Assistance médicale à la procéation (Item 38) Flashcards

1
Q

Défintion de la PMA ?

A

Ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Quelles en sont les objectifs ?

Quelles sont les 4 techniques de PMA ?

A

Objectifs :

  • Remédier à l’infertilité d’un couple ou
  • Oncofertilité (préservation de la fertilité avant utilisation de ttt stérilisants)
  • Eviter la transmission à l’enfant ou mbre du couple d’une maladie

Techniques de PMA :

  • Inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint, ou IAD avec sperme de donneurs)
  • Fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoa injection, IMSI : ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné)
  • Transfert d’embryon
  • Induction simple de l’ovulation avec rapports sexuels « programmés »
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Quelles conditions d’accès favorables ?

Quelles conditions défavorables à l’accès ?

A

Favorables :
- Couples hétérosexuels : vivants, en âge de procréer, après consentement préalable aux ≠ tech

Défavorable :

  • Décès d’un mbre du couple
  • Dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie
  • La révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre la PMA
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Quel est le bilan médical pré-ttt ? (3)

Quelle précaution supplémentaire si FIV ?

Quel bilan psycho-social ?

A
  • ExCl complet des 2 membres du couple ++
  • Séro VIH1 et 2 (avec accord patient), VHB, VHC, syphilis pour les 2 parents
    * Si risque viral chez l’1 des 2 partenaires : PEC en PMA pluridisciplinaire en centre spé
  • Bilan spermatique < 3 mois + sérologies < 6mois pour 1ère PEC

Si FIV :

  • Prélèvement vaginal <6 mois recherche germes banaux : chlamydiae, mycoplasmes
  • Spermoculture < 6mois chez le conjoint

Bilan psycho-social :
- Consultation psychologue ou psychiatre élimine toute CI d’ordre psycho-social au don, notamment si recours au sperme donneur

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Comment est PEC l’infertilité ?

Quelles procédures légales avant FIV ?

Quelle procédure légale pour don de gamètes ?

A
  • PEC à 100%

Procédures légale pour FIV :

  • Demande d’entente préalable doit être établie par le médecin pour chaque tech envisagée
  • Lorsque l’indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI) : couple doit signer ≠ consentements auprès des cliniciens, biologistes autorisant : ttt patient, ttt gamètes, congélation embryons surnuméraires

Procédures légale pour don gamètes : 1 consentement signé auprès du Tribunal de Grande Instance

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Insémination artificielle

Quelles sont les 3 étapes de cette méthode ?

A
  • Préparation/sélection du sperme
  • Stimulation de l’ovulation (systématique++)
  • Insémination
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Le speme peut-il être sélectionner sur du sperme congelé ?

En quoi consiste la stimulation de l’ovulation ? (2) quelle surveillance est nécessaire ? (2)

A quel niveau se fait l’insémination ? A quel moment ? (2)

A
  • Oui

Stimulation de l’ovulation :

  • Administration FSH (recombinantes, ou origine humaine urinaire purifiée, dites HMG) => maturation folliculaire et obtention d’1, 2 voire 3 follicules rarement
  • Administration HCG => déclenchement artificielle de l’ovulation

Surveillance: monitoring par dosages hormonaux et écho répétées

Insémination : au niv corps utérin avec fin cathéter qui franchit le col

Moment de l’insémination = facteur essentiel au succès, idéalement :

  • 36h après déclenchement artificiel de l’ovulation ou
  • Lendemain d’un pic spont de LH
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Quelles sont les 2 conditions préalables nécessaire à l’insémination artificielle ?

Quelles indications pour le sperme du conjoint ? (3)

Quelles indications pour le sperme du donneur ? (3)

A

Technique qui ne se conçoit que si :

  • Trompes utérines sont perméables
  • Nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupérés après préparation du sperme : au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles

Sperme du conjoint :
1/ infertilité d’origine cervicale : absence de glaire ou glaire hostile empêchant passage des spermatozoïdes
2/ autres indications :
- Infertilité masculine d’origine éjaculatoire
- Infertilité féminine à trompes perméables, immunologique, idiopathique
→ l’idée est d’assurer la présence dans les trompes d’un max de spermatozoïdes avec optimisation de l’ovulation par stimulation pour majorer les chances de grossesse

Sperme de donneur :

  • Stérilité du conjoint
  • Risque ↑ de transmission paternelle d’une maladie génétique grave inaccessible au diag préimplantatoire ou prénatal
  • Certains cas d’oligospermie extrême ou azoospermie après échec de recueil chirurgical de spermatozoïdes ou échecs de FIV (+ICSI)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Le don est nominatif/anonyme ? payant/gratuit ?

Combien de grossesse /donneur ?

Délai d’attente ?

Quels conditions doivent remplir les donneurs ?

A
  • Don anonyme et gratuit
  • 5-10 grossesses/donneur
  • Pénurie de donneurs => délai d’attente de 18-24 mois entre inscription/insémination

Conditions nécessaires pour les donneurs :

  • Majeur, < 45 ans
  • Bonne santé
  • Consentement par écrit + personne avec qui le donneur vit en couple (notion de vie commune depuis 2 ans ou mariage n’est plus d’actualité)
  • Peut n’avoir jamais procréé => recueil et conservation d’une partie de ses gamètes pour éventuelle réalisation ultérieure à son bénéfice d’une PMA
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

De quels facteurs peut dépendre la réussite ?

Quel est le taux moyen de grossesse ?

Les résulstats sont-il meilleurs ou moins bon que la FIV ?

A

Dépendent de nombreux facteurs :
- Age de la patiente
- Présence ou non de stimulation ovarienne
- Rang de la tentative
- Type de stimulation
- Indication

Taux moyens de grossesse : 12-15%

    • 9,8% par tentative avec sperme de conjoint
  • 17,3% avec sperme de donneur*

Résultats < FIV

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Fécondation in vitro avec transfert embryonnaire

Quelles sont les 2 types de FIV ?

A
  • *FIV « classique » :**
  • Confrontation entre spermatozoïdes et ovocytes en dehors de l’appareil génital féminin par mise en contact simple des gamètes in vitro pendant 24h

Fécondation assistée, ICSI et IMSI :

  • Tech de micro-inj d’un spermatozoïde dans l’ovocyte mature recueillie
  • IMSI : tech +récente, = ICSI avec microscopes à grossissement +impt permettant de visualiser et contrôler l’intégrité de la tête des spermatozoïdes => pré-sélection des spermatozoïdes avant injection et optimise chances de résultat
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Indications de la FIV classique ? (3)

A
  • Infertilité tubaire
  • Endométriose
  • Infertilités dites « idiopathiques »
    * FIV = 1ère thérapeutique avec résultat tangible pour infertilité inexpliquée
    * Utilisée uniquement s’il s’agit véritablement d’une infertilité =
    Absence de grossesse malgré temps suffisamment long d’exposition, svt 2 ans
    + bilan diag correcte (dont coelioscopie explo chez la femme)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Indications de la fécondation assistée : ICSI et IMSI ?

A
  • ICSI : infertilité masculine
  • IMSI : (peu répandue)
    Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) sévère
    Situations d’échecs antérieurs de FIV et ICSI
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Quels sont les principes de stimulation ovarienne ? (3)

Quelle surveillance lors de la stimulation ?

A

Principes :

  • Agonistes ou antagonistes du GnRH pour éviter pic intempestif de LH
  • Gonadotrophines type FSH (recombinantes ou origine humaine extractive purifiées)
  • Ovulation ensuite déclenchée artificiellement par : HCG ou agonsite GnRH

Surveillance
- Monitoring (+++) par dosages hormonaux + écho répétées
- Permet :
* Repérer le moment le +opportun du déclenchement de l’ovulation
* Cerner les situations à risque : hyperstimulation ovarienne, réponses ovariennes insuffisantes

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Quelle est la voie d’abord de la ponction folliculaire ?

Combient de temps après le déclenchement ?

A

Voie d’abord : +svt pct° par voie vaginale sous écho-guidage

Date : 36h après déclenchement de l’ovulation

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Quels sont les avantages de la vitrification ovocytaires ?

A

Avantages :

  • Facilite le don d’ovocytes
  • ↓° vol de stockage d’embryons congelés
  • ↓ nombre de stimulations ovariennes avec les risques qu’elles comportent
  • Autoconservation d’ovocytes en oncofertilité chez patientes célibataires jeunes en attente d’un ttt stérilisant
17
Q

Quels ovocytes sont utilisés en FIV classique ?

Quels ovocytes sont utilisés en ICSI ?

Quelle technique permet d’éviter les risques de l’hyperstimulation ovarienne sévère ? Chez quelles patientes y a-t-on recourt ? (3)

A
  • FIV classique : tous les ovocytes
  • ICSI :Seuls les ovocytes jugés matures (métaphase II)
  • Maturation ovocytaire in vitro (MIV) après recueil in vivo d’ovocytes immatures, utilisée chez :
    * ATCD de sd d’hyperstimulation ovarienne sévère
    * Sd ovaires polykistiques
    * Patientes normo-ovulantes avec recueil au cours d’un cycle spont sans stimulation
18
Q

A combien de temps vérifie-t-on les embryons ?

A combien de temps les choisi-t-on pour le transfert ?

Peut-on réaliser une culture prolongée ?

A
  • Dès 20-24h après FIV : Vérifier la réalité de la fécondation + détecter les éventuelles anomalies
  • Examen embryons à 40-48h de fécondation : choix des embryons à transférer
  • Culture prolongée peut être proposée pour transférer 1 ou 2 blastocystes : meilleures chances d’implantation que les embryons J2 ou J3
19
Q

Quand se fait le transfert de l’embryon ?

Combien d’embryon transfert-on ?

A

Transfert : + svt entre 2ème et 3ème jours après pct° ovocytaire

Nombre d’embryons transférés :

  • 1 à 2 embryons pour éviter grossesse multiples et leurs risques spécifiques
  • Restes des embryons congelés ou vitrifiés sous réserve qu’ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement
20
Q

Quel est le taux moyen de grossesse par cyle ?

De quoi dépend le succès?

A
  • 20-25%

Dépendent de nombreux facteurs

  • Age patiente
  • Indication
  • Rang de la tentative
  • Nbre d’embryon transféré
21
Q

Vis à vis des embryons conservés pour un éventuel transfert ultérieur : que peuvent décider les parents s’ils abandonnent le projet parental ? (4)

A

Si abandon projet parental, le couple peut décider de :

  • Mettre fin à la conservation des embryons
  • Les faire accueillir par un autre couple
  • Les laisser à la recherche
  • Laisser les C dérivées de leurs embryons entrer dans des préparations de thérapies Caire à visée thérapeutique exclusivement
22
Q

Quels sont les EI mineurs de la stimulation ovarienne ? (8)

A

EI mineurs des ttt : (sans réelle complications)

  • Asthénie
  • Bouffées de chaleur
  • Céphalées
  • Troubles digestifs
  • Métrorragies
  • Pertes de mémoire
  • Mastodynies
  • Prise de poids …
23
Q

Quelles sont les complications potentiellement grave liées à la stimulation ? (4)

A
  • Allergie aux prod utilisés
  • Accidents thrombotiques : +svt accident thrombotique survient à l’occasion d’un sd d’hyperstimulation
  • Sd d’hyperstimulation ovarienne++ (HSO) : complication majeure des ttt de stimulation
    * Grave dans 2% des cycles stimulés pour une FIV
    * HSO existe à des d° ≠ : → pronostic vitale maternel
    * Clinique peut associer :
  • Ascite majeure
  • Insuffisance rénale aigue
  • Pleurésie
  • Accidents thrombo-emboliques
  • Sd de détresse respi
  • Leucocytose impte si formes +sévères
  • Torsion d’annexe : sur ovaire stimulé avec multiples follicules de grande taille
24
Q

Quelles son les complications liées au prélèvement ovocytaire ?

A
  • Complications de l’anesth
  • Infections : abcès ovarien
  • Hémorragie : hémopéritoine, plaie digestive
25
Q

Quelle est la technique la +utilisée en PMA ?

A

La FIV : meilleurs résultats

26
Q

Qu’est ce que l’oncofertilité ?

Quelles en sont les 5 techniques ?

A

-Toutes les tech permettant la conservation de la fertilité en vue d’un ttt stérilisant (contexte de KC++)

Techniques d’oncofertilité :

  • Transposition ovarienne
  • Autoconservation
  • Conservation d’ovocytes matures
  • Conservation d’ovocytes immatures
  • Conservation de tissu ovarien
27
Q

En quoi consiste la transposition ovarienne ?

A

Si radioT pelvienne ++ : déplacement de l’ovaire en gouttière pariéto-colique le +svt pour l’extraire du champ d’irradiation

28
Q

Qu’est que l’autoconservation ?

Quel pb éthique possible ?

A
  • FIV en “urgence” avec conservation par congélation des embryons pour un transfert ultérieur après guérison (tech de réf de préservation de la fertilité féminine)
  • Parfois pb éthique avec projection en « urgence » du couple dans un projet parental parfois non envisagé auparavant
29
Q

Quelles patientes peuvent être concernées par la conservation de tissu ovarien ?

Quel technique de prélèvement et quel suite ?

A

Concerne : patiente avec une bonne réserve ovarienne (femme < 35 ans) recevant un ttt hautement gonadotoxique

Prélèvement par coelioscopie opératoire puis :

  • Autogreffe ultérieure ou
  • Maturation in vitro envisageable mais résultats incertains
30
Q

Loi bioéthique du 06/08/2004 : « toute personne exposée à une PEC risquant d’altérer sa fct° de reproduction peut bénéficier d’une préservation des gamètes et tissus germinaux »
=> Obligation légale d’informer la patiente sur les possibilités de préserver sa fertilité
=> Consultation précoce avec médecin spécialiste de reproduction

A