Tuberculose Flashcards
Agente etiológico?
Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), um Bacilo Álcool-Acido Resistente (BAAR)
Patogênese da primoinfecção?
Como o Brasil é endêmico, ocorre principalmente na infância ou adolescência.
O bacilo alcança o espaço alveolar e é fagocitado por macrófagos não ativados, os quais não são capazes de conter a disseminação bacilar e se rompem. A liberação dos bacilos atrai mais macrófagos para serem infectados, momento em que a proliferação é alta, e estes são drenados para linfonodos hilares e mediastinais até caírem na corrente sanguínea.
Como se dá o surgimento da imunidade?
Após 2 a 10 semanas da primoinfecção surge a imunidade específica, quando os T CD4 ativam os macrófagos por meio da liberação de IL-2, aumentando assim seu tamanho e sua ação bactericida. Logo se juntam vários macrófagos e linfócitos ao redor do foco de infecção, formando um granuloma caseoso (pois surge uma área de necrose caseosa em seu interior, decido à degradação de lipídios da parede bacteriana)
Esse processo consegue conter a infecção em 95% dos pacientes.
O que é o nódulo de Ghon?
Foco primário da formação do granuloma, podendo calcificar e aparecer na radiografia como um nódulo solitário.
Qual a fisiopatologia da doença?
Quando o inóculo é muito grande e o sistema imunológico não consegue conter o foco de infecção, o cáseo instável pode sofrer um processo de liquefação pela liberação excessiva de enzimas pelos macrófagos ativados, aumentando a osmolaridade local e transformando o foco num meio de cultura para o BK. Se a lesão erodir para um brônquio e entrar ar no foco, forma-se a caverna tuberculosa (onde existe multiplicação intensa) levando à disseminação endobrônquica.
Quais os tipos de lesão parenquimatosa?
Proliferativa ou produtiva: quando a infecção está contida nos granulomas, que desenvolvem uma cápsula fibrosa (tubérculos); geralmente quando o inóculo é pequeno.
Exsudativa: pneumonia tuberculosa, geralmente quando o inóculo é grande e há fistulização endobrônquica do foco liquefeito, preenchendo os alvéolos por macrófagos e neutrófilos.
Mista: o mais comum.
Como se dá a TB primária típica?
Mais comum em crianças entre 2 a 12 anos cuja resposta imune nos linfonodos é exacerbada. Tem-se uma pequena área de pneumonite, geralmente no 1/3 médio, associada a uma grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral.
Quadro de “pneumonia arrastada” que não responde a ATB!!
Como se dá a TB miliar?
Forma mais comum em < 2a, imunodeprimidos e não vacinados.
Os focos não são contidos, se proliferam e continuam a disseminação linfo-hematogênica, podendo afetar principalmente o interstício pulmonar e as meninges, mas também o sistema reticuloendotelial (fígado, baço, linfonodos, MO, etc)
Aspecto macroscópico multinodular pulmonar no Rx (parece que jogou areia)
TB pós primária/forma do adulto?
Após > 3 anos da primoinfecção, ocorrendo por reativação do foco latente ou reinfecção, principalmente nos segmentos posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores.
Como já existe memória imunológica tem-se uma rápida e exacerbada reação inflamatória (forma mista), levando a:
- surgimento de cavernas tuberculosas (grande proliferação)
- disseminação broncogênica (atinge outros segmentos pulmonares causando infiltrado)
- aumento da transmissão
Para que serve o PPD?
Avaliar a existência de ILTB ou contato prévio.
Injeta no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo e após 48-72h faz a leitura do tamanho da INDURAÇÃO.
< 5mm: não reator; repetir em 8 semanas (viragem: se aumentar 10mm)
> 5mm: reator (infecção), tratar ILTB
BCG não influencia a análise
Complicações da TB Pulmonar primária?
- Atelectasia - devido à compressão brônquica pela adenopatia hilar
- pneumonia tuberculosa
- TB miliar
- evolução para forma primária progressiva
Apresentação clínica da TB pós-primária?
Oligossintomática!
Tosse crônica que pode ser seca, mucoide ou com expectoração purulenta (com ou sem hemoptoicos); perda de peso; febre vespertina (38-38,5); sudorese noturna.
Laboratório na TB pulmonar pós primária?
Pode apresentar anemia leve (de doença crônica), aumento de VHS, raramente leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até 15.000), monocitose/penia, elevação de enzimas hepáticas e eventualmente hiponatremia por SIADH
Apresentação radiológica da TB pulmonar pós primária?
Cavitação em lobo superior com infiltrado que pode surgir em qualquer lobo, ipsi ou contralateral (devido à disseminação broncogênica).
Não é comum linfadenopatia hilar e/ou mediastinal!!!! Isso é mais em criança e HIV +
Complicações da TB pulmonar pós primária?
Ativação de fibroblastos -> fibrose do parênquima (pode levar a retrações, bronquiectasias, cavidades com paredes fibrosadas que servem de foco para aspergilomas, pulmão vicariante)
Se fibrose extensa, pode ter dispneia, cor pulmonale e insuf respiratória.
Fístula broncopleural -> pneumotórax, empiema tuberculoso, hidropneumotórax
Caracterize a TB primária do adulto
Pode se desenvolver como a da criança, com a diferença de que não tem adenopatia hilar/mediastinal (a não ser que seja HIV +)
Mais propenso a ter TB pleural do que pulmonar primária, mas diabéticos/gastrectomizados/desnutridos/HIV + podem apresentar quadro de pneumonia atípica
Apresentação clinicorradiológica da coinfecção HIV/TB?
Se CD4 > 200, a TB pulmonar tende a se apresentar como a do imunocompetente (forma cavitária).
Se < 200, quadro atípico (em outras palavras, qualquer coisa) podendo ter infiltrado difuso (dx com pneumocistose), derrame pleural, adenopatia hilar/mediastinal
Qual o teste de escolha para identificação de TB pulmonar ou laríngea em adultos e adolescentes?
Teste rápido molecular (genexpert), que também avalia sensibilidade à rifampicina
Ps: NÃO SERVE para acompanhar resposta ao tto, pois identifica o DNA tanto de bactérias vivas quanto mortas
Ps2: se grupos de maior vulnerabilidade (índios, presidiários, HIV/AIDS, morador de rua, profissionais de saúde, contactantes de TB multirresistente) SEMPRE solicitar também a cultura com teste de sensibilidade, independente do resultado do TR
Qual o exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera?
Baciloscopia (pesquisa direta do bacilo na microscopia).
Se for de escarro, precisa de duas amostras (uma na consulta, outra na manhã do dia seguinte). Pode ser repetida conforme avaliação individual se ambas vierem negativas.
Ps: a sensibilidade em outros materiais que não o escarro é menor, sendo obrigatória a pesquisa conjunta de cultura para BK
Vantagens e desvantagens da cultura para BK?
Vantagens: baixo custo e menor chance de contaminação
Desvantagem: demora para o crescimento micobacteriano, cerca de 14-30 dias e podendo chegar a 60d
Toda cultura positiva deve ser submetida a teste de sensibilidade (inicialmente testa rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina).
