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INFECTOLOGIA > Dengue - protocolo 2024 > Flashcards

Dengue - protocolo 2024 Flashcards

1
Q

Vírus causador e principais sorotipos (4)

A
  • Arbovirose causada pelo Flavivírus (RNA) sorotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
    • DENV-5 isolado na Ásia, não se sabe se causa doença
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2
Q

Por que infecções conseguintes são mais graves?

A
  • Após contato, se torna imune ao sorotipo que teve contato - por isso, no Br, podemos ter dengue até 4x
  • Após 1ª infecção, as infecções conseguintes aumentam risco de infecção mais graves
    • Embora não proteja, há uma resposta imune exacerbada contra o vírus → tempestade de citocinas
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3
Q

Quais sorotipos mais comuns de causar doença no Brasil?

A

Nos últimos anos há mais circulação de DENV-1 e DENV-2

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4
Q

Período de incubação

A

Incubação de 3-15d

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5
Q

Caso suspeito em adulto (9)

A
  • Epidemiologia positiva
    • Pessoa deve ter estado nos últimos 15d em local de circulação do Aedes aegypti
  • Febre aguda (<7d), início súbito e geralmente alta (tipicamente 1º sintoma) (> 38ºC) +≥ 2 dos abaixo
  • Mialgia intensa
    • Dengue tem tropismo muscular
  • Artralgia (+ leve)
  • Dor retro-orbitária
    • Por acometimento da musculatura ocular
  • Exantema máculo-papular em face, tronco e membros, com ou sem prurido (50%) (não poupa palma ou planta)
    • Vem dias depois da febre - normalmente inicia 3º-6º dia da febre
  • Petéquias ou prova do laço positiva
  • Vômitos
  • Leucopenia (<4k) + linfocitose
    • Por destruição viral global + resposta para destruição viral
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6
Q

Caso suspeito em criança (2)

A

Em criança: se proveniente de área endêmica + febre sem sinais localizatórios e sem sinais respiratórios

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7
Q

Dengue grupo C - conceito

A

Evidenciam extravasamento plasmático (por alteração do endotélio vascular e aumento da permeabilidade vascular) + iminência de choque (disfunção orgânica leve) + plaquetopenia

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8
Q

Dengue grupo C - quais são os “grupos” de sinais de alarme

A
  • Por extravasamento plasmático
  • Por disfunção orgânica leve
  • Por plaquetopenia
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9
Q

Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo extravasamento plasmático (3)

A
  • Hemoconcentração - quanto maior o Ht, mais grave
  • Hipotensão postural ou lipotímia
    • Sempre aferir PA sentada e em pé
  • Derrames (pleural, pericárdico, ascite)
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10
Q

Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo disfunção orgânica leve (5)

A
  • Dor abdominal intensa (referida ou a palpação)
    • Por má perfusão visceral
  • Vômitos persistentes
    • Má perfusão diminui peristalse
  • Hepatomegalia (> 2cm do rebordo)
    • Pode levar a hepatite necrosante
  • Sonolência, letargia
  • Irritabilidade em população pediátrica
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11
Q

Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo plaquetopenia (1)

A

Sangramento de mucosas - epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragia conjuntival

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12
Q

Dengue grupo D - conceito e “grupos” de sinais de gravidade

A

Dengue + choque hipovolêmico (extravasamento e/ou sangramento) e suas consequências

Instalação rápida e duração curta

  • Por choque hipovolêmico
  • Por falência orgânica
  • Sangramento grave
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13
Q

Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo choque hipovolêmico (3)

A
  • Hipotensão ou PA convergente (diferença entre PAS e PAD < 20 mmHg)
  • Pulso filiforme e rápido
  • Extremidades frias, TEC > 2 seg
    • Difere do choque séptico, que no início é um choque “quente”
  • Taquicardia
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14
Q

Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo sangramento grave (2)

A

Hipotensão → hipoperfusão → acidose metabólica + CIVD → hemorragias

  • TGI (hematêmese, melena, hematoquezia)
  • SNC
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15
Q

Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo falência orgânica (3)

A
  • Encefalite
  • Miocardite
  • Hepatite
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16
Q

Complicações - 6 sistemas

A
  • IC / Miocardite → choque cardiogênico
  • Taqui a bradiarritmias, inversão onda T e segmento ST
  • Pneumonite → insuficiência respiratória
  • Insuficiência hepática → icterícia, distúrbios de coagulação, encefalopatia
  • SNC → Meningite linfomonocítica, encefalite, Sd de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias, paresias
    • A síndrome de Reye é uma forma rara da encefalopatia aguda e infiltração gordurosa do fígado que ocorre quase exclusivamente em crianças e adolescentes < 18 anos de idade. Tende a ocorrer após certas infecções virais, sobretudo varicela ou influenza A ou B e, particularmente, quando são utilizados salicilatos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte.
  • Psiquiátrico → depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia
  • Insuficiência renal
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17
Q

Quadro na criança - especificidades, evolução

A
  • Assintomático a oligoassintomático inespecífico
  • Sd febril - adinamia, sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarreia
  • < 2 anos podem cursar com irritabilidade, choro persistente e adinamia
  • Podem ser diagnosticados só quando já grave, já que evolui subitamente
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18
Q

Quadro na gestante - quais os riscos (3)

A
  • Aumenta o risco de sangramento obstétrico
  • Aumenta riso de aborto e baixo peso ao nascer
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19
Q

Fases da dengue (3)

A

Fase febril - após, tende a recuperar progressivamente estado geral

Fase crítica - pode evoluir para forma grave, inicia com a defeverscência da febre (sinais de alarme / gravidade)

Fase de recuperação
- Se fase crítica, passa a reabsorver gradualmente o conteúdo extravasado
- Atenção a complicações da hiperhidratação

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20
Q

Dados importantes na anamnese (5)

A
  • Epidemiologia
    • Casos na família / vizinhos
    • últimos 15d em local com transmissão
    • História de infecção pregressa (com ou sem sorologia)
  • Comorbidades
    • Doenças hematológicas, como anemia falciforme
    • DRC, HAS, DM
    • Hepatopatias
    • Doenças auto-imunes
    • Atopia
  • História de dengue anterior
  • MEU
    • Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, AINEs, imunossupressores
  • Vacinas
    • Dx diferencial com outras doenças exantemáticas
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21
Q

Prova do laço - como fazer, quando fazer e o que significa, quando pode ser “falso negativo”, quando repetir

A
  • Indica fragilidade capilar, avaliando risco de sangramento
  • Presente principalmente nos casos graves, não é específica - se presente = reforça diagnóstico e indica monitorização mais “intensa”
  • Fazemos se caso suspeita de dengue e sem sangramentos
  • Mede PA e calcula média da PA → insufla manguito no valor da PA média e mantém por 5 min em adultos (3 min em crianças) → contar quantas petéquias surgiram em um quadrado de 2,5 cm no antebraço - positiva se ≥ 20 petéquias (ou ≥ 10 em crianças)
    • PAM = (PAS + PAD) /2
    • PA média = (120 + 80) / 2 = 100 mmHg
    • Só desenha o quadradinho após o fim da prova

OBS:
- Se positivar antes do tempo preconizado pode suspender antes
- Só repetimos a prova se ela foi negativa inicialmente; não realizar se sangramento espontâneo
- Pode ser negativa em obesas e se choque já instalado

22
Q

Sinais que marcam Dengue em relação a Zika e Chikungunya

A
  • Febre alta por 2-7d
  • Exantema 3º-6º dia (tardio)
  • Mialgia 3+
  • Artralgia +
  • Conjuntivite rara
  • Cefaleia 3+
  • Linfonodomegalia +
  • Leucopenia e trombocitopenia 3+
  • Linfopenia incomum
  • Hemorragia 2+
  • SNC +
23
Q

Exames de detecção viral - pra quem pedir, quando pedir

A
  • Fora de período epidêmico → todo caso suspeito
  • Em período epidêmico → grupo C e D, dúvida diagnóstica
  • Em período de viremia (até 5º dia)
    • Isolamento viral
      • No BR, muito difícil, mais em pesquisas
    • Antígeno NS1 (melhor até 3º dia)
  • Após soroconversão (a partir do 6º dia)
    • ELISA IgM → confirma dx
    • ELISA IgG → identifica que pessoa já teve dengue antes
24
Q

Achados comuns em hemograma (3)

A
  • Pode haver leucocitose a leucopenia
  • Hemoconcentração (elevação hematócrito)
    • Indica extravasamento plasmático
  • Aumento progressivo
  • VR: criança > 42, mulher > 44, homem > 50
  • Queda abrupta de plaquetas - indica avaliação mais cuidadosa
    • Elevação de plaquetas + melhora clínica = recuperação favorável
  • Queda de hematócrito - avaliar hemorragias
25
Q

Critérios de internação (5)

A
  • Grupos C e D
  • Recusa alimentar
  • Comprometimento respiratório (dor torácica, dificuldade respiratória, MV diminuídos)
  • Comorbidades descompensadas ou de difícil controle
  • Impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde
26
Q

Critérios de alta (5)

A

Deve preencher todos!

  • Estável hemodinamicamente por 48h
  • Afebril por 24h
  • Melhora clínica
  • Ht normal e estável por 24h
  • Plaquetas em elevação
27
Q

Grupo A - condutas (notificação, exame, acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)

A
  • Notificar caso se 1º atendimento da dengue
  • Exames ACM
  • Acompanhamento ambulatorial
  • Hidratação oral até 48h após fim da febre
    • Adultos 60 ml/kg/dia → 1/3 em SRO, com maior volume no início (4-6h), e restante em líquidos adequados (chá, sucos, água de coco)
      • Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar a ingestão de 60 mL/kg/dia, totalizando 4,2 litros/dia. Assim, serão ingeridos, nas primeiras 4 a 6 horas, 1,4 litros, e os demais 2,8 litros distribuídos nos outros períodos.
    • Crianças (< 13 anos)
      • Oferecer líquidos segundo regra abaixo, sendo 1/3 em SRO e 2/3 com líquidos adequados
        até 10kg = 130 ml/kg/dia
        10-20 kg = 100 ml/kg/dia
        > 20 kg = 80 ml/kg/dia
  • Não interromper alimentação
  • Sintomáticos (NUNCA AINES)
  • Repouso
  • Retorno - imediato se sinais de alarme OU 5 dias OU quando acabar febre
    • Pois é quando tende a surgir os sinais de alarme
28
Q

Orientações ao paciente com dengue (5)

A
  • Cartão de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue
  • Sinais de alarme, incluindo sangramentos em vômitos, fezes e urina
  • Usar repelente - durante a viremia podem contaminar os mosquitos
  • Não automedicar-se
  • Medidas para eliminação de criadouros do Aedes
29
Q

Grupo B - condutas (notificação, exame, acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)

A
  • Notificar caso se 1º atendimento da dengue
  • Exames
    • Sorologia / isolamento viral (como já discutido acima)
    • Hemograma, resultado no máximo em 2-4h
    • De acordo com comorbidades ou outros achados ACM
  • Observação em unidade até resultado de hemograma
  • Hidratação oral até resultado de exames
    • Adultos 60 ml/kg/dia → 1/3 em SRO, com maior volume no início, e restante em líquidos adequados (chá, sucos, água de coco)
    • Oferecer líquidos segundo regra abaixo, sendo 1/3 em SRO e 2/3 com líquidos adequados
      até 10kg = 130 ml/kg/dia
      10-20 kg = 100 ml/kg/dia
      > 20 kg = 80 ml/kg/dia
  • Não interromper alimentação
  • Sintomáticos (NUNCA AINES)
  • Repouso
  • Resultado do hemograma definirá condutas
    • Hematócrito normal → ambulatorial com reavaliação diária (como grupo A)
    • Hematócrito aumentado → conduzir como grupo C
  • Retorno diário até 48h após queda de febre ou imediato se sinais de alarme - avaliação clínica e repetir HT diário
30
Q

Classificação A e acompanhamento

A

A - Sem sinais de alarme ou choque, sem condição especial, risco social ou comorbidades; sem sangramento (espontâneo ou prova do laço) → ambulatorial

31
Q

Classificação B e acompanhamento

A
  • B - sem sinais de alarme ou choque, com condição especial ou risco social e com comorbidades; com sangramento de pele (espontâneo ou prova do laço) → observação até resultado de exames
    • Lactentes (<2a), gestantes, > 65 anos
    • Comorbidades: HAS, doenças cardiovasculares, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes, doença péptica
32
Q

Classificação C e acompanhamento

A

C - Com sinais de alarme sem sinais de gravidade → internação por pelo menos 48h

33
Q

Classificação D e acompanhamento

A

D - Dengue grave (choque, sangramento grave, comprometimento grave de órgãos, C refratário a expansão) → UTI

34
Q

Grupo C - condutas (notificação, exame (12), acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)

A
  • Notificar caso se 1º atendimento da dengue
  • Exames
    • Sorologia / isolamento viral (obrigatório)
    • Hemograma (obrigatório)
    • Dosagem de albumina sérica (obrigatório)
    • Transaminases (obrigatório)
    • Glicose
    • Função renal
    • Eletrólitos
    • Gasometria
    • Coagulograma
    • Ecocardiograma
    • RX tórax PA, perfil e Laurell
    • USG abdome (identificar ascite)
  • Internação (em enfermaria) por pelo menos 48h
  • Reavaliação contínua
  • Hidratação endovenosa imediata, independente da unidade de saúde
    • Expansão
      • 10 ml/kg em 1 hora → reavaliar sinais vitais e diurese (1 ml/kg/h)
      • Manter 10 ml/kg na 2ª hora, até sair Ht, ou seja, máximo 20 ml/kg em 2h
      • Se após essa expansão de 20 ml/kg/2h mantiver alterado Ht ou sinais vitais, pode repetir até 3x (total), sempre reavaliando sinais vitais a cada 1h e Ht a cada 2h
      • Expansão: Realizar 20 ml/kg/h em 2h e reavaliar Ht + clínica após, podendo ser feito até 3x
    • Manutenção - se melhora após expansão
      • 1ª fase = 25 ml/kg em 6h - se melhora → 2ª fase
      • 2ª fase = 25 ml/kg em 8h
  • Se sem melhora clínica ou laboratorial a hidratação EV → conduzir como grupo D
    • Se não responde em 3 expansões é pq ta tudo indo pro 3º espaço
  • Sintomáticos
  • Se melhora após hidratação EV, conduzir como grupo B
35
Q

Grupo D - condutas (notificação, exame (12), acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)

A
  • Notificar caso se 1º atendimento da dengue
  • Exames
    • Sorologia / isolamento viral (obrigatório)
    • Hemograma (obrigatório)
    • Albumina (obrigatório)
    • Transaminases (obrigatório)
    • Glicose
    • Função renal
    • Eletrólitos
    • Gasometria
    • Coagulograma
    • Ecocardiograma
    • RX tórax PA, perfil e Laurell
    • USG abdome
  • Internar em leito de UTI, pelo menos 48h ou até estabilização → internação
  • Monitorização contínua
  • Reposição volêmica EV em qualquer unidade de atendimento
    • 20 ml/kg em 20 min com salina isotônica, repetir até 3x
    • Reavaliação clínica a cada 15-30min, Ht a cada 2h
    • Se melhora clínica ou laboratorial → fase expansão grupo C

Ao preencher critérios de alta, conduzir como grupo B

36
Q

Dengue grupo D - como conduzir se falha da expansão volêmica (3 cenários)

A
  • Falha em reposição volêmica
    • Ht em ascensão + choque → Expansores plasmáticos
      • Albumina 0,5-1 g/kg em solução de albumina a 5% (100 ml = 25ml albumina 20% + 75 ml SF)
      • Coloide sintetico 10 ml/kg/h
    • Ht em queda + choque → investigar hemorragia, coagulopatia de consumo
      • Hemorragia → CH 10-15 ml/kg/dia
      • Coagulopatia → avaliar uso de plasma (10ml/kg), vitamina K e/ou crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg)
    • Ht em queda sem sangramentos
      • Instável
        • Avaliar hipervolemia, ICC → menor infusão de líquidos, associar diúreticos, inotrópicos
        • Sinais de Desconforto respiratório
      • Estável → melhora clínica
37
Q

Síndrome hematofagocítica - o que é, por quê ocorre, condutas (2)

A

Citopenia progressiva
- Complicação de falência multiorgânica, ocorre por reação hiperimune
- Medidas salvadoras → Imunomodulação (corticoide, imunoglobulina) + plasmaférese

38
Q

Como guiar reposição volêmica no grupo C e D?

A

Há edema subcutâneo e intracavitário pela própria doença - por isso devemos guiar a reposição volêmica pelo Ht, diurese e sinais vitais

39
Q

Drogas do choque cardiogênico (3)

A
  • Dopamina 5-10 mcg/kg/min
  • Dobutamina 5-20 mcg/kg/min
  • Milnirona 0,5-0,8 mcg/kg/min
40
Q

Indicações de transfusão de plaquetas (4)

A
  • Pacientes do grupo D com persistência do choque que apresentem
    • (1) sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque
    • (2) aqueles com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
  • Pacientes tratados com dupla antiagregação plaquetária (DAPT: AAS e clopidogrel) apresentando sangramento, independentemente da classificação clínica
  • < 50k + sangramento SNC ou TGI OU < 20k + sangramento ativo importante
41
Q

Indicação de transfusão de plasma fresco + Vitamina K (2)

A
  • Sangramento com alteração coagulograma (TAP < 40%, RNI > 1,25) → plasma fresco + vitamina K
    • Plasma fresco (10 ml/kg 8-8h ou 12-12h) + Vitamina K até estabilizar sangramento
  • Se uso de Warfarina com sangramento moderado a grave
    • Plasma fresco congelado 15 ml/kg até RNI < 1,5 + Vitamina K 10 mg VO ou EV
42
Q

Indicação de transfusão de hemácias (1)

A

Hemorragia importante com descompensação hemodinâmica → Concentrado de hemácias

43
Q

Cuidados na HAS, quando suspender medicações (4)

A
  • Se dengue sem sinais de alarme e PA normal, manter medicações
  • Se dengue grave, suspender hipotensores
    • Cuidado com betablock e clonidina pois pode haver hipertensão rebote
  • Podem desenvolver choque com PA mais alta - atentar para outros sinais de gravidade e queda de 40% na PA prévia
  • Se desidratação e hipovolemia, suspender diuréticos e vasodilatadores enquanto internado
44
Q

Ressuscitação volêmica no paciente com IC - cuidados, valores, como proceder se hipotensão + congestão

A

Pacientes com ICC devem ser muito acompanhados durante hidratação EV, avaliando PA, Debito urinário, perfusão periférica e congestão pulmonar

  • Individualizar ressuscitação volêmica conforme classificação funcional NYHA
    • Classe I → conduta normal
    • Classe II →15 ml/kg em 30 min até 3x
    • Classe III → 10 ml/kg em 30 min até 3x
    • Classe IV → UTI, paciente crítico
  • Se hipotenso + congesto + hipoperfusão → aminas
    • Até normalizar PA e diurese
45
Q

Quando suspender dupla antiagregação plaquetária e como proceder se sangramentos

A
  • Se stent farmacológico (há 6 meses) ou convencional (1 mês), manter
  • Avaliar plaquetas diariamente
    • Se > 50k, manter medicações, dosar plaquetas diariamente e avaliar como grupo B
    • Se entre 30-50k, admitir em leito de observação e dosar plaquetas diariamente
    • Se < 30k, suspender dupla antiagregação e manter observação até elevar > 50k, quando realizaremos a reintrodução
  • Se sangramentos, transfundir plaquetas 1 unidade pra cada 10kg
46
Q

Quando suspender AAS e como proceder se sangramentos

A
  • Manter se plaquetas > 30k + stent recente (ver datas acima) ou por profilaxia secundária
  • Se plaquetas entre 30-50k, admitir em leito de observação e dosar plaquetas diariamente
  • Se plaquetas < 30k, suspender AAS e manter observação até elevar > 50k, quando realizaremos a reintrodução
47
Q

Warfarina - cuidados de acordo com nº plaquetas e quando reverter

A
  • Se plaquetas > 50k, dosar TAP e plaquetas ambulatorialmente
  • Se plaquetas entre 30-50k, internar e passar anticoagulação para heparina venosa não fracionada assim que TAP em niveis subterapêticos (RNI < 2,0)
  • Se plaquetas < 30k, suspender Warfarina, internar e acompanhar diariamente TAP e plaquetas
  • NÃO REVERTE ANTICOAGULAÇÃO a menos que haja sangramento
  • Se sangramento grave, Plasma fresco congelado 15 ml/kg até RNI < 1,5 + Vitamina K 10 mg VO ou EV
48
Q

NOACS - cuidados de acordo com nº plaquetas e quando reverter

A
  • Inicialmente não suspender, e se plaquetas > 50k manter abordagem normal
  • Se plaquetas < 50k, internar e substituir por heparina não fracionada 24h após última dose ou 2x a meia vida
  • Não há terapia específica para reverter
49
Q

Vacinação QDENGA - tipo, quais sorotipos, doses, idade, quanto tempo aguardar de infecção para tomar

A
  • Vacina de vírus vivo atenuado, subcutânea, com os 4 sorotipos (DENV1 a 4), em 2 doses (0-3 meses)
    • Há eficácia comprovada a DENV-1 (69,8%), DENV-2 (95,1%) e DENV-3 (48,9%)
    • Não há dados suficientes sobre a DENV-4 pois teve poucos casos por esse sorotipo durante o estudo
  • Liberada para 4-59 anos, independente de infecções prévias
    • No SUS, liberou para 10-14 anos
    • > 60 anos é indicação off label, visto serem população de risco de formas graves da doença
    • Aguardar 6 meses da última infecção para vacinar
    • Se infecção ocorrer após iniciar esquema, não precisa mudar o intervalo desde que a 2ª dose ocorra 30 dias após o início da doença
  • Pode ser administrada com outras vacinas inativadas; se vivo ou atenuado, intervalo de 30d
  • Ainda não há dados que indiquem necessidade de reforço
  • Evitar a gravidez por 1 mês após vacinar
  • Esperar 3 meses após tratamento com imunoglobulinas ou hemoderivados que contém imunoglobulinas (sangue e plasma)
50
Q

Contraindicações QDENGA (5)

A
  • < 4 anos e > 60 anos
  • Hiperssensibilidade a compostos ou a dose prévia dessa vacina
  • Imunodeficiência congênita ou adquirida (imunossupressores, quimioterapia, corticoide em dose alta {> 20 g/dia ou 2 mg/kg/dia) 4 semanas antes a vacina)
  • HIV sintomático ou assintomático + evidência de função imunológica comprometida
  • Gestantes e lactantes
    • Se vacinação indevida e bebê com < 6 meses, suspender amamentação por 15 dias
51
Q

Dengvaxia - tipo, sorotipos, doses, indicação

A
  • Tetravalente, de vírus vivo atenuado
  • 3 doses (0-6-12 meses)
  • Apenas se soropositivo para dengue (já teve a doença antes)

INFECTOLOGIA (8 decks)

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