Ménopause (Item 120) Flashcards

Question

Quel l'estroègne utilisé en france ? 3 modalités d'adiministration ? Quel voie d'aministration permet d'éviter le 1er passage hépatique ? quelle conséquence sur les complications ? Quelle dose d'oestradiol ? cb de temps minimum ? Quand doit-on associé un progestatif ? cb de temps minimum ? pourquoi ? Quels sont les schémas de ttt possibles ? (3) de quoi dépend le choix ?

Answer 1

- **17-β-estradiol +++** (estrogène naturel) - Administration : VO, par voie percutanée (gel : sur les cuisses, et jamais les seins) ou par voie transdermique (patch, changé /2sem) - Transdermique : =\> limite ↑° des facteurs de la coagulation, VLDL, HDL-CHL, TG, angiotensinogène, ce qui peut expliquer **abs de sur-risque d’AVTE** - 17-β-estradiol : 1-2mg VO, ou 50-100mg voie transdermique - Minimum **25j/mois** - Progestatife systématique si abs d'hystérectomie, au moins **12j/25** - Prévient le risque de KC de l'endomètre _Schémas de ttt possibles :_ _Traitement séquentiel :_ - Estradiol de J**1 → J25 du mois** - Progestérone ou progestatif de **J13 → J25 du mois** _Traitement combiné discontinu_ - Estradiol et progestérone ou progestatif de **J1 → J25** _Traitement combiné continu : « traitement sans règles »_ - Estradiol et progestérone, avec un progestatif **tous les jours sans interruption** - Le choix dépend du désir de la patiente a avoir ses règles

Answer 2

- Adaptation sur : **clinique+++** et non sur des dosages hormonaux _Signes de surdosage en estrogènes:_ - Tension douloureuse des seins - Prise de poids - Gonflement abdominal - Nervosité, irritabilité - Règles abondantes _Signes de sous-dosage en estrogènes_ - Persistance ou réapparition des bouffées de chaleur - Fatigue - Céphalées - Frilosité - Manque de tonus, état dépressif - Douleurs articulaires - Troubles urinaires - Sécheresse vaginale

Answer 3

_Principales molécules :_ (VO ou transdermique ou DIU) - Progestérone naturelle (ou la rétroprogestérone) (UtrogestanR, EstimaR, MenaelleR) - Dérivés de la 17-hydroxy-progestérone - Norprégnanes - Prégnanes - Obligatoire chez toute femme non hystérectomisée et recevant estrogénes _Molécules à éviter :_ progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone =\> effet androgénique délétère sur les paramètres métaboliques _Pdt interruption du THM :_ - **Hémorragie de privation** chez **20 %** - Saignement fonctionnel : ne justifie donc pas d’exploration _Si saignements pdt les 25 jours de ttt :_ possiblement organiques **=\> explorations** nécessaire (échographie pelvienne, hystéroscopie) (polype ou KC endométrial … cf item)

Answer 4

_Si la patiente ne souhaite pas de saignements :_ - **Ttt continu estroprogestatif** - Cependant saignements intercurrents peuvent survenir (40-70 %) des cas =\> pb de leur organicité possible

Answer 5

_- **KC du sein et de l’endomètre**_ =\> CI formelle \* =\> KC du sein doit être **systématiquement** éliminé avant toute prescription d’estrogènes : **ExCl + mammographie** \* Dépistage KC sein = élément essentiel de la surveillance du ttt \* ATCD familiaux de KC du sein, apparentés de 1er d° ++ (mère, soeur) = CI relative _- **ATCD thromboemboliques**_ : *_Artériels_* - THM CI si : \* **ATCD d’accident artériel ischémique** (coronarien ou cérébral) \* **Cardiopathie emboligène** - Si survenue d’événement de ce type : **↕ ttt** *_Veineux_* THM, **surtout par VO**, formellement CI si : - **ATCD phlébite**, **EP**, **ATEV** sous contraception estroprogestative ou post-partum - Voie transdermique se discute dans un centre expert * *_Hémorragie génitale sans diag établi_** * *_Affection hépatique aiguë ou chronique_** **Lupus, tumeurs hypophysaires, porphyrie, hyperlipidémies sévères, HTA grave** _CI relative :_ - Présence FRCV (diabète, tabagisme, HTA) =\> bien évaluer rapport bénéfice/risque - Fibromes, endométrioses, mastopathies bénignes - Cholestase….

Answer 6

- Recherche CI (interrogatoire, ExCl...) : **mammographie systématique** (si non réalisée depuis ≥ 2ans en gynéco) - Frottis cervico-utérin à faire si non réalisé depuis ≥ 3ans - **Ostéodensitométrie** devant **FR d’ostéoporose** (ExCl, interrogatoire) ou systématique pour certains (alors non remboursée) - **Echo pelvienne** (non obligatoire), si **signe d’appel** : visualise l’endomètre, d’éventuels myomes sous-muqueux pouvant =\> saignements sous THM

Answer 7

_Bonnes prescriptions :_ - Recommande **doses minimales +++** - **Durée limitée (5ans)** : lié au risque de KC - Débuté le **+prés possible** de l’installation de la ménopause - **Réévalué** au moins **chaque année** - Favoriser **formes non orales d’oestrogènes** (pour ↓ risques thrombotiques), progestérone naturelle et schéma séquentiel _Si risque ↑ de # ostéoporotiques +/- après mesure DMO_ - Si intolérance/CI aux autres ttt de l’ostéoporose :**THM en 2ème intention** - Instauré à la ménopause, le +précocement possible - Non (éventuellement au cas par cas)

Answer 8

- 1ère consultation à 3-6mois : efficacité/tolérance ttt (signes sous/sur dosage) - ExCl /6-12moi - **Mammographie** tous les **2 ans (+++)** - **Frottis** cervico-vaginal tous les **3 ans (+++)** - Dosage **CHL**, **TG**, **glycémie** : **/3ans si abs de risque particulier** - **Echo pelvienne**, voire l’hystéroscopie : si **saignements** utérins anormaux - Ostéodensitométrie : ne doit pas être répétée avant 2-3ans * - Durée maximale recommandée de ttt = 5 ans +++ - Réévaluation tous les ans du rapport bénéfice/risque* - ↕ ttt : mieux supporté si progressivement dégressif * Rq: Surveillance d’une femme ménopausée devrait être la même, qu’elle soit traitée ou non*

Answer 9

- **Raloxifène** - **Tibolone** = progestatif ## Footnote * _Si bouffées de chaleur très symptomatiques et CI aux estrogènes, pls mlc possibles :_ - β-alanine (Abufène®) : effet = au placebo =\> non recommandé par l’HAS - Clonidine (Catapressan®), ou ISRS : non autorisés en Fr - Dérivés de soja contenant des phytoestrogènes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité. Ex : isoflavone, = compléments alimentaires (réserve émise par l’AFSSAPS)*

Answer 10

- Effets bénéfiques de l’estradiol au niv de l’os et du $CV - Se comporte comme un anti-estrogène au niv de l’endomètre et du sein _Inconvénients :_ - Bouffées de chaleur persistent, voire ↑, pas d’action sur sécheresse vaginale - Effets pro-thrombotiques (RR = 3), proche du THM - Non PEC par la Sécurité Sociale (sauf si ostéoporose confirmée)

Answer 11

- ↓ bouffées de chaleur, améliore trophicité vaginale et DMO _Même CI que les estrogènes (+++) :_ - KC sein - Effets métaboliques délétères des nor-stéroïdes (+++) - Effet prothrombotique (+++) - Non PEC par la Sécurité sociale

Answer 12

- **Exercice physique régulier** : 30-45min de marcher rapide/j : prévention risque CV et osseux - **Alimentation riche en Ca** (1200-1500mg/j) et régime **supplémenté en vitD** pour limiter autres FR d’ostéopénie et d’ostéoporose - **↕ tabac** doit être envisagé

Answer 13

_Toutes femmes ménopausées avec CI ou non-indication aux estrogènes peuvent bénéficier:_ - Ttt **local** par **estrogènes** (ovules/crèmes) pour préserver trophicité du tractus urogénital (TrophigilR, ColpotrophineR, TrophicrèmeR) - **Lubrifiants** pour les rapports (TaidoR, SensilubeR) - **Hydratants** vaginaux (RelpensR) ## Footnote * _Il est nécessaire :_ - Réaliser dépistage et PEC des ≠ FRCV pour limiter survenue d’événements cardiovasculaires indésirables, favorisés par la carence estrogénique chro*

Answer 14

- « andropause » = **↓ testostérone à** **partir de 40 ans** chez l'homme = hypogonadisme de l'homme âgé = déficit androgénique partiel du sujet âgé = PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aged Male) = DALA (déficit androgénique lié à l'âge) en français - Enquête étiologique si altération de la qualité de vie - Non : Seul 4,1% des hommes avaient un taux \< 2,3 ng/ml. Hommes avec testostérone \< à cette valeur + 3symptômes significatifs d'hypogonadisme prévalence 2,1 %

Answer 15

- Mécanisme de la ↓ de la testostérone chez l'homme âgé n'est pas connu avec précision : \* Atteinte commande hypophysaire \* Altération directe des fct° testiculaires intervenant dans la sécrétion de testostérone

Answer 16

_Symptômes spé_ : ↓_° **libido** et **activité sexuelle** _Moins spé :_ **troubles de l'érection** peuvent survenir très svt chez des sujets eugonadiques _Symptômes très peu spé :_ manque d'entrain, ↓_° force/activité physiques, dép°

Answer 17

- Cellules de Leydig _Testostérone totale **\< 2,3 ng/ml :**_ - Très évocatrice d'un hypogonadisme réel =\> enquête étiologique - Répondent svt favorablement à l'androgénothérapie _Testostérone totale **\> 3,2 ng/ml :**_ - Proba d'un hypogonadisme réel est faible - Symptômes svt moins spé - Correction par l'androgénothérapie aléatoire - Recherche de causes spé svt (-) _Symptômes +/- spé + testostérone totale entre 2,3 et 3,2 ng/ml :_ - Hypogonadisme possible mais non obligatoire

Answer 18

**- Index de testostérone libre (ITL):** ITL = testostérone totale [nmol/l] × 100/SHBG [nmol/l] ## Footnote * Rq: Nécessite au préalable un dosage de qualité suffisante de la testostérone totale et sa ptn porteuse SHBG (Sex Hormone Binding Globulin, dénommée jadis TeBG) : - Dosage radio-immunologique (RIA) - Spectrométrie de masse - Immunodosages de type IRMA pour la SHBG*

Answer 19

- ≠^er déficit central (hypophysaire) ou périphérique (testiculaire) _Mesure **FSH/LH** :_ - Si ↓ testostérone totale + FSH/LH ↑ = insuffisance testiculaire primitive (+svt FSH \> LH - Si ↓ testostérone totale + FSH/LH N (inappropriées) ou ↓ = hypogonadisme central

Answer 20

_Causes lésionnelles :_ - Toxiques et traumatiques (les +freq) : \* ChimioT anticancéreuse +++ (chez l’enfant ou l’adulte) \* Radiations ionisantes +++ (chez l’enfant ou l’adulte) \* Alcoolisme chronique +++ \* Insecticides, dibromochloroprprane \* Traumatisme testiculaire bilatéral - Castration chirurgicale bilatérale - Torsion testiculaire bilatérale - Orchites ourliennes - Autres : gonococcies, sarcoïdose, polyendocrinopathies auto-immunes _Malformations/dysgénésies :_ cryptorchidie bilatérale _Causes chromosomiques :_ - Sd de Klinefelter+++ (caryotype 47,XXY \>90% des cas) - Anomalies des gonosomes +rares (XYY, XXYY…) - Hommes XX avec translocation d’une portion du chromosome Y contenant la séquence de détermination testiculaire SRY - Anomalies des autosomes (délétions, translocations) _Insuffisance testiculaire liée à la sénescence :_ - Avec déficit de l’axe hypothalamo-hypophysaire, = déficit androgénique partiel des hommes âgés, appelé « andropause » _Causes génétiques :_ exceptionnellement révélées à l’âge adulte - **Palpation du vol testiculaire** systématique recherche : hypotrophie - Si **vol \< 4 ml :** demander **caryotype** pour dépister maladie chromosomique ayant pu passer inaperçue

Answer 21

- Evaluer l'ensemble des fct° antéhypophysaires++ - Dépister hyperprolactinémie - IRM région hypothalamo-hypophysaire

Answer 22

_Tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire (+freq) :_ - Adénomes hypophysaires : ++prolactinomes - Craniopharyngiomes - Méningiomes, dygerminomes, gliomes - Métastases hypohysaire (avec DT insipide) _Processus infiltratifs :_ hypophysites lyphocytaire ou infundibulite, sarcoïdose, histiocytose _Surcharges :_ hémochromatose (++par mutation HFE à révélation tardive) - Lésions chirurgicales et radioT - Post-traumatique : AVP avec TC _Ttt médicamenteux :_ corticoïdes, analogues GnRH (ttt KC prostate ou stéroïdes Autres causes fonctionnelles : - Hyperprolactinémie - Carence nutritionnelle : anorexie mentale, maladies chroniques, activité physique excessive avec malnutrition relative - Hypercortisolisme (cushing) qq soit l’étiologie - Tumeurs testiculaires/surrénaliennes sécrétant oestrogènes (gynécomastie associée)

Answer 23

_Mesure de **l'inhibine B**_ - Non nécessaire au diag mais en recherche clinique - svt N : mais décroît si déficit en gonadotrophines profond et prolongé - ↓° pilosité/vol testiculaire/masses musculaires

Answer 24

↓ impte de testostérone chez les hommes atteints d'HHA =\> efficacité freq de **l'androgénothérapie** sur l'ensemble des symptômes liés à l'hypogonadisme