Tuto 3 - Balance eau sodium Flashcards
Quelle est la différence entre le transport transcellulaire et le transport paracellulaire?
Transcellulaire: La substance passe dans la cellule tubulaire. (lumière tubule → membrane apicale → cellule tubulaire → membrane basolatérale → interstitium rénal → capillaires péritubulaires
Paracellulaire: À travers de la cellule via jct serrées
Quel est le mécanisme général de la réabsorption de sodium?
- Passage à travers la membrane apicale via transporteur membranaire ou canal sodique sélectif
o grâce au gradient électrochimique créé par pompe Na+K ATPase sur la membrane basolatérale
o transporteur spécifique varie selon segments du néphron - Passage à travers membrane basolatérale via pompe Na/K ATPase (transport actif)
o maintien concentration intracellulaire de sodium basse (gradient chimique)
o maintien potentiel électrique intracellulaire négatif (gradient électrique)
o crée le gradient électrochimique pour le transport des ions
Quel pourcentage du sodium est réabsorbé dans le tubule proximal? Quels mécanismes sont présents? Quels sont les facteurs de régulation l’affectant?
% réabsorbé: 50-55% Mécanisme: - Échangeur Na+/H+ - Cotransport avec: o glucose o acides aminés o phosphate o solutés organiques autres Facteurs de régulation: - Angiotensine II - Norépinéphrine - Filtration glomérulaire
Quel pourcentage du sodium est réabsorbé dans l’anse de Henle? Quels mécanismes sont présents? Quels sont les facteurs de régulation l’affectant?
% réabsorbé: 35-40
Mécanisme: Cotransport Na+/K+/2Cl-
Facteurs de régulation: Dépendant du flux
Quel pourcentage du sodium est réabsorbé dans le tubule distal? Quels mécanismes sont présents? Quels sont les facteurs de régulation l’affectant?
% réabsorbé: 5-8%
Mécanisme: Cotransport Na+/Cl-
Facteurs de régulation: Dépendant du flux
Quel pourcentage du sodium est réabsorbé dans les tubules collecteurs? Quels mécanismes sont présents? Quels sont les facteurs de régulation les affectant?
% réabsorbé: 2-3% Mécanisme: Canaux sodium spécifiques Facteurs de régulation: - Aldostérone (favorise) - ANP (inhibe)
Dans quelle partie du néphron la régulation quotidienne du sodium se déroule-t-elle?
Bien que la majorité de la réabsorption se fasse a/n du tubule contourné proximal, la régulation quotidienne se déroule a/n du tubule collecteur
Quelle est la perméabilité à l’eau des différentes parties du néphron?
Tubule contourné prox: Très perméable (réabsorbe 2/3 de l’eau filtrée)
Anse de Henle descendante: Très perméable
Anse de Henle ascendante: Imperméable
Tubule contourné distal: Imperméable
Tubule collecteur: Imperméable quand ADH absente
Décrire la réabsorption d’eau dans le tubule contourné proximal. Quel est le bilan du filtrat en sortant?
- Réabsorption massive de solutés diminue ++ l’osmolalité de la lumière tubulaire
- Entraîne création d’n gradient osmotique qui entraîne diffusion passive de l’eau
- Réabsorption de l’eau possible dans ce segment, car:
o présence de ++ aquaporines: Grande perméabilité des membranes à l’eau
o jonctions serrées très perméables à l’eau - Réabsorption passive de solutés comme le calcium suit la réabsorption passive d’eau
o d’où l’effet des thiazidiques sur la calciurie
Bilan: Filtrat sortant du tuble contourné proximal est isoosmolaire au plasma (300mOsm/L)
→ dû à la grande perméabilité du tubule pour l’eau.
Que permet le “recyclage” du K+ dans l’anse ascendante épaisse?
- Recyclage du K+ (le K+ fuit vers le tubule après en être sorti) créé gradient électrique
- Entraîne réabsorption passive de plusieurs cations (ca2+, Mg2+, Na+) à travers les jocntions serrées
- C’est la principale voie de réabsorption du magnésium
Par quoi la réabsorption du sodium dans le tubule contourné distal est-elle limité? Quelle est la conséquence?
- Limité par la baisse de concentration de Cl-
- C’est pourquoi la réabsorption dans le TCD est flot-dépendant (plus débit tubulaire est élevée, plus la concentration ionique tubulaire est élevée et favorise le réabsorption)
Quel autre ion que le Na+ et Cl- est absorbé dans le tubule contourné distal? Décrire le mécanisme.
- Réabsorption de calcium par canaux vitamine D dépendants
o principal site de la régulation physiologique de l’excrétion du calcium sous l’effet de la PTH et de la vitamine D activée (calcitriol)
Quels sont les deux types de cellules dans le tubule collecteur? Quel est leur rôle?
- Cellules principales: rôle dans la réabsorption de l’eau et du sel
- Cellules intercalées: Rôle dans la régulation acido-basique
Décrire la réabsorption d’eau dans le tubule collecteur.
- Complètement dépendante de l’ADH
- Si absence d’ADH, membrane imperméable à l’eau
- Si présence d’ADH, recrutement d’aquaporines 2 à la membrane apicale → réabsorption passive d’eau selon le gradient osmolaire (équilibre avec espace interstitiel)
- Les aquaporines 2-3 situées sur la membrane basolatérales sont constitutives (non induites par l’ADH et donc non limitantes)
V ou F? L’urée peut être réabsorbée par les capillaires dans le tubule collecteur, mais seulement en présence d’ADH.
Vrai.
Quel est le soluté principalement limité à chaque compartiment?
Intracellulaire: K+
.Interstitiel: Na+
Plasma: Protéines (surtout albumine) : pression oncotique du plasma.
Qu’est-ce que l’osmolalité? Comment mesure-t-on l’osmolalité du plasma?
Osmolalité:
- Nombre de moles de soluté par kg de solution
- Osmolalité de tous les compartiments est égale, car membrane toutes perméables à l’eau
- Osmolalité du plasma = 2[Na+] + [glucose] + [urée]
- Peut être simplifiée à 2[Na+] CHEZ UN PATIENT SAIN (pas patho!)car:
o glucose est présent à très petites concentrations donc négligeable
o urée est un osmole inefficace (et très petites concentrations)
o albumine ne contribue pas à osmolalité car [albumine] normale correspond à environ 1mOsm/kg
- Normalement autour de 280-290 mOsm/kg
Comment mesure-t-on le trou osmolaire? Que signifie-t-il?
Osmolalité mesurée - calculée.
Si plus grand que 10, pathologique.
Signifie que le sang contient un ion de plus que le Na, le glucose ou l’urée.
V ou F? Il n’y a pas de relation prévisible entre [Na+] plasmatique et l’excrétion urinaire de sodium.
Vrai
Par quoi le volume extracellulaire est-il régulé? Et la concentration de sodium plasmatique?
Volume extracellulaire: Par les changements dans l’excrétion de sodium.
La [Na+] plasmatique est régulée par les changements dans la balance de l’eau (et non changements dans la balance de volume ou de sodium)
Quelle est la seule exception entre l’indépendance de la régulation de l’osmolalité et du volume?
Le stimulus hypovolémique de l’ADH
Quels sont le stimulus, les détecteurs et les effecteurs de l’osmorégulation? Quel est leur effet global?
Stimulus: Osmolalité plasmatique
Détecteurs: Osmorécepteurs dans l’hypothalamus
Effecteurs:
- Libération d’ADH (à partir de 280 mOsm/kg)
- Induction de la soif (à partir de 190 mOsm/kg)
Effet global:
- Augmentation de l’apport (car la soif est très puissante)
- Augmentation de la réabsorption tubulaire d’eau
- Diminution de l’osmolalité plasmatique par dilution
Quels sont le stimulus, les détecteurs et les effecteurs de la volurégulation? Quel est leur effet global?
La régulation du volume corporel est faite par un mouvement de sodium qui attire passivement l’eau, pas par un mouvement d’eau comme tel.
Stimulus: Perfusion tissulaire inefficace
Détecteurs:
- Macula densa et cellules juxtaglomérulaires de l’artériole afférente
- Oreillette
- Sinus carotidien (barorécepteur)
Effecteurs:
- Système RAA (rénine libérée par cellules juxtaglomérulaires)
- ANP (libéré par oreillette si hypervolémie)
- Norépinéphrine (activatin du sympathique, médiée par sinus carotidien)
- ADH (seulement si hypovolémie sévère)
Effet: Excrétion urinaire de sodium
Qu’est-ce que le volume circulant efficace? Que comprend-il?
Paramètre non mesurable référant à la partie du fluide extracellulaire qui est dans le systèmes artériel et contribue activement à la perfusion des tissus
Donc exclut:
- Liquide intracellulaire
- Liquide interstitiel
- Plasma dans le réseau veineux (80%)
Si pas de défaut dans manutention rénale du sodium, une déplétion du volume circulant efficace se manifeste par une diminution de l’excrétion urinaire de sodium et une diminution de la tension artérielle
Décrire la production et la sécrétion de l’ADH.
- Synthétisée dans les noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l’hypothalamus
- Granules sécrétoires migrent le long des axones vers l’hypophyse
- Stockée dans l’hypophyse (lobe postérieur)
Quels sont les stimuli de la libération d’ADH?
Hyperosmolalité plasmatique:
- Détectée par osmorécepteurs dans l’hypothalamus
- Stimule sécrétion et synthèse d’ADH
- Extrêmement sensible (répond à changement de <1% de l’osmolalité)
- Très efficace (osmolalité plasmatique varie peu, généralement <2% même si fluctiations majeures dans l’apport d’eau)
- Libération linéaire d’AVP à partr de 280mOsm/L
Déplétion volémique sévère:
- Détectée par barorécepteurs a/n des sinus carotidiens
- Afférences parasympathiques jusqu’au centre vasomoteur (bulbe rachidien)
- Augmente la sécrétion d’ADH par noyau para-ventriculaire (vs supra optique)
- Seulement si hypotension marquée (déplétion de 5-10% ou 2-4L)
Décrire la relation entre les stimuli volumique et osmotique pour l’ADH.
- Déplétion volémique potentialise la réponse de l’ADH à l’hyperosmolalité
- Déplétion volumique peut prévenir l’inhibition de la libération d’ADH si hypo-osmolalité
- Stimuli hypovolémique persistant peut causer hyponatrémie (parce qu’on privilégie le volume par rapport à la natrémie. Ex. IC)
Quelles sont les actions de l’ADH? Décrire.
Réabsorption d’eau sodium-indépendante dans les tubules collecteurs (**important de connaître ce mécanisme!)
- Via récepteurs V2 situés sur la membrane basolatérale des cellules principales
- Active adényl cyclase avec production intracellulaire d’AMP cyclique stimulant protéine kinase
- Entraîne insertion des aquaporines-2 sur la membrane apicale (normalement stockées dans des vésicules cytoplasmiques)
- ↑ perméabilité à H2O du tubule collecteur → réabsorption ++ Na+-indépendante
- Lors de l’arrêt de l’ADH, les aquaporines sont internalisées par endocytose.
Augmentation de la résistance vasculaire (via récepteurs V1)
- Effet constricteur sur les artérioles
- Effet moindre que système RAA
Stimule la production rénale de prostaglandine (via récepteur V1)
- Vasodilatatrices
o maintien perusion rénale en limitant la vasoconstriction rénale
- FB négatif sur effets de l’ADH (prévient réponse antidiurétique excessive)
- Modifie les forces péritubulaires en faveur de la natriurse
- Inhibition des prostaglandines par AINS provoque rétention hydrosodée
La présence d’ADH permet donc une concentration urinaire
Quels médicaments/anomalies peuvent interférer avec l’action de l’AVP?
- Hypokaliémie
- Hypercalcémie
- Lithium
Par quoi la rénine est-elle produite? Quels sont les stimuli pour sa sécrétion?
Enzyme protéolytique sécrétée par cellules juxtaglomérulaires dans l’artériole afférente.
Stimuli pour la sécrétion:
- Réduction de la pression de perfusion rénale
o détectée par barorécepteurs dans la paroi des artérioles afférentes
- Stimulation sympathique bêta-1 de l’appareil juxtaglomérulaires
o lors de la ↓ de TA détectée par barorécepteurs cardio-pulmonaires
- ↓ apport luminal en Cl- auc cellules de la macula densa
o macula densa est située dans la paroi de l’anse ascendante du néphron
o chimiorécepteurs réagissant aux variation du contenu en NaCl du filtrat
o si déplétion volémique, ↑ réabsorption proximale de Nacl (car on veut ↓ excrétion d,eau pour rétablir volémie), donc ↓ quantité NaCl dans anse ascendante du néphron détectée par macula densa et permettant d’augmenter rénine
o ** diurétiques de l’anse agissent en inhibant la réabsorption de Cl- par la macula densa donc augmentation de la récrétion de rénine.
Quelle est l’action de la rénine?
- Conversion de l’angiotensinogène (produit par le foie) en angiotensine I
À partir de quoi l’angiotensine II est-elle produite? Quelles sont ses actions?
Peptide produit à partir de l’angiotensine I grâce à enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) suite à production d’angiotensine par l’action protéolytique de la rénine sur l’angiotensinogène.
Action:
- Vasoconstriction artérielle systèmique
o augmente la tension artérielle systémique
o vasoconstricte aussi l’artériole efférente
→ ↑ pression intra-glomérulaire et donc ↑DFG
→ ↓ pression hydrostatique des capillaires péri-tubulaires = ↑ réabsorption
- ↑ réabsorption rénale de sodium
o stimulation directe de la réabsorption proximale de sodium
→ via stimulation pompe Na/K ATPase et échangeur Na-H
→ l’eau suit: ↑ du volume circulant, mais aucun changement de l’osmolalité
o production d’aldostérone
Quel est le site de production de l’aldostérone?
- Zona glomerulosa du cortex surrénal (indépendant de l’ACTH)
- Aldostérone synthase permet conversion finale de costicostérone en aldostérone.
Quels sont les stimuli pour la libération d’aldostérone?
- Angiotensine II (activation du système rénine-angiotensine)
o stimulus volémique - ↑ concentration extracellulaire de K+ (hyperkaliémie)
o stimulation directe des glandes surrénales lorsque kaliémie > 3,5 mEq/L
Quelles sont les actions de l,aldostérone?
Principalement a/n des cellules principales des tubules collecteurs (récepteur intracellulaire)
- Réabsorption de sodium, car:
o ↑ synthèse de canaux sodiques spécifiques à la membrane luminale (délai d’environ 90 minutes)
- ↑ de l’activité de la pompe Na/K ATPase
- ↑ sécrétion de potassium, car:
o ↑ synthèse canaux potassiques spécifiques à la membrane luminale
o réabsorption du Na+ crée un gradient électrique (tubule négatif)
- Rôle dans la balance acido-basique car ↑ activité pompe H+-ATPase
- L’eau peut suivre si présence d’ADH permettant expression d’aquaporines.
Quels sont les sites de sécrétion et les stimuli pour la libération d’ANP?
Site de sécrétion:
- Cellueles myocardiques de l’oreillette
- Cellules myocardiques du ventricules peuvent être recrutées en IC
Stimuli:
- Distension de l’oreillette par surcharge colémique
ex. IC, diète riche en Na., IR avec rétention de Na
Quelles sont les actions de l’ANP?
- Vasodilatation artériolaire systémique
- Augmentation de l’excrétion urinaire d’eau et de sel
o ↑ débit de filtration glomérulaires
o ↓ réabsorption tubulaire de sodium (ferme canaux sodiques néphron distal)
o suppression de la rénine et de l’aldostérone - Rôle physiologique limité, mais ANP augmenté en IC
Que nécessite une excrétion d’un petit volume concentré d’urine?
1) Interstice médullaire hypertonique
o créé par multiplicateur de contre-courant (anse): efficacité du processus directement proportionnel à la longueur de l’anse dans la médulla
o maintenu par échangeurs de contre-courant (vasa-recta)
o procure le gradient osmotique nécessaire pour que la réabsorption d’eau ait lieu
2) Niveaux élevés d’ADH
o permet réabsorption d’eau dans tubule collecteur
o urine normale: 600 mOsm/kg, mais sécrétion maximale d’ADH peut concentrer urine jusqu’à 1200 mOsm/kg et non sécrétion peut diluer jusqu’à 50 mOsm/kg
Que nécessite l’excrétion d’un grand volume dilué d’urine?
1) Réabsorption de NaCl sans eau dans la branche ascendante de l’anse
o entraîne dilution du filtrat (le filtrat qui sort de l’anse ascendante est toujours hypo-osmotique avec une osmolarité d’environ 1/3 de celle du plasma
2) Absence d’ADH
o tubule colelcteur demeure imperméable à l’eau donc conservation de la dilution produite dans l’anse de Henle
o réabsorption supplémentaire de Na+ peut se faire a/n du tubule collecteur lors d’une stimulation par l’aldostérone, ce qui contribue à diluer encore plus l’urine
Quel est le but du mécanisme de contre-courant? Par quoi est-il permis?
Création d,un milieu médullaire hyperosmolaire par les anses de Henle: osmolalité du fluide interstitiel médullaire est ++ grande que dans le reste du corps (peut aller jusqu’à 1200 mOsm/L a/n de la papille vs 300 dans plasma/autres liquides interstitiels).
Ceci est permis par caractéristiques anatomiques des anses de Henle:
- Configuration en tête d’épingle
- Perméabilité différente des deux segments
Quelles sont les étapes de l’établissement de l’interstice médullaire hyperosmolaire?
1) Filtrat iso-osmolaire avec le sang
2) Réabsorption active d’ions dans l’anse ascendante dsans mouvement d’eau
o grâce à la pompe Na+-K+-2Cl- qui maintient gradient de 200 mOsm/kg
o ↓ tubule a/n de l’anse ascendante et ↑ osmolalité interstice
3) Réabsorption passive d’eau de l’anse descendante, car osmolarité interstitielle élevée
o augmente l’osmolalité tuulaire a/n de l’anse descendante
o osmolarité du milieu interstitiel est toutefois maintenue par l’ajout continuel d’ions provenant de l’anse ascendante
4) Le fluide de l’anse descendante (hyperosmolaire) entre dans l’anse ascendante
o augmentation de l’osmolalité de l’anse ascendante
5) Des ions additionnels sont pompés vers l’interstice jusqu’au rétablissement d’un gradient osmotique de 200mOsm/L
6) Réabsorption passive d’eau de l’anse ascendante, car osmolarité interstitielle élevée, etc.
7) Répétition de ces étapes, entraîne établissement d’un milieu interstitiel hyperosmolaire
Que permet le vasa recta dans le mécanisme de contre-courrant?
Sans un système de flux sanguin médullaire spécial, les solutés pompés dans la médulla rénale par le système multiplicateur à contre-courant seraient rapidement dissipés.
Caractéristiques du système d’irrigation médullaire contribuant à préserver l’osmolalité:
- Débit sanguin très bas (5% du débit sanguin rénal seulement)
- Configuration en tête d’épingle des vasa-recta: échangeurs à contre-courant
o dans la partie descendante, l’eau va vers l’interstice par osmose
o dans la partie ascendante, l’eau retourne vers les capillaires par osmose
o donc aucune dilution nette du fluide interstitiel à chaque niveau
Quelle est la définition de l’hyponatrémie?
- [Na+] plasmatique de < 135 mmol/L
- Anomalie électrolytique la plus fréquente chez les patients hospitalisés
- Reflète surplus d’eau par rapport à la quantité de sodium du compartiment extracellulaire
- S’accompagne habituellement de diminution proportionnelle de l’osmolarité plasmatique
Quels sont les deux moyens d’induire une hyponatrémie?
- Perte de Na+ et de K+ accompagnée d’une ingestion/infusion d’eau ou liquide hypotonique
- Rétention de l’eau ingérée ou infusée (défaut dans l’excrétion rénale d’eau)
o déplétion du volume circuclant efficace
o SIADH
o Changements hormonaux (déficience en cortisol, hypothyroïdisme)
o insuffisance rénale avancée
Il est très difficile d’induire une hyponatrémie seulement par une prise excessive d’eau, car le rein a une grande réserve pour l’élimination de l’eau (> 10L/jour)
→ exception: polydissie primaire
Quelles sont les causes rénales d’hyponatrémie hypovolémique?
- Démontrée par concentration urinaire de Na+ > 10-20 mmol/L
- Emploi de diurétiques thiazidiques
o survient dans les deux premières semaines de traitement
o sujets âgés (++ femmes maigres) sont plus à risque
o induit hypovolémie stimulant production d’ADH qui entraîne réabsorption d’eau - Plus rarement dans les néphropathies avec perte de sel
- Insuffisance surrénalienne (hypoaldostéronisme)
o perte excessive de Na+ par urines due à absence d’aldostérone: hypovolémie
o déclenche sécrétion d’ADH avec rétention d’eau: hyponatrémie
Quelles sont les causes extra-rénales d’hyponatrémie hypovolémiques?
- Démontrée par concentration urinaire de Na+ < 10-20 mmol/L
- Origine digestive haute ou basse (vomissement, diarrhée, saignement)
- 3e espace (peau si grands brûlés, cavité abdominale si péritonite, intestin dilaté si iléus)
Quelle est la physiopathologie du SIADH?
- La sécrétion inappropriée d’ADH entraîne une réabsorption excessive d’eau au tubule collecteur, mais insuffisante pour causer un oedème (seulement 3-4L). Cette expansion du LEC provoque une excrétion accrue de sodium (car hypervolémie hypotonique) en diminuant sa réabsorption proximale (inhibition RAA), ce qui contribue aussi à l’hyponatrémie. Absence d’hypervolémie, car natriurèse déclenchée comme compensation.
- La sécrétion accrue d’ADH à elle seule ne peut provoquer d’hyponatrémie s’il n’y a pas d’eau à retenir, donc souvent les patients cancéreux perdent l’appétit et se présentent à l’urgence avec une natrémie normale, mais lorsqu’on les hydrate, ils développent une hyponatrémie
Quelles sont les trois grandes catégories de causes de SIADH?
- Neurologiques
o trauma, casculaire (AVC), inflammatoire (encéphalite infectieuse), néoplasie - Pulmonaires
o syndrome paranéoplasique (carcinome à petites cellules), pneumonie - Médicaments
o analogues ADH ou Rx ↑ sa libération
o carbamazépine (épilepsie), morphine, ISRS, cyclophosphamide IV (chimio) - (post-op) (état-hyper-ADH car stress, anesthésie, douleur: éviter solutés hypotoniques)
Mis à part le SIADH, quelles sont les autres causes d’hyponatrémie euvolémique?
- Polydipsie psychogène (potomanie)
- Hypocorticisme
- Hypothyroïdie
Quelles sont les causes d’hyponatrémie hypervolémiques?
- IC congestive
o ↓ du volume circulant efficace par ↓ du débit cardiaque
o activation des 3 hormones hypocolémiques (rénine, norépinéphrines, ADH)
o valeur pronostique importante (IC grave, indique que l’hypotension est sévère) - Cirrhose hépatique sévère avec ascite (même processus que IC, + vasodilatation splanchnique)
- IR sévère
o diminution marquée du DFG entraîne ↓ excrétion rénale d’eau et de sel
Expliquer l’hyponatrémie sans hypo-osmolarité.
Encas d’hyperglycémie:
- Hyperosmolarité du LEC cause déplacement d’eau hors des cellules vers plasma
- Cela dilue la Na+, donc cause une hyponatrémie
- Entraîne aussi diurèse osmotique induite par forte [glucose] dans tubule
- Polyurie avec natriurèse inappropriée car flot intra-tubulaire très élevé nuit à la réabsorption suffisante de Na, même si le RAA est stimulé par l’hypotension
Pourrait aussi être causé par une hyperlipidémie ou hyperprotéinurie considérable (diminue la fraction d’eau dans le plasma)
Quelles sont les manifestations cliniques d’une hyponatrémie (peu importe le volume associé)?
Sx digestifs:
- Nausées
- Vomissements
- Inappétence
Sx neuro:
Encéphalopathie métabolique causée par oedème cérébral entraînant ↑ pression intracrânienne dont la gravité est corrélée avec la ↓ de la natrémie, mais surtout avec la vitesse d’apparition:
- Hyponatrémie chronique est généralement Asx (mais pas toujours!)
o mécanisme de compensation ont le temps de se metter en place
o perte de solutés organiques (osmolytes) comme myoinositol, glutamine permet de diminuer l’oedème cérébral
- Hyponatrémie aiguë entraîne altération progressive de l’état de conscience
o léthargie, coma
o convulsions
o irritabilité, délire, psychose
Quelles sont les étapes de l’investigation et de la prise en charge de l’hyponatrémie?
- Hx et examen physique
- Créatitine sérique: pour détecter l’IR
- ÉValuation fonction thyroïde et surrénalienne
- Osmolarité plasmatique:
o si vraie hyponatrémie diminution proportionnelle. Si osmolarité normale, suspecter hyperglycémie ou autre. - Osmolarité urinaire:
o si très basse (< 10mOsm/kg): potomanie
o si très élevée : trouble de l’excrétion dû à ADH élevé (si juste élevé, peut être de cause extra-rénale) - Concentration sodique urinaire:
o si hypovolémie (avec contraction volémique): concentration urinaire sodique < 25 mEq/L
o SIADH: > 40 mEq/L (normal), car normovolémique et excrétion sodique normale - Bilan ingesta-excreta/bilan hydrique et natrémique:
Quels sont les principes thérapeutiques pour l’hyponatrémie hypervolémique?
- Restriction hydrosodée modérée (1000-1200 mL/jour + diète sans salière)
- Diurétiques de l’anse (furosémide) afin d’augmenter l’excrétion d’eau et de Na+
Quels sont les principes thérapeutiques pour l’hyponatrémie euvolémique?
- Traitement de la pathologie sous-jacente (résection tumeur, arrêt Rx, etc.)
- Restriction hydrique modérée (800-1000mL/jour)
o un excès d’ADH ne peut produire d’hyponatrémie en l’absence d’ingestion d’eau - S’assurer d’un apport adéquat en sodium pour remplacer celui qui est éliminé
- Possibilité d’utiliser des inhibiteurs de la vasopression (ADH) si non respect de la restriction hydrique.
(- Furosémide pour empêcher la phase d’hypervolémie inhibant le RAA)
Quels sont les principes thérapeutiques pour l’hyponatrémie hypovolémique?
Soluté salin isotonique pour rétablir la volémie, ce qui permet de supprimer ADH
Quelles sont les précautions à prendre en cas d’hyponatrémie chronique?
- Ne pas corriger trop rapidement! (max 0,5 mEq/L/h)
- Correction trop rapide peut entraîner perte trop rapide d’eau par neurone cérébral
o syndrome de démyélinisation osmotique
o peut causer myélinolyse pontique pouvant causer dommages neuro irréversibles (paralysie, dysarthrie, dysphagie, coma)
Quelles sont les vitesses d’administration recommandées des solutés de Na pour les hyponatrémie chroniques?
Hyponatrémie chronique Asx: < 5mEq/L/h ou 8-12mEq/L/jour
Hyponatrémie symptomatique correction initiale rapide (1,5 à 2 mEq/L/heure) suivie d’une correction à vitesse normale après résolution des Sx
Quelle est la définition de l’hypernatrémie? Quelle population est le plus à risque?
- [Na+] plasmatique > 145 mmol/L
- Associé à hyperosmolarité plasmatique
- En situation normale, le corps réagit à cette hyperosmolarité en sécrétant de l’ADH
- La soif demeure le mécanisme de dégenser le plus important contre l,hypernatrémie
o tant que la soif peut être ressentie normalement et étanchée, un apport d’eau ↑ peut équilibrer toute perte accrue - Personne âgée avec ↓ soif ou ↓ accès à l’eau sont les plus à risque
Quelles sont les deux causes possibles d’hypernatrémie?
- Pertes d’eau non compensées dues à altération de la soif ou de l’accès à l’eau
- Administration de NaCl hypertonique (rare)
D’où les pertes d’eau extra-rénales non compensées peuvent-elle provenir?
ENTRAÎNE OLIGURIE
- GI : diarrhée (surtout infectieuse, car sécrétoire sont isoosmotiques)
- Insensibles et sueurs: fièvre, infection respiratoire, brûlures
À quoi l’augmentation d’excrétion rénale d’eau non compensée peut-elle être due?
Entraîne POLYURIE
Diurèse osmotique:
- Présence d’une substance hypertonique dans lumière du tubule causant appel d’eau
- Sécrétion ↑ urée (gavage protéines), glucose, mannitol (diurétique osmotique, souvent donné après traumas)
- Hyperglycémie (souvent masquée par baisse de [Na+] plasmatique
- Présence de polyurie, mais osmolarité levée de l’urine (>800 mOsm/jour)
Diabète insipide central (hypophysaire) (CDI)
- Incapacité de l’hypophyse à sécréter l’ADH
- Due à lésion SNC (trauma, chirurgie, vasculaire, inflammatoire, néoplasique, hypoxie)
- Entraîne perte d’eau importante dans les urines: urines très diluées et hypo-osmotiques
- Répond à l’administration de vasopressine exogène, contrairement à polydipsie (qui anyways va être en hyponatrémie)
Diabète insipide néphrogénique (NDI)
- Réponse rénale diminuée à l’ADH (résistance du tubule rénal à l’ADH)
o congénital
o ingestion chronique de lithium (tx trouble bipolaire)
o hypercalcémie
o maladie rénale chronique (polykystes, obstruction urétrale, anémie falciforme, etc.)
- Non corrigée par l’administration de vasopressine
Quelles sont les manifestations cliniques d’une hypernatrémie?
Gravité en corrélation avec la hausse de la natrémie, mais surtout avec la rapidité d’installation
- Soif intense si le patient peut la ressentir
- Encéphalopathie métabolique due à la contraction des neurones cérébraux (sortie d’eau)
o altération progressive de l’état de conscience (léthargie, coma)
o convulsions
o irritabilité, hallucinations, délire
- Déchirure des vaisseaux méningés avec hémorragie cérébrale possible si hausse très rapide, surtout chez jeune enfant.
Quelles sont les questions importantes à poser à l’histoire en cas d’hypernatrémie?
- Infection récente (fièbre)
- Vomissements, diarrhée (pertes GI)
- Polyurie (intra-rénal) ou oligurie (extra-rénal)
Quels sont les bilans à faire en cas de suspicion d’hypernatrémie? Que recherche-t-on?
- Osmolalité plasmatique
- Na+ urinaire
- Osmolalité urinaire
o pour mesurer l’intégrité de l’axe ADH-rein
o si augmentée (>500 mOsm/kg): perte d’eau extra-rénale ou diurèse osmotique
o si diminuée (<300 mOsm/kg): altération de la libération ou de réponse à l’ADH - Administration d’analogue de l’ADH (DDAVP)
o bonne réponse (↑ osmolarité urinaire de 505 en 2h) dans CDI
o peu ou pas de réponse dans NDI - Glycémie et test de glucose urinaire si durèse osmotique
- PAS DE TEST DE PRIVATION D’EAU SI ON HÉSITE ENTRE CDI et potomanie: on risque de rendre le patient encore plus hypernatrémque s’il a un CDI. À la place on regarde juste la natrémie, merci.
Quels traitements peuvent être utilisés pour les diabètes insipides?
- Analogues de la vasopressine (DDVAP) pour la CDI
- Diurétique thiazidique pour NDI:
o induit faible déplétion volémique donc entraîne activation de l’ace RAA donc ↑ de la réabsorption proximale de Na+ et H2O et diminution du flux d’eau au site sensible du tubule collecteur - AINS peut être utilité pour les diabètes insipides:
o inhibe prostaglandine rénale, ce qui ↑ la capacité de concentration, car les prostaglandines inhibent normalement l’action de l’ADH
Comment corrige-t-on le déficit en eau en cas d’hypernatrémie?
- Calculer déficit en eau en considérant la perte dans l’eau corporelle totale (50% du poids corporel) et en ajoutant les pertes hydriques prévues durant la correction
- Ingestion d’eau libre ou administration IV de dextrose 5% dans l’eau (permet d’éviter que la solution soit trop hypotonique)
- Par administration d’un soluté demi-salin (NaCl, 0,45%) si diurèse osmotique
o pour remplacer adéquatement les pertes hypotoniques d’eau et de sel - Si hypotension artérielle, d’ABORD corriger le volume par soluté normal salin (NaCl 0,9%). On s’occupera de la natrémie après
Quelles sont les précautions à prendre dans la correction de l’hypernatrémie?
Tous les patients:
- Pas plus de 12 mmol/L dans les 1er 24h
Administration de dextrose 5%:
- Ne pas dépasser vitesse de 300 mL/h
- Sinon, dépassement de la capacité totale de l’osganisme à métaboliser le glucose
- Risque d’hyperglycémie grave résistante à l’administration d’insuline
- Toujours surveiller la glycémie
Hypernatrémie chronique:
- Ne jamais corriger la natrémie plus rapidement que 0,5 mmol/L/h
- Mécanismes de compensation sont en place si hypernatrémie de plus de 48h
- Administration rapide peut entraîner oedème cérébral et hypertension intracrânienne
Décrire la répartition liquidienne dans les différents compartiments corporels.
L'eau représente environ 60% du poids corporel. Varie selon âge, sexe, méthode de mesure. - Intracellulaire: 1/3 - Extracellulaire: 2/3 o intravasculaire : 1/4 à 1/3 o interstitiel 2/3 à 3/4
Décrire la distribution du dextrose 5% et 10% dans l’organisme.
Dextrose 5%:
- Solution non ionique
- 5g de dextrose par 100 mL
- Équivalent énergétique de 200kcal/L
- Osmolarité de 252 mOsm/L (isotonique au départ)
- Dextrose rapidement métabolisé en présence d’insuline: reste eau donc effet d’un fluie hypotonique
- Ajouté à tout soluté contenant moins de 0,45% de NaCl pour éviter la lyse des cellules.
Dextrose 10%: même chose que 5%, mais 10g/100mL et apport calorique doublé
Décrire la distribution du normal salin dans l’organisme.
NaCl 0,9%
- 9g de NaCl par litre (154 mmol de Na et 154 mmol de Cl)
- Considéré isotonique
- Reste confiné dans le compartiment extracellulaire
- Permet d’augmenter le volume intravasculaire: utile pour réanimation volémique
- Risque d’acidose métabolique hyperchlorémique si grandes qte trop rapidement
Décrire la distribution du demi-salin dans l’organisme
NaCl 0,45%
- Soluté hypotonique (77 mmol de Na et 77 mmol de Cl par litre)
- Correspond à
o 500 mL de normal salin qui se distribue en extracellulaire
o 500 mL d’eau libre qui se distribue dans tous les compartiments
- Donc pour 1L de NaCl 0,45%:
o 667 mL iront en extracellulaire
o 333 mL iront en intracellulaire
- Donc utile pour hypernatrémie hypovolémique
À quoi le soluté D5%-NaCl 0,45% correspond-il?
1L de ce soluté correspond à 500mL de D10% et 500mL de NaCl 0,9%
Souvent prescrit
Que contient le Lactate Ringer? Quelle est sa distribution? À quoi sert-il? Quelles sont ses complications potentielles?
Un litre de lactate ringer contient:
- 130 mmol de Na
- 109 mmol de Cl
- 28 mmol de lactate
- 4 mmol de K
- 1,5 mmol de Ca
Distribution équivalente à celle du NaCl 0,9%
Sert à la réanimation volémique
- utilisé en chirurgie, en traumatologie et chez les grands brûlés
Complications possibles:
- Acidose lactique si dysfonction hépatique sévère
- Hyperkaliémie si insuffisance rénale sévère
Quelles sont les caractéristiques générales des diurétiques?
- Molécules qui agissent par inhibition de la réabsorption tubulaire du Na+
- Entraîne excrétion d’eau et diminution du volume extracellulaire
- Plusieurs classes: inhibent réabsorption de Na+ à différent segments du néphron
- La majorité des diurétiques sont fortement liés aux protéines plasmatiques et atteignent donc leur site d’action (le tubule rénal) par sécrétion, et non par filtration glomérulaire
Quelles sont les caractéristiques des diurétiques du tubule proximal de type diurétiques osmotiques?
- Molécule filtrée mais non réabsorbée causant augmentation de l’osmolalité a/n du tubule proximal
o mannitol* (donné après traumas (oedème cérébral)), glycérine, isosorbide
o dans certains états pathologiques (diabète) - Diminution de la réabsorption d’eau a/n du tubule prox
- Dilution secondaire du Na+ ↓ réabsorption à l’anse
o car ↓ de N+ ↓ activité du transporteur Na-K-2Cl - Effet natriurétique varie en 3-10% du sodium filtré
- Indications: glaucome, oedème cérébral
Quelles sont les caractéristiques des diurétiques du tubule proximal de type Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (lieu d’action, effet, efficacité, indications, effets secondaires)?
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (acétazolamine):
- Agit a/n du tubule proximal en inhibant l’anhydrase carbonique, entraînant:
o accumulation H2CO2 dans tubule limite sécrétion H+ par échangeur Na+-H+
o ↓ formation H+ disponible en intracellulaire pour l’échangeur Na-H
- Entraîne blocage direct du transport de HCO3- et de Na dans le tubule proximal
- Effet natriurétique plutôt faible (3-5 du Na filtré), car:
o inhibition seulement partielle de l’enzyme aux doses utilisées en clinique
o réabsorption accrue de Na dans les autres segments du néphron
o installation d’une acidose métabolique qui diminue l’effet de ces agents
o diminution du débit de filtration glomérulaire par mécanisme prérénal
- Indications:
o pas utilisé comme diurétique, car pas efficace
o utilisé en ophtalmo (glaucome) et en neurochir, alcalose métabolique
- Effet secondaire: acidose métabolique
Quelle est la puissance, le mode d’action, les effets secondaires et les indications des diurétiques de l’anse (furosémide)?
Puissance:
- Les plus puissants (excrétion fractionnelle maximale jusqu’à 25%)
Mode d’action:
- Agissent a/n de la portion épaisse de l’anse ascendante
- Antagoniste compétitif du cotransporteur Na-K-2Cl au site du Cl
- Inhibe donc aussi la réabsorption du K
o peut causer hypokaliémie
o diminution sécrétion apicale du K ce qui ↓ le gradient électrique positif → empêche réabsorption du Ca, Mg, Na, K par jonctions serrées
- Donc inhibe à la fois le transport actif et passif de Na
Effets secondaires: hypokaliémie
Indications:
- Rétention hydrosodée
- Hypercalcémie
- SIADH
Quelle est la puissance, le mode d’action, les indications et les effets secondaires des diurétiques du tubule distal (thiazidiques)?
Puissance:
Moindre (excrétion fractionnelle maximale du Na d’environ 5%)
o car majeure partie du Na filtré est réabsorbé avant le tubule distal
Monde d’action:
- Agit a/n du tubule distal
- Inhibe co-transporteurs Na-Cl de la membrane apicale en compétitionnant pour le site Cl
- Augmente réabsorption du calcium (diminue calciurie, utile dans contexte de lithiases)
o induction d’hypovolémie ↑ angiotensine II qui ↑ réabsorption de sodium au niveau du tubule proximal entraîne réabsorption passive d’eau et de solutés, donc le calcium.
Indications:
- HTA
- Rétention hydrosodée
- Hypercalciurie
Effets secondaires:
- Hypokaliémie
- Hyponatrémie
- Hypercalcémie
Quels sont les deux types de diurétiques du tubule collecteur (épargneurs de potassium)?
- Amiloride et triamtérène
- Spironolactone
Quels sont les effets et les indications de l’amiloride et triamtérène?
- Bloquent spécifiquement canal sodique de la membrane luminale du tubule collecteur
o ↓ réabsorption sodium
o ↓ sécrétion de potassium, car altération du gradient électrique - Effet natriurétique faible (2%) mais antikaliurétique fort
Indications: - Hypokaliémie
- Hyperaldostéronisme primaire
Quels sont les effets et les indications du spironolactone?
- Antagoniste direct de l’aldostérone (liaison compétitive à son récepteur cytosolique
o réduction du nombre de canaux sodiques ouverts
o réduction du nombre de canaux potassiques ouverts
o réduction du nombre de pompes Na/K ATPase - Effet natriurétique faible, mais antikaliurétique fort
Indications: - Hypokaliémie
- Hyperaldostéronisme primaire
- Cirrhose
- Insuffisance cardiaque
- Protéinurie
De quels facteurs la puissance des diurétiques dépend-elle?
- Dose
- Quantité de sodium normalement réabsorbée au site d’action du diurétique
- Habiletés des segments distaux au site d’action à réabsorber le sodium
Expliquer la notion de stadu-state associée aux diurétiques.
Réponse natriurétique maximale à un diurétique est à la première dose
- Perte H2O+Na premiers 2 semaines seulement, car atteinte d’un nouveau stady-state
o baisse de volume induite par diurétique entraîne stimulation des hormones de rétention hydrosodée (RAA et norépinéphrine)
o atteinte d’un état d’équilibre quand l’effet natriurétique du diurétique et la stimulation des hormones de rétention sont égales
o c’est pourquoi les complications et effets doivent seulement être surveillés dans les premières semaines, à moins d’un changement d’état de santé du patient
Comment l’utilisation d’un diurétique peut-elle entraîne une hyperuricémie?
- Réabsorption d’acide urique est liée à celle du sodium
- Diurétiques ↓ la perfusion tissulaire, ce qui peut ↑ la réabsorption proximale de Na+ et eau, ce qui ↑ la réabsorption d’acide urique.
Quels sont les cut-off pour une anurie, oligurie, miction normale, et une polyurie?
Anurie: < 10 cc/24h
Oligurie: moins de 400 mL/24h
Normal: 400/24h
Poly: > 3L / 24h
