Tuto 2 - Hématurie et cancers urinaires Flashcards
Quel rein est plus bas que l’autre? Pourquoi?
Rein droit plus bas que rein gauche, car comprimé par le foie
Quelles sont les dimensions du rein?
12x6x3 cm
Quel est contenu de l’hile rénale, d’antérieur à postérieur?
De ant à post: Veine rénale, artère rénale, bassinet
Quelles sont les trois couches de la capsule rénale?
- Fascia rénal
o Tissu conjonctif dense reliant rein et glande surrénale et les attache aux structures voisines - Capsule adipeuse du rein (graisse périnéale)
- Capsule fibreuse du rein (fascia de Gerota)
Quel est le trajet des veines rénales?
- La veine rénale gauche est plus longue que la droite.
- La veine surrénalienne gauche et la veine testiculaire gauche drainent dans la veine rénale gauche avant d’aller dans la VCI, tandis qu’à droite ces veines se jettent directement dans la VCI.
Quelle est l’innervation des reins?
- Provient du plexus rénal (branche du plexus coeliaque)
o composé principalement de nerfs splanchniques inférieurs et lombaires - Parasympathique provient du nerf vague
- Sympathique provient de nerfs thoraciques planchniques
À quel endroit les voies urinaires débutent-elles?
Là où l’urine est formée et définitive, c’est à dire à la sortie des tubules collecteurs
Quelle est l’histologie commune des voies urinaires?
- Revêtement épithélial (urothélium ou épithélium transitionnel)
- Lamina propria
- Couches musculaires lisses
- Couche adventitielle
Décrire l’urothélium.
- Tapisse les cavités pyélocalicielles, l’uretère la vessie et l’urètre proximal
- Couche de 5-7 cellules
- Plusieurs plis dans l’état de repos, ce qui permet la dilatation lors du passage de l’urine
- Imperméable à l’urine
De quoi les voies urinaires supérieures sont-elles composées?
Les calices, le bassinet et l’uretère
Au croisement de quelles artères l’uretère passe-t-il?
Iliaque interne et externe
Comment l’uretère participe-il au transport actif de l’urine?
Propriétés contractiles péristaltilques grâce à sa musculeuse (longitudinale interne, circulaire moyenne et longitudinale externe).
Quels sont les trois sites de constriction des uretères?
- Jonction pyélo-urétrale
- Croisement du pelvic brim (entre iliaque interne et externe)
- Dans la paroi de la vessie
Expliquer le mécanisme anti-reflux des uretères.
Se terminent obliquement dans la paroi vésicale (en partie dans le muscle vésical et sous la muqueuse): mécanisme anti-reflux (↑ pression vessie = ↑ pression uretère)
De quoi les voies urinaires inférieures sont-elles composées?
Vessie et urètre
V ou F? Le trigone vésical ne possède pas de plis vésicaux transverses permettant l’expansion.
Vrai. Il est lisse
Quelles sont les trois parties de l’urètre chez l’homme? Quel est leur épithélium respectif?
- Urètre prostatique (épithélium transitionnel (urothélium)
- Urètre membraneuse (ou membranacée)
o traverse le diaphragme urogénital jusqu’à la racine du pénis
o épithélium cylindrique pseudo-stratifié - Urètre spongieuse
o parcourt le pénis et s’ouvre par le méat urétral
o épithélium cylindrique pseudo-stratifié puis épithélium squameux stratifié pour l’ouverture
Quels sont les épithéliums composant l’urètre de la femme?
- Épithélium transitionnel (urothélium) en proximal
- Épithélium squameux stratifié en distal
Que devrait-on retrouver au toucher rectal avec une prostate normale?
Prostate normalement souple, régulière, bien délimitée, indolore
Quelles sont les quatre zones de la prostate?
- Périphérique
- Centrale
- De transition (péri-urétrale)
- Antérieure (fibromusculaire)
Quelle est la composition de la prostate?
20-30 glandes tubuloalvéolaires qui sécrètent un mucus et une protéine (ASP)
- Stroma de muscle lisse et de tissu conjonctif dense
Quelle est la fonction de la prostate?
Sécrétion d’un fluide laiteux.
- Constitue jusqu’à 1/3 du volume du sperme
- Contient du citrate, plusieurs enzymes, et l’antigène prostatique spécifique (APS)
- Liquéfie le sperme suite à sa déposition dans l’appareil génital femelle, car contient de a profibrinolysine
- Alcalinise le sperme, e qui permet une meilleure motilité des spermatozoïdes
- Sécrétion d’un fluide antibactérien
Quelle est la physiologie de la prostate?
- Stimulation androgène (testostérone ++) permet son bon fonctionnement
o androgènes sont nécessaires à sa croissance - Se contracte durant l’orgasme et aide à expulser le sperme pendant l’éjaculation
o permet d’ajouter la sécrétion prostatique au sperme
Quelle est la tumeur bénigne la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme?
Hyperplasie bénigne de la prostate: affecte plus de 80% des hommes de pus de 70 ans
Quelles sont les différentes évolutions naturelles possibles pour l’hyperplasie bénigne de la prostate?
L’évolution naturelle n’est pas nécessairement défavorable:
- Stabilisation chez 30% des patients
- Détérioration progressive chez 50% des patients
- Amélioration spontanée chez 20% des patients
De combien l’hyperplasie bénigne de la prostate augmente-t-elle le risque de cancer de la prostate?
**Aucun lien ou facteur de risque avec le cancer de la prostate!
Décrire la pathologie de l’hyperplasie bénigne de la prostate (ce qui se passe avec la prostate).
- Hyperplasie de la région péri-urétrale (zone de transition ou centrale)
o du stroma
o des glandes (souvent zones de nécrose et infarcies) - Présence de nodules discrets
Quelle est la physiopathologie des conséquences urinaires de l’hyperplasie bénigne de la prostate?
- Compression progressive de l’urètre entraînant obstruction infra-vésicale
o obstruction mécanique par augmentation du volume de la prostate
o obstruction dynamique par augmentation du tonus de la prostate - Augmentation de la pression peut entraîner distension de la vessie
- Rétention urinaire entraîne stase qui prédispose à lithiases et infections
- Obstruction peut entraîner hydronéphrose et compromettre la fonction rénale.
Quels sont les trois stades de l’HBP?
- Hyperplasie histologie mais non palpable cliniquement
- Hyperplasie cliniquement palpable, mais sans symptômes urinaires
- Hyperplasie associée à symptômes urinaires obstructifs/irritatifs liés à la compression de l’urètre
Quels sont les symptômes obstructifs liés àl’HBP?
Sont secondaire à l’obstruction infra-vésicale
- Affaiblissement du jet urinaire
- Retard à amorcer la miction
- Miction en deux temps
- Goutte-à-goutte terminal
- Sensation de mauvaise vidange vésicale (jusqu’à rétention)
- Incontinence par regorgement
Quels sont les symptômes irritatifs liés à l’HBP?
Secondaires à une instabilité vésicale, ↓ compliance vésicale et ↓ capacité fonctionnelle
- Pollakiurie
- Impériosité mictionnelle / urgenterie
- Nycturie
- Incontinence par urgenterie (par hyperactivité vésicale)
Quelles sont les complications pouvant être associées à l’HBP?
Surviennent chez 5 à 10% des patients
- Rétention urinaire
- Hydronéphrose
- Infections urinaires
- Calculs vésicaux
- Hématurie macroscopique
Par quoi la rétention urinaire en complication à l’HBP peut-elle être précipitée?
- Immobilisation
- Exposition au froid
- Efforts pour retnir l’urine
- Anesthésiques, anticholinergiques, sympathomimétiques, alcool, opioïdes
À quoi l’hématurie en complication de l’HBP est-elle due?
- Effort élevé pour miction peut entraîner congestion des veines superficielles de l’urètre prostatique
- Ces veines peuvent rompre et causer de l’hématurie macroscopique
Quels sont les DDx de l’HBP?
- Sténose urétrale
- Sténose du col vésical
- Néoplasie de la prostate
- Prostatite
- Vessie neurogène (atone ou spastique)
- Infection urinaire
- Calcul vésical
- Tumeur vésicale
- Diurèse aqueuse ou osmotique
Quelle est l’investigation de base pour l’HBP?
- Examen abdo o Recherche d'un globe vésical - Toucher rectal o prostate élargie non sensible, ferme et lisse avec disparition du sillon médian - Cotation des symptômes prostatiques - Analyse d'urine o hématurie asymptômatique
Quelles sont les investigations supplémentaires pour l’HBP?
- Créatinine sérique (en présence de rétention ou si on soupçonne hydronéphrose)
- APS (si on envisage traitement)
- Résidu post-mictionnel (par écho ou cathétérisme)
- Échographie prostatique (si TR douteux ou APS élevé)
- Cytoscopie (si analyse d’urine anormale ou Dx imprécis)
- Échographie rénale, UIV ou pyéloscan
- Bilan urodynamique
Quels sont les indications de traitement pour l’HBP?
Le traitement de l’HBP dépend de la gravité des symptômes, de leur impact sur la qualité de vie du patient et de la présence éventuelle de complications.
Indications absolues de traitement:
- Rétention urinaire récidivante
- Uropathie obstructive
- Incontinence par trop-plein
- Infection urinaires récidivates
- Hématurie macroscopique importante
- Insuffisance rénale par obstruction (post-rénale)
- Calculs vésicaux
Indication relative de traitement: impact sur la qualité de vie (travail, sommeil)
Quel est le traitement médical pour l’HBP?
- Alpha-bloqueurs → améliore la dynamique
- Inhibiteur de la 5alpha-réductase (finastéride)
→ Améliore la mécanique
Traitement d’association: souvent, on choisit de combiner les deux médicaments pour obstenir une combinaison d’avantages
Quelles sont les caractéristiques des alpha-bloqueurs dans le traitement de l’HBP? Quels sont ses effets secondaires possibles?
- Antagonistes des récepteurs alpha 1 se liant aux récepteurs alpha des fibres musculaires lisses de la prostate et du col vésicale et diminue leur contraction
- Réduction de la composante dynamique de l’obstruction
- Effets secondaires possibles:
o HTO, asthénie, anéjaculation, congestion nasale, diarrhée, céphalées - Soulagement des symptômes dès a 1ère ou la 2e semaine, amélioration en 4-6 semaines
- ex. Tamsulosine (flomax), alfuzosine (xatral), doxaosine
Quelles sont les caractéristiques des inhibiteurs de la 5alpha-réductase (finastéride)? Quels sont les effets secondaires possibles?
- Empêche la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone (androgène + puissant)
o la DTH est normalement le stimulus hormonal majeur de la prolifération glandulaire et stromale chez les patients avec HBP - Permet réduction graduelle du volume de la prostate, réduit taux d’APS
- Prévient la progression des Sx
- Soulagement des Sx prend 3-6 mois
Effets secondaires possibles: impuissance, diminution de la quantité de sperme, diminution de la libido
Quels sont les traitements interventionnistes non chirurgicaux de l’HBP?
- Hyperthermie - thermothérapie
- Ultrasons focalisés de haute intensité
Quelles sont les indications pour une prostatectomie dans le cadre d’une HBP?
Prostatectomie: Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP): incision transurétrale avec exérèse partielle (approche cytoscopique trans-urétérale).
Indications:
- Rétentions urinaires récidivantes (après Tx médical)
- IRA post-rénale
- Lithiase vésicale
- Infections urinaires récidivantes
- Échec au Tx médical
Beaucoup moins d’effets secondaires que la prostatectomie radicale
Quels sont les avantages et inconvénients de la prostatectomie par laser guidée par échographie transurétrale (PLET) dans le traitement de l’HBP?
Avantage: Saignement moindre et durée d’hospitalisation réduite
Inconvénient: Plus long et plus coûteux
Quels sont les facteurs de risque associés au cancer de la prostate?
- Âge (le risque devient significatif à partir de 50 ans ou 40 ans si race noire)
- ATCDf
o 1 parent au premier degré atteint: risque x2-2,5
o Si cancer à 70 ans, x4, si à 60 ans, x5, si à 50 ans, x 7
o association entre cancer de la prostate et cancer du sein dans certaines familles - Race (noirs > caucasiens > asiatiques)
- Milieu de vie
o Nord-américains (d’origine ou adoptifs): risque 35x plus élevé que les asiatiques - Alimentaion
o alimentation riche en gras animal contribuerait à l’émergence de la maladie
o zinc et lycopènes pourraient avoir un effet protecteur - Prostatite, hormones (testostérone)
Quelle est la forme histologique la plus fréquente du cancer de la prostate?
Adénocarcinome prostatique
Quelle est la répartition du cancer de la prostate dans la prostate?
- 60-70% sont dans la périphérie de la glande
- 10-20% dans la zone de transition
- 5-10% dans la zone centrale
o explique pourquoi les symptômes urinaires sont plus tardifs que dans HBP
Quelle est la pathophysiologie du cancer de la prostate?
- Androgènes (testostérone) jouent un rôle dans le développement et la croissance
- Lésions atrophiques prolifératives inflammatoires qui contiennent des cellules épithéliales en prolifération sont, il semble, les précurseurs des cellules intra-épithéliales néoplasiques
- Dissémination tumorale se fait majoritairement dans ganglions locaux (pelviens) et os
- 95% sont des adénocarcinomes.
Quelle est la présentation clinique du cancer de la prostate?
Les symptômes sont tardifs et apparaissent lorsque le tissu néoplasique a pris de l'expansion. - Symptômes obstructifs (prostatisme) - Hématurie - Rétention urinaire - Incontinence - Insuffisance rénale postrénale - Impuisance - Asthénie - Perte de poids - Douleurs osseuses (métastases) - Signes de compression neurologique de la moelle (paresthésie, faiblesse, incontinence fécale ou urinaire) Signes au TR: - Prostate dure (ligneuse, dure comme du bois), nodulaire, irrégulière
Pourquoi fait-on un TR dans la détection du cancer de la prostate? Que recherche-t-on?
- Demeure le premier examen à faire pour détecter un cancer de la prostate
- Essentiel, car 15-20% des patients avec cancer curable ont APS négatif
- On recherche nodules, induration, irrégularité ou asymétrie de la prostate
- Cancers trouvés par TR tendent à être plus avancés, plus étendus (plus de la moitié sont trop avancés pour une guérison)
- Sensibilité de 50-60% (peu valide pour détection précoce)
Qu’est-ce que l’APS? Pourquoi le dose-t-on lorsqu’on suspecte un cancer de la prostate?
Antigène prostatique spécifique.
- Glycoprotéine sécrétée spécifiquement par cellules épithéliales de la prostate
- Glandes cancéreuses ne sont pas reliées au réseau canalaire normale de la prostate, donc sécrétions entrent en contact plus direct avec circulation sanguine et lymphatique: ↑ APS
Dans quelles autres situations peut-on retrouver une APS élevée?
Élévation APS n’est pas spécifique au cancer. APS aussi élevé dans:
- HBP, prostatite, infarctus prostatique, cystite, biopsie prostatique, cathétérisme urétral, cytoscopie, même un TR
Quelles sont les valeurs de référence pour l’APS?
Valeurs en ng/mL - Normal: o 0 à 4 o Risque de néo: faible - Zone grise: o 4 à 10 o Risque de néo: 40% (20-30% smith) - À risque: o > 10 o Risque de néo: 60% - Risque de métastases osseuses non négligeable: o > 20 o Risque de néo: 100% - Dissémination métastatique presque certaine: o > 50 o Risque de néo: 100%
V ou F? Une élévation annuelle de l’APS de plus de 0,7ng/mL est inquiétante même si la valeur reste sous la limite de la normale.
Vrai.
Quelles sont les utilités de l’APS?
- Suivi d’une patient avec cancer )élévation est un indice de progression ou de récidive)
- Indicateur prédictif du stade de la maladie.
o nécessité ou non d’enlever les ganglions pelviens - Dépistage du cancer de la prostate (controversé)
- On peut aussi, avec l’échographie, calculer la densité de l’APS et la vélocité
o taux sérique d’APS/volume de la prostate mesurée à l’écho
o chaque gramme d’hyperplasie produit un taux sérique de 0,3 ng/mL
o chaque gramme de cancer sécrète 10x plus d’APS soit 3 ng/mL
o DONC si densité dépasse 0,15, les risques de cancer augmentent.
Quelles sont les indications pour une échographie transrectale (ETR) dans le diagnostic du cancer de la prostate? Quelle est sont utilité?
- Fait seulement si APS ou TR anormal
- Évaluer aspect du tissu prostatique, volume de la prostate qui est utile pour calculer la densité de l’APS et diriger les biopsies
- 30-40% des cancers de la prostate ne sont pas visibles à l’ETR.
Quelles sont les indications pour une biopsie de la prostate dans le Dx du cancer de la prostate? Quelle est son utilité? Quelles sont les complications possibles?
- Permet le diagnostic histologique définitif du cnaer de la prostate
- Indiqué si nodules, prostate irrégulière et/ou APS ↑
- On utilise une approche transrectale avec guidance échographique
Certaines complications: - Hématurie, rectorragie, hémospermie
- Infections prostatiques, septicémie (on fait donc prophylaxie antibiotique)
Comment évalue-t-on le grade histologique d’une tumeur de la prostate? Pourquoi le fait-on?
- Évalué par le pathologiste en effectuant le score Gleason
o selon différenciation de la tumeur (score 1 à 5) - Évaluation de l’agressivité biologique de la tumeur
- Important pour le choix du traitement
Comment évalue-t-on l’extension locale, l’atteinte des ganglions lymphatiques et les métastases d’un cancer de la prostate (Bilan d’extension, stade TNM)?
Extension locale:
- Invasion locale de structures adjacentes dont la vessie et les uretères
- Évaluée par le TR, échographie
Atteinte des ganglions lymphatiques:
- Surtout les ganglions pelviens (surtout iliaques et péri-aortiques)
- Aucune méthode radiologique fiable
- On doit parfois faire lymphadénectomie par laparoscopie ou voie ouverte pour vérifier
o peut être fait en même temps que prostatectomie radicale ou avant radiothérapie
o APS utile pour déterminer si nécessaire
Métastases:
- Généralement osseuse (os pelviens et vertébraux, fémur), peut aussi toucher poumons et foie
- Évaluation par scintigraphie osseuse
Quel est le pronostic du cancer de la prostate?
75-90% de survie à 5 ans si stade T1 (chute à 30-45% si expansion locale ou métastastique)
De quoi doit-on tenir compte pour le choix du traitement du cancer de la prostate?
Le type de traitement dépend du stade de la maladie. À stade égal, les paramètres à considérer dans le choix du traitement sont le degré de malignité histologique (gleason), l’espérance de vie du malade ainsi que sa préférence personnelle, en tenant compte des complications possibles.
Chez quels patients atteint d’un cancer de la prostate recommande-t-on la surveillance active?
- Patients avec maladie à bas risques ou âgés avec maladie coexistence
o > 2 biopsies positives sur 12
o au moins 50% de la biopsie atteinte du cancer
o Gleason maximal 6/10 (progression lente de 2 à 6) - On fait TR, ASP et suivi étroit des Sx +/- biopsies répétées si patient juene
À quels groupes de risques atteints du cancer de la prostate la radiothérapie externe est-elle offerte? Quels sont les effets secondaires y étant associés?
- Radiation dirigée sur la tumeur
- Offerte à tous les groupes à risque
Effets secondaires: - Cytoprostatite aiguë
- Rectite radiaque aiguë
- Entérite radiaque aiguë
- Dysfonction érectile environ 20-40%
Qu’est-ce que la brachythérapie (curiethérapie)? Chez quels groupes à risque de patient atteintes de cancer de la prostate est-elle offerte?
- Implants radioactifs installés dans la prostate sous anesthésie sous guidance écho
- Délivre de la radiothérapie à petite dose à long terme (souvent 5 mois)
- Risque bas et intermédiaire
Quel est le principe de la prostatectomie radicale? À quels patients atteint du cancer de la prostate est-elle offerte? Quelles sont les complications associées?
- Exérèse de toute la prostate, des vésicules séminales +/- ganglions lymphatiques régionaux pouvant être faite par différentes techniques
o ouverte
o laparoscopie
o robot - Offerte à tous patients (peu importe groupe de risque) avec tumeur confinée à la prostate
o meilleure option pour les patients jeunes avec tumeur localisée
o seulement si patient a espérance de vie de plus de 10 ans
Complications: - Incontinence urinaire (5-10%)
- Sténose urétrale (7-20%)
- Dysfonction érectile (30-100%)
o très dépendant de l’äge
o on essaie de préserver l’innervation pelvienne autonome pour l’éviter - Lésions rectale (1-2%)
Chez quels patients atteint du cancer de la prostate recommande-t-on la thérapie hormonale? Quelles sont les deux méthodes?
- Utilisée comme adjuvant chez les patients à haut risque
- Permet de ralentir la croissance de la tumeur en ↓ la disponibilité de la testostérone
- On induit une déprivation en androgènes.
Deux métrodes: - Orchiectomie bilatérale (castration chirurgicale)
o les niveaux de testostérone baissent très rapidement
o utile si on veut diminution immédiate de la testostérone (compression spinale ou obstruction ingra-vésicale sévère) - Orchiectomie médicale (effets sur l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique)
o agonistes GnRH: après un certain temps, entraîne désensibilisation des récepteurs et diminution de production de LG donc diminution production de testostérone par gonades. Au début, peut induire augmentation de la LG donc augmentation transitoire de la testostérone (flare phenomenon)
o antiandrogènes peuvent être ajoutés (surtout au début de traitement, bloqueurs de la fixation des androgènes à leurs récepteurs, permet de diminuer le flare phenomenon)
Quels sont les effets secondaires de la thérapie hormonale du cancer de la prostate?
- Perte de la masse maigre et de la force musculaire
- Dysfonction sexuelle (perte de libido, dysfonction érectile)
- Gynécomastie
- Fatigue, perte d’énergie
- etc.
Quelles sont les options pour le traitement du cancer de la prostate selon le risque?
Bas risque: - Surveillance active - Prostatectomie radicale - Radiothérapie Moyen risque: - Prostatectomie - Radiothérapie Haut risque: - Chirurgie - Radiothérapie externe + hormonothérapie long terme (3 ans)
Quelles sont les recommandations de dépistage pour le cancer de la prostate?
- Ne pas faire de dépistage systématique
- Ne pas faire de dépistage chez les homes de plus de 70 ans ou avec une espérance de vie de moins de 10 ans
- Dépistage acceptable chez les hommes de 55-70 ans avec espérance de vie de plus de 10 ans ou à partir de 40 ans si race noire ou parent de 1er degré avec cancer prostate; faire un counseling à ces patients en expliquant les avantages et les inconvénients.
Quels sont les avantages du dépistage du cancer de la prostate?
- Réassurance
- Cancers diagnostiqués plus précocement: moins de risque de métastases et de décès
- Avantages plus grands chez les hommes à plus haut risque (race noire, parent 1er degré atteint avant 65 ans)
Quels sont les désavantages du dépistage du cancer de la prostate?
- Stress inutil
o en attente de biopsie si APS et/ou TR anormal - Tests diagnostiques inutiles et morbidité associée
o complications biopsie prostate (douleurs, fièvre, saignements, difficulté urinaire) - Surdiagnostic
o 40% des cancers détectés par dépistage n’auraient jamais causé de problème
o entraîne traitements inutiles et pouvant entraîner complications
o d’où l’intérêt de la surveillance active si on trouve un cancer par dépistage
Comment différencie-t-on une hématurie vraie d’une pseudo-hématurie?
Par centrifugation:
o vraie hématurie: précipitât coloré et surnageant clair
o pseudo-hématurie: surnageant coloré (faire test à l’Hb et Mb)
**Attention! Si vraie hématurie mais due à Mb ou Hb, test de la bandelette sera positif! Mais au microscope, on n’aura pas de GR (donc surnageant coloré? oui.)
Quelles sont les origines de l’hématurie selon son timing?
Initiale: origine urétrale
Terminale: Origine vésicale (trigone)
Totale (intensité constante): origine vésicale ou en amont.
V ou F? Une hématurie macroscopique indolore devrait orienter vers un cancer de la prostate jusqu’à preuve du contraire.
Faux. Une hématurie macroscopique indolore devrait orienter vers un cancer de la vessie ou du rein jusqu’à preuve du contraire.
Quels sont les critères pour considérer une hématurie microscopique comme significatif?
- > 2 GR/champ à fort grossissement lors d’une analyse d’urine par microscope
- Significatif si obtenu lors de 2 analyses d’urine après une certaine période sans exercice, sans menstruation, sans activité sexuelle et sans exploration instrumentale des voies urinaires.
Quels sont les indices d’une hématurie glomérulaire?
- Protéinurie concomitante
- Cylindre érythrocytaire ou globules rouges dysmorphiques
- Créatinine sérique augmentée
- Pas de caillots
- Couleur rouge à brun (hématine)
Souvent accompagné d’oedème et d’HTA
Quels sont les indices d’une hématurie extra-glomérulaire?
- Parfois présence de caillots
- Pas ou très peu de protéinurie
- Couleur rouge ou rosée si macroscopique
- Absence de cylindre érythrocytaire et GR d’apparence normale
Quelles peuvent être les étiologies d’une hématurie extra-glomérulaire?
- Tumeurs des voies urinaires
- Infections
- Trauma ou chirurgies
- Lithiases
- Kystes rénaux
- Reins en éponge
- HBP
- Causes hématologiques
Truc mnénotechnique: TICS T: Tumeurs/traumas/toxines I: Infection/inflammation C: Calculs/kystes S: Surgery/sickle cells (cause hémato)
Quels sont les imagerie des voies urinaires supérieures devant être faites en cas d’hématurie?
- Échographie rénale: 1er choix si microscopique
- Pyéloscan (CT-scan avec ou sans contraste): 1er choix si macro
- Urographie intraveineuse
Chez quels patients recommande-t-on une imagerie des voies urinaires inférieures par cytoscopie?
La cytoscopie est le seul examen fiable pour examiner la vessie et l’urètre. Se fait chez patients présentant:
- Hématurie macroscopique
- Hématurie microscopique et > 40 ans
- Résultats positifs ou atypiques à la cytologie
- Facteurs de risque pour néoplasie vésicale (tabac, exposition professionnelle, radiothérapie pelvienne, urgenturie, surutilisation d’analgésiques)
Quels sont les DDx d’une masse rénale?
- Lithiase
- Maladies granulomateuses
- Néoplasie rénale (bénigne ou maligne)
- Kyste rénal
- Abcès rénal
Quelle est l’histopathologie des kystes rénaux simples?
- Masses ovales ou rondes de grosseur très variable (1cm min pour être vus à l’écho)
- Paroi fine sans cloisons composées d’une seule couche épithéliale sans éléments rénaux
- Contenu liquidien clair, sans calcifications, sans composantes solides
- Ne rehausse pas au contraste
Quelles sont les caractéristiques des kystes rénaux complexes?
- Ont un potentiel néoplasie
- Catégorie III-IV de Bosniak
- Présentent, à des degrés variables et dans diverses compinausons:
o cloisons internes (septation)
o épaississement ou irrégularité de leur paroi
o calcifications
o rehaussement sous contraste
Quelles sont les caractéristiques des kystes acquis à la dialyse?
- Dégénérescence kystique des reins
- Résultent probablement d’une obstruction des tubules par de la fibrose ou des cristaux
- Potentiel de transformation (lente) en carcinome rénal
- Nécessite suivi périodique par imagerie.
Donc oui, IR peut donner kystes (via dialyse), et kystes (polykystique) peuvent donner IR
Qu’est-ce que la dysplasie rénale multikystique?
- Anomalie congénitale (développement anormal du parenchyme rénal)
- Dans les causes les pus fréquentes de masse abdo vue à l’écho anténatale
Quels sont les facteurs de risque du carcinome rénal (hypernéphrome)?
- Obésité
- Tabagisme
- Maladie kystique acquise des dialyses
- Syndromes génétiques rares (ex. Von-Hippel-Lindau)
- HTA
Quelle est la pathophysiologie du carcinome rénal?
- Provient des cellules épithéliales du rein
- Tendance à infiltrer les veines du sinus rénal et à former un thrombus néoplasique s’étendant vers la veine rénale et même jusqu’à la veine cave.
- Métastases les plus fréquentes: poumons, foie, os, cerveau
Pourquoi appelle-t-on le carcinome rénal la “tumeur de l’interniste”?
Syndromes paranéoplasiques sont +++ fréquents (tumeur de l’interniste, mais quand rendu là, peu traitable.) De nos jours, plus tumeur du radiologiste, car cancer trouvé fortuitement.
Quel est le pronostic du carcinome rénal?
- Très bon si tumeur confinée au rein (on peut enlever une partie du rein ou le rein complet)
- Sombre si tumeur répandue en dehors du rein, car pas de traitement efficace
o ce type de cancer est chimio et radio résistant
À part la néphrectomie partielle ou totale, quels sont les traitements pour le carcinome rénal?
Thérapie moléculaires ciblées: seule option si présence de métastase.
- Anti-angiogenèse (basée sur le fait que la névascularisation est une étape limitante de la prorgession tumonale)
o inhibiteurs de tyrosine kinase (bloque domaine intracellulaire du récepteur du VEGF)
o anticorps monoclonal qui se lie au VEGF circulant et l’empêche d’activer les récepteurs
o Effets secondaires:
→ hypertension
→ événements thrombotiques
→ syndrome néphrotique/protéinurie
→ saignements
- Inhibitoires de la molécule mTOR
o inhibe la progression tumorale à plusieurs niveaux
Quelles sont les caractéristiques du néphroblastome?
- Tumeur maligne du rein la plus fréquente chez l’enfant
- Surtout enfants de 2 à 5 ans
- Associés à anomalie du chromosome 11
- Masse palpable rapidement progressive
- Traitement par néphrectomie radicale suivie d’une chimio et parfois radio
Quels sont les tests d’imagerie pertinent dans l’investigation d’une masse rénale?
- Échographie
o c’est l’examen qui découvre la majorité des masses rénales
o distingue masse solide vs masse kystique - CT scan
o abdominal et pelvien avec ET sans contraste
o examen de choix pour Dx et staging
o toute masse rénale qui rehausse avec contraste doit être considérée comme un cancer rénal jusqu’à preuve du contraire - IRM
o bonne évaluation de l’étendue des thrombus tumoraux dans veine rénale et veine cave inf
o aussi pour patients allergiques au contraste ou clairance créatinine 30-60ml/min - Rayon X poumons:
o site le plus fréquent de métastases du cancer du rein
(Biopsie rarement utilisée (même si pas imagerie))
Quelle proportion des cancers de la vessie sont liés au tabagisme? Et à l’exposition à des produits chimiques?
- 20% sont dus aux produits chimiques
- 30-60% liés au tabagisme
Quelle est la forme la plus fréquente de cancer de la vessie? Quelles peuvent être ses distributions?
Carcinome urothélial (>90%) - Tumeurs superficielles o se limitent à la muqueuse ou à la sous-muqueuse o bon pronostic - Tumeurs infiltrantes (T2 et plus0 o pénètrent la paroi musculaire de la vessie o risque de métastase augmente o Tx par cystectomie complète
Expliquer le principe des tumeurs synchrones entre la vessie et le rein.
- Carcinome urothélial vessie: risque de 2-5% de tumeur synchrone de l’appareil urinaire sup (++ rein)
- Tumeur de l’AUSS (carcinome rein ++): risque de 50% de tumeur synchrone de la vessie.
Donc, quand on en trouve un des deux, on investigue pour l’autre en tout temps.
Quels sont les facteurs de risque pour le cancer de la vessie?
- Tabagisme (risque de 3 à 6 fois plus élevé)
- Exposition répétée à certains produits chimiques irritants
o teintures d’aniline
o bêta-naphtylamines
o benzène
o aluminium - Prédisposition génétique
- Irritation/infections chroniques
- Abus d’analgésiques contenant de la phénacétine
- ATCD de radiothérapie dans la région pelvienne
Comment procède-t-on à l’investigation et au diagnostic du cancer de la vessie?
- Cytologie urinaire
o examen cytopathologique des urines
o tumeur de haut grade mieux détectée que bas grade, car indifférenciation des cellules tumorales entraîne perte des adhérences intercellulaires et desquamation plus importante dans la lumière vésicale
o très spécifique
o très utile pour le suivi des patients atteints
o permet de confirmer la présence d’un carcinome urothélial - Cytoscopie avec biopsie: biopsie-exérèse de la lésion et confirmation histo-pathologique: Dx confirmé
- Bilan d’extension:
o CT-scan
o Radiographie des poumons (pour métastases)
Quels sont les traitements pour le cancer de la vessie?
Tumeur superficielle:
- Résection transurétrale de la tumeur (RTUV)
- Instillation de produits chimio ou immunothérapeutiques dans la vessie
o si tumeur récidivante, multiple ou très indifférenciée
o réduit le risque de récidive et de progression
Tumeur infiltrante:
- cystectomie radicale
o implique construction d’une dérivation urinaire avec un segment intestinal (stomie appareillée)
Si cancer métastatique, pas vraiment de traitement, chimio pas efficace.
Quelles sont les causes d’obstruction urinaires les plus fréquentes chez l’enfant?
Anomalies anatomiques - Obstruction jonction pyélo-urétérale - Reflux vésico-urétéral - Valves de l'urètre postérieur - Méga-uretère - Urétérocèle - Vessie neurogène La néphropathie obstructive est la cause la plus fréquente d'IR
Quelles sont les causes possibles d’obstruction de l’appareil urinaire supérieur chez l’adulte? Quel est l’effet sur la fonction rénale?
- Lithiases urinaires
- Caillot sanguin
- Papille nécrosée (rare)
- Tumeurs gynéco
- Grossesse
Entraînent hydronéphrose unilatérale: pas d’effet sur la fonction rénale globale si le rein controlatéral est normal
Quelles sont les causes possibles d’obstruction de l’appareil urinaire inférieur chez l’adulte? Quel est l’effet sur la fonction rénale?
- Hypertrophie prostatique
- Tumeurs prostate ou rectales
- Néoplasies gynéco
- Hypertonie sphincter anal
- Désordres neurologiques
- Sténose urétrale
- Inflammation (infection, etc).
Entraîne hydronéphrose bilatérale: peut affecter la fonction rénale globale
Entraîne Sx du bas appareil urinaire (SBAU) (obstructifs ou irritatifs)
Quelles sont les répercussions possibles d’une obstruction urinaire?
- Hydronéphrose
- Stase urinaire
- Néphropathie obstructive
Qu’est-ce que la néphropathie obstructive?
- ↑ pression en maont se répercute sur les tubules rénaux jusqu’à l’espace de Bowman
o compromet processus de iltration glomérulaire
o perte des pouvoirs de concentration (première fonction tubulaire à être perdue, et dernière à être retrouvée si l’obstruction est levée) et d’acidification
o altération de la microcirculation dans les papilles rénales (si prolongé)
→ atrophie des papilles avec fibrose et dépôt de collagène
→ déformation pyélo-calicielle (pyélonéphrite chronique)
Quelle est l’investigation de base pour les symptômes du bas appareil urinaire?
- Anamnèse: o fièvre ou frissons o hématurie macro o Hx de radiations pelviennes ou de Chx o Rx/diète (diurétiques, alcool caféine) o diabète, problème neuro, sclérose en plaque, etc. - Examen physique o TR (teture et volume de la prostate, tonus du sphincter anal) o examen neuro sommaire (réflexes et forces des MI, sensibilité périnéale) o toucher vaginal (néoplasie gynéco) o palpation urètre et examen méat urinaire (écoulements) o examen abdomen - Analyse urine o hématurie micro o leucocyturie o protéinurie
Quelles sont les principales indications pou run bilan urodynamique?
- Symptômes obstructifs
- Incontinence urinaire
- Vessie neurogène
Quelles sont les indications de la cytoscopie?
- Hématurie
- Recherche d’une obstruction urétrale
- Dépistage et suivi des tumeurs vésicales
- Procéder à des interventions chirurgicales à l’aide du cytoscope (exérèse de tumeurs vésicales et prostatiques et de calculs vésicaux, de même que l’incision d’une sténose urétrale)
Quels sont les traitement de la rétention urinaire?
- Cathétérisation urétrale (sonde urinaire)
o installer rapidement
o permet de soulager le patient, éviter l’IRA et suivre diurèse - Alpha-bloqueurs
Si la décompression trans-urétrale de la vessie pas sonde n’est pas efficace, une décompressions sus-pubienne percutanée peut être entreprise.
Quelles sont les conditions pouvant amener à anticiper une rétention urinaire?
- Rétention urinaire volontaire prolongée
- Immobilisation
- Exposition au froid
- Utilisation d’anesthésiques, de sympathomimétiques, d’opioïdes et d’alcool
