques? Et néphritiques?
Les deux types de patients seront en rétention hydrosodée et auront une FENa très faible
Quelle est la définition du syndrome néphrotique?
- Protéinurie sévère (>3-3,5g/24h)
- Hypoalbuminémie (<30g/L) suffisante pour causer:
o oedème
o hyperlipidémie
o lipidurie
Quelle est la pathophysiologie du syndrome néphrotique?
Atteinte a/n du versant externe de la membrane basale glomérulaire, donc:
- Pas de contact avec sang: peu d’activation du complément: pas inflammatoire
o explique sédiment urinaire inactif
o explique maintien de la filtration glomérulaire
- Surtout une dysfonction des podocytes (dommage à la membrane épithéliale)
o effacement diffus des pédicelles)
Altération de la barrière de filtration glomérulaire, soit par:
- ↓ sélectivité de charge par la perte des charges négatives par atteinte des podocytes
- ↓ sélectivité de taille par ↑ de la taille ou du nombre des pores de grande taille a/n de la membrane basale ou des fentes de filtration a/n des cellules épithéliales
Quelles sont les pathophysiologies de l’oedème en syndrome néphrotique?
- Patient underfill:
- Oedème causé par ↓ pression oncotique par hypoalbuminémie
- Volume intravasculaire bas (hypotension, jugulaires non distendues)
- Activation des mécanismes de rétention hydrosodée (volurégulation)
- Plus fréquent chez les enfants (surtout glomérulonéphrite à lésion minime) - Patient overfill
- Défaut primaire semblerait être a/n du rein: défaut d’excrétion du sodium (mécanisme exact incompris)
- Rétention hydrosodée et hypervolémie intra-vasculaire (HTA)
- Surtout chez adultes
Quelles sont les complications possibles du syndrome néphrotique?
Thrombo-embolies
- État d’hypercoagulabilité dû à:
o pertes urinaires de protéines antithrombotiques (antithrombine III)
o synthèse hépatique excessive de facteurs de la coagulation (en réaction à l’hypoalbuminémie et à la baisse de la pression oncotique plasmatique)
o anomalies plaquettaires
- Risque augmenté de thrombose des veines rénales (particulièrement caractéristiques), TVP et EP
Infections:
- État d’immunosuppression dû à pertes urinaires d’Ig
- Prédispose notamment aux péritonites bactériennes spontanées (ascites infectées)
o surtout chez l’enfant
MCAS
- Hyperlipidémie avec athérosclérose
- Parfois HTA
- Hypercoagulabilité
Quelles sont les trouvailles au sédiment urinaire dans le syndrome néphrotique?
Corps gras ovalaires:
- Cellules épithéliales gonflées de vacuoles lipidiques (captation des lipides par les cellules tubulaires proximales)
- Reflète la lipidurie
Corps biréfringents (croix de malte)
- cristaux de cholestérol libres, bien visible en lumière polarisée
- Reflète la lipidurie
Cylindres graisseux:
- Formés d’une matrice protique enrobée de corps gras ovalaires et de corps biréfringents
Quelles sont les causes principales de syndrome néphrotiques?
Primaires: - Glomérulonéphrite membraneuse - Glomérulonéphrite à changements minimes - Hyalinose focale et segmentaire (HFS) - Glomérulonéphrite membrano-proliférative Secondaire: - Néphropathie diabétique* - Amyloïdose - Néoplasies - Infections, dont VIH - Lupus - Rx, dont AINS
Quelles sont l’épidémiologie et les étiologies de la glomérulonéphrite membraneuse?
Épidémiologie:
- Cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’adulte*
- Plus commun chez l’homme
- Extrêmement rare chez l’enfant
Étiologies:
- Idiopathique dans 95% des cas
- Secondaires:
o associé à certaines néoplasies* (surtout si patient >60 ans, rechercher!)
o infections
o médicaments/drogues (pénicillamine, héroïne, mercure, AINS)
o maladies systémiques (lupus érythémateux (sous-épithélial))
Quelle est la pathophysiologie de la glomérulonéphrite membraneuse?
Immunité humorale: réaction d’hypersensibilité de type II (médiée par les anticorps)
- Formation de complexes immuns par anticorps dirigés contre un antigène, soit:
o in situ (antigène d’une protéine ou glycoprotéine exprimée sur podocytes)
o implanté
- Ces complexes se forment a/n de l’espace sous-épithélial
o stimule activation du complément: dommages épithéliaux. Entraîne rétraction et effacement des pédicelles entraînant protéinurie
o pas d’inflammation glomérulaire, car pas de contact avec cellules inflammatoires; les fragments chimiotactiques sont simplement filtrés vers l’urine
Quelles sont les manifestations histologiques et cliniques de la glomérulonéphrite membraneuse?
Histologie:
- Changements diffus (tous les glomérules sont atteints)
- Épaississement diffus de la membrane basale glomérulaire
- Déposition sous-épithéliale de complexes immuns granuleux, généralement IgG + C3
Manifestations cliniques:
- Syndrome néphrotique impur
o souvent associé à hématurie microscopique ou HTA minime
o protéinurie non sélective
- Grande incidence de complications thrombotiques*
Quels sont les traitements pour la glomérulonéphrite membraneuse? Quelles sont les évolutions possibles?
Traitement:
- Traiter la cause si secondaire
- Immunosuppresseurs +/- corticostéroïdes si à risque de progression (homme >50 ans, IR, protéinurie sévère >10g/jour, cicatrice glomérulaire)
Évolution:
- 1/3 rémission complète (mais souvent tardive)
- 1/3 de récidives multiples ou stable mais fonction rénale conservée
- 1/3 des patients développent une iRC
