Hemorragias digestivas Flashcards
¿Qué es la hemorragia digestiva?
Es el sangrado que ocurre en cualquier sitio del tubo digestivo desde la orofaringe hasta el ano. Se presenta en muchas patologías de tracto digestivo, mas de ¾ partes de pacientes con patología gastrointestinal
¿Cuánto es el porcentaje de pacientes que pueden ser tratados de forma médica?
80%
¿Cómo se puede presentar la hemorragia digestiva?
- Aguda
- Crónica
¿Qué es la hemorragia aguda?
Aquella que generalmente es masiva, con pérdida súbita y masiva de grandes cantidades de sangre con compromiso circulatorio y descomposición hemodinámica
¿Qué es la hemorragia crónico?
Aquella que generalmente es una pérdida lenta, escasa, muchas veces oculta y da manifestaciones clínicas tardías como la debilidad, anemia y alteraciones ortostáticas
¿Qué es hematemesis?
Vomito de sangre fresca, roja rutilante, indica un sangrado del tracto digestivo alto
¿Qué es la melanomesis o vómito en borra de café?
Vomito oscuro (sangre oscura) también indica sangrado del tracto digestivo alto, pero lento, no masivo, escaso, la sangre permanece durante cierto tiempo en el estómago y por acción de los jugos gástricos toma ese color característico
¿Qué es melena?
Evacuación con sangre digerida, es negra alquitranada e indica sangrado de tracto digestivo superior
¿Cuánta sangre se necesita en el tubo digestivo para una evacuación melénica?
100 cc
¿Qué es la hematoquecia?
Evacuación de sangre roja rutilante sin mezclar con las heces, indica un sangrado de la parte distal del colon, es decir, un sangrado del tracto digestivo bajo. Se puede encontrar en sangrados masivos, abundantes del tracto digestivo superior, cuando no se digiere la sangre
¿Qué es la rectorragia o enterorragia?
Salida de sangre a través del recto. Indica un sangrado del tracto digestivo bajo
¿Cómo se clasifica la hemorragia según su localización?
- Superior o alta
- Inferior o baja
¿Quién me divide a las hemorragias en alta o bajas?
Angulo de Treitz
¿De dónde a donde va la hemorragia digestiva alta?
Encima del ángulo de Treitz. Sangrado en orofaringe, esófago, estómago o duodeno, hasta el ángulo de treitz
¿De dónde a donde va la hemorragia digestiva baja?
Debajo del ligamento de Treitz. Sangrado en intestino delgado, colon, recto o ano
¿Cuáles son los signos de hemorragia digestiva alta?
- Hematemesis
- Melena
¿Cuáles son los signos de hemorragia digestiva baja?
- Hematoquecia
- Enterorragia o rectorragia
¿Cómo se dividen las hemorragias según su intensidad?
Leve, moderada y grave
¿Cuándo hablamos de una hemorragia leve?
Cuando las pérdidas hemáticas no superan el 10%-20%
¿Cuándo hablamos de una hemorragia moderada?
Las pérdidas hemáticas se encuentren entre un 20 y un 40%
¿Cuándo hablamos de una hemorragia grave?
Las pérdidas superan el 40%
¿Qué vamos a observar el hemorragias de clase I?
- Perdida de 10-15%
- Volumen 500-700 cc
- No se encuentran hallazgos clínicos en exámenes de laboratorio
- Por otro procedimiento se puede encontrar anemia o sangre oculta en coprocultivo
- El manejo es según el diagnóstico etiológico
¿Qué vamos a observar el hemorragias de clase II?
- Pérdida de 15-30%
- Volumen de 750-1500 cc
- Alteraciones del pulso, lipotímia
- Se maneja con hidratación y soluciones cristaloides
- En la hematología se evidencia anemia
¿Qué vamos a observar el hemorragias de clase III?
- Pérdida de 30-40%
- Volumen de 1500-2000 cc
- Hipotensión, oliguria, confusión
- Se maneja con soluciones expansoras o cristaloides o con hemoderivados como concentrados sanguíneos
¿Qué pasa con la hemorragia de clase III si no mejora?
Debe ir a cirugía
¿Qué hay que hacer en caso de hemorragía clase III cuando hay mejoría?
Estudios pertinentes para el diagnóstico etiológico y tratamiento
¿Qué vamos a observar el hemorragias de clase IV?
- Pérdida >40%
- Volumen >2000cc
- Shock hipovolémico, hipotensos, sudorosos, taquicárdicos, estuporosos
- Manejo mediante CIRUGÍA
¿Qué debemos preguntar al paciente con hemorragia digestiva?
A.- Presentación inicial del sangrado: ¿Cómo fue?
- Hematemesis
- Melanomesis
- Hematoquecia
- Melena
- hallazgo casual: Sangre oculta
- hematología: anemia
b.- Síntomas concomitantes:
- Dolor abdominal
- Pérdida de peso (en cuanto tiempo ha perdido, cuanto ha perdido), anorexia, fatiga
- Lipotimia, hipotensión ortostática (en varias oportunidades)
- Hipotensión
c. Hábitos intestinales:
- Constipación
- Estreñimiento
- Diarrea
- Características de las evacuaciones: Color, Consistencia, Cantidad, olor, presencia de alimentos
- Si ha habido cambios en la evacuación, si normalmente evacuaba 1 o 2 veces al dia, y como es ahora
d.- Factores de riesgo:
- Agentes ulcerogénicos: esteroides, salicilatos, aines, alcohol, terapia anticoagulante
- Stress severo: traumas graves, quemaduras extensas, pacientes vomitadores
e.- Antecedentes personales:
- Episodios previos de hemorragia digestiva
- Si ha sido sometido a cirugías previas (gastrointestinales)
- Si tiene constantemente síntomas digestivos como epigastralgia, vómitos, nauseas.
- Patologías predisponentes: Cardíacas, vasculares, cirrosis hepática, discrasias sanguíneas.
f.- Hábitos psicobiológicos:
- Alcohol: cantidad, tipo, frecuencia
- Cigarrillo
- Habitos cafeicos acentuados
- Drogas
¿Qué es el síndrome de Mallory-Weiss?
Desgarro longitudinal de la mucosa de la unión esófago- gástrica. Frecuente en pacientes con hábito alcohólico
¿En qué patología suele ocurrir el abdomen en tabla?
Uncus péptico perforado
Signo que presenta equimosis periumbilical
Signo de Cullen
Signo que presenta equimosis en los flancos
Signo de Turner
¿Qué paraclínicos vamos a pedir?
- Hb – Hcto. Determinar el valor basal, y cuantificar las perdidas para posiblemente realizar transfusiones.
- Tipeaje sanguíneo
- Plaquetas
- PT/PTT: Coagulopatía de consumo
- Función renal. Urea y creatinina
- Función hepática.
- Radiografías de tórax y/o abdomen.
¿Cuál es el tratamiento inicial para hemorragias digestivas?
- Estabilización hemodinámica del paciente
- Monitorización y cuantificación de la pérdida sanguínea
- Disminución de la secreción gástrica
¿Qué se debe hacer para estabilizar al paciente hemodinamicamente?
- Dos vías periféricas con yelco 18-20# útiles para administrado globular, si no es posible se tiene que canalizar por vía central
- Reanimación con soluciones cristaloides o expansoras, según la concentración de Hb/Hto
- Transfusión
- Sonda de Foley para cuantificar diuresis
- Sonda nasogastrica: Diagnóstico+lavado
¿Qué se debe hacer para monitorizar y cuantificar la pérdida sanguínea?
- Signos vitales, diuresis horarios y controles de Hb/Hto
- Mantener Hto 28-30%
¿Qué se debe hacer para disminuir la secreción gástrica?
- Bloqueadores de los receptores H2 (Ranitidina, cimetidina)
- Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol)
¿Cuál es el procedimiento diagnóstico gold estandar?
ENDOSCOPIA
¿Para qué sirve los estudios endocopicos?
- Diagnóstico etiológico
- Pronóstico de resangrado
- Control de la hemorragia
¿Qué endoscopia se utiliza para hemorragia digestiva superior?
Esófagogastroduodenoscopia
¿Qué endoscopia se utiliza para hemorragia digestiva inferior?
- Anoscopia
- Proctoscopia
- Sigmoidoscopia
- Colonoscopia
¿Quéestudios por contrastes tenemos para evaluar hemorragias?
- Colon por enema
- Tránsito intestinal
- Tomografía por contraste
¿Qué procedimientos diagnósticos podemos usar para hemorragias?
- Endoscopia
- Estudios contrastados
- Angiografía
- Glóbulos rojos marcados con tecnología
¿Cuál es la primera causa de hemorragia digestiva SUPERIOR?
Enfermedad ulcero pépticas (tanto gástricas como duodenales )
¿Qué representa a la hemorragia digestiva superior?
- Gastritis erosiva
- Hemorragia duodenal
- Ulcera gástrica
¿Cuál es la principal causa de enfermedad ulcero péptica? ¿Por qué?
La hipersecreción gástrica, la acción agresiva del ácido gástrico y de las pepsinas sobre la mucosa va a vencer la resistencia de la mucosa y producir una erosión de las diferentes capas de la pared del órgano y pueden llegar hasta la perforación
Causas de hemorragia digestiva superior
- 23% Ulcera duodenal
- 22,7% Gastritis erosiva
- 21% Ulcera gastrica
- 8,3% Esofagitis erosiva
- 6,9% Gastroduodenitis
- 4% Sindrome de Mallory-Weiss
- 2% Varices esofagicas
- 12,1% Otros
¿Qué estímula el nervio vago para producir HCL?
- Células parietales
- G antrales
¿Qué produce el nervio vago en la fase cefálica?
Estímulos directos e indirectos
¿Qué va a causar el estímulo directo?
Va a estimular las células cuando llegue el bolo alimenticio y también a la bomba antropilórica para que el bolo pase del estómago al intestino (vaciamiento gástrico)
¿Qué va a causar el estímulo indirecto?
Cuando llega el bolo va a producir una relajación receptiva, lo cual va a causar una distensión del estómago, estimulando a las células parietales y produciendo ácido clorhídrico
¿Por dónde descienden los nervios vagos?
Por el esófago torácico
¿Qué ocurre con los nervios vagos antes de llegar al abdomen?
Sufren una media rotación y se disponen:
Izquierdo-> ANTERIOR
Derecho-> POSTERIOR
¿Cómo se llaman las ramas que van al cuerpo y fondo gástrico?
Nervios de Lartaje
¿Qué ramas da el nervio vago anterior en la cavidad abdominal?
Da la rama hepática que inerva parasimpáticamente a:
- Hígado
- Vía biliar
- Vesícula biliar
¿Por dónde se continua el nervio vago anterior?
Por la curvatura menor del estómago dando ramas al antro y cuerpo gástrico y termina con 2-3 ramas en la unión antropilórica
¿Qué ramas da el nervio vago posterior?
Da la rama celíaca que va al tronco celíaco que va a dar inervación parasimpática a intestino delgado y colon derecho
¿Por dónde se continua el nervio vago posterior?
Por la cara posterior de la curvatura menor del estómago y da ramas al fondo gástrico, termina en 2-3 ramas para la unión antropilorica
¿Cuál es la principal causa de ulcera duodenal?
Hipersecreción gástrica, casi alcanzando el mismo nivel por Helicobacter pylori
Tratamiento para hemorragia digestiva superior
- No quirúrgico
- Cirugía
¿Cuál es el tratamiento conservador para hemorragia digestiva superior?
- Escleroterapia
- Infusión de vasopresina
- Electrocoagulación del vaso, por vía endoscópica
- Embolización. Con coágulo autónomo
¿Qué es escleroterapia?
Infiltración de la submucosa gástrica o duodenal, con obliteración del vaso sangrante; se utiliza oleato de etanoamina
¿Qué disminuye la fusión por vasopresina?
Presión portal por vaso constricción
¿Cuáles son los criterios para la cirugía de hemorragia digestiva superior?
- Hemorragia mayor de 1500ml en 24 horas o requerimiento mayor de 6 unidades de sangre.
- Shock.
- Edad mayor de 60 años, Enfermedad grave asociada.
- Antecedentes de complicaciones de la enfermedad ulceropéptica.
- Grupo sanguíneo de difícil acceso, ejemplo los B-
- Hemorragia masiva.
- Elevado riesgo de hemorragia recurrente.
- Inestabilidad a pesar de las transfusiones
¿Cuál es el tratamiento para enfermedad ulceropeptica?
- Administración de antagonistas H2
- Administración de inhibidores de la bomba de protones
¿Cuáles son los tratamientos endoscópicos?
- Vasopresina
- Electrocoagulación
- Embolización arterial.
- Ligadura del vaso sangrante
¿Cuáles son las cirugías NO resectivas?
- Ligadura del vaso sangrante.
- Vagotomías. 3 tipos: Troncular, selectiva y superselectiva
¿Cuáles son las cirugías resectivas?
- Gastrectomías parciales
- Gastrectomías totales
¿Qué es la vagotomía troncular?
Sección del nervio vago por encima del nacimiento de su primera rama (hepática en vago anterior; celiaca en vago posterior
¿Qué se va a denervar parasimpáticamente la vagotomía troncular?
- Estómago
- Intestino
- Colon derecho
- Vesícula biliar
- Hígado
¿Qué va a causar en los pacientes la vagotomía troncular?
- Estasis biliar
- Cálculo biliar
- Estreñimiento
¿Qué va a pasar con los estímulos en el estómago ante la vagotomía troncular?
Se eliminan los estímulos inductores a la secreción de ácido clorhídrico, por lo que:
- Disminución de función de la bomba antropilorica
- Retardo de vaciamiento gástrico
- Sensación de plenitud gástrica
¿De qué se debe acompañar la vagotomía gástrica?
De un procedimiento de drenaje quirúrgico denominado piloroplastia, consiste en abrir quirúrgicamente el esfínter pilórico para evitar la acumulación de alimento
¿Qué es la vagotomía selectiva?
La sección del nervio vago se da por debajo del nacimiento de la primera rama; se respeta la inervación parasimpática de los otros órganos abdominales diferentes al estómago. Se elimina el estímulo directo, pero se produce el retardo del vaciamiento gástrico por la afección de la bomba antropilorica y requiere piloroplastia
¿Qué es la vagotomía supraselectiva?
La sección del nervio vago en las ramas del nervio de Latarje, Se considera fisiológica debido a que se realiza la sección del nervio vago directamente sobre las ramas que van a estimular las células parietales y G antrales. NO REQUIERE PILOROPLASTIA
¿De qué se deben acompañar las gastrectomías?
De un proceso de anastomosis para continuar el tránsito intestinal
¿Cuáles son las complicaciones de la hemorragia digestiva superior?
- Perforaciones
- Hemorragias
- Infección
- Fuga de anastomosis
¿Cuál son las causas de hemorragia digestiva inferior en niños y adolescentes?
- Divertículo De Meckel
- Enfermedad intestinal inflamatoria
- Pólipos
¿Qué es el Divertículo De Meckel?
Evaginación del intestino delgado ubicado en los últimos 90-120cm del íleon
Histológicamente el divertículo de Meckel tiene:
Tejido ectópico gástrico
¿Cuál son las causas de hemorragia digestiva inferior en adultos y ancianos?
- Divertículos, pólipos
- Carcinomas
- Angiodisplasia
- Enfermad intestinal inflamatoria
Causas de hemorragia del intestino delgado
- 10 -15 % de las H.D.B
- Diverticulitis de Meckel
- Enfermedad de Crohn
- Intususcepción, isquemia intestinal
- Tu. benignos y malignos
Causas de hemorragia del colon
- 40% aprox. de las H.D.B
- Carcinoma
- Divertículos sangrantes
- Ectasias vasculares
- Pólipos
- Angiodisplasias
Causas de hemorragia del recto
- Carcinoma
- Hemorroides
¿Cómo se explora la hemorragia digestiva baja?
- Colonoscopia
- Sigmoidoscopia
Tratamiento para hemorragia digestiva inferior
- Conservador.
- Cirugía. En los siguientes criterios
- Shock hipovolémico
- H. persistente en la primeras 24 h
- H. activa superior a 1.000 cc en 24 h, con riesgo de un 2do sangrado
¿Qué técnicas de cirugía tenemos para hemorragia digestiva inferior?
- Ligadura del vaso
- Resecciones segmentarias como sigmoidectomías
- Colectomía subtotal o total
¿Cuándo utilizamos la colectomía total?
En casos de divertículos sangrantes
El divertículo que sangre más es el:
Derecho
Divertículo que puede perforarse por mayor presión:
Izquierdo
¿Cuándo utilizamos la colectomía subtotal?
Escisión de colo derecho o izquierdo
