Tuberculose Flashcards
Bactérie
Bacille de Koch
Mycobacterium tuberculosis hominis
Caractéristiques de la bactérie
- Croissance lente
- Aérobie strict
- Multiplication extra et intra cellulaire
- Acido-alcoolo-résistante
Forme de Tuberculoses
Chez le sujet sain :
75 % Pulmonaire : Commune + Pleurale + Miliaire
25 % Extra-pulmonaire : ganglions, os, péricarde, méninges, appareil génito-urinaire à diagnostic anapat
Chez l’immunodéprimé :
50 % extra pulmonaire
25 % Disséminée
Epidémiologie
10 millions de nouveaux cas par an dans le monde
10/100 000 dans les pays occidentaux
1000/100 000 en Afrique
Etapes dans l’organisme
1) Contamination
2) PIT : primo-infection à la tuberculose responsable d’une ILT
ILT : infection latente à la tuberculose
3) TM : Tuberculose maladie
Contamination
Inhalation d'aérosols contaminés à la bacille de Koch Projetés par la toux Dépend : - Souche - Durée d'exposition - Intensité de la toux
Physiopathologie de la PIT
PIT asymptomatique
1) Foyer primaire: phagocytose des bacilles par les macrophages alvéolaire
Multiplication intracellulaire
2) Bacilles disséminent via le ganglion hilaire satellite du foyer primaire
3) Réaction immune à médiation cellulaire
- Limite la multiplication de la BK
- Afflux de cellules monocytaires épithéloïdes avec centre de nécrose caséeuse + bacilles quiescents
Granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
ILT
PIT asymptomatique
PIT patente
Symptomatique
AEG
Erythème noueux
Kérato-conjonctive phlycténulaire
Adénopathies
Physiopathologie de TM
Multiplication des bacilles quiescents
Facteurs déclenchant de la TM
Immunodépression Ages extrêmes Diabète IR Alcoolisme Malnutrition Précarité
10 % après PIT dans les 2 ans
Physiopathologie de la tuberculose pulmonaire commune
Fonte du caséum
Formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique
Dissémination bronchogène au reste du poumon
Symptômes de la tuberculose pulmonaire commune
Insidieux
Sur plusieurs mois
- AEG
- Fébricule et sueurs nocturnes
- Hémoptysie
- Dyspnée tardive
- Toux +/- expectoration
Présentation radiologique de la tuberculose pulmonaire commune
Nodules
Infiltrats
Caverne
Segments postérieurs et supérieurs ++
Symptômes de la miliaire tuberculeuse
Généralisée
AEG souvent fébrile
Dyspnée
Physiopathologie de la miliaire tuberculeuse
Dissémination hématogène
Lors de la PIT initiale ou par érosion vasculaire d’un foyer de nécrose caséeux
Présentation radiologique de la miliaire tuberculeuse
Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire touchant l’ensemble des deux poumons
Physiopathologie de la pleurésie tuberculeuse
Effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural
Diagnostic de la pleurésie tuberculeuse
Exsudat lymphocytaire à liquide clair
Examen direct
Culture positive
Biopsie pleurale : granulome avec nécrose caséeuse
Séquelles pulmonaires
Dilatation des bronches
Greffe d’Aspergillus au sein d’une caverne résiduelle
Lésions fibreuses rétractiles
Nodule calcifié
Diagnostic de la TM
Symptômes évoluant sur plusieurs mois
Contexte
Radio de face
Prélèvement pour mise en évident de BK
Prélèvements respiratoire de la tuberculose pulmonaire commune
Prélèvement répétés et multiples
- ECBC avec recherche de BAAR
- Tubage gastrique à jeun avant le lever si le patient ne crache pas
- Fibroscopie pulmonaire si échec
Prélèvements de la miliaire tuberculeuse
- Même que la tuberculose commune \+ Fibroscopie pulmonaire de principe \+ Hémocs \+ ECBU \+ Myéloculture si leucopénie
Prélèvement des formes extra-respiratoires
Ganglions: Ponction ou biopsie
Neuro-méningée: PL
Génito-urinaire: Urines 3 jours de suite
=> Biopsie = Granulomes épithéloïdes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
Culture de BK
1) Coloration à Ziehl-Neelsen positif si > 10 ^3 bactéries
2) Culture sur milieux enrichis :
- 3/ 4semaines milieux solides
- 10/15 jours milieux liquides
Si positif test génotypique pour évaluer les gènes de résistances aux antibiotiques
3) Antibiogramme
Population de bacilles
3:
- Bacilles intracellulaires quiescentes : Rifampicine / Pyrazinamide
- Bacilles extracellulaire responsables de la contagiosité et des symptômes: Rifampicine/Isoniazide
- Bacilles extracellulaire des caséums responsable des récidives : Rifampicine
Effets secondaires de l’isoniazide
Troubles digestifs
Hépatite
Polynévrites sentivo-motrices en l’absence de vitamine B6
Effets secondaires de la rifampicine
- Inducteur enzymatique.
Attention aux intéractions médicamenteuses : Anticoagulants, contraceptifs, antirétroviraux, méthadone - Réactions immuno-allergiques
- Coloration en orange des sécrétions
Effets secondaire de l’éthambutol
Névrite optique rétrobulbaire
Alcoolisme
Administrée depuis trop longtemps
IR
Effets secondaire de la pyrazinamide
Cytolyse hépatique
Hyperuricémie par effondrement de l’uraturie
Rifater
Pyrazinamide + Isoniazide + Rifampicine
Rifinah
Isoniazide + Rifampicine
Fluoroquinolones
Attention risque de négativer les tests de dépistage
Antibiotique de 2ème ligne
Traitement
Sur le long terme : 6 mois
9 mois pour les formes neuro-méningées
Poly-antibiothérapie pour toucher toutes les populations de bacilles
Prise unique quotidienne à jeun
Association
Schéma classique :
Quadrithérapie I + R + E + P 2 mois
Bithérapie I + R 4 mois
Alternative si CI P
Trithérapie I + R + E 2 mois
Bithérapie I + R 7 mois
Traitements associés
Supplémentation en V B6 si grossesse, alcoolisme ou dénutrition
Supplémentation en VK1 chez la femme enceinte au dernier trimestre
Risque hémorragique
Examens à prescrire avant le traitement
Créatinémie Uricémie Transaminases Hémogramme Dépistage VIH, Hépatite C et B Examens ophtalmo avec vision des couleurs et champ visuel
Surveillance
Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18 et 2 ans après
Biologique:
Bilan hépatique hebdomadaire pendant 1 mois puis fréquence à déterminer
Bilan ophtalmologique si traitement prolongé à E
Prise en charge par la sécurité sociale
100%
ALD
Isolement respiratoire
Si patient contagieux au moment de son diagnostic, il est surement contagieux 3 mois avant
Si ED négatif au départ, 15 jours d’isolement avec traitement efficace
Peut-être prolongé si populations fragiles ou souche virulentes
Surveillance hépatique
Transaminases < 3N : surveillance rapprochée
Transaminases > 3N et < 5N : arrêt P et poursuite trithérapie I + R + E
Transaminases > 5 N arrêt P et I jusqu’à normalisation des dosages. Reprise I à 1/2 doses
Traitement des ITL
ITL récente < 2 ans
ITL chez un migrants mineurs en provenance d’un pays fortement endémique < 5 ans
Avant mise en place d’un traitement immunosuppresseur
Découverte d’un VIH
Dépistage systématique
Contact étroit ou contact régulier
Cas contact
Toute personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le cas index
Dépend de :
- Souche
- Période de contagiosité
- Degré de proximité :
Contact étroit : plusieurs heures dans un lieu fermé
Contact réguliers: régulièrement dans un même lieu fermé
Contact occasionnel : Occasionnellement dans un même lieu fermé
Méthodes de dépistage
IDR: Intradermoréaction à la tuberculine
Test in vitro de détection de production de l’interféron gamma
Intradermoréaction à la tuberculine
Injection locale d’antigènes mycobactériens 0,1 mL
Attention réaction croisée avec le BCG
Attention peut être négative avec une immunodépression
Lecture 72h après l’injection.
Mesure du diamètre d’induration :
> 5 mm: +
< 5 mm : -
Suspicion d’ITL:
> 10 mm si non vacciné
> 15 mm si vacciné
+ > 10 mm en 3 mois
Test in vitro de détection de production d’interférons gammas
Moyen préféré
Ne croise pas avec le BCG
Prise en charge:
- Enfants migrants moins de 15 ans
- VIH
- Avant traitement anti-TNF
Chimioprophylaxie
I 6 mois
I + R 3/4 mois
Chimioprophylaxie primaire
Enfant moins de 2 ans ou avec immunodépression sévère
Avant le résultats des tests
Chimioprophylaxie secondaire
ITL récente
ITL moins de 15 ans
ITL plus de 15 ans avec immunodépression
Vaccination
Non obligatoire mais fortement recommandée chez les moins de 15 ans en zones endémiques
S’atténue en 10 / 15 ans
Complications :
Réaction inflammatoire locale
Adénomégalie axillaire
BCG ite disséminée
CI : VIH Déficits immunitaires congénitaux ou acquis Immunosuppresseurs Dermatoses étendues évolutives
Vaccination
Non obligatoire mais fortement recommandée chez les moins de 15 ans en zones endémiques
S’atténue en 10 / 15 ans
Complications :
Réaction inflammatoire locale
Adénomégalie axillaire
BCG ite disséminée
CI : VIH Déficits immunitaires congénitaux ou acquis Immunosuppresseurs Dermatoses étendues évolutives
Vaccination
Non obligatoire mais fortement recommandée chez les moins de 15 ans en zones endémiques
S’atténue en 10 / 15 ans
Complications :
Réaction inflammatoire locale
Adénomégalie axillaire
BCG ite disséminée
CI : VIH Déficits immunitaires congénitaux ou acquis Immunosuppresseurs Dermatoses étendues évolutives
Grossesse
Pas de CI à la quadrithérapie
Vitamines B6
Vitamines K1
Allaitement déconseillé
Insuffisance rénale
Traitement standard si > 30 mL/min
Insuffisance hépatocellulaire
Traitement standard si transaminases > 3 N
VIH
x 7 chez le VIH
Tuberculose : l’entrée en phase SIDA
350 LTCD4 / mm cube : Symptômes classiques
< 200 LTCD4 / mm cube: Fièvre
Radio thoracique quasi normale
Rechercher les atteintes extrapulmonaires
Anti-TNF
Augmentation de l’incidence de la tuberculose
Dépistage de la tuberculose
Si TM : pas de traitement anti-TNF avant la fin de la phase de quadrithérapie
Si ILT : Chimioprophylaxie à débuter 3 semaines avant le traitement
Résistance aux antibiotiques
Traitements mal suivis
Contact antérieurs avec la maladie
Antécédents personnels
Zones endémiques : Chine Inde ex URSS
Tuberculose MDR
Résistante à I et R
Antituberculeux de 2ème ligne
Tuberculose XDR
Résistance à I + R + Fluoroquinolones + 1 des 3 injectables de 2ème ligne
Mortelle
Rare
Déclaration obligatoire
Signalement anonyme ARS A visée épidémiologique TM confirmée et suspectée ITL chez les moins de 15 ans
Signalement nominatif
CLAT
Enquête de cas
Issues de traitement
ARS
9 à 12 mois après la DO
Proportion des patients ayant achevé leur traitement
