Tuto 1 - Infections urinaires et lithiases Flashcards
1
Q
Quelles sont les infections urinaires basses?
A
- Cystite
- Prostatite
- Épididymite
2
Q
Quelles sont les infections urinaires hautes?
A
- Pyélonéphrite aiguë
- Pyonéphrose
- Abcès rénal
3
Q
Quelles sont les caractéristiques d’une infection urinaire non compliquée?
A
- Survient sur un appareil urinaire normal chez un hôte en santé
- Généralement causé par des pathogènes courants, répond bien à l’antibiothérapie
- Majorité des cas chez les femmes
4
Q
Quelles sont les caractéristiques d’une infection urinaire compliquée?
A
- chez hôtes fragiles, ayant subi instrumentation ou appareil urinaire anormal
- Moins bonne réponse à l’antibiothérapie
- Plus de risque de récidive et séquelles rénales irréversibles
- À suspecter chez gommes et enfants, porteurs de sondes urinaires
- Une infection urinaire chez l’homme, en général ds le premier épisode et certainement lors d’une récidive, doit être considéré compliqué jusqu’à preuve du contraire
5
Q
Comment différencie-t-on une infection isolée, une rechute et une réinfection?
A
Infection isolée:
- Première infection ou infection qui survient 6 mois après un premier épisode
Rechute:
- Infection survenant moins de 2 semaines après la fin de l’antibiothérapie
- Représente infection non résolue ou persistance bactérienne, car foyer d’infection toujours présent dans l’arbre urinaire (abcès, calcul, corps étranger)
- Représente la majorité des infections récidivantes chez l’homme
Réinfection:
- Infections survenant plus de 2 semaines après la fin e l’atb
- Germe souvent de nature différente
- 95% des cas de récidive chez la femme
6
Q
Quels sont les microorganismes les plus souvent associés à une infection urinaire?
A
- E. Coli (+++, nosocomial)
- Staphylococcus saprophyticus (femme)
- Klebsiella et autres entérobactéries (+ chez vieux, diabète, immunosupprimés)
- Entérocoque
- Pseudomonas aeruginosa
o avec entérocoque, transforment nitrate en nitrite
EXAMEN!
7
Q
Quelles sont les différentes voies d’infection de l’appareil urinaire?
A
- Voie extrinsèque
o peu fréquente
o via fistules entéro-urinaires (maladies inflammatoires ou néoplasies) - Voie hématogène
o peu fréquente
o bactériémie non urinaire causant ensemencement à distance du tractus urinaire
o cause certains cas d’abcès rénaux et prostatiques - Voie ascendante
o la plus fréquente
o intropduction d’un ferme dans la vessie par voie urétrale
o les germes proviennent généralement de la flore fécale
o survenue dépend de la virulence bactérienne, mais surtout de l’inefficacité des mécanismes de défense de l’hôte
8
Q
Quels sont les traitements recommandés dans le cas d’une infection urinaire par voie hématogène?
A
Antibiotiques x 4-6 semaines
Retirer le cathéter infecté (svt cathéter veineux central)
Commencer ATB IV, on peut finir per os
9
Q
Qu’est-ce qui fait que certaines bactéries ont plus tendance à coloniser le tractus urinaire que d’autres?
A
Uropathogénicité intrinsèque favorisant l’adhérence aux cellules urothéliales (certaines bactéries adhèrent mieux aux voies urinaires
10
Q
Quels sont les facteurs de l’hôte déterminant la sensibilité aux infections urinaires?
A
- Longueur de l’urètre chez l’homme
- Sécrétion prostatiques (activité bactéricide)
- Caractéristiques de l’urine
o osmolarité élevée
o pH acide
o concentration élevée d’urée - Évacuation par la visange vésicale complète
- Jonction urétéro-vésicale compétente (propriété antireflux)
- Introïtus vaginal chez la femme (pH acide et flore commensale propre limite la prolifération d’uropathogènes autour du méat urétral)
11
Q
Quels sont les facteurs de risque d’infection urinaire?
A
- Femme d’âge moyen (car urètre et périnée court)
- Activité sexuelle
- Facteurs génétiques (ATCD familiaux… bof)
- Perturbation de la flore bactérienne vaginale
o femme ménopausée et carencée en oestrogène
o utilisation de spermicide - Mictions retenues
- Glycosurie chez les diabétiques
- Malformation ou anomalies fonctionnelles de l’appareil urinaire (surtout si stase urinaire ou résidu vésical)
o valve de l’urètre postérieur chez le nouveau-né
o reflux vésico-urétéral chez l’enfant
o vessie neurogènes congénitales (spina bifida) ou acquises
o uropathies obstructives - Instrumentation urétro-vésicale
12
Q
Quelle est l’infection la plus fréquente de l’appareil urinaire?
A
Cystite, surtout chez la femme (1/3 des femmes, dont 25% ont une récidive)
13
Q
Quel est le tableau clinique d’une cystite?
A
- Brûlures mictionnelles
- Pollakiurie
- Nycturie
- Urgenterie, voire incontinence urinaire
- Urines malodorantes
- Absence de fièvre
- Sensibilité suspibienne dans 10% des cas
14
Q
Quels sont les ddx de la cystite?
A
- Vaginites
- Urétrites aiguës transmises seuellement (herpès, gono, chlam)
- Cystite virale, parasitaire, fongique, radique, médicamenteuse, chronique
- Atteintes vésicales par tumeurs ou calculs
15
Q
Comment investigue-t-on et diagnostique-t-on une cystite?
A
- Diagnostic clinique avec traitement empirique chez femme < 55 ans en bonne santé
- Culture d’urine si :
o enfant (toujours)
o homme (toujours)
o femme, dans certains cas spécifiques:
→ > 65 ans, présentation atypique, délai à consulter de plus de 7 jours
→ grossesse
→ diabète, immunosuppression
→ infection nosocomiale, instrumentation récente, antibiothérapie récente
→ anomalie connue ou suspectée des voies urinaires - Examens complémentaires parfois nécessaires (récidives ++, germes inhabituels)
o cytoscopie
o échographie abdominale avec évaluation du résidu post-mictionnel
16
Q
Quel est le traitement pour une prostatite?
A
ATB x 4-6 semaines
17
Q
Quelles sont les bactéries pouvant causer une prostatite?
A
- E. Coli ++
- Proteus
- Klebsiella
- Autres gram -
18
Q
Quel est le tableau clinique d’une prostatite bactérienne aiguë Comment en établie-t-on le diagnostic?
A
- Apparition soudaine
- Brûlures mictionnelles
- Pollakiurie
- Dysurie
- Peut aboutir une rétention urinaire complète
- Syndrome d’allure grippale**
o fièvre, frissons, myalgie - Douleur pelvienne ou périnéale
- Prostate gonflée et très douloureuse
Diagnostic: Tableau clinique associé à bactériurie
19
Q
Quelle complication craint-on lors d’une prostatite bactérienne aiguë?
A
Abcès prostatique devant être draîné chirurgicalement par voie transurétrale
20
Q
Quel est le traitement pour une épididymite aiguë?
A
ATB x 10-14 jours + MADO
21
Q
Quel est le traitement pour une cystite?
A
ATB x 3 jours si non compliqué, sinon 7 à 14 jours
22
Q
Quel est le tableau clinique d’une épididymite?
A
- Douleur scrotale
- Épididyme augmentée de volume et douloureuse
23
Q
Quelles sont les mesures d’investigation en cas de suspicion d’épididymite?
A
- Recherche de chlamydia trachimatis et neisseria gonorrhea par prélèvement urétral
- Analyse et culture d’urine pour infection urinaire
24
Q
Quelle est la définition d’une pyélonéphrite aiguë?
A
Infiltration neutrophilique rénoparenchymateuse
25
Quel est le tableau clinique d'une pyélonéphrite aiguë?
- Fièvre, frissons, atteinte de l'état général
- Douleur costo-lombaire ou au flanc
- Punch rénal très douloureux
- Palpation antérieure bimanuelle de la loge rénale très douloureuse
- Précédée de symptômes d'infection urinaire basse das 50% des cas
- Symptômes digestifs réflétant iléus paralytique
- Bactériémie pouvant évoluer vers choc septique chez personne âgée
o frissons solennels, tachycardie, hypotension choc
26
Quelle est l'investigation et la démarche diagnostique pour la pyélonéphrite aiguë?
- Culture d'urine dans tous les cas
- Hémoculture si bactériémie soupçonnée
- Écho abdo si
o enfants et hommes
o femmes enceintes ou vulnérables (âgée, diabète, immunodéficience)
o consultation tardive (>7 jours) ou absence de réponse au traitement en 48h
o ATCD de lithiase urinaire
o patiente cliniquement bactériémique ou septique
27
Quel est le traitement pour la pyélonéphrite aiguë?
ATB, 7 jours si non compliqué, 14 sinon
28
Quelles sont les complications possibles d'une pyélonéphrite aiguë?
- Septicémie
- Néphronie lobaire
o atteinte phlegmoneuse d'un lobe rénal (inflammation du tissu conjonctif)
o imagerie révèle zone hypofonctionnelle avec un aspect pseudo-tumoral
o traitement iv proloné
- Pyélonéphrite chronique
o dysfonctionnement rénal associé à déformations pyélocicatricielles asymétriques
o peut évoluer vers IRC
- 2 complications graves chez sujets diabétiques:
o Nécrose papillaire: nécrose ischémique d'une ou plusieurs pyramides
o Pyélonéphrite emphysémateuse
→ infection rénale grave et nécrosante
→ caractérisée par présence de gaz rénal/périrénal visible à l'imagerie
→ nécessite néphrectomie d'urgence ou entraîne rapidement le décès
29
V ou F? Une pyonéphrose est une urgence médicale caractérisée qui survient en cas d'obstruction des voies urinaires.
Vrai. Mais toute obstruction des voies urinaires ne mène pas à une pyénéphrose.
30
Quelle est la pathophysiologie de la pyonéphrose?
- Obstruction entraîne hydronéphrose obstructive (accumulation d'urine en amont)
- Collection purulente se comportant comme un abcès
- Peut entraîner destruction suppurative du parenchyme rénal et septicémie persistante
31
Quel est le tableau clinique de la pyonéphrose?
Colique néphritique accompagnée de fièvre
32
Quelle est la prise en charge pour la pyonéphrose ?
- Échographie permet le Dx rapide
- ATB à large spectre
- ** Dérivation des urines urgente, soit par
o cathétérisme urétral rétrograde (double-J par voie endoscopique)
o néphrostomie percutanée
33
Quelles sont les voies d'infection possibles pour un abcès rénal? Quelles sont les différences entre ces voies?
Voie hématogène:
- Donne abcès corticaux
- Foyer à distance (endocardite bactérienne, cathéter veineux central infecté)
- Germe le plus fréquent: Staph Aureus
- ++ immunodéprimés, porteurs de cathéter veineux central, hémodialysés, UDI
Voie ascendante:
- Donne abcès cortico-médullaires
- Bacilles gram-
- Complication de pyélonéphrite aiguë (néphrite lobaire évoluant vers nécrose tissulaire focale)
34
Quel est le tableau clinique de l'abcès rénal (peu importe la voie d'infection)?
- Insidieux
- Vague douleur au flanc
- Fièvre d'origine indéterminée
35
Quelle est l'investigation et le traitement pour l'abcès rénal (peu importe la voie d'infection)?
- ATB (au moins 10-14 jours)
| - Drainage percutané sous guidage radiologique ou chirurgical
36
Pourquoi le diagnostic d'une infection urinaire est-il plus compliqué chez les enfants? Quelles sont les investigations à faire?
- Dx + difficile, car Sx moins évidents:
o bébés: fièvre, vomissements, diarrhée, irritabilité, léthargie, urines malodorantes. → toujours faire culture d'urine chez nourrisson fébrile
o préscolaire: dlr abdominales, urines troubles, changements de la miction
o âge scolaire: symptômes plus explicites, énurésie, incontinence
- Toujours faire culture d'urine
o collection à mi-jet si enfant continent ou > 2 ans
o cathétérisme vésical si enfant incontinent > 6 mois
o ponction suspubienne si enfant < 6 mois
- Échographie abdominale si infection urinaire confirmée chez:
o fillette de moins de 2 ans
o fillette avec récidive
o garçons
- Cystographie mictionnelle si infection urinaire confirmée chez
o enfants < 4 ans
o garçons > 4 ans si anomalie urinaire ou écho montre reflux vésico-urétéral
37
Quelles modifications physiologiques dues à la grossesse favorisent la stase urinaire?
- Dilatation du système collecteur et augmentation de la capacité vésicale
- Hydronéphrose physiologique de la grossesse à partir de la 7e semaine
- Diminution du péristaltisme urétéral et du tonus vésical
38
Quels sont les risques d'une pyélonéphrite sur la grossesse?
- Incidence plus élevée de pyélonéphrite chez les femmes enceintes bactériuriques
- Pyélonéphrite comporte des risques pour la grossesse:
o ↑ prématurité
o ↑ SGA
o ↑ mortalité périnatale
Le dépistage de la bactériurie est donc recommandé chez les femmes enceintes
39
Quel est le risque quotidien de coloniser la vessie avec un cathéter? Quelles sont les méthodes de prvention pouvant être utilisées?
5% chez l'homme et 10% chez la femme lorsqu'une sonde urinaire est laissée en place.
Représente 40% des infections nosocomiales
Prévention:
- Sonde vésicale à demeure
- Installer une sonde seulement si nécessité et la retirer le plus tôt possible
- Installation dans conditions strictes d'aspsie
- Système de drainage fermé
- Vider le sac régulièrement
40
Quelles sont les trouvailles pouvant être faites à l'analyse d'urine lors d'une infection urinaire?
- Présence de nitrite
o plusieurs entérobactéries réduisent les nitrates en nitrites (dont pseudomonas)
o détectable avec bandelette réactive
o spécifique mais peu sensible (faux neg si staph)
- Leucocyturie
o diagnostic indirect par bandelette réactive (détecte présence d'estérase leucocytaire, une enzyme retrouvée dans les neutrophiles)
o numération microscopique des leucocytes
- Hématurie
o indice d'inflammation vésicale
o observation par bandelette ou microscopie
o si pas d'hématurie, probablement pas une inflammation
41
Quelles sont les trouvailles pouvant être faites à la culture d'urine?
- Présence de bactériurie
- Permet l'identification précise du germe et antibiogramme
- Impose un délai de 24-48h, donc on amorce souvent le traitement empiriquement
- Peu utile chez femmes < 65 ans avec infection non compliquée
- Faux négatif si urines très diluées ou segment infecté isolé (abcès rénal encapsulé ou obstruction complète)
42
Quelles sont les deux conditions pour lesquelles on doit traiter une bactériurieasymptomatique?
- Femme enceinte
| - Pré manipulation urologique
43
Quels sont les critères pour rejeter un échantillon d'urine pour la culture?
Si plus de trois germes dans l'urine: culture contaminée
Si cellules pavimenteuses dans l'échantillon, culture contaminée
Pas facile d'avoir un bon échantillon, surtout chez femmes âgées.
44
Quels sont les critères pour une bactériurieconfirmée?
> 10^8/L, sans nécessairement de Sx (ne pas traiter, sauf exceptions)
<10^7, bactériurie pas confirmée, mais si Sx, on traite!
45
Quelles sont les mesures recommandées pour les infections urinaires récidivantes?
- Éviter les spermicides (dérange la flore)
- Boire beaucoup d'eau
- Antibioprophylaxie si récidives ++ avec grand inconfort
- Oestrogène topique pour femmes post-ménopause
- Ordonnance renouvellable possible (auto-traitement)
46
Quelle est l'épidémiologie des lithiases urinaires?
- 12% des hommes et 5% des femmes en soufriront dans leur vie
o incidence augmente avec l'âge (jusqu'à 50 ans)
- Taux de récidive élevé (> 50% sur 15 ans)
o chance de récidive augmentent si antécédents familiaux
- Prédisposition familiale bien établie
o 55% des patients ont une anamnèse familiale positive
47
Quels sont les facteurs de risque individuels de lithiases urinaires?
- Hx familiale (55% du temps positive)
- Alimentation:
o obésité
o riche en protéines animales (↑ acide urique, ↑ calcium, ↓ citrate
o Trop ou pas assez de calcium (↑ oxalate), don con recommande de suivre les 2-3 portions de produits laitiers recommandés par le Guide alimentaire canadien
o Sel (même chose que protéines animales)
o Mauvaise hydratation
- Conditions médicales spéciiques: hyper-PTH, sarcoïdose, diarrhées, reins éponge, acidose rénale tubulaire, malgormations et infections urinaires
48
Quels sont les différents états de saturation?
- Dépend du produit des concentrations (PC) des ions formant le sel
- Solution non saturée (PC < produit de solubilité)
o dissolution spontanée
- Solution saturée (PC plus grand ou égal au produit de solubilité)
o solution instable, mais sans cristallisation spontanée
o peut avoir nucléation hétérogène (cristallisation sur calcul préformé ou corps étranger)
- Solution sursaturée (PC > produit de formation)
o cristallisation spontanée (nucléation homogène)
49
Quels sont les états de saturation des différents sels formant l'urine normale?
- Saturée en oxalate de calcium
- Près du point de saturation en acide urique et phosphate de calcium
- Toujours désaturée en sels phospho-ammoniaco-magnésiens et en cystine
50
Quels sont les déterminants de la cristallisation dans l'urine?
- Concentration des sels
o qte excrétées
o volume des urines
- pH de la solution
o pH acide favorise formation d'acides non dissociés favorisant la précipitation d'acide urique
o pH alcalin favorise dissociation des acides (↑ ions) favorisant la précipitation de phosphate de calcium et de struvite (infectieux)
- Excrétion des inhibiteurs de l'agrégation (citrates)
o forment complexes solubles avec Ca2+, oxalate et phosphate, ce qui diminue la saturation de l'urine
o inhibe la nucléation et la croissance des cristaux calciques
o inhibe l'agrégation des cristaux d'oxalate de calcium
- Lieu (se forment au sein d'un calice)
- Stase (permet la croissance des cristaux)
- Présence de corps étrangers (ex. sonde urétrale) favorise la cristallisation hétérogène
51
Quels sont les principaux types de lithiases urinaires?
CUIC (a)
1. Calculs calciques (oxalate de calcium ou phosphate de calcium)
2. Calculs uriques (acide urique)
3. Calculs infectieux (de struvite)
4. Cystines (n'est pas du à l'alimentation)
5. autres
52
Quels sont les facteurs de risque généraux des lithiases calciques?
- Faible volume urinaire (<1200 mL/24h)
- Hypercalciurie***(++ pour oxalate)
- Hyperoxalurie
- Hyperuricurie
- pH urinaire élevé (> 6,5) (ALCALIN, pour ecux de PHOSPHATE)
- Hypocitraturie
- Stase urinaire
L'hypercalciurie peut être absorptive (augmentation de l'absorption intestinale du calcium), résorptive (résorption osseuse supérieure à la formation d'os), rénale (diminution de réabsorption rubulaire) ou mixte
53
Quelle peut être la composition des lithiases calciques?
- Oxalate de calcium (++ hypercalciurie familiale)
- Phosphate de calcium (pH basique)
- Cristaux mixtes
Sont radio-opaques
54
Quelles sont les caractéristiques de la lithiase calcique primitive (idiopathique)?
- N,est pas associée à aucune pathologie spécifique connue
- Représente 80% des calculs calciques
- 90% sont des calculs d'oxalate de calcium (purs ou à prédominance)
- Prédominance masculine ++
55
Quels sont les facteurs de la physiopathologie de la lithiase calcique primitive?
- Hypercalciurie idiopathique (protéines animales et sel)
- Faible volume urinaire (< 1200 mL/24h)
- Hyperuricosurie idiopathique
o liée à l'apport alimentaire en purines (protéines animales)
o urates urinaires favorisent l'inactivation de certains inhibiteurs de la cristallisation oxalocalcique
- Hyperoxalurie idiopathique
- Hypocitraturie idiopathique (protéines animales diminuent citrate)
- Prédispositions génétiques
- Stase urinaire
- pH urinaire élevé (>6,5) → favorise la cristallisatino des sels de phosphate de calcium
56
Quels sont les inhibiteurs de lithiases?
- Citrate (le seul qu'on mesure)
- Uromoduline
- Magnésium
57
Quelles peuvent être les causes de lithiases calciques secondaires?
- Déshydratation
- Hypercalciuries
- Hyperoxaluries
- Hyperuricurie hyperuricémiques
o facteur de risque pour calculs uriques, mais aussi oxalocalciques car inactivation de certains inhibiteurs de la cristallisation oxalocalcique.
- Hypocitraturies secondaires
- Anomalies morphologiques
- Grossesse
58
Quelles peuvent être les causes d'hypercalciurie?
- Rénales (diminution de la réabsorption tubulaire)
o régime riche en protéines animales
o ↑ charge en sodium au tubule distal
- Absorptives (augmentation de l'absorption intestinale)
o Hyper-PTH primaire
o Alimentaire (surtout via suppléments)
o Hypervitaminose D
- Résorptives (déminéralisation de l'os → calculs phosphocalciques)
- Mixte
59
Quelles peuvent être les causes d'hypocitraturie secondaire?
- Acidose métabolique chronique (↑ réabsorption de citrate)
| - Hypokaliémie chronique (↑ réabsorption)
60
Quelles sont les modifications physiologiques associées à la grossesse qui favorisent les lithiases calciques secondaires?
- Stase due à l'urétéro-hydronéphrose physiologique durant la grossesse
- Alcalinité des urines due à alcalose respiratoire physiologique
- Hypercalciurie due à hyperabsorption calcique intestinale vitD-dépendante physiologique
61
V ou F? Les lithiases calciques sont souvent mixtes avec les cristaux d'oxalate de calcium, car ils possèdent des facteurs de risque communs.
Faux. Les lithiases URIQUES sont souvent mixtes avec les cristaux d'oxalate de calcium, pour cette même raison.
62
Quelle est l'épidémiologie des lithiases uriques?
- Apparition plus tardive du problème lithiasique que lithiases de calcium (souvent > 50 ans)
- 75% des sujets atteints sont des hommes
63
Quels sont les facteurs de risque de lithiases uriques?
- pH urinaire acide (< 5,5) +++
- Hyperuricosurie
- Faible volume urinaire
64
Quelle est l'épidémiologie des lithiases infectieuses?
- Environ 5% des lithiases
- Plus fréquente chez la femme (car via infections urinaires)
- Chez les hommes + jeunes ou + vieux (uropathies obstructives congénitales vs prostatiques)
65
Quelle est la composition des lithiases infectieuses?
- Cristaux phospho-ammoniaco-magnésiens (struvite)
- L'urine est normalement désaturée pour ce sel
- Calculs radio-opaques, parfois coralliformes (moulent les cavités pyélo-callicielles)
- Nucléation souvent homogène parfois hétérogène sur surfaces de corps étrangers ou calcul préformé
66
Quels sont les facteurs de risques pour les lithiases infectieuses?
- pH alcalin
- Concentration élevée en ammonium
- Production de substances protéiques en abondante
- Présence de calcul rénal préformé,
- Stase
67
Quelle est la pathophysiologie des lithiases infectieuses?
Infection urinaire par un ferme uréolytique (producteur d'uréase)
1. Entraîne hydrolyse de l'urée en ammoniac (NH3) et en CO2
2. NH3 capte ions H+ pour former NH4+
3. Entraîne augmentation du pH urinaire et augmentation de NH4+
4. pH alcalin favorise dissociation des phosphate
5. Entraîne cristallisation de sels phospho-ammoniaco-magnésiens (MgNH4PO4)
6. Favorise aussi la formation de cristaux de phosphate de calcium
68
Quels sont les germes les plus souvent impliqués dans les lithiases infectieuses?
- Protéus (+++)
- Providencia (+++)
- Klebsiella pneumoniae (+)
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia marcescens
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Quelles sont les caractéristiques cliniques de la colique néphritique?
- Douleur unilatérale au début brutal, intense, en coup de poignard
o due à distension brutale de la capsule rénale et des voies excrétrices (+ augmentation de la pression intraluminale)
- Située à l'angle costo-vertébrale et irradiant vers le flanc et les organes génitaux externes
o si obstruction supérieure (bassinet ou uretère supérieur): irradiations antérieures lombaires et flanc (peut imiter cholécystite, pancréatite, ulcère gastrique)
o Si obstruction uretère moyen: irradiation caudales et antérieurs jusqu'à l'abdomen moyen et inférieur et flanc (imite appendicite et diverticulite)
o Si obstruction uretère distal: irradiation dans région génitale et flanc (imite affection gynéco)
o obstruction jonction urétéro-vésicale: symptômes irritation vésicale
- Évolue de façon continue pendant plusieurs heures, souvent cyclique
- Absence de position antalgique
- Souvent associé à Sx digestifs (N&Vo, iléus), car innervation autonome commune (D11 à L2)
70
Que trouve-t-on à l'examen physique en cas de lithiase urinaire?
- Douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire intéressée (punch rénal)
o Mais absence de signes de péritonisme)
- Peut avoir ↑ Ta et FC (activation du sympathique)
- Absence de fièvre
71
Quelles sont les étiologies du calcul vésical? Quelle est la présentation clinique?
Étiologies: Affection neuro ou obstacle infravésicale causant stase urinaire et mauvaise vidange:
- Calcul rénal baladeur (Sx intermittents)
- Infection urinaire chronique (corraliforme libère calculs, ne répond pas au ATB)
- Infection urinaire aiguë
Présentation:
- Symptômes irritatifs
- Sx obstructifs
- Hématurie
- Douleurs pelviennes
72
Quels sont les endroits où les calculs rénaux se bloquent le plus souvent?
- Jonction pyélo-urétérale
- Croisement artère iliaque
- Croisement artère utérine
- Jonction urétérovésicale (femmes)
73
Quelle est la complication attendue en cas d'obstruction complète ou partielle prolongée de l'appareil urinaire supérieur par un lithiase? Quels sont les mécanismes compensateurs?
Néphropathie obstructive
- ↑ pression en amont de l'obstruction
o se répercute jusqu'à la capsule de Bowman : compromet filtration glomérulaire
o répercussion sur fonctions tubulaires (↓ pouvoir concentration et d'acidification)
o si grave, peut altérer microcirculation dans les papilles rénales: ischémie avec déformation des calices et des papilles (pyélonéphrite chronique, IRC)
Mécanismes de compensation:
- Hydronéphrose ou hydro-urétéro-néphrose (dilatation pour baisser la pression)
- Vasoconstriction des artérioles afférentes et efférentes (pour vaincre gradient)
- Réabsorption pyélo-tubulaire, pyélo-lymphatique et pyélo-veineuse
Pas d'effet sur la fonction rénale si seulement un rein d'affecter et que l'autre est en mesure de compenser!
74
Quelle est la complication la plus grave et la plus fréquente de la lithiase urinaire? Quels sont les éléments de la prise en charge?
Infection concomitante en amont de l'obstruction
- Superposition d'un tableau infectieux à la colique néphrétique (fièvre!)
- URGENCE MÉDICALE**
o dérivation des urines en urgence (double-J)
o ATB à large spectre
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Quels sont les tests urinaires à faire dans le diagnostic d'un épisode aigu de lithiase urinaire? Quelles sont les trouvailles attendues?
- Analyse d'urine
o Leucocyturie discrète
p hématurie microscopique ou macro
- Culture d'urine
o si bactériurie, indique infection urinaire concomitante
- Dosage de la créat sérique
o pour voir impact sur la fonction rénale
- Une ou deux collectes de 24h (détermine volume, pH, teneur en calcium, oxalate, urate et citrate pour identifier les facteurs de risque)
76
Quel est le test d'imagerie priorisé dans les lithiases urinaires? Quels sont ses avantages?
PSA + écho abdo
PSA:
- Souvent premier examen lors d'une douleur abdo aiguë
- Présence d'une opacité arrondie ou ovale dans l'aire rénale ou sur le trajet de l'uretère
- On voit seulement les calculs radio-opaques (pas les uriques)
- Certains calculs sont dissimulés par bassin, vertèbres, anses intestinales
Échographie abdominale:
- Bonne visualisation des lithiases intra-rénales
- Moins bonne visualisation des lithiases urétérales (sauf uretère distal)
- Permet surtout d'objectiver dilatation des cavités rénales, traduisant obstruction
- Pas de radiation!
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Que dose-t-on au bilan sanguin en cas de lithiase urinaire pour évaluer les facteurs de risque de récidive?
- Sodium
- Glucose
- Calcium
- Potassium
- Phosphore
- Créatinine
- Acide urique
- HCO3 veineux
- PTH prn
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Quel est l'intérêt d'une cristallographie une fois le calcul éjecté?
- Déterminer la nature du calcul
| - Permet de mieux cibler étiologies et traitement préventif
79
En quoi consiste le traitement conservateur d'une lithiase urinaire? Dans quel contecte est-il indiqué?
- Pour calcul non infecté de moins de 5 mm, car chances de passer spontanément > 90%
- Soulagement de la douleur par analgésie
- Favoriser la migration du calcol:
o apport en fluides élevés
o bloqueurs de récepteurs adrénergiques alpha du bas uretère (relaxe)
- Peut généralement être traité en externe en filtrant urines pour recueillir calcul
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Quelles sont les différentes interventions urologiques pour les lithiases urinaires?
- Lithotritie extracorporelle
o sous sédation simple
o fragmentation du calcul urinaire par focalisation d'ondes de choc (ultrasons)
- Endo-urologie
o sous anesthésie générale
o extraction du calcul au moyen d'un endoscope
→ calcul urétral: approche par voie basse avec urétéroscope
→ calcul rénal: approche par urétéroscope ou néphroscope percutané
- Pyélolithotomie par laparoscopie ou même chirurgical
o rarement utilisé, si échec des autres techniques
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Quelles sont les mesures non-pharmacologiques recommandées dans la prévention des lithiases urinaires?
- ↑ hydratation (viser diurèse de 2L/jour (donc apport 2,5L/jour))
- Diminuer les protéines animales
- Perte de poids
- Diminuer le sel
- Consommation normale de Ca2+ (pas de restriction ni d'augmentation)
- (diminuer apport en oxalate si nécessaire, mais beaucoup moins d'impact que de manger santé)
82
Quelles sont les mesures pharmacologiques recommandées dans la prévention des lithiases urinaires?
```
- Thiazides
o permet de diminuer calciurie
o ↓ TA
o attention à l'hypokaliémie
- Citrate de potassium
o traitement de choix si principale anomalie est l'hypocitraturie
o Permet aussi de dissoudre les lithiases existances d'acide urique
- Allopurinol
o diminue la synthèse d'acide urique
```
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Quels sont les effets de l'innervation sympathique sur la vessie?
Effet global: remplissage de la vessie
- Contraction du sphincter interne (excitation des récepteurs alpha-adrénergiques)
- Relaxation du dôme vésical (récepteurs Bêta-adrénergiques)
- Inhibe la contraction du détrusor (inhibe transmission du parasympathique)
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Quel est l'effet global de l'innervation parasympathique sur la vessie?
Miction
| - Contraction du détrusor (récepteurs muscariniques (Ach) situés sur l'ensemble de la vessie)
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Où les afférences sensorielles provenant de la vessie se rendent-elles?
La paroi vésicale contient des mécanorécepteurs sensibles à l'étirement, envoyant des infos à :
- Moyelle épinière (arc réflexe)
o distension de la vessie : contraction du détrusor
o réflexe inhibé par le centre de la continence
- Centre de la miction et de la continence dans la protubérance
o coordonne l'activité parasympathique et sympathique
- Hypothalamus antérieur
o excite le centre de la miction
- Régions corticales frontales
o inhibe hypothalamus antérieur
o contraction du sphincter externe par contrôle somatique
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Quelles sont les étiologies de l'incontinence à l'effort?
Défaut de support urétral:
- Faiblesse des structures soutenant base de la vessie et urètre (relâchement plancher pelvien)
o normalement, ces structures ne cèdent pas à ↑ de pression intra-abdo, ce qui permet à l'urètre de s'écraser contre ce support postérieur solide
o affaiblissement de ce support entraîne cysto-urétrocèle
o à l'effort, la paroi postérieure de l'urètre proximale s'affaisse et s'éloigne de la paroi antérieure, qui elle est maintenue en place par les ligaments pubo-urétraux: ouverture en entonnoir de l'urètre → incontinence
- Serait due à lésions nerveuses surtout causées par accouchement vaginal
Déficience sphinctérienne intrinsèque:
- Perte plus ou moins complète de l'action sphinctérienne de l'urètre par altération de:
o innervation pudendale
o masse musculaire striée
o muqueuse ou sous-muqueuse urétrale
- Causes neuro
- Causes locales:
o tentative de traitement chirurgical d'une cysto-urétocèle via voie vaginale
o âge
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Quels sont les traitements pour l'incontinence à l'effort?
- Exercices de Kegel: renforcement du plancher pelvien
- Physio
- Chirurgie (bandelette sous-urétrale, sphincter articifiel)
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Quelles sont les étiologies de l'incontinence par urgenterie?
```
Irritation locale (vessie hyperactive)
- Tumeur
- Infection urinaire
- Calcul
Perte d'inhibition (vessie neurogène hyperactive)
- Vieillissement
- Lésions neuro
```
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Quels sont les traitements pour l'incontinence par urgenterie?
- Éviter irritants (thé, café, boissons gazeuses brunes)
| - Anticholinergiques
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Quelles sont les généralités de l'incontinence par regorgement?
- Incontinence goutte à goutte à partir d'une vessie trop pleine
- Résidu post-mictionnel important (rétention urinaire chronique)
o globe vésical
- La pression intra-vésicale est plus élevée que la normale
o vessie à grande capacité, compliance très augmentée, hypocontractile
o vessie à petite capacité, peu compliante (fibrose)
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Quelles sont les étiologies d'incontinence par regorgement?
```
- Neurogènique: vessie atone qui ne répond plus aux signaux d'étirement
o neuropathie diabétique
o chirurgie pelvienne radiale
- Vésicogénique: obstruction infra-vésicale chronique
o HBP
o Cancer de la prostate
o sténose urétrale
- Psychogénique
- Iatrogénique
```
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Quels sont les traitements pour les incontinences par regorgement?
- Mictions à heures fixes
- Cathétérisme intermittent
- Sonde à demeure
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Qu'est-ce que l'énurésie? Quelles sont les étiologiques?
Définition et généralités:
- Perte d'urine durant le sommeil
- surtout enfants
- primaire: présente sans interruption depuis la naissance
- secondaire: réapparaît après plus de 6 mois de continence nocturne normale
- atcdf fréquents
Étiologies:
- Retard de maturation du SNC et développement des mécanismes d'inhibition de la contraction vésicale
- Sécrétion anormale de AVP (arginine-vasopressine) par la neurohypophyse sans suivre le rythme circadien: production nocturne d'urine trop grande
