Tumores periampulares e Colangiocarcinoma

Question 1

Localização tumores periampulares

Answer 1

Cabeça de pancreas
Colédoco distal
Ampola de Vater/papila
Duodeno

Question 2

Quadro clínico

Answer 2

Icterícia obstrutiva + dilatação de vias biliares (pode ter Couvousier-Terrier)

Idade > 60 anos

Outros sintomas sistêmicos:

• anemia
• emagrecimento
• inapetencia / dor abdominal
• nausea e vomitos

Tratamento GDP

Question 3

Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas

Answer 3

Tumor periampular mais comum
Prognóstico ruim
- < 20% são operáveis ao diagnóstico

Estadiamento

• TC TAP (hipoatenuante)
• CA 19.9 + CEA

Não precisa realizar biópsia se for ressecável
- EcoEDA + PAAF se borderline ou irressecável/metastático

Ressecável
- sem acometimento de ramos arteriais ou venosos (VMS, porta, AHP, AHC)

Borderline

• envolvimento venoso > 180° com possibilidade de reconstrução ou tumor passou da borda inferior do duodeno
• abaulamento arterial < 180°
• ECOG 2 ou mais
• CA 19.9 >500 ou linfonodos positivos em PET ou biópsia

Irressecável

• impossibilidade de reconstrução venosa
• envolvimento arterial > 180°

Tratamento

• ressecável: cirurgia + QT adjuvante (só drenar via biliar se colangite, IRA/coagulopatia ou atraso para cirurgia)
• borderline: bx + CPRE + QT neo + cirurgia se boa resposta
• avançado: QT paliativa + CPRE

Question 4

Complicações pós-operatórias

Answer 4

• Fístula pancreática (amilase dreno > 3x sérica)
  tipo A: assintomática
  tipo B: sintomática/ coleção em imagem
  tipo C: chocado, reop
• Fístula biliodigestiva
• Fístula da gastrojejunal
• Pseudoaneurisma da artéria esplênica
• Gastroparesia
• Infecção

Question 5

Tumor de papila

Answer 5

Raro
QC:
- sintomas mais precoces
- icterícia flutuante
- HDA

Dx:

• EDA com visão lateral
• ColangioRM
• TC TAP

Dx diferencial:
- adenoma (pré-maligno) -> tto: ressecção endoscópica

Tratamento
- GDP

Question 6

Duodeno

Answer 6

Raro
Melhor prognóstico dentre periampulares
Adenoca > neuroendocrino > leiomiossarcomas

Fatores de risco

• PAF
• Lynch
• Von Recklinghausen
• Crohn

Quadro clínico

• icterpicia obstrutiva
• sintomas obstrutivos TGI
• emagrecimento

Localização

• periampular (mais comum)
• supra-ampulares
• infra-ampulares

Tratamento

• GDP
• se paliar, gastrojejuno para desobstruir

Question 7

Colangiocarcinoma

Answer 7

Fatores de risco

• colangite esclerosante primária
• cistos de colédoco
• litíase intrahepática
• cirrose
• Lynch
• papilomatose biliar múltipla

Sinais e sintomas

• icterícia obstrutiva
• síndrome consumptiva

Localização

• intrahepático
• perihilar (Bismuth)
• distal (periampular)

Diagnóstico

• CA 19.9, CEA, alfafeto
• colangioRM x TC TAP
• EcoEDA se tumor distal

Question 8

Bismuth

Answer 8

I: abaixo da confluencia dos hepáticos
II: atinge a confluencia (Klatskin)
IIIA: atinge ducto comum + direito
IIIB: atinge ducto comum + esquerdo
IV: confluencia + ambos ductos // multicêntrico

Question 9

Tratamento colangiocarcinoma

Answer 9

Intrahepático

• ressecção hepatica com margem R0
• linfadenectomia não é consenso

Perihilares

• SEMPRE linfadenectomia
• I e II: ressecção vesícula + ductos + biliodigestiva
• III: ressecção vesícula + ductos + lobo hepático + biliodigestiva
• IV: ressecção complexa de segmentação hepática + em bloco com veia porta

Distais
- GDP