Tecnicas Flashcards
Broncoscopia flexível complicações
Hipoxemia
-suplementação com oxigénio se dessaturacao significativa (diferença SpO2>4% ou SpO2<90%) e prolongada (>1min)
Arritmias
-se elevado risco de arritmia, as SpO2, FC e TA devem estar optimizadas
Hemorragia
-se fatores clínicos de risco de coagulação anormal devem fazer estudo da coagulação, contagem plaquetas e hemoglobina
-BF com lavado pode ser realizada se plaquetas >20000 por uL
-Parar clopidogrel 7 dias antes. Aspirina de baixa dose pode continuar
-Preditores independentes de maior perda sanguínea: transplante pulmonar, BPTB, duração maior procedimento, doente idoso
Pneumotórax
-Fazer RxT após BPTB se doente sintomático ou suspeita clínica
Febre e infeções
-Não está recomendada antibioterapia profilática
Graves ocorrem em 1.1%
Broncoscopia flexível em condições médicas específicas
Asma
-devem ter o controlo da doença optimizado antes. Podem ser consideradas nebulizacoes com broncodilatadores antes
DPOC
-tratamento deve estar optimizado antes. Cuidados com a sedação (nebulizacoes antes não alteram as complicações posteriores)
Doença cardiaca isquemica
-se BF necessária nas 4-6 semanas depois de EAM discutir com cardiologista. BF deve ser adiada para 4 semanas depois de EAM
Hemoptises
-Considerar BF após TC normal se doentes com alto risco de cancro do pulmão ou se hemoptises continuam
Doentes idosos
-Idade não é uma contraindicacao. Idosos devem precisar de doses reduzidas de benzodiazepinas/opioides
Imunodeprimidos
-deve ser considerada BF com LBA se diagnóstico não provável por medidas não invasivas
-BPTB são uteis nos transplantados pulmonares quando se suspeita de rejeição
Sedação e anestesia tópica na Broncoscopia flexível
Premedicacao não está indicada por rotina
Sedação ev deve ser oferecida aos doentes se não houver contraindicacoes
Midazolam ev é preferido para a sedação. Não deve ser dado >5mg a doentes com >70 anos. Só devem estar disponíveis seringas de baixa dose (1mg/ml).
Propofol só deve ser administrado por anestesistas
Opioides (como fentanilo) podem ser associados para melhorar a tolerância ao procedimento. Se associados devem ser administrados antes de outros sedativos.
Anestesia tópica nasal com gel de lidocaina a 2%. Anestesia spray-as-you-go com solução de lidocaina a 1%. Deve ser administrada a menor dose de lidocaina necessária para prevenir a tosse e desconforto.
BF no cancro do pulmão
-quando tumor endobronquico visível deve ser atingido um nível de diagnóstico de 85%
-quando tumor endobronquico visível devem ser realizadas pelo menos 5 biópsias
-quando tumor endobronquico visível podem ser realizados escovados ou lavados para aumentar a rentabilidade diagnóstica
-TC torácica deve ser realizada antes
BF na doença pulmonar intersticial
-na suspeita de sarcoidose deve ser realizadas biópsias bronquicas
-BPTB são recomendadas para o diagnóstico de sarcoidose estádios II a IV
-na suspeita de DPD deve ser realizadas 5 a 6 BPTB no mesmo pulmão
BF nas infeções
Imunodeprimidos
-Em doentes com infiltrados pulmonares e TP improvável, LBA isolado é suficiente para o diagnóstico. Em áreas com elevada prevalência de TP deve ser considerado adicionalmente BPTB
-Em doentes com pneumonia o LBA ou lavados brônquios devem ser enviados para exame direto e cultura de micobacterias
-Expetoracao pós broncoscopia deve ser colhida se suspeita de TP
-Se o galactomannan no LBA estiver disponível, podem ser evitados BPTB e BPB para aspergilloses invasiva
-Em suspeita de aspergilose invasiva, o LBA deve ser enviado para microscopia de hifas e cultura de fungos
Imunocompetentes
-BF pode ser considerada em pneumonias que não estão a resolver se fores fumadores ou ex e com >50 anos
-se BF em PAC, o LBA deve ser enviado para PCR de legionella e patogeneos atípicos
-BF considerada se suspeita de TP e exame direto da expetoracao negativo
Diagnóstico de adenopatias mediastinicas/hilares e massas peribronquicas
Aspiração transbronquica convencional por agulha fina (TBNA)
-técnica segura para diagnóstico de adenopatias mediastinicas/hilares após TC pre-procedimento
-técnica segura para diagnóstico de adenopatias mediastinicas/hilares em suspeitas de sarcoidose, em conjunto com BB e BPTB
Ecoendoscopia com aspiração de agulha fina (EBUS-TBNA)
-técnica segura e eficaz para diagnóstico de adenopatias mediastinicas/hilares em suspeitas de cancro de pulmão
-técnica segura e eficaz para diagnóstico de adenopatias mediastinicas/hilares em suspeitas de sarcoidose, em conjunto com BB e BPTB
-técnica segura eficaz para diagnóstico de massas pulmonares paratraqueais e peribronquicas
-se resultados de EBUS negativos para malignidade, deve ser realizada biópsia cirúrgica confirmatoria
Procedimentos para obstrução da VA malignas por BF
Debulking endobronquico de tumores com OA central
-através de máscara laringea ou tubo endotraqueal sem cuff
Electrocauterio ou diatermia endobronquico (evitar FiO2>0.4)
-curativo para lesões benignas (estenoses, técnica granulação)
-paliação de OAC maligna
-tratamento de cancro do pulmão em estádios precoces
Coagulação argon plasma (evitar FiO2>0.4)
-debulking de tumores (benignos ou malignos) sem estenose aguda crítica
-tratamento de hemoptises
Laser térmico (limitado a 40W) (evitar FiO2>0.4)
-OAC devido a tumor endobronquico
Crioterapia ou crioextracao
-diagnóstico endobronquico sem crush artefact
-debulking de tumores sem estenose aguda crítica
Terapia fotodinamica
-debulking de tumores sem estenose aguda crítica
-tratamento de cancro do pulmão em estádios precoces
Braquiterapia endobronquica
-não deve ser a primeira linha, preferir RT externa
-paliação de hemoptises ou OAC de tumor central localizado
-tratamento de cancro do pulmão em estádios precoces
Stents expansíveis metálicos
-OAC maligna devido a doença extrínseca
-manter a patencia da VA após debulking do tumor
Toracocentese ou aspiração pleural
Deve ser evitada toracocentese se doente anticoagulado até INR <1.5
Indicações:
-Pneumothorax - Spontaneous primary pneumothorax (any size) e Small secondary spontaneous pneumothorax in patients under 50 years
-Malignant pleural effusions - Small volume aspiration for diagnosis e Larger volume aspiration to relieve symptoms of dyspnoea
-suspected empyema
Complicações
-comuns: pneumotórax, falência do procedimento, dor e hemorragia
-mais grave: lesão visceral
Pneumotórax ex vácuo ou em pulmão encarcerado: geral/ não drenado
Deve haver um rxT recente
Recomendado ser guiado por ecografia se por derrame pleural
Não recomendado marcar um local coma ecografia, exceto se derrame pleural grande
Local preferido: triângulo de segurança (grande peitoral-latissimus dorsal-5 espaço ic-base da axila)
Deve ser realizado numa área limpa com técnica asséptica
Devem ser evitadas as agulhas de grande calibre
O procedimento deve ser interrompido: não sair mais fluido ou ar, doente desenvolver tosse ou desconforto torácico, saída de mais de 1.5l (queda de pressão pleural abaixo de -20 cm H2O na manometria)
Não é necessário RxT após a não ser que: saia ar, procedimento seja difícil, varias tentativas ou doente sintomático
Colocação de dreno torácico
Indicações:
- Pneumothorax - In any ventilated patient, tension pneumothorax after initial needle relief, Persistent or recurrent pneumothorax after simple aspiration, Large secondary spontaneous pneumothorax in patients aged >50 years
-Malignant pleural effusions (pleurodesis)
-Empyema and complicated parapneumonic pleural effusion
-Traumatic haemopneumothorax
-Post-surgical (eg, thoracotomy, oesophagectomy, cardiac surgery)
Complicações
-pequeno calibre: Pain, intrapleural infection, wound infection, drain DISLODGMENT and drain blockage. (Mais grave lesão visceral)
-grande calibre: Pain, intrapleural infection, wound infection, VISCERAL INJURY and drain blockage
Antibioterapia profilática considerada nos doentes com trauma, especialmente trauma penetrante
Drenos de pequeno calibre devem ser usados como primeira linha em pneumotórax, derrame pleural livre e infeção pleural
Pode ser considerada premedicacao com midazolam ou morfina.
Se usada sedação deve ser uma sedação consciente
Deve ser realizada uma tentativa de aspirar o conteúdo pleural com uma pequena agulha. Se não for possível, não se deve continuar com a inserção do dreno pleural
É fortemente recomendada a colocação guiada por ecografia em derrame
Deve ser infiltrada lidocaina a 1% (até 3mg/kg) antes do procedimento, com especial atenção na pele, periostio e pleura
Drenos nunca devem ser inseridos com força substancial
Os dilatadores não devem ser inseridos mais de 1 cm de profundidade na pele
Dissecao cega deve ser aplicada em casos de trauma, de drenos de grande calibre e de inserção cirúrgica
Se suspeita de posição errada do DP, o melhor metodo para confirmar/excluir é a Tc torácica
O DP pode ser exteriorizado mas nunca introduzido (pelo risco de infeção)
Um segundo dreno nunca pode ser inserido pelo mesmo orifício
O dreno deve ser conectado a um sistema de drenagem com mecanismo de válvula que impeça a entrada de ar ou fluido na cavidade pleural, como selo subaquático
Um dreno borbulhante nunca deve ser clampado
Um máximo de 1.5l devem ser drenados na primeira hora. A drenagem de um grande derrame pleural deve ser controlada para evitar edema de reexpansao
Removido quando drenagens inferiores a 200 ml por dia, resolução do pneumotórax ou que já não funcionam
EBUS TBNA Ecoendoscopia com aspiração por agulha fina
- In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that either moderate or deep sedation is an acceptable approach
- In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that ultrasonographic features can be used to predict malignant and benign diagnoses, but tissue samples should still be obtained to confirm a diagnosis
Preditores de malignidade: forma redonda, margens bem definidas, ecogenicidade heterogénea, sinal de necrose central, envolvimento venoso aumentado (>4vasos) - In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that tissue sampling may be performed either with or without suction
- In patients undergoing EBUS-TBNA, we recommend that the use of either a 21- or 22-gauge needle is an acceptable option
- In the absence of rapid on-site evaluation (ROSE) in patients suspected of having lung cancer and undergoing EBUS-TBNA for diagnosis, we suggest that a MINIMUM of 3 separate needle passes be performed per sampling site
- In patients undergoing EBUS-TBNA for diagnostic evaluation, we recommend that tissue sampling can be performed with or without rapid on-site evaluation
- In patients undergoing EBUS-TBNA for the diagnosis and/or staging of suspected or known non-small cell lung cancer, we recommend that additional samples, beyond those needed to establish the diagnosis, be obtained for molecular analysis
- In training EBUS-TBNA operators, we suggest that low- or high-fidelity simulation be incorporated in training
- In evaluating EBUS-TBNA operators, we suggest that validated EBUS skills assessment tests be used to objectively assess skill level
- In patients with suspected sarcoidosis with mediastinal and/or hilar adenopathy, we recommend that EBUS-TBNA be used for diagnosis
(Sarcoidose: Gg com ecogenicidade homogénea e centro germinativo) - In patients with suspected tuberculosis with mediastinal and/or hilar adenopathy who require lymph node sampling, we recommend that EBUS-TBNA be used for diagnosis
(TP: gg com ecogenicidade heterogénea e necrose de coagulação) - In patients with suspected lymphoma, we suggest that EBUS-TBNA is an acceptable initial, minimally invasive diagnostic test
Criobiopsia transbronquica para diagnóstico de Doença intersticial pulmonar
- In patients with suspected interstitial lung disease (ILD), we suggest that transbronchial cryobiopsy (TBC) can be used to provide histopathologic findings for multidisciplinary discussion (MDD) diagnosis
- In patients with suspected ILD undergoing transbronchial cryobiopsy, we suggest biopsy of at least TWO different sites (either different segments in the same lobe or different lobes)
- In patients with suspected ILD undergoing transbronchial cryobiopsy, we suggest biopsy with the tip of the cryoprobe located 1 cm from the pleura
- In patients with suspected ILD undergoing transbronchial cryobiopsy, we suggest the use of fluoroscopy
- In patients with suspected ILD undergoing transbronchial cryobiopsy, we suggest that transbronchial cryobiopsy be performed with a bronchial blocker either through an endotracheal tube or rigid bronchoscope
- In patients with suspected ILD undergoing transbronchial cryobiopsy, we suggest the use of a small cryoprobe (1.9 mm) rather than a larger cryoprobe (2.4mm)
