Tuberculose Flashcards
Microrganismo causador da doença
- Causado pelo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch)
- Bacilo álcool ácido resistente (BAAR)
- Aeróbio
Qual a infectividade do bacilo?
1/4 da população mundial é infectada pelo bacilo
Via de transmissão
Transmitido via tosse, espirro ou fala de pessoa bacilífera
Estágios da história natural da doença (3)
- Primoinfecção
- Tuberculose primária
- Tuberculose secundária
O que é primoinfecção?
Primoinfecção = primeiro contato com M. tuberculosis, não é doença
Fisiopatologia da primoinfecção, quando ocorre tipicamente (faixa etária) no BR
- Bacilo inalado → para em alvéolo → multiplica-se → ganha corrente sanguínea → dissemina por todo o corpo (3-8 semanas)
- 3-8 semanas inicia resposta imune específica, celular - células formam cordão de isolamento (ácido, pouco O2) → bacilo fica retido em granuloma, não replica mas não morre = latência do bacilo
- Granuloma caseoso - centro de necrose específico, que retém o bacilo. Deve permanecer ativo pro resto da vida da pessoa para não desenvolver doença
No Brasil, a primoinfecção ocorre tipicamente na infância
Quais os possíveis desfechos da primoinfecção (2)?
- Granuloma caseoso - centro de necrose específico, que retém o bacilo. Deve permanecer ativo pro resto da vida da pessoa para não desenvolver doença = tuberculose latente (90%)
- Se granuloma não se forma ou é ineficaz (sistema imune capenga), há tuberculose doença
Tuberculose primária - fisiopatologia, idade típica, transmissibilidade
- Faz doença entre 1-3 anos após 1º contato - não forma granuloma funcional desde a primoinfecção
- Corpo não consegue formar granuloma → bacilo segue multiplicando intra-aoveolar e drena para cadeia linfonodo mediastinal (sem comunicação com árvore brônquica) → não transmite (paucibacilífera)
- Mais em crianças - idade do primeiro contato com o bacilo
Tuberculose primária - especificidade de dx
Diagnóstico essencialmente clínico
Tuberculose primária - quadro clínico (3)
- Pneumonia “arrastada” não responsiva a ATB
- História de adulto em casa com TB
- RX com adenopatia hilar unilateral
Principal complicação da TB primária
- TB miliar (< 2 anos, imunodeprimidos, não vacinados)
- Bacilo causa infecção em outros sítios extra-pulmonares
- BCG protege contra infecções graves
- Leva a sepse visto infecção disseminada
TB secundária - fisiopatologia, faixa etária, transmissibilidade
- Por reativação do BAAR anos depois da primoinfecção
- Imunidade oscila e há falha do granuloma
- Bacilo volta a multiplicar dentro do granuloma até rompe-lo → ganha árvore brônquica → transmite (bacilífera)
- Onde o bacilo vai há resposta imune (pois já tem memória) → necrose caseosa (pode expectorar conteúdo necrosado) → cavitação
- Mais em adolescentes e adultos
TB secundária - quadro clínico (6)
- Tosse ≥ 3 semanas - em população vulnerável, consideramos qualquer tempo de tosse
- Febre vespertina
- Sudorese noturna (defeverscência)
- Perda ponderal (pelo processo inflamatório crônico)
- Radiografia
- Infiltrado / condensação (quadro inicial)
- Cavitação em lobos superiores - bacilos gostam de ar + pouca drenagem linfática (pra lavar esses BAAR)
Principal complicação da TB secundária
- Bola fúngica (Aspergillus)
- Cavitação fibrótica serve como local ideal para habitar fungos
- História de passado de TB já tratada + tosse + hemoptise (erode paredes)
Diagnóstico em > 10 anos (4) - pilares
- Clínica + RX + escarro (pelo menos 2 destes = tratar)
- Teste rápido molecular (TRM-TB)
- Baciloscopia (BAAR)
- Cultura de micobactéria
TRM-TB - quantas amostras, principal função, o que fazer se positivo
- 1 amostra, resultado em 2h
- Identifica perfis de resistência - principal perfil é de resistência a Rifampicina
- Quando positivo, iniciar tratamento + coletar cultura para micobactéria
- População não vulnerável
- Se positivo, coletar cultura para micobactéria
- Se negativo, descarta dx
- População vulnerável (prisioneiro, em situação de rua, indígena, HIV, profissional de saúde, etc.)
- Coletar TRM-TB e cultura tudo junto
Baciloscopia - quando coletar (1), amostras
- Se TRM-TB indisponível
- Precisa de pelo menos 2 amostras, sendo uma em jejum - quanto mais amostras, melhora
Cultura de micobactéria - quando pedir (3)
Se TRM-TB positivo, dúvida diagnóstica (clínica + RX compatível mas baciloscopia negativa) ou população vulnerável
Diagnóstico em < 10 anos
- Sistema de pontuação (≥ 40 pontos = tratar)
- Cultura de lavado gástrico (em < 6 anos)
Sistema de pontuação - o que pontua (5), a partir de quando tratar, quando pedir
(≥ 40 pontos = tratar)
Clínica = 15 pontos
RX de tórax = 15 pontos
Contato de TB (últimos 2 anos) = 15 pontos
Prova tuberculínica (PPD) = 5 pontos
Desnutrição = 5 pontos
Podemos usar o sistema de pontuação se população pediátrica (< 17 anos) que não consegue escarrar ou que tem testes de escarro persistentemente negativos
Cultura de lavado gástrico - quando pedir, o que busca
- Como criança engole escarro, podemos buscar lá
- Se positivo, não precisa de sistema de pontuação e vice-versa
Principais formas de TB extrapulmonar (3)
- TB pleural
- TB meníngea
- TB ganglionar
TB pleural - população acometida, quadro clínico (3), dx (3)
- Forma extrapulmonar mais comum no Brasil
- Pacientes mais jovens
- Quadro clínico
- Sintomas respiratórios arrastados
- Dor pleurítica
- Alteração em líquido pleural - autoriza iniciar tratamento
- Aspecto amarelo citrino
- Exsudato
- Glicose baixa (< que glicemia)
- ADA > 40 U/L - altamente sugestivo de TB
- Enzima linfocitária
- Muito específica pra TB pleural
- Predomínio de linfomononucleares
- A resposta inicial pode ter predomínio de polimorfo mas depois muda
- POUCAS células mesoteliais
- Se aumento, pensar em câncer
- POUCOS EOSINÓFILOS
- Pode aumentar se múltiplas punções prévias
- Diagnóstico
- Biópsia pleural (padrão ouro)
- BAAR em líquido pleural (< 5%)
- Cultura (< 40%)
TB meníngea - população acometida, local do SNC que mais acomete, quadro clínico (4), dx (3), obs sobre tto
- Mais em crianças não vacinadas e imunodeprimidos
- Acomete mais base de crânio
- Sintomas de pares cranianos
- Bloqueia drenagem liquórica
- Forma mais sequelante de TB
- BAAR aderido em meninge acarretando resposta imune intensa → atinge neurônios
- Quadro clínico subagudo (semanas)
- Cefaleia
- Acometimento par craniano (+ VI par)
- Hidrocefalia
- Análise de líquor
- Hiperproteinorraquia
- Hipoglicorraquia (<2/3 da glicemia)
- Predomínio de linfomononucleares
- No início do quadro pode ter predomínio de polimorfo
- Diagnóstico
- Clínica + LCR
- Baciloscopia de líquor (~15%)
- Cultura (~80%)
- Não aguardamos confirmação do bacilo para iniciar o tratamento - iniciamos empiricamente esperando boa resposta ao medicamento; quando cultura positivar fazemos dx retrospectivo
TB ganglionar - população acometida
Forma mais comum de TB extrapulmonar nos HIV+
Tratamento - drogas e tempo (regra e exceções)
- Rifampicina por 6 meses
- Isoniazida por 6 meses
- Pirazinamida por 2 meses
- Etambutol por 2 meses - NÃO FAZ EM < 10 ANOS
- Pode levar a mielite óptica e criança demora a referir sintomas
- Se TB meníngea ou osteoarticular
- Rifampicina por 12 meses
- Isoniazida por 12 meses
- Pirazinamida por 2 meses
- Etambutol por 2 meses
Quando prescrever corticoide?
- Corticoide por 1-3 meses no tto de TB meníngea
- Diminui resposta imune desencadeada pela destruição do bacilo e lese SNC
Cuidados do tto em HIV+, gestantes e alcoólatras
Avaliar reposição de Piridoxina
Quando Avaliar reposição de Piridoxina
Em HIV, gestantes, alcoólatras
Efeitos adversos do RIP em geral (2)
- Pode levar a intolerância gastrointestinal → ingerir com alimentação
- Hepatotóxicos, principalmente Pirazinamida
Efeitos adversos da Rifampicina (4)
gripe, alergia (nefrite intersticial aguda), citopenia, suor/urina alaranjados
Efeitos adversos da Isoniazida (1)
neuropatia periférica (compete com piridoxina)
Efeitos adversos da Pirazinamida (1)
hiperuricemia (mais em pctes com gota), mas não impede uso
Efeitos adversos Etambutol (1)
neurite óptica
Hepatotoxicidade - quais drogas causam, quando interromper e quando voltar, esquema alternativo
- Interromper RIPE por 30 dias se:
- Icterícia
- Elevação TGO ou TGP > 3x o valor de referência + sintomas
- Elevação TGO ou TGP > 5x
- OBS: se paciente grave, troca o esquema (sem pausa)
- Se após pausa houver melhora, reintroduzir na seguinte ordem, com intervalo de 3-7d entre cada etapa: Rifampicina + Etambutol → Isoniazida → Pirazinamida
- Faz assim para identificar qual droga pode estar causando a hepatotoxicidade e trocar
- Se não melhorar após pausa ou paciente grave (não pode fazer pausa) fazer novo esquema - Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino
- Por isso evitamos quinolona para tratar pneumonia visto que pode causar melhora no quadro de TB, enganando
Acompanhamento (2)
- Tratamento diretamente observado (TDO)
- Frequenta UBSF regularmente para acompanhar tratamento, verificar ingesta medicamentosa
- Se não observado por profissional de saúde, por alguém confiável do domicílio
- Baciloscopia mensal (ou minimamente com 2, 4 e 6 meses de tto)
- TRM-TB poderia identificar DNA de bacilo já morto, então não serve para acompanhamento
Controle - quem rastrear e como rastrear (2)
- Sintomático respiratório - busca ativa para tratamento adequado
- Todo contactante merece avaliação clínica + RX
- Casa, trabalho, longa permanencia, escola etc.
Como avaliar um “rastreado”
- Sintomático ou com RX compatível, investigar adoecimento → TRM-TB
- Assintomático e RX normal, investigar infecção latente → PPD ou prova tuberculínica
- Injeta PPD na derme do antebraço e retorna em 48h
- Se reação inflamatória local (enduramento > 5mm) há resposta imune → pessoa infectada → tratar como infecção latente
- ESQUECE BCG - qualquer PPD > 5 mm tem que tratar
- Se reação < 5 mm não há resposta imune (porque não teve contato ou porque tá muito cedo, não deu tempo de fazer resposta imune) → repetir em 8 semanas para avaliar virada tuberculínica
- Se 2ª prova negativa aí sim sabemos que não foi infectada
Tratamento de contactantes (4)
- Fazer em unidade de saúde
- Isoniazida + Rifapentina - 12 doses por 3 meses, 1x/semana
- Alternativas
- Isoniazida 270 doses em 9 a 12 meses
- Idealmente 1 dose/dia, mas tem até 1 ano para terminar
- Rifampicina 120 doses em 4 a 6 meses
- Idealmente 1 dose/dia mas pode terminar em até 6 meses
- Se < 10 anos (tem solução oral) ou > 50 anos
- Se hepatopatia ou intolerância a isoniazida
- Isoniazida 270 doses em 9 a 12 meses
RN contactante de bacilífero - cuidados e tto (4)
- Não vacinar com BCG ao nascer
- Amamentação ao ar livre, mãe com máscara
- Só suspende se TB em mama
- Isoniazida OU Rifampicina por 3 meses
- Se vacinar, o remédio mata a vacina
- Após 3 meses de tto fazer PPD
- PPD < 5 mm = criança não infectada → suspender medicamentos + BCG
- PPD > 5 mm = criança infecção latente → continuar tto medicamentoso + não vacinar
- Faz +3 meses de Isoniazida OU +1 mês de Rifampicina (depende do que ela já ta usando)
- Não precisa vacinar porque já tem resposta imune, a vacina não tem função mais
