Tuméfaction pelvienne chez la femme (Item 42) Flashcards

1
Q

Après interrogatoire et examen clinique, quel examen d’imagerie en 1ère intention pour le bilan de tumeur pelvienne ?

A
  • Echographie pelvienne +++
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Q

Quelles étiologies possibles d’une tumeur:

Utérine solides ?

Utérines hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides ?

A

Solides :
- Fibromes utérins+++
* IRM si : écho insuffisante ou si masse > 10cm ou > 5 fibromes, ou masses complexes ou indéterminées
- Polypes
- Cancer de l’utérus

Hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides

  • Dégénérescence d’un fibrome après nécrose ou après ttt
  • Sarcome
  • +rarement adénomyome : endométriose utérine
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3
Q

Quelles étiologies possibles d’une tumeur :

Ovarienne solide ? (4)

Ovarienne hétérogène, mixtes ou multiloculaires solides ? (4)

Ovarienne liquidienne ? (3 +2diag différentiels)

A

Solides :

  • Par définition suspecte +++ => IRM +++
  • Fibromes ovarienst
  • Fibrothécomes
  • Certaines tumeurs malignes
  • Certaines tumeurs séreuses

Hétérogènes, mixtes, ou multiloculaires solides
- IRM recommandée++ : diag ≠el
- Kyste dermoïde = tératome
- Blocs adhérentiels de dystrophie ovarienne (Svt ATCD d’infection génitale)
* Si doute : cœlioscopie
- Tumeur mixte orientant → KC de l’ovaire : Cœlioscopie non indiquée
- Bcp de tumeurs borderlineb

TDM : pour bilan pré-ttt : atteinte hépatique, ADP lombo-aortiques/pelv avant laparotomie ou cœlioscopie diag si carcinose

Tuméfactions liquidiennes :

  • Kystes fonctionnels persistants
  • Tumeurs bénigne de l’ovaire : cystadéome séreux ou mucineux
  • Endométriome => tjrs rechercher une endométriose profonde associée : IRM++
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4
Q

Quels sont les critères de bénignité d’un kyste ovarien à l’échographie ? (7)

A
  • Image uniloculaire, ou pluriloculaire mais parois très fine <3mm
  • Parois fines
  • Absence de végétation = image d’écho interne (endo/exokystique)
  • Bords bien définis
  • Vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50
  • Taille < 7cm
  • Absence de signe associé : ascite, hépatomégalie….
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5
Q

Quelles sont les 3 tuméfactions pelveinnes les +freq ?

Laquelle faut-il éliminer en 1er ? avec quels examens ?

A

3 tuméfactions les +freq :
- Fibrome utérin
- Kyste de l’ovaire
- Grossesse : tjrs évoquer chez femme en période d’activité génitale
* A éliminer par :ExCl, interrogatoire (DDR, contraception, oublie, âge), dosage HCG, échographie

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6
Q

Etiologies utérines

Fibromes utérins :

Quels sont les différents types de fibrome utérins d’après classification FIGO ?

A
  • *Fibrome sous-muqueux**
  • 0 : Pédiculé intracavitaire
  • 1 : > 50% intracavitaire
  • 2 : < 50% intracavitaire
  • *Interstitiel**
  • 3 : Contact avec l’endomètre
  • 4 : Intramural
  • *Sous-séreux**
  • 5 : > 50% intramural
  • 6 : < 50% intramural
  • 7 : Pédiculé sous-séreux
  • *Sous-muqueux**
  • 2-5 : < 50% sous muqueux et sous-séreux
  • *Autres**
  • 8 : Cervicaux ectopiques
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7
Q

Epidémiologie :

Quel % de femme sont atteintes de fibrome > 35 ans ?

A
  • 20-30%
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8
Q

Quel % de fibrome sont asymptomatiques ?

Quels peuvent être les signes cliniques d’un fibrome ? (4)

A
  • 50% asymptomatiques

1/ Ménorragies :
- Ppal signe révélateur et le +sp
- ↑° des règles en durée et abondance (score de Higham, caillots ou non)
- Saignements liés aux :
* Saignements directs du fibrome
* Modifications de la cavité utérine : agrandie par fibromes interstitiels altérant contractilité du myomètre
* +/- hyperplasie endométriale associée si contexte d’insuffisance lutéale : majore sgts
* Si fibrome sous-muqueux : altération de l’endomètre et ↑° cavité utérine pouvant compromettre une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles

  • *2/ Métrorragies**
  • *- Rarement isolées** : +svt méno-métrorragies
  • *3/ Dysménorrhée**
  • Liée à un fibrome du col ou d l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel

4/ Pesanteur pelvienne :

  • Pesanteur pelvienne/signes de comp° des organes de voisinage => pollakiurie par irritabilité vésicale ou constipation par comp° digestive
  • Perception par la femme d’une masse abdo d’apparition progressive qui ↑ sans dlr vraie ou ↑° vol abdome
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9
Q

Dans quels cas les dlr pelviennes du fibrome peuvent-elle être +imptes ?

A
  • *- Complications** des fibromes ou
  • *- Adénomyose** associée ou
  • *- Troubles vasculaires** associés
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10
Q

Quel aspect échographique du fibrome ?

Dans quels cas indique-t-on un autre examen d’imageire ? (4 : taille, nbre, aspect…) lequel ?

A
  • Echo : tumeur solide
  • IRM indiqué si : écho insuffisante ou si masse > 10cm ou > 5 fibromes, ou masses complexes ou indéterminées
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11
Q

Quelle peuvent être les complications d’un fibrome ? (6)

A
  • Hémorragies
  • Douleurs
  • Mécaniques
  • Complications gravidiques
    • Transformation maligne*
  • Infectieuses (très rares)
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12
Q

Complications hémorragiques :

Quelle forme de fibrome donne le +d’hémorragie ? quelle conséquence ?

A
  • Fibrome sous-muqueux (0,1,2) (++ si DIU) => anémie microcytaire hyposidérémique
    • Autres formes => rarement hémorragie*
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13
Q

Complication douleurs :

Quelles peuvent être les étiologies responsables de dlr sur un fibrome ? (1++,2)

A
  • Nécrobiose aseptique
  • Torsion d’un firome sous-séreux pédiculé
  • Accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec coliques expulsives
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14
Q

Nécrobiose aseptique :

A quoi est-elle due ?

Signes fonctionnels ? (3) Examen TV ?

Aspect en écho ?

A
  • IIR à l’ischémie du fibrome
  • Signes fonctionnels :
    * Dlr pelv possiblement très intenses avec fièvre entre 38-39°
    * Métrorragies
    desang noirâtre
  • TV : ↑° du fibrome, dlr à la palpation
  • Echo : image en cocarde avec hyperéchogénicité centrale
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15
Q

Complications mécaniques :

  • vésicale, rectale, veineuse, nerveuse, urétérale
A
  • Vésicale => rétention d’urine
  • Rectale => faux besoins
  • Veineuse => thrombose ou œdèmes des MI, +rarement phlébites
  • Nerveuse => sciatalgie face post de cuisse ou névralgie obturatrice face interne de cuisse
  • Urétérale => urétéro-hydronéphrose voire coliques néphrétiques ou pyélonéphrites
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16
Q

Complications gravidiques :

Ont-elles un retentissement impt une fois la grossesse installée ?

Quelles sont-elles ? (6)

A

- Svt peu impte, àfaible retentissement une fois la grossesse installée

  • Stérilité et avortement spont à répétition (surtout si fibrome sous-muqueux)
  • Nécrobiose avec MAP et risque de prématurité
  • Localisation praevia gênant accouchement par voie bass
  • Présentation dystocique si fibrome volumineux (interstitiel)
  • Dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance car mauvaise rétraction utérine
17
Q

Transformation malgine :

Vers quelle tumeur ? est-ce démontré ?

A
  • Lien fibrom-sarcome : non démontré
18
Q

L’évolution du fibrome est-elle prévisible ?

Quelle évolution le +svt après ménopause ?

A
  • Non
  • Régresse svt après la ménopause
19
Q

Traitement :

Dans quels cas s’abstient-on de traitement et de surveillance ?

A
  • Si : fibromes asymptomatique < 10cm
20
Q

Si la patiente est symptomatique : cf organigrammes décisionnels du ttt

A
21
Q

En quoi consiste le ttt médical du fibrome ? (5 possibilités)

A
  • Dérivés de la 19-norprogestérone
  • Dérviés de la 17-OH progestérone
  • DIU au lévonorgestrel en l’absence de myome sous-muqueux
  • Acide tranexamique = anti-fibrinolytique : prescrit pdt les règles
  • AINS : acide méfénamique
22
Q

En quoi consiste le ttt pré-chir si vol jugé trop ou anémie sévère ? (2)
* pour quelle mlc l’effet interrompu rapidement après arrêt et quelle a une effet rémanent ?

A

Agoniste Gn-RH : but exclusivement pré-op sur 2-3mois
- => « ménopause artificielle » => ↓ retentissement du fibrome :
* Aménorhée avec correction anémie
* ↓° taille de 10-40%
- Craindre les EI de la ménopause artificielle
- Effet rapidement interrompu après ↕ ttt

  • *Ulipristal:** (modulateur synthétique sélectif des R de la progestérone) (EsmyaR) :
  • 1cp/j sur 3mois
  • => aménorrhée +rapide avec ↓° taille fibrome possible mais moins impte
  • Effet rémanent qq mois après ↕ ttt
23
Q

Quels sont les 2 ttt chir conservateurs ?

A
  • myomectomie par voie abdo, laparotomie ou cœlioscopie fct° taille du fibrome
  • résection fibrome endocavitaire sous hystéroscopie : si fibromes intra-cavitaires < 4cm et dvpmt majoritairement intracavitaire
24
Q

Quelle est la voie d’abord de référence de l’hystérectomie ? quelles CI ?

A
  • Voie vaginale, CI si en fct° du volume ou défaut d’accessibilité vaginale
  • Sinon : ceoliscopie ou à défaut laparo
25
Q

Quelle sont les techniques possibles de myolyse ? (2)

A
  • *Embolisation artères utérines**
  • ttt isolé ou pré-op
  • Taux de succès : 80-95%
  • Fibromes interstitiels et sous-séreux : systématiquement proposée en alternative à la chir
  • Fibromes sous-muqueux : mauvaise indication car ttt +simple sous hystéroscopie

Thermocoagulation

26
Q

Traitement de la nécrobiose ? (3)

A
  • Repos au lit, glace sur le ventre
  • AINS (CI si grossesse++), antalgiques
  • +/- ATB à discuter
27
Q

Etiologies ovariennes : cf item 303

A
28
Q

Etiologies tubaires

Quelles peuvent être les étiologies ? (3)

A
  • Hydrosalpinx
  • Bloc adhérentiel post-infectieux
  • Kyste vestigial ou mésosalpinx

Mais la trompe se dilate rarement suffisamment pour => masse pelvienne
Il s’agit svt d’une masse annexielle prenant trompe et ovaire, svt infectieuse

29
Q

Etiologies péritonéales

Quelle étiologie ?

A
  • Endométriose du cul-de-sac de Douglas
    Il s’agit plus d’une induration du Douglas ou d’un nodule que d’une masse pelvienne
30
Q

Etiologies digestives

Quelles étiologies ? (2)

A

Rares et signent :
- KC côlon ou rectum
- Sigmoïdite
Encore une fois rarement de masse pelvienne hormis tumeur de grosse taille