Tumor de tiroides Flashcards
¿Dónde se encuentra la tiroides?
Linea anterior del cuello rodeando a la traquea
¿Hasta dónde llega la tiroides?
Hasta el borde cricoides
¿Con qué se relaciona íntimamente la tiroides?
Nervio laríngeo recurrente
¿Cómo se conforma la tiroides histologicamente?
- Células foliculares
- Células parafoliculares (Células C)
Células que controlan el metabolismo del calcio:
Células C
¿Cuál es el origen de las células C?
Origen ectodérmico y/o neurológico
¿Qué hacen las células foliculares?
Forman sustancia coloidal que a su vez forma la llamada tiroglobulina (activación de yodo)
¿A través de qué vena drena la glándula tiroides?
Vena yugular o la vena subclavia, dependiendo de donde esté ubicada
Describa la irrigación de la glándula tiroides
La irriga la arteria tiroidea superior que es rama de la carótida externa, la cual es la que emite ramas en el cuello. Además, emite el tronco tiro cervical o subclavio, dependiendo del sitio, que emite la arteria tiroidea inferior
Al examen físico encontramos nódulos en un: (%)
5-6% de la poblanción
¿Cuánto (%) se suele diagnosticar por eco?
50-60%
¿Cuál es la neoplasia endocrina más frecuente?
Cáncer de tiroides
¿En quiénes es más frecuente el cáncer de tiroides?
En las mujeres, pero la malignidad es mayor en hombres
¿Cuántos casos se encontraron en USA en 2024?
44.020
¿Cuál es el cáncer de tiroides más frecuente histologicamente?
Carcinoma papilar 89.8%
Mencione en orden los tipos de cáncer de tiroides (histologicamente) según su frecuencia
- Carcinoma papilar 89.8%
- C. Folicular 4.5%
- Oncocítico 1.8%
- Medular 1.6%
- Anaplásico 0.8%
¿De qué células se deriva el medular?
A las células C
¿Con qué suele aumentar el nódulo tiroideo?
Con la edad
La mayoría de las patologías tiroides son malignas
Verdadero o falso¿?
Falso, la mayoría de estas patologías son BENIGNAS
Mencione las patologías benignas que podemos encontrar
- Bocio multinodular
- Quistes
- Tiroiditis
- Adenoma
¿Qué debemos evaluar clínicamente?
- Historia familiar
- Antecedentes
- Edad
- Síntomas asociados
- Patrón de crecimiento del nódulo
- Estado funcional de la glándula
- Examen físico
¿Cuáles son los síntomas asociados al cáncer de tiroides?
- Crecimiento
- Disfagia
- Adenopatías
- Disfonía
- Disnea
¿Cómo se suele manifestar clínicamente el cáncer de tiroides?
El cáncer diferenciado generalmente es asintomático
¿Cuáles son los signos clínicos de sospecha?
- > 4 cm
- Fijos
- Duros
- Crecimiento rápido
- Ronquera
- Disfonía
- Ganglios linfáticos
¿Qué síntomas nos orientan hacia un cáncer anaplásico?
- Crecimiento rápido
- Infiltrado a ganglios linfáticos
- Compromiso de vía aérea
- Disfonía
- Disfagia
¿Cómo se puede identificar un quiste tirogloso?
Que asciende y desciende con los movimientos de la lengua
¿Qué se hace ante un paciente con nódulo tiroideo?
- Ecosonograma tiroideo
- Gammagrama y TAC-RNM
- PAAF
- Laboratorio
¿Qué información nos proporcionará el ecosonograma?
Las características de la lesión: Bordes, consistencia, presencia o no, morfología, ganglios, invasión a otras estructuras
¿Qué me permite saber el gammagrama y TAC-RNM?
Para determinar el limite de las invasiones a otras estructuras
¿Cuál es el estudio por excelencia para patologías tiroideas?
ECOSONOGRAMA
¿Cuáles son los criterios de malignidad del ecosonograma?
- Marcada hipogenicidad.
- Márgenes irregulares.
- Ausencia de halo periférico.
- Nódulos vascularizados.
- Microcalcificaciones centrales
Características del ecosonograma?
- No invasivo, barato, disponible.
- Determina la características de la lesión. Sólida, quística.
- Detección de nódulos no palpables.
- Evaluación ganglios.
- Invasión estructuras vecinas.
- Seguimiento / Recaídas.
- Guía para PAAF.
- Operador dependiente.
- Sensibilidad: 76%
- Especificidad: 92,2%
- VPP (valor predictivo positivo): 80,6%.
¿Qué es ACR TI-RADS?
Clasificación ecográfica, donde se describen los nódulos en base a composición, ecogenicidad, forma, márgenes y focos ecogénicos. Se obtiene un puntaje del 0 al 7
Clasificación ACR TI-RADS
- Benigno (TR 1). 0 puntos
- No sospechoso (TR 2). 2 puntos
- Levemente sospechoso (TR 3). 3 puntos
- Moderadamente sospechoso (TR 4a o 4b). 4 a 6 puntos
- Altamente sospechoso (TR 5). 4 a 6 puntos
- Malignidad positiva (TR 6)
¿De cuánto es la certeza diagnóstica de PAAF?
92-95%
Al hacer PAAF, ¿Por qué no tiene tanto valor la negatividad de este?
Porque no te descarta el carcinoma papilar
Características de PAAF:
- Sensibilidad – Especificidad: 93% – 95%.
- Falsos (+): 0,8-9%. Falsos (-): 5%.
Técnica de PAAF
- Aguja #22 – 25.
- Inyectadora 10-20 cc.
- 2 - 4 Aspiraciones, con movimientos de vaivén.
- 6 a 10 grupos celulares en cada lámina (2).
¿Cuál es la limitación de PAAF?
Tumores Foliculares, porque para saber su malignidad requiere invasión vascular; una PAAF no determina que es un CA folicular, pero si una lesión folicular. Para diagnosticar un cancer folicular se requiere biopsia
¿En base a qué se debe realizar la PAAF?
Tamaño del nódulo y categorización del TI-RADS (3-5)
¿Qué me indica la categoría 1 de TI-RADS?
- Benigno
- Malignidad 0
¿Qué me indica la categoría 2 de TI-RADS?
- NO sospechosos
¿Qué me indica la categoría 3 de TI-RADS?
- Levemente sospechoso
- Malignidad 0,25
¿Qué me indica la categoría 4 de TI-RADS?
- 4A
Moderadamente sospechoso
Malignidad 6 - 4B
Moderadamente sospechoso
Malignidad 69
¿Qué me indica la categoría 5 de TI-RADS?
- Altamente sospechoso
- Malignidad 100
¿Qué me indica la categoría 6 de TI-RADS?
Cáncer confirmado
¿Para qué es importante la TAC-RNM?
Importante cuando hay sospecha de adenopatías asociadas a patología tiroidea, cuando la glándula tiroides se encuentra sumergida en el toráx o invade otras estructuras
¿Qué es la Tomografía de emisión de positrones (PET)?
Es un diagnóstico, donde se aplica una sustancia con radioactividad en base a glucosa y esta va a algunos tejidos. En las zonas de mayor metabolismo, hay mayor degradación de la glucosa y se presenta la marcación del radioisótopo, evidenciara
a zona del tumor
¿En quiénes puede ser beneficioso la Tomografía de emisión de positrones (PET)?
En pacientes con aumento de tiroglobulina sin evidencia paraclínica de la enfermedad
Características de Tomografía de emisión de positrones (PET)
- Tumor residual
- Sensibilidad: 82%. Especificidad: 95%.
- Recurrencia o Metástasis
- Sensibilidad: 93%. Especifidad: 95%.
¿Qué se suele utilizar cuando ya se tiene el diagnostico de patología tiroidea?
Gammagrama
Indicaciones del gammagrama
- Identificación nódulo solitario funcionante (TSH baja ó suprimida)
- PAAF lesión Folicular
¿Cuáles son los porcentajes de supervivencia en los carcinomas derivados de células foliculares?
Carcinoma papilar (PTC). Supervivencia global mayor del 90-95% a 10 años
* Carcinoma folicular (FTC). Supervivencia global mayor a 90-95% a 10 años
* Carcinoma pobremente diferenciado. 50% supervivencia global a 10 años
* Carcinoma anaplásico. 10% de supervivencia global a los 10 años
Describa el cáncer de tiroides bien diferenciado
- 95% tumores malignos
- Deriva de célula folicular
- Sobrevida a largo plazo
- Alta tasas de curación
- Radiaciones – infancia
- Ganglios (+) : sobrevida – recurrencia local
Principal sitio de invasión de cáncer papilar
Cuello
Características de Cáncer papilar
- Lesiones múltiples
- Invasión a ganglios
- Mejor pronóstico, aunque tiene sus variantes de mal pronóstico
- Buena respuesta al IODO RADIOACTIVO
- 1-3% metástasis distancia al momento del diagnóstico, principalmente ganglios linfaticos.
- > 95% sobrevida
Características de cáncer folicular
- NO LE GUSTAN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
- Invade cápsula y vasos
- 7-15% Metástasis distancia al momento del diagnóstico, generalmente pulmón
- Diseminación hematógena
- 43-93% sobrevida
- Menor respuesta a IODO
Características de cáncer de células de Hürthle o células oxifilicas
- Incidencia de metástasis ganglionar mayor que el folicular y menos que el papilar
- Recurrencia- mortalidad 30%
- Menor respuesta al iodo
Características de cáncer medular
- Origen células C
- Metástasis ganglionar 50%
- Metástasis pulmonar y osea 10%
- Marcador por excelencia: CALCITONINA
- Presentación esporádica 60-70%
- Mal pronóstico
- No responde a iodo ni radioterapia
Características de cáncer anaplásico
- Agresivo y de difícil tratamiento
- Edad 60-70 años
- Sobrevida de 4-5 meses
- Metástasis 25-50% al diagnóstico (pulmón M1, hueso, cerebro, hígado, riñón, glándula suprarrenal)
- Obstrucción de vía aérea
Cáncer tiroideo secundario
- < 1%
- Metastasis en mama y pulmón
- Melanoma
- Ca células renales
- Ca gastrointestinal
Mencione tumores raras
- Linfomas
- Plasmocitomas
- Sarcomas
- Tu células escamosas
- Tu mucinos
- Ca insular
- Teratoma
Clasificación TNM (T)
T0: No hay tumor
T1: <2cm
T1a. < 1cm
T1b: >1cm pero <2cm
T2: >2cm pero <4cm
T3: >4CM
T3a: >4cm
T3b: De cualquier tamaño solo con invasión de músculos peritiroides
T4: Extensión a otras estructuras
T4a: invasión a tejido subcutáneo, traquea, laringe, esófago o nervio laringeo recurrente
T4b: Invasión a fascia prevertebral, arteria carótida o vasos mediastinales
Clasificación TNM (N)
Nx: no se puede evaluar ganglios
N0: sin evidencia de metástasis a ganglios
N0a: uno o más ganglios benignos
N0b: Sin evidencia de metástasis
N1: Metástasis a ganglios regionales
N1a: Metástasis central VI y VII
N1b: Metástasis lateral (I,II,III,IV,V)
Clasificación TNM (M)
M0: sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Estadificación de cáncer diferenciado en <55 años
Estadio I y II
Estadificación de cáncer diferenciado en >55 años
Establecer estadios del I al IV
¿Qué estadio son los anaplásicos?
T4, resecables o irresecables
Tratamiento para carcinomas diferenciados de tiroides:
Abordaje quirúrgico local:
1. Cirugía
2. Tratamiento con hormona tiroidea
3. Yodo radioactivo 131
¿Qué debemos hacer para prevenir lesiones durante la cirugía?
Para evitar complicaciones, debe ser identificado el nervio laríngeo recurrente (para evitar disfonía, afonía; con lesión en ambas ramas se ocasiona una respiración dificultosa por denervación de la glotis) y el nervio laríngeo superior externo (la lesión ocasiona perdida del tono de voz), realizar la ligadura de las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior con la visualización y la preservación de las glándulas paratiroides
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento?
- Tiroidectomía total
- Lobectomía
- Istmectomía
Tratamiento
- Cáncer bien diferenciado
- Quirúrgico
- Lobectomía ampliada más corte congelado
- Tiroidectomía total
- Tiroidectomía más disección de cuello (si hay afectación ganglionar)
- Médico
* Iodo radiactivo
* Radioterapia
¿Cuál es la clasificación de riesgo de recurrencia?
- Bajo riesgo
- Riesgo intermedio
- Riesgo alto
Bajo riesgo de recurrencia
- Ca papilar sin invasión de estructuras vecinas
- Histología no agresiva
- Ausencia de invasión vascular
- N0 0 ≤5 micrometástasis
- Ca papilar variedad folicular intratiroideo, encapsulado
- Ca folicular bien diferenciado
- Microcarcinoma papilar uni o multifocal
Riesgo intermedio de recurrencia
- Ca papilar con invasión microscópica a tejidos blandos peritiroideos
- Histología agresiva
- Detección de Mt iodocaptantes en cuello pos-ablación
- Invasión vascular
- N1 detectada clínicamente o ≤5
N1con ganglios <3 cm en su
diámetro mayor
Riesgo alto de recurrencia
- Invasión macroscópica a tejidos blandos peritiroideos
- Resección incompleta de la lesión
- N1 con al menos 1 linfonódulo metastásico >3 cm
- Mt a distancia
- Tg posoperatoria elevada
- Ca folicular con extensa invasión linfática (más de 4 vasos)
¿En qué casos se hace la tiroidectomía?
- Tumor> 4 cm de diámetro.
- Márgenes positivos.
- Extensión extratiroidea.
- Enfermedad multifocal macroscópica.
- Metástasis ganglionares.
- Enfermedad contralateral confirmada.
- Invasión vascular.
- Histología desfavorable
¿Qué es la disección terapeútica?
Es definida como aquella realizada en enfermedad nodal clínicamente evidente, pre o trans operatorio, usando el examen físico, métodos de imagen, o por patología
¿Qué es la disección profiláctica?
Es aquella que se realiza en el contexto de ausencia de enfermedad ganglionar demostrada por clínica o por imágenes
TRATAMIENTO
- Medular y anaplásico. Lo que no hace la cirugía, no lo hace otro
- Tratamiento quirúrgico
o Tiroidectomía total más disección nivel VI (central )
o Disección de cuello SOS
o Traqueostomía - Medico
o Radioterapia
o Quimioterapia
o Otras
Complicaciones post quirúrgicas
- Lesión del nervio laringeo recurrente
- Lesión del nervio laringeo superior
- Hipoparatiroidismo transitorio o permanente
- Seroma
- Hematoma
- Infección de la herida
- Hipocalcemia transitoria o definitiva
¿Qué es signo de Chvostek?
Contracción del músculo masetero a la percusión del nervio facial
¿Qué es signo de Trousseau?
Espasmo del carpo al reducir la irrigación sanguínea de la mano con torniquete o manguito del tensiómetro
¿Qué dosis de levotiroxina administrar y cuál es el nivel óptimo de TSH?
- Riesgo alto. TSH < 0,1 mUI/L
- Riesgo intermedio. TSH entre 0,1- 0,5 mUI/L
- Riesgo bajo.
- Pacientes con terapia ablativa y Tg no detectable: deben mantenerse en el rango de referencia bajo. TSH entre (0,5- 2 mU/L)
- Pacientes con terapia ablativa y Tg detectable: debe mantenerse discretamente suprimida normal (TSH 0,1-0,5 mU/L).
- Pacientes con lobectomía: debe mantenerse en el rango normal bajo (TSH 0,5-2 mU/L). No se requiere tratamiento con levotiroxina, si el nivel de TSH posoperatorio se mantiene en este rango
¿Cómo hacemos seguimiento de patologías tiroideas?
- Tiroglobulina. Marcador de tumores bien diferenciados.
- Calcitonina. Marcador para carcinoma medular
- CAE. Prueba de antígeno embrionario
- Clínica. Crecimiento tumoral en cuello, pulmón, nódulos subcutáneos.
- Imagenología
