Tuberculose Flashcards
Traitement tuberculose
2 mois : isoniazide + rifampicine + ethambutol + pirazinamide
4 mois : isoniazide + rifampicine
Tuberculose : description du granulome
Avec nécrose caséeuse
Précaution complémentaires pour patient tuberculose
= précaution air
Multirésistance de tuberculose : quelles molécules atteintes ?
Isoniazide + rifampicine
Tuberculose : intra ou extra cellulaire ? aérobie ou anaérobie ?
Intra ET extracellulaire :
- intracellulaire : macrophages
- extracellulaire : caseum et caverne
Aérobie strict
Facteurs de risque de tuberculose
Dénutrition
Conditions socio-économiques défavorables
Emigration de zone de forte endémie (Afrique, Asie, Amérique latine)
Immunodépression
Sujet âgé
Atteinte de tuberculose par ordre de fréquence
1) Poumon
2) Ganglion
3) Ostéo-rachidienne
4) Neuroméningée
5) Séreuses (plèvre > péricarde)
6) Urogénitale (uro > génital)
7) Digestive
8) ORL (larynx)
% de personnes exposées à tuberculose qui développent une primo-infection ?
1/3 seulement
Dissémination extra pulmonaire de tuberculose : par quel moyen ?
Soit hématogène soit lymphatique
Miliaire : seulement hématogène
Définition ultra-résistance pour tuberculose (XDR) :
Isoniazide + rifampicine (MDR)
+ toutes les FQ anti-tuberculeuses
+ au moins 1 ttt injectable de 2è ligne
% de tuberculose multirésistante dans el monde
5%
Pays où tuberculose est très multirésistante
Chine et Inde : >50% des cas mondiaux
Réponse immune anti-tuberculeuse : cellulaire, humorale ?
Cellulaire (lymphocyte T)
IDR en faveur d’une primo-infection récente :
1) Immunocompétent :
- Négatif si <5mm
- IDR >10mm si non vacciné ou depuis >10 ans
- IDR >15mm si vacciné depuis <10 ans
- IDR phlycténulaire
- Virage tuberculinique : >10mm sur 2 IDR à 2 mois d’intervalle
2) Immunodéprimé :
- IDR > 5mm
Effet de la vaccination sur test interféron gamma :
Aucun
Tuberculose pulmonaire : dissémination
Voie bronchogène
Milieu pour culture de tuberculose
Milieu solide de Lowenstein-Jensen
ou milieu liquide : plus rapide
(≠ examen direct : ziehl-nielsen)
Evolution spontanée de tuberculose maladie pulmonaire
50% décès
25% guérison spontanée
25% chronicisation
Fonctionnement du test à l’interféron gamma
Mesure la production IFN par mes lymphocytes, en réponse à des Ag spécifiques de M. tuberculosis
Localisation de miliaire tuberculeuse
Poumon, rein, péricarde, méninge, rate, foie, os, moelle osseuse…
Pancytopénie dans diagnostic de tuberculose : comment
Miliaire tuberculeuse avec infiltration médullaire
Quel % de tuberculoses en France ont des localisations extra-pulmonaires ?
25%
Tuberculose ganglionnaire : localisation la plus fréquente
Cervicale basse
puis médiastinale
Diagnostic de pleurésie tuberculeuse
Ponction pleurale : liquide exsudatif, lymphocytaire
Examen direct généralement négatif, culture positive <50% des cas
–> biopsie pleurale : histo + culture
Méningite tuberculeuse : atteinte
Rhombencéphalite +++
Signe de tuberculose des voies urinaires
Leucocyturie aseptique
Antituberculeux de 2è ligne
Aminosides
Fluoroquinolones
et d’autres bizarres
Quel traitement pour la tuberculose est bactériostatique ?
Ethambutol
Traitement d’infection tuberculeuse latente : schémas thérapeutiques
Isoniazide 9 mois
ou IR pendant 3 mois
Indication de traitement d’infection tuberculeuse latente
Immunodéprimé
Age <15 ans
Pré-TNF ou corticothérapie
Infection tuberculeuse récente (<2 ans)
Quand est ce qu’on lève la précaution AIR pour patient tuberculeux
Apyrexie + régression de la toux + négativation de l’examen direct des prélèvements
Donc environ J15
Dans quel cas traite t on une tuberculose pendant plus de 6 mois ?
Si tuberculose neuroméningée : 9-12 mois
(IREP : 2 mois - IR : 7-9 mois)
ou si contre-indication au pyrazinamide : trithérapie 3 mois puis bithérapie 6 mois
Quel traitement anti-tuberculeux entraine un déficit en B6 ?
Isoniazide
Chez qui fait on une supplémentation en B6 sous traitement anti-tuberculeux
Si isoniazide + à risque :
- femme enceinte
- Alcool / dénutrition
- Neuropathie pré-existante
- insuffisance rénale
- VIH+
Traitement de tuberculose neuroméningée
IREP 2 mois puis IR 7-9 mois
+ CTC
Dans quelles atteintes fait on un traitement par corticoïdes pour tuberculose
Tuberculose neuroméningée
Parfois pour péricardique
A discuter pour miliaire, compression, signe de gravité
Déclaration de tuberculose : étapes
1) Signalement à l’ARS : immédiat, nominatif –> CLAT
2) Notification anonyme : ARS
Surveillance tolérance sous traitement antituberculeux : quoi + quand ?
1) Transaminases : 1/semaine pendant 1 mois, puis 1x tous les 1-2 mois
2) Examen ophtalmo : J0 - J30 - 1/mois si ethambutol
Durée de traitement tuberculose multirésistante
18-24 mois
Dépistage de sujet contact de tuberculose selon l’age = quels examens
1) J0 : radio thorax pour tout le monde \+ si <5 ans ou immunodéprimé : IDR ou IFNg Si négative : 2) S6-S8 après dernier contact : - test immunologique \+ radio si <5 ans ou immunodéprimé
Vaccin BCG : fait à partir de quelle souche ? quel type de vaccin ?
= vaccin vivant atténué
à partir de Mycobacterium bovis (pas tuberculosis = souche la plus fréquente de tuberculose !)
Jusqu’à quel âge peut on vacciner par BCG ?
jusqu’à 15 ans
Recommandation vaccin BCG : qui ?
Enfants à risque élevé de tuberculose :
- résidant en IdF ou Guyane
- né en pays de forte endémie
- 1 parent originaire d’un pays d’endémie
- séjour >3 mois dans un pays d’endémie
- ATCD familiaux de tuberculose
- logement précaire, surpeuplé…
Facteur de risque de passage de ITL à tuberculose maladie ?
- Tabac / OH / toxicomanie
- dénutrition
- ages extremes (<5 ans +++)
- précarité
- diabète/IRC
- zone d’endémie
Lésions de tuberculose qui n’entrainent pas d’hémoptysie
Adénopathie hilaire calcifiée
Miliaire
Bilan indispensable avant traitement anti-tuberculeux
Bilan hépatique
Créatinine - uricémie
(pas l’examen ophtalmo)
Localisation générale de lésion de tuberculose
segment supérieur et postérieur du poumon
Diagnostic de tuberculose miliaire
Hémocultures
+ ECBC + fibroscopie
+ ECBU
+ selon autre atteinte : PL, BOM, biopsie hépatique…
Indication de traitement en chimioprophylaxie primaire de contact tuberculose :
Avant même résultats biologiques :
si <2 ans et si immunodéprimé
Dépistage de sujet contact tuberculose si enfant <5 ans
J0 : radio thorax + IDR
S6-S8 après dernier contact : radio thorax + IDR
Dépistage de sujet contact tuberculose si enfant >5 ans
J0 : radio thorax seule
S6-S8 après dernier contact : IDR ou IFN
Si enfant <2 ans contact tuberculose : PEC
Chimioprophylaxie : IR jusqu’à S8 minimum
J0 : RT + IDR
S6-S8 : RT + IDR
Si négatif : stop chimioprophylaxie
Déclaration obligatoire tuberculose : situations
Soit tuberculose maladie (avérée ou suspectée)
Soit infection latente chez <15 ans
Indication fibroscopie pour diagnostic tuberculose
Si échec ECBC spontané et induit et tubages gastriques x3
et si suspicion miliaire
CAT devant cytolyse sous traitement tuberculose
- <3N : surveillance rapprochée
- 3-6N : stop P, IRE 3 mois puis IR 6 mois (= total 9 mois)
- > 6N ou >3N avec signes cliniques : stop P + I, réintroduction I 1/2 dose possible, sinon ttt 2è ligne
Anti-TNFa et dépistage tuberculose : prise en charge si TM+ ou si ITL :
Si tuberculose maladie : 2 mois IREP puis anti-TNF
Si ITL : 3 semaines IR (chimioprophylaxie) puis anti-TNF
Traitement tuberculose chez l’enfant
Pas d’éthambutol mais sinon pareil
Trithérapie : IRP pendant 2 mois puis bithérapie IR 4 mois
Contagiosité tuberculose : de quand à quand ?
3 semaines avant diagnostic
+ 15 jours après début traitement
Epanchement pleural de tuberculose : évocateur
Exsudat très riche en protéines (>35)
Lymphocytaire (ou mixte au début)
(BAAR au direct : très rare
Culture positive dans 1/3 des cas)
Diagnostic d’épanchement pleural tuberculeux
Exsudat lymphocytaire
+ biopsie pleurale systématique en aveugle (culture sur milieu spécifique)
Proportion de tuberculoses avec atteinte pulmonaire ?
75%
Ponction pleurale de tuberculose : aspect
Clair
Exsudat lymphocytaire +++
Chimioprophylaxie pour ITL tuberculeuse :
Primaire : <2 ans ou immunodéprimé sévère
Secondaire :
- <15 ans
- >15 ans et immunodéprimé ou ITL récente <2 ans
Quand a lieu l’enquête autour d’un cas pour quelqu’un de >5ans sans comorbidité ?
Seulement à S6-8 : pour diagnostic d’ITL
Si <5 ans ou immunodéprimé : RT + IDR à J0 et à S6-8
Traitement tuberculose si hépatite / IHC :
CI au pyrazinamide
- 3 mois : IRE
- 6 mois : IR
= 9 mois total
Ethambutol : dans quel cas pas utilisé pour tuberculose
Si sensibilité à isoniazide prouvée
Chez l’enfant
Vaccin BCG : CI chez le nouveau-né
Si mère anti-TNFa : attendre 6 mois
Si mère VIH : attendre 2 PCR d’affilée négatives
