Dengue - protocolo 2024 Flashcards
Vírus causador e principais sorotipos (4)
- Arbovirose causada pelo Flavivírus (RNA) sorotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
- DENV-5 isolado na Ásia, não se sabe se causa doença
Por que infecções conseguintes são mais graves?
- Após contato, se torna imune ao sorotipo que teve contato - por isso, no Br, podemos ter dengue até 4x
- Após 1ª infecção, as infecções conseguintes aumentam risco de infecção mais graves
- Embora não proteja, há uma resposta imune exacerbada contra o vírus → tempestade de citocinas
Quais sorotipos mais comuns de causar doença no Brasil?
Nos últimos anos há mais circulação de DENV-1 e DENV-2
Período de incubação
Incubação de 3-15d
Caso suspeito em adulto (9)
- Epidemiologia positiva
- Pessoa deve ter estado nos últimos 15d em local de circulação do Aedes aegypti
- Febre aguda (<7d), início súbito e geralmente alta (tipicamente 1º sintoma) (> 38ºC) +≥ 2 dos abaixo
- Mialgia intensa
- Dengue tem tropismo muscular
- Artralgia (+ leve)
- Dor retro-orbitária
- Por acometimento da musculatura ocular
- Exantema máculo-papular em face, tronco e membros, com ou sem prurido (50%) (não poupa palma ou planta)
- Vem dias depois da febre - normalmente inicia 3º-6º dia da febre
- Petéquias ou prova do laço positiva
- Vômitos
- Leucopenia (<4k) + linfocitose
- Por destruição viral global + resposta para destruição viral
Caso suspeito em criança (2)
Em criança: se proveniente de área endêmica + febre sem sinais localizatórios e sem sinais respiratórios
Dengue grupo C - conceito
Evidenciam extravasamento plasmático (por alteração do endotélio vascular e aumento da permeabilidade vascular) + iminência de choque (disfunção orgânica leve) + plaquetopenia
Dengue grupo C - quais são os “grupos” de sinais de alarme
- Por extravasamento plasmático
- Por disfunção orgânica leve
- Por plaquetopenia
Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo extravasamento plasmático (3)
- Hemoconcentração - quanto maior o Ht, mais grave
- Hipotensão postural ou lipotímia
- Sempre aferir PA sentada e em pé
- Derrames (pleural, pericárdico, ascite)
Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo disfunção orgânica leve (5)
- Dor abdominal intensa (referida ou a palpação)
- Por má perfusão visceral
- Vômitos persistentes
- Má perfusão diminui peristalse
- Hepatomegalia (> 2cm do rebordo)
- Pode levar a hepatite necrosante
- Sonolência, letargia
- Irritabilidade em população pediátrica
Dengue grupo C - sinais de alarme do grupo plaquetopenia (1)
Sangramento de mucosas - epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragia conjuntival
Dengue grupo D - conceito e “grupos” de sinais de gravidade
Dengue + choque hipovolêmico (extravasamento e/ou sangramento) e suas consequências
Instalação rápida e duração curta
- Por choque hipovolêmico
- Por falência orgânica
- Sangramento grave
Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo choque hipovolêmico (3)
- Hipotensão ou PA convergente (diferença entre PAS e PAD < 20 mmHg)
- Pulso filiforme e rápido
- Extremidades frias, TEC > 2 seg
- Difere do choque séptico, que no início é um choque “quente”
- Taquicardia
Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo sangramento grave (2)
Hipotensão → hipoperfusão → acidose metabólica + CIVD → hemorragias
- TGI (hematêmese, melena, hematoquezia)
- SNC
Dengue grupo D - sinais de gravidade do grupo falência orgânica (3)
- Encefalite
- Miocardite
- Hepatite
Complicações - 6 sistemas
- IC / Miocardite → choque cardiogênico
- Taqui a bradiarritmias, inversão onda T e segmento ST
- Pneumonite → insuficiência respiratória
- Insuficiência hepática → icterícia, distúrbios de coagulação, encefalopatia
- SNC → Meningite linfomonocítica, encefalite, Sd de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias, paresias
- A síndrome de Reye é uma forma rara da encefalopatia aguda e infiltração gordurosa do fígado que ocorre quase exclusivamente em crianças e adolescentes < 18 anos de idade. Tende a ocorrer após certas infecções virais, sobretudo varicela ou influenza A ou B e, particularmente, quando são utilizados salicilatos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte.
- Psiquiátrico → depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia
- Insuficiência renal
Quadro na criança - especificidades, evolução
- Assintomático a oligoassintomático inespecífico
- Sd febril - adinamia, sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarreia
- < 2 anos podem cursar com irritabilidade, choro persistente e adinamia
- Podem ser diagnosticados só quando já grave, já que evolui subitamente
Quadro na gestante - quais os riscos (3)
- Aumenta o risco de sangramento obstétrico
- Aumenta riso de aborto e baixo peso ao nascer
Fases da dengue (3)
Fase febril - após, tende a recuperar progressivamente estado geral
Fase crítica - pode evoluir para forma grave, inicia com a defeverscência da febre (sinais de alarme / gravidade)
Fase de recuperação
- Se fase crítica, passa a reabsorver gradualmente o conteúdo extravasado
- Atenção a complicações da hiperhidratação
Dados importantes na anamnese (5)
- Epidemiologia
- Casos na família / vizinhos
- últimos 15d em local com transmissão
- História de infecção pregressa (com ou sem sorologia)
- Comorbidades
- Doenças hematológicas, como anemia falciforme
- DRC, HAS, DM
- Hepatopatias
- Doenças auto-imunes
- Atopia
- História de dengue anterior
- MEU
- Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, AINEs, imunossupressores
- Vacinas
- Dx diferencial com outras doenças exantemáticas
Prova do laço - como fazer, quando fazer e o que significa, quando pode ser “falso negativo”, quando repetir
- Indica fragilidade capilar, avaliando risco de sangramento
- Presente principalmente nos casos graves, não é específica - se presente = reforça diagnóstico e indica monitorização mais “intensa”
- Fazemos se caso suspeita de dengue e sem sangramentos
- Mede PA e calcula média da PA → insufla manguito no valor da PA média e mantém por 5 min em adultos (3 min em crianças) → contar quantas petéquias surgiram em um quadrado de 2,5 cm no antebraço - positiva se ≥ 20 petéquias (ou ≥ 10 em crianças)
- PAM = (PAS + PAD) /2
- PA média = (120 + 80) / 2 = 100 mmHg
- Só desenha o quadradinho após o fim da prova
OBS:
- Se positivar antes do tempo preconizado pode suspender antes
- Só repetimos a prova se ela foi negativa inicialmente; não realizar se sangramento espontâneo
- Pode ser negativa em obesas e se choque já instalado
Sinais que marcam Dengue em relação a Zika e Chikungunya
- Febre alta por 2-7d
- Exantema 3º-6º dia (tardio)
- Mialgia 3+
- Artralgia +
- Conjuntivite rara
- Cefaleia 3+
- Linfonodomegalia +
- Leucopenia e trombocitopenia 3+
- Linfopenia incomum
- Hemorragia 2+
- SNC +
Exames de detecção viral - pra quem pedir, quando pedir
- Fora de período epidêmico → todo caso suspeito
- Em período epidêmico → grupo C e D, dúvida diagnóstica
- Em período de viremia (até 5º dia)
- Isolamento viral
- No BR, muito difícil, mais em pesquisas
- Antígeno NS1 (melhor até 3º dia)
- Isolamento viral
- Após soroconversão (a partir do 6º dia)
- ELISA IgM → confirma dx
- ELISA IgG → identifica que pessoa já teve dengue antes
Achados comuns em hemograma (3)
- Pode haver leucocitose a leucopenia
- Hemoconcentração (elevação hematócrito)
- Indica extravasamento plasmático
- Aumento progressivo
- VR: criança > 42, mulher > 44, homem > 50
- Queda abrupta de plaquetas - indica avaliação mais cuidadosa
- Elevação de plaquetas + melhora clínica = recuperação favorável
- Queda de hematócrito - avaliar hemorragias
Critérios de internação (5)
- Grupos C e D
- Recusa alimentar
- Comprometimento respiratório (dor torácica, dificuldade respiratória, MV diminuídos)
- Comorbidades descompensadas ou de difícil controle
- Impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde
Critérios de alta (5)
Deve preencher todos!
- Estável hemodinamicamente por 48h
- Afebril por 24h
- Melhora clínica
- Ht normal e estável por 24h
- Plaquetas em elevação
Grupo A - condutas (notificação, exame, acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)
- Notificar caso se 1º atendimento da dengue
- Exames ACM
- Acompanhamento ambulatorial
- Hidratação oral até 48h após fim da febre
- Adultos 60 ml/kg/dia → 1/3 em SRO, com maior volume no início (4-6h), e restante em líquidos adequados (chá, sucos, água de coco)
- Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar a ingestão de 60 mL/kg/dia, totalizando 4,2 litros/dia. Assim, serão ingeridos, nas primeiras 4 a 6 horas, 1,4 litros, e os demais 2,8 litros distribuídos nos outros períodos.
- Crianças (< 13 anos)
- Oferecer líquidos segundo regra abaixo, sendo 1/3 em SRO e 2/3 com líquidos adequados
até 10kg = 130 ml/kg/dia
10-20 kg = 100 ml/kg/dia
> 20 kg = 80 ml/kg/dia
- Oferecer líquidos segundo regra abaixo, sendo 1/3 em SRO e 2/3 com líquidos adequados
- Adultos 60 ml/kg/dia → 1/3 em SRO, com maior volume no início (4-6h), e restante em líquidos adequados (chá, sucos, água de coco)
- Não interromper alimentação
- Sintomáticos (NUNCA AINES)
- Repouso
- Retorno - imediato se sinais de alarme OU 5 dias OU quando acabar febre
- Pois é quando tende a surgir os sinais de alarme
Orientações ao paciente com dengue (5)
- Cartão de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue
- Sinais de alarme, incluindo sangramentos em vômitos, fezes e urina
- Usar repelente - durante a viremia podem contaminar os mosquitos
- Não automedicar-se
- Medidas para eliminação de criadouros do Aedes
Grupo B - condutas (notificação, exame, acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)
- Notificar caso se 1º atendimento da dengue
- Exames
- Sorologia / isolamento viral (como já discutido acima)
- Hemograma, resultado no máximo em 2-4h
- De acordo com comorbidades ou outros achados ACM
- Observação em unidade até resultado de hemograma
- Hidratação oral até resultado de exames
- Adultos 60 ml/kg/dia → 1/3 em SRO, com maior volume no início, e restante em líquidos adequados (chá, sucos, água de coco)
- Oferecer líquidos segundo regra abaixo, sendo 1/3 em SRO e 2/3 com líquidos adequados
até 10kg = 130 ml/kg/dia
10-20 kg = 100 ml/kg/dia
> 20 kg = 80 ml/kg/dia
- Não interromper alimentação
- Sintomáticos (NUNCA AINES)
- Repouso
-
Resultado do hemograma definirá condutas
- Hematócrito normal → ambulatorial com reavaliação diária (como grupo A)
- Hematócrito aumentado → conduzir como grupo C
- Retorno diário até 48h após queda de febre ou imediato se sinais de alarme - avaliação clínica e repetir HT diário
Classificação A e acompanhamento
A - Sem sinais de alarme ou choque, sem condição especial, risco social ou comorbidades; sem sangramento (espontâneo ou prova do laço) → ambulatorial
Classificação B e acompanhamento
- B - sem sinais de alarme ou choque, com condição especial ou risco social e com comorbidades; com sangramento de pele (espontâneo ou prova do laço) → observação até resultado de exames
- Lactentes (<2a), gestantes, > 65 anos
- Comorbidades: HAS, doenças cardiovasculares, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes, doença péptica
Classificação C e acompanhamento
C - Com sinais de alarme sem sinais de gravidade → internação por pelo menos 48h
Classificação D e acompanhamento
D - Dengue grave (choque, sangramento grave, comprometimento grave de órgãos, C refratário a expansão) → UTI
Grupo C - condutas (notificação, exame (12), acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)
- Notificar caso se 1º atendimento da dengue
- Exames
- Sorologia / isolamento viral (obrigatório)
- Hemograma (obrigatório)
- Dosagem de albumina sérica (obrigatório)
- Transaminases (obrigatório)
- Glicose
- Função renal
- Eletrólitos
- Gasometria
- Coagulograma
- Ecocardiograma
- RX tórax PA, perfil e Laurell
- USG abdome (identificar ascite)
- Internação (em enfermaria) por pelo menos 48h
- Reavaliação contínua
- Hidratação endovenosa imediata, independente da unidade de saúde
- Expansão
- 10 ml/kg em 1 hora → reavaliar sinais vitais e diurese (1 ml/kg/h)
- Manter 10 ml/kg na 2ª hora, até sair Ht, ou seja, máximo 20 ml/kg em 2h
- Se após essa expansão de 20 ml/kg/2h mantiver alterado Ht ou sinais vitais, pode repetir até 3x (total), sempre reavaliando sinais vitais a cada 1h e Ht a cada 2h
- Expansão: Realizar 20 ml/kg/h em 2h e reavaliar Ht + clínica após, podendo ser feito até 3x
- Manutenção - se melhora após expansão
- 1ª fase = 25 ml/kg em 6h - se melhora → 2ª fase
- 2ª fase = 25 ml/kg em 8h
- Expansão
- Se sem melhora clínica ou laboratorial a hidratação EV → conduzir como grupo D
- Se não responde em 3 expansões é pq ta tudo indo pro 3º espaço
- Sintomáticos
- Se melhora após hidratação EV, conduzir como grupo B
Grupo D - condutas (notificação, exame (12), acompanhamento, hidratação e remédios, retorno)
- Notificar caso se 1º atendimento da dengue
- Exames
- Sorologia / isolamento viral (obrigatório)
- Hemograma (obrigatório)
- Albumina (obrigatório)
- Transaminases (obrigatório)
- Glicose
- Função renal
- Eletrólitos
- Gasometria
- Coagulograma
- Ecocardiograma
- RX tórax PA, perfil e Laurell
- USG abdome
- Internar em leito de UTI, pelo menos 48h ou até estabilização → internação
- Monitorização contínua
- Reposição volêmica EV em qualquer unidade de atendimento
- 20 ml/kg em 20 min com salina isotônica, repetir até 3x
- Reavaliação clínica a cada 15-30min, Ht a cada 2h
- Se melhora clínica ou laboratorial → fase expansão grupo C
Ao preencher critérios de alta, conduzir como grupo B
Dengue grupo D - como conduzir se falha da expansão volêmica (3 cenários)
- Falha em reposição volêmica
- Ht em ascensão + choque → Expansores plasmáticos
- Albumina 0,5-1 g/kg em solução de albumina a 5% (100 ml = 25ml albumina 20% + 75 ml SF)
- Coloide sintetico 10 ml/kg/h
- Ht em queda + choque → investigar hemorragia, coagulopatia de consumo
- Hemorragia → CH 10-15 ml/kg/dia
- Coagulopatia → avaliar uso de plasma (10ml/kg), vitamina K e/ou crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg)
- Ht em queda sem sangramentos
- Instável
- Avaliar hipervolemia, ICC → menor infusão de líquidos, associar diúreticos, inotrópicos
- Sinais de Desconforto respiratório
- Estável → melhora clínica
- Instável
- Ht em ascensão + choque → Expansores plasmáticos
Síndrome hematofagocítica - o que é, por quê ocorre, condutas (2)
Citopenia progressiva
- Complicação de falência multiorgânica, ocorre por reação hiperimune
- Medidas salvadoras → Imunomodulação (corticoide, imunoglobulina) + plasmaférese
Como guiar reposição volêmica no grupo C e D?
Há edema subcutâneo e intracavitário pela própria doença - por isso devemos guiar a reposição volêmica pelo Ht, diurese e sinais vitais
Drogas do choque cardiogênico (3)
- Dopamina 5-10 mcg/kg/min
- Dobutamina 5-20 mcg/kg/min
- Milnirona 0,5-0,8 mcg/kg/min
Indicações de transfusão de plaquetas (4)
- Pacientes do grupo D com persistência do choque que apresentem
- (1) sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque
- (2) aqueles com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
- Pacientes tratados com dupla antiagregação plaquetária (DAPT: AAS e clopidogrel) apresentando sangramento, independentemente da classificação clínica
- < 50k + sangramento SNC ou TGI OU < 20k + sangramento ativo importante
Indicação de transfusão de plasma fresco + Vitamina K (2)
- Sangramento com alteração coagulograma (TAP < 40%, RNI > 1,25) → plasma fresco + vitamina K
- Plasma fresco (10 ml/kg 8-8h ou 12-12h) + Vitamina K até estabilizar sangramento
- Se uso de Warfarina com sangramento moderado a grave
- Plasma fresco congelado 15 ml/kg até RNI < 1,5 + Vitamina K 10 mg VO ou EV
Indicação de transfusão de hemácias (1)
Hemorragia importante com descompensação hemodinâmica → Concentrado de hemácias
Cuidados na HAS, quando suspender medicações (4)
- Se dengue sem sinais de alarme e PA normal, manter medicações
- Se dengue grave, suspender hipotensores
- Cuidado com betablock e clonidina pois pode haver hipertensão rebote
- Podem desenvolver choque com PA mais alta - atentar para outros sinais de gravidade e queda de 40% na PA prévia
- Se desidratação e hipovolemia, suspender diuréticos e vasodilatadores enquanto internado
Ressuscitação volêmica no paciente com IC - cuidados, valores, como proceder se hipotensão + congestão
Pacientes com ICC devem ser muito acompanhados durante hidratação EV, avaliando PA, Debito urinário, perfusão periférica e congestão pulmonar
- Individualizar ressuscitação volêmica conforme classificação funcional NYHA
- Classe I → conduta normal
- Classe II →15 ml/kg em 30 min até 3x
- Classe III → 10 ml/kg em 30 min até 3x
- Classe IV → UTI, paciente crítico
- Se hipotenso + congesto + hipoperfusão → aminas
- Até normalizar PA e diurese
Quando suspender dupla antiagregação plaquetária e como proceder se sangramentos
- Se stent farmacológico (há 6 meses) ou convencional (1 mês), manter
- Avaliar plaquetas diariamente
- Se > 50k, manter medicações, dosar plaquetas diariamente e avaliar como grupo B
- Se entre 30-50k, admitir em leito de observação e dosar plaquetas diariamente
- Se < 30k, suspender dupla antiagregação e manter observação até elevar > 50k, quando realizaremos a reintrodução
- Se sangramentos, transfundir plaquetas 1 unidade pra cada 10kg
Quando suspender AAS e como proceder se sangramentos
- Manter se plaquetas > 30k + stent recente (ver datas acima) ou por profilaxia secundária
- Se plaquetas entre 30-50k, admitir em leito de observação e dosar plaquetas diariamente
- Se plaquetas < 30k, suspender AAS e manter observação até elevar > 50k, quando realizaremos a reintrodução
Warfarina - cuidados de acordo com nº plaquetas e quando reverter
- Se plaquetas > 50k, dosar TAP e plaquetas ambulatorialmente
- Se plaquetas entre 30-50k, internar e passar anticoagulação para heparina venosa não fracionada assim que TAP em niveis subterapêticos (RNI < 2,0)
- Se plaquetas < 30k, suspender Warfarina, internar e acompanhar diariamente TAP e plaquetas
- NÃO REVERTE ANTICOAGULAÇÃO a menos que haja sangramento
- Se sangramento grave, Plasma fresco congelado 15 ml/kg até RNI < 1,5 + Vitamina K 10 mg VO ou EV
NOACS - cuidados de acordo com nº plaquetas e quando reverter
- Inicialmente não suspender, e se plaquetas > 50k manter abordagem normal
- Se plaquetas < 50k, internar e substituir por heparina não fracionada 24h após última dose ou 2x a meia vida
- Não há terapia específica para reverter
Vacinação QDENGA - tipo, quais sorotipos, doses, idade, quanto tempo aguardar de infecção para tomar
- Vacina de vírus vivo atenuado, subcutânea, com os 4 sorotipos (DENV1 a 4), em 2 doses (0-3 meses)
- Há eficácia comprovada a DENV-1 (69,8%), DENV-2 (95,1%) e DENV-3 (48,9%)
- Não há dados suficientes sobre a DENV-4 pois teve poucos casos por esse sorotipo durante o estudo
- Liberada para 4-59 anos, independente de infecções prévias
- No SUS, liberou para 10-14 anos
- > 60 anos é indicação off label, visto serem população de risco de formas graves da doença
- Aguardar 6 meses da última infecção para vacinar
- Se infecção ocorrer após iniciar esquema, não precisa mudar o intervalo desde que a 2ª dose ocorra 30 dias após o início da doença
- Pode ser administrada com outras vacinas inativadas; se vivo ou atenuado, intervalo de 30d
- Ainda não há dados que indiquem necessidade de reforço
- Evitar a gravidez por 1 mês após vacinar
- Esperar 3 meses após tratamento com imunoglobulinas ou hemoderivados que contém imunoglobulinas (sangue e plasma)
Contraindicações QDENGA (5)
- < 4 anos e > 60 anos
- Hiperssensibilidade a compostos ou a dose prévia dessa vacina
- Imunodeficiência congênita ou adquirida (imunossupressores, quimioterapia, corticoide em dose alta {> 20 g/dia ou 2 mg/kg/dia) 4 semanas antes a vacina)
- HIV sintomático ou assintomático + evidência de função imunológica comprometida
- Gestantes e lactantes
- Se vacinação indevida e bebê com < 6 meses, suspender amamentação por 15 dias
Dengvaxia - tipo, sorotipos, doses, indicação
- Tetravalente, de vírus vivo atenuado
- 3 doses (0-6-12 meses)
- Apenas se soropositivo para dengue (já teve a doença antes)
