Tuberculose Flashcards
Diagnóstico de Tuberculose
Diagnóstico de tuberculose (TB) é CONFIRMADO:
-se houver identificação do complexo Mycobacterium tuberculosis (Mt) em exame cultural
-se o exame direto e o TAAN (Teste de amplificação de ácidos nucleicos) forem positivos
Diagnóstico POSSIVEL: alterações clinicas ou imagiológicas sugestivas mas sem confirmação laboratorial
Diagnóstico PROVAVEL: exame direto do estudo micobacteriológico positivo, TAAN positivo ou exame histológico sugestivo de TB, nomeadamente perante a demonstração de granulomas e/ou necrose caseosa.
TAAN: elevada sensibilidade (95%) e especificidade (97-98%) perante amostras com exa-
me direto positivo.
Assim, é importante fazer o TAAN nas amostras, se:
• Houver risco de se tratar de micobactéria não tuberculosa (doentes infetados por VIH; doentes com alterações pulmonares estruturais, como por exemplo doença pulmonar obstrutiva crónica ou bronquiectasias);
• Não houver suspeita de tuberculose (mas amostra com exame direto positivo em doente sem clínica e/ou alterações imagiológicas sugestivas de tuberculose);
• Sempre, antes de se avançar para rastreios alargados (o TAAN negativo em amostra com exame positivo negativo permite evitar rastreios desnecessários).
Teste Xpert MTB/RIF (GeneXpert, Cepheid), que também se baseia numa metodologia de
amplificação de ácidos nucleicos (TAAN). Em indivíduos com suspeita de tuberculose e exame direto negativo, a realização de Xpert MTB/RIF pode permitir fazer o diagnóstico precoce de tuberculose (sensibilidade 67% e especificidade 99%) e identificar mutação responsável pela resistência à Rifampicina (R).
Testes moleculares de resistências:
recomendados por rotina em todas as amostras positivas
obrigatórios nos indivíduos com fatores de risco para tuberculose multirresistente:
• História prévia de tuberculose submetida a tratamento;
• Contato com doente com tuberculose multirresistente;
• Toxicodependentes;
• Doentes infetados por VIH;
• Reclusos;
• Profissionais de saúde;
• Imigrantes de países de elevada prevalência de tuberculose multirresistente
Teste Genotype MTBDRplus (Hain), embora com menor sensibilidade, permite identificar as principais mutações de resistência à R e à isoniazida (H) e deve ser aplicado em
doentes com exame direto positivo.
Sempre que for detetado um caso de TBMR, deve ser efetuado o antibiograma de 2ª linha e sequenciação genómica.
Tratamento da tuberculose pulmonar sensível
Fase INICIAL: 2HRZE diário
Fase CONTINUACAO:
Apenas quando temos as 3 condições reunidas: cultura negativa, TSA disponível e 56 tomas observadas (TOD’s)
4HR
7HR: se cultura positiva aos 2 meses de tratamento ou forma cavitada ou fase inicial sem Z ou silicotuberculose
10HR: se TB óssea ou TB SNC ou TB disseminada ou Fase inicial sem Rifampicina
Alternativas:
-2HPMZ/2HPM Isoniazida+Rifapentina+Moxifloxacina+Pirazinamida (>12 anos)
-crianças dos 3 meses a 16 anos: 2HRZ(E)/2HR em TB não grave (gg periféricos, gg intratorácicos sem obstrução VA, Derrame pleural simples, não cavitaria, um lobo, sem padrão militar)
Se RESISTÊNCIA ISONIAZIDA: 6 R+Z+E+ FQ (levofloxacina)
-são no gene inhA aumentar a dose de isoniazida é eficaz.
-Mutações no gene katG não é eficaz aumento de dose de H
Se Resistência a RIFAMPICINA ou H+R Multirresistente
Se HIV deve iniciar TARV 2 semanas depois de iniciar o tratamento da TB
Tratamento tuberculose extrapulmonar
2HRZE + 10HR: TB do SNC, osteoarticular e disseminada
Tratamento deve ser prolongado (6-9 meses) na TB ganglionar se a resposta for lenta
Corticoterapia: TB pericárdica e meningea
A abordagem cirúrgica na TB osteoarticular: indicada em casos de falência terapêutica, abcedação/fistulização aos tecidos circundantes, instabilidade vertebral ou compressão da medula espinhal.
Abordagem cirúrgica no empiema pleural.
Efeitos adversos dos antibacilares
GASTROINTESTINAIS
-com Rifampicina (R), Pirazinamida (Z)
-Pode-se alterar a hora de administração, tomar um alimento antes da medicação, evitar a administração de AINE e álcool
-considerar medicação sintomática: Metoclopramida 10-20 mg (30 minutos antes da toma de antibacilares); Ondansetron 2-8 mg (30 minutos antes da toma de antibacilares) se persistência de sintomas; Omeprazol
HEPATOTOXICIDADE
-com Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z)
-Suspender medicação se:
* Elevação das transaminases >a 3x LSN+ presença de sintomas
* Elevação das transaminases >a 5x LSN (ausência de sintomas)
* quando a bilirrubina total é superior a 3 g/dL
-Quando normalização: reintroducao progressiva de H-R-Z. Quando se identifica o fármaco responsável pela hepatotoxicidade, este deve ser removido do esquema
-Em doentes com elevado risco de hepatotoxicidade, como doentes com cirrose avançada ou hepatite aguda, recomenda-se evicção de pirazinamida
NEFROTOXICIDADE
-No caso de clearance de creatinina menor do que 30 mL/min é necessário ajustar as doses de pirazinamida (Z), etambutol (E) e estreptomicina
-Nos doentes a fazer hemodiálise, a administração da medicação deve ser efetuada após a diálise, de modo a evitar a remoção prematura de alguns fármacos ou, em alternativa, 4-6 horas antes da diálise, reduzindo a toxicidade dos fármacos
TOX NEUROLÓGICA
-A isoniazida, cicloserina, tionamidas e fluoroquinolonas podem causar toxicidade neurológica. O doente pode desenvolver sintomas como cefaleia, irritabilidade, alterações do humor, falta de concentração e/ou memória, insónia, tontura e convulsões. A toxicidade do sistema nervoso central ocorre mais frequentemen-
te no início do tratamento, atenuando-se após as primeiras semanas.
NEUROPATIA PERIFÉRICA
-Os fármacos que mais frequentemente causam neuropatia são a isoniazida, etionamida, cicloserina e linezolide
-maior frequência em doentes com diabetes, alcoolismo, infeção pelo VIH, hipotiroidismo, gravidez, amamentação, lactentes, doença hepática, neuropatia pré-existente e desnutrição.
-A piridoxina reduz os efeitos centrais e periféricos da isoniazida sobre o SNC, estando nestes casos recomendada a sua associação (dose recomendada – 25 mg/dia)
OCULAR
-diminuição da acuidade visual é um efeito adverso raro mas possível com terapêuticas prolongadas (>2 meses) com etambutol
-Os primeiros sintomas geralmente são discromatopsias de verde-vermelho, podendo progredir para outras formas de daltonismo, hipovisão e, em casos muito raros, cegueira irreversível.
-A complicação mais temida é a nevrite ótica retrobulbar, que também pode acontecer, embora mais raramente, com isoniazida e linezolide. Identificando-se potencial nevrite ótica, todos os fármacos potenciais devem ser suspensos
Abandono/Descontinuação da terapêutica antibacilar
Se o abandono da terapêutica se der na fase INICIAL e a interrupção for:
• <a 14 dias – prosseguir o esquema terapêutico (e completar as 56 tomas)
• > a 14 dias – deverá ser reiniciado o tratamento.
Quando a suspensão da terapêutica se dá na fase da MANUTENCAO:
• Cumprido > de 80% das tomas previstas: considerar termo de tratamento se as baciloscopias de controlo após interrupção forem negativas;
• Cumprido < de 80% das tomas previstas e a interrupção for < a 3 meses: prosseguir o esquema terapêutico e completar o tratamento;
• Cumprido < de 80% das tomas previstas e a interrupção for > a 3 meses: reiniciar tratamento.
Tuberculose pulmonar em ambiente hospitalar
Critérios de internamento do doente com tuberculose (pelo menos 1):
• Tuberculose multirresistente bacilífera
• Instabilidade clínica associada à doença e/ou a comorbilidades (hemoptises >volume)
• Vómitos ou diarreia persistente
• Insuficiência hepática grave
• Falta de apoio familiar /social (+doentes com FR para não adesão ao tratamento)
• Diagnóstico concomitante inicial de infeção pelo VIH
Nos doentes com TB confirmada, o isolamento respiratório pode terminar:
- melhoria clínica, >14 dias de tratamento antibacilar e exame direto negativo
- diagnóstico de TBMR, deve permanecer em isolamento durante um período mínimo
de 8 semanas de tratamento e a existência de 3 microscopias negativas consecutivas,
com um intervalo mínimo de 8 horas entre cada colheita
Rastreio de contactos
Período de contagiosidade:
-4 semanas antes do resultado do exame cultural: NENHUM dos seguintes (Presença de sintomas; Microscopia direta positiva; Radiografia de tórax com cavitação)
-3 meses antes: QUALQUER um (Presença de sintomas; Microscopia direta positiva; Radiografia de tórax com cavitação)
Contactos próximos:
-se baciloscopia positiva-pessoas com >8 cumulativas de contacto (durante o período de contagiosidade)
-se baciloscopia negativa e cultura positiva para MTC-com >40 horas cumulativas de contacto (durante o período de contagiosidade)
RASTREIO
ADULTOS IMUNOCOMPETENTES
-Exclusão de doença ativa, através de inquérito de sintomas e radiografia torácica.
-Fazer IGRA. Se positivo é infeção de TB latente, elegível para tratamento.
-Sendo a resposta aos testes imunológicos TST ou IGRA mediada por um mecanismo de hipersensibilidade retardada, é necessário que uma reavaliação após um período
janela de 8-12 semanas para a excluir com segurança.
ADULTOS IMUNODEPRIMIDOS (infeção por VIH, sob terapêutica biológica e/ou sob corticoterapia prolongada em doses elevadas - (dose superior a 15 mg/dia de prednisolona ou equivalente, por 2 a 4 semanas)
-Exclusão de doença ativa, através de inquérito de sintomas e radiografia torácica. Inicia quimioprofilaxia
-O rastreio é condicionado pela debilidade dos sintomas e das alterações radioló-
gicas presentes e pelos resultados falsamente negativos na deteção de infeção latente. Nestes casos, está recomendada a realização simultânea do TST e do IGRA, no sentido de aumentar a sensibilidade do rastreio.
-se negativo, sem infeção. Mantém quimioprofilaxia
-se um positivo (TST positivo >5mm) tem infeção de TB latente, elegível para tratamento.
CRIANÇAS <6 anos
-Exclusão de doença ativa, através de inquérito de sintomas e radiografia torácica.
-Fazer TST (não vacinado positivo >5mm). Se negativo inicia quimioprofilaxia e repetir em 8-12 semanas. Se negativo fazer IGRA.
-se TST positivo tem infeção de TB latente, elegível para tratamento.
Tratamento TB latente
Toma diária de:
-6H é o esquema recomendado nos imunocompetentes;
-esquema 9H está recomendado para imunocomprometidos,
-na toxicidade/ intolerância ou resistência à isoniazida fazem esquema 4R
-esquema 3HR (crianças com <15 anos)
-1HRpt (a partir dos 13 anos)
3HRpt – 1 vez por semana durante 3 meses com TOS (Toma observada semanal) isoniazida com rifapentina (a partir dos 2 anos)
Em settings com elevada transmissão de TB, adultos ou adolescentes com HIV que tenham teste de rastreio desconhecido ou positivo devem receber 36H (isoniazida 36 meses)
Em settings de TB-MDR: 6 meses de levofloxacina
Rastreio do doente candidato a terapêutica biológica e com HIV
Rastrear: antes do início da terapêutica biológica e preferencialmente à data do diagnóstico da doença, antes do início de qualquer terapêutica imunossupressora;
Anualmente, se o primeiro rastreio foi negativo e se mantém terapêutica biológica.
A presença de pelo menos um dos seguintes parâmetros é indicação para tratamento de tuberculose latente:
• Fatores de risco epidemiológicos de TB (história de exposição a TB, TB prévia não tratada ou incorretamente tratada, imigrantes de áreas com prevalência elevada de TB, residentes em áreas com elevada incidência de TB, atividades profissionais com risco de exposição a TB, viagens a países endémicos);
• Alterações radiológicas compatíveis ou história de TB pregressa não tratada;
• Contacto com caso de TB;
• TST ≥ 10mm no imunocompetente (candidato ter biológica) ou ≥ 5mm no imunodeprimido (HIV);
• IGRA positivo.
Exclusão de doença ativa
• Inquérito de sintomas;
• Radiografia de tórax (TC de tórax, se adequado);
• Na Doença de Crohn, exame micobacteriológico direto e cultural ou TAAN de biópsias endoscópicas.
Rastreio de infeção latente é feito com utilização de TST e IGRA
Pode iniciar medicação biológica ao fim de 4 semanas de terapêutica preventiva.
O tratamento de infeção latente por MTC deve ser protelada para cerca de 3 meses após o início de TARV
Micobactérias não tuberculosas diagnóstico
Critérios de diagnóstico:
-Culturas positivas em pelo menos 2 amostras distintas de EXPETORACAO
-Cultura positiva de um LAVADO ou aspirado brônquico
-Biópsia transbrônquica ou outra pulmonar com características histológicas compatíveis
(granulomas ou BAARd) + cultura positiva para MNT na amostra ou cultura positiva em lavado brônquico
Doença GRAVE ou EXTENSA a presença:
-doença pulmonar cavitada
-infiltrados bilaterais
-doença invasiva ou disseminada
-exame direto positivo ou três isolamentos em cultura em 3 colheitas diferentes.
Fatores de risco associados a progressão ou disseminação de infeção:
-imunossupressão grave, particularmente a infeção pelo VIH
-doença pulmonar associada à fibrose cística, à silicose ou ao transplante pulmonar
-infeção associada a material exógeno (p.e. infeção de CVC, infeção de prótese)
-anemia crónica
-hipoalbuminemia
-baixo índice de massa corporal (IMC <19)
-idade avançada.
Micobacterias não tuberculosas tratamento
Iniciar tratamento especialmente se ED positivo ou doença cavitada.
O tratamento de doença pulmonar por MNT é prolongado, devendo ser mantido por um mínimo de 12 meses após a conversão das culturas.
Recomenda-se realização de TSA das seguintes MNT aos seguintes fármacos:
• Mycobacterium avium/intracellulare/chimarae: macrolidos e amicacina
• Mycobacterium kansasii: rifampicina
• Mycobacterium abscessus: macrolidos e amicacina (cefoxitina)
Tratamento de MAC:
-Se doença suscetível a macrolido recomendam esquema com 3 fármacos (em vez de 2) que inclua macrolido. Preferível azitromicina (a claritro)
-Se doença resistente a macrolido, cavitada ou grave bronquiectasica sugerem incluir amicacina ou estreptomicina ev no esquema inicial
-Se doença resistente a terapêutica em 6 meses, adicionar suspensão inalada de amicacina lipossomica
-Frequência semanal (3/sem) se doença suscetível a macrolido não cavitada nodular/bronquiectasica
-Frequência diária se doença suscetível a macrolido cavitada ou grave não nodular bronquiectasica
-Duração de 12 meses após conversão cultural
Tratamento de M. kansasii:
-se doença suscetível a Rifampicina sugerem esquema com rifampicina + etambutol + isoniazida ou macrolido
-não recomenda amicacina ou estreptomicina ev
-se doença resistente a Rifampicina ou com intolerância a um dos Atb do primeiro esquema sugere quinolona como parte do esquema alternativo
-Frequência diária ou 3/sem se doença não cavitada nodular/bronquiectasica (rifampicina + etambutol + macrolido)
-Frequência diária se doença cavitada (rifampicina + etambutol + macrolido)
-Frequência diária se esquema rifampicina + etambutol + isoniazida
-Duração de 12 meses
Tratamento M. xenopi:
-Sugerem esquema multifarmacos que inclua Moxifloxacina ou macrolido
-sugerem esquema diário com pelo menos 3 fármacos: Rifampicina + Etambutol + macrolido ou quinolona
-se doença cavitada ou grave bronquiectasica sugerem adicionar amicacina ev
-Duração de 12 meses após conversão cultural
Tratamento M. abscessus:
-se sem estirpes com resistência induzivel recomendam esquema multifarmacos que inclua macrolido
-se estirpes com resistência induzivel o macrolido é usado como imunomodelador
-sugerem esquema inicial com pelo menos 3 fármacos
Ressecao cirúrgica como adjuvante do tratamento em doentes selecionados:
-falência do tratamento médico
-doença cavitada
-estirpes resistentes a fármacos
-complicações como hemoptises ou bronquiectasia grave
Tratamento tuberculose resistente
Em TB MDR/RR e pre-XDR: 6BPaLM 6 meses Bedaquilina, Pretomanid, Linezolide (600mg), Moxifloxacina (>14a). Para TB pulmonar e extra (exceto SNC, osteoarticular e disseminada)
Se resistência isolada à isoniazida: 6RZE+levofloxacina
Em TB MDR/RR:
-preferível 9 meses (a 18) se resistência a fluoroquinolonas excluída. Sem doença extensa
-9 meses: Bedaquilina (6m) + levofloxacina/moxifloxacina, etionamida, etambutol, isoniazida (high-dose), pirazinamida e clofazimina (4m com possibilidade de extender a 6 se ED continuar positivo). Seguido de levofloxacina/moxifloxacina, clofazimina, etambutol and pirazinamida (5m. Sai Bedaquilina,etionamida e isoniazida).
-Nas grávidas substituir etionamida por linezolide
-Esquemas prolongados de 18-20 meses (15-17 se depois de conversão cultural)
-todos 3 fármacos grupo A (levofloxacin/moxifloxacin, bedaquiline, linezolid) e pelo menos 1 grupo B (clofazimine, cycloserine/terizidone) - para pelo menos 4 fármacos
-Podem ser incluídos: levofloxacina/moxifloxacina, Bedaquilina, Linezolide, Clofazimina, Cicloserina, Terizidona, Etambutol, Delamid, Pirazinamida, Imipenem-cilastina, Meropenem, Amicacina (<18a), Estreptomicina (fase intensiva 6-7meses), Etionamida/Protionamida/ácido P-aminosalicilico (se não Bedaquilina, Linezolide, clofazamida, delamid)
-não podem: canamicina, capreomicina, ácido clavulanico
TB MDR e TB RR: cirurgia com ressecao parcial eletiva (lobectomia, ressecao em cunha) em conjunto com esquema terapêutico
TARV começar o mais cedo possível (dentro de 8 semanas) após início tto
