Troubles du sommeil Flashcards
Sommeil normal : phases ?
Sommeil lent : ralentissement et synchronisation de l’activité EEG
Léger :
- Stade 1 : activité EEG thêta (4-7 cycles/s) + mouvements oculaires lents
- Stade 2 : activité EEG thêta + grapho-éléments spécifiques (fuseaux du sommeil, complexes K)
Profond = stade 3 : activité EEG synchronisée lente de grande amplitude delta (0,5-4,5 cycles/s)
Sommeil paradoxal (REM sleep) : activité EEG désynchronisée rapide, mouvements oculaires rapides, atonie musculaire
=> La succession de sommeil lent, léger et profond, et paradoxal définit un cycle de sommeil = 90 min
=> 3 à 5 cycles de sommeil se succède en une nuit : les cycles de début de nuit sont plus riches en sommeil lent profond et ceux de fin de nuit en sommeil paradoxal
Sommeil normal : durées ?
Temps total de sommeil = de 6h (court dormeur) à 10h (long dormeur), 7h30 en moyenne
- Sommeil lent léger : 50% du temps de sommeil total
- Sommeil lent profond : 25% du temps de sommeil total
- Sommeil paradoxal : 25% du temps de sommeil total
Sommeil normal : régulation ?
Régulation homéostatique (processus S)
= Sensation de fatigue : la propension à s’endormir (pression de sommeil) augmente avec la privation de sommeil et diminue avec le sommeil (rebond de sommeil)
- La quantité d’ondes lentes delta reflète la profondeur du sommeil : un sujet en privation de sommeil aura un sommeil très profond avec une forte activité delta
Régulation circadienne (processus C)
= Alternance veille-sommeil selon un rythme circadien, sous le contrôle de l’horloge centrale des noyaux supra-chiasmatiques : pression de sommeil maximale entre 1h et 5h le matin, et 14h et 16h l’après-midi
- Mélatonine : puissant effet hypnogène, synthétisé par la glande pinéale la nuit
- Lumière = principal synchroniseur : inhibe la synthèse de mélatonine, effet éveillant
Rythme ultradien
= Rythme de vigilance d’environ 90 minutes qui règle la périodicité du sommeil paradoxal et des cycles de sommeil
Sommeil normal : évolution avec l’âge ?
Nouveau-né
- Sommeil actif (50%), sommeil calme (40%) et sommeil transitionnel (10%)
Enfant
=> La durée totale du sommeil diminue avec l’âge :
- Nouveau-né = 16-20h
- A 1 an = 14h
- A 6 ans = 11h
- A 12 ans = 9-10h
- Mise en place progressive des rythmes circadiens pendant les 3 premiers mois
- Disparition de la sieste vers 4-6 ans
=> Le sommeil est important pour le développement : des troubles du sommeil peuvent avoir des répercussions sur les performances cognitives, le comportement, l’humeur et le métabolisme (notamment l’obésité)
Adolescent
- Décalage du rythme circadien veille-sommeil : retard de phase (DD de l’insomnie)
Adulte
- Diminution du temps total de sommeil
- Diminution de l’efficacité du sommeil (temps total/temps passé au lit)
- Augmentation des éveils nocturnes
- Diminution du stade 3 et augmentation du stade 1 et 2, sommeil paradoxal constant
Sujet âgé
- Avance de phase et aplatissement du rythme circadien (couché tôt)
- Sommeil de moins bonne qualité (fragmentation)
- Somnolence diurne (sieste)
Sommeil : exploration ?
- Interrogatoire et examen clinique
- Agenda de sommeil : apprécie l’architecture du sommeil sur plusieurs semaines
- Tests/questionnaires : apprécie la qualité du sommeil et la sévérité des troubles
- Polysomnographie = référence : enregistrement de l’EEG, des mouvements oculaires (EOG), du tonus musculaire (EMG des muscles mentonniers), de la respiration, des ronflements, de la SaO2, du mouvement de jambes ± vidéo
- Polygraphie ventilatoire : enregistrement de la respiration, du ronflement et SaO2
Autres
- Evaluation de la somnolence diurne : tests itératifs de latence d’endormissement et tests de maintien de l’éveil
- Dosage d’hypocrétine dans le LCS : en cas de difficulté diagnostique face à une hypersomnie d’origine centrale
Paramètres circadiens :
- Actimétrie (avec accéléromètre au poignet) : rythme veille-sommeil sur plusieurs jours
- Enregistrement de température
Insomnie : généralités ?
Insomnie = insatisfaction concernant la quantité ou la qualité du sommeil, avec des répercussions diurnes
- 30% des adultes ont eu une insomnie transitoire et 10% une insomnie chronique, prédominance féminine, augmente avec l’âge
- Chronique si persistante > 3 mois : souvent évolutive et complexe, associant plusieurs facteurs
Insomnie : clinique ?
Diagnostic positif Plainte subjective ≥ 3 fois/semaine : - Difficulté d’endormissement - Réveils nocturnes - Réveil matinal précoce
- Sensation de détresse et/ou retentissement diurne : fatigue, somnolence, troubles cognitifs, irritabilité, perturbation de l’humeur, céphalées, trouble de la libido, troubles gastro-intestinaux
Evaluation
- Circonstances initiales et modalités d’installation : facteur déclenchant
Typologie :
- Difficultés d’endormissement : durée estimée, activité précédant le coucher, ruminations anxieuses, gêne physique au coucher
- Réveils nocturnes multiples : nombre et durée, cause, durée de réendormissement, activité lors de l’éveil (polyurie, grignotage, tabac…)
- Réveil précoce : heure du réveil définitif, cause, activité avant de se lever
- Conséquences : symptômes fonctionnels, retentissement professionnel, social et affectif
- Intensité : index de sévérité de l’insomnie (auto-questionnaire : moyenne > 14, sévère > 21)
Insomnie : examens complémentaires ?
- Agenda de sommeil sur quelques semaines : heure de lever, coucher, temps passé à dormir, horaire des éveils nocturnes, qualité du réveil le matin, vigilance la journée
- Actimétrie : appréciation des rythmes veilles-sommeil en conditions habituelles
- Polysomnographie : en cas de suspicion d’un syndrome des jambes sans repos, SAOS ou parasomnie associée
Insomnie : insomnie transitoire ?
= Insomnie d’ajustement, ou aiguë : durée < 3 mois, cause occasionnelle réversible
- Stress psychologique : contrariété, deuil…
- Stress physique : affection physique, douleur…
- Facteur environnemental : niveau sonore, climat, altitude…
- Mauvaise hygiène du sommeil
=> Risque de passage à la chronicité
Insomnie chronique : primaire ?
Insomnie psycho-physiologique
= Insomnie persistante primaire : survient à la suite d’un facteur initial stressant (deuil, séparation…), sans retour au sommeil normal même après disparition de la cause
- Difficultés d’endormissement, trouble du maintien du sommeil
- Hyperéveil cognitif et émotionnel
- Appréhension du sommeil (conditionnement négatif), perçu comme non réparateur
- Pensées dysfonctionnelles avec attentes irréalistes par rapport au sommeil, et amplification des conséquences : discordance entre le retentissement subjective et objectif
Insomnie paradoxale
= Mauvaise perception du sommeil : plainte d’insomnie, de réveils prolongés, de « nuits blanches » disproportionnée par rapport aux troubles objectivés
Insomnie idiopathique
= Rare, débute souvent dans l’enfance, sans facteur déclenchant initial ni facteur pérennisant
- Insomnie sans période de rémission, de prise en charge difficile
Insomnie chronique : secondaire ?
Psychiatrique
- Episode dépressif caractérisé : réveil trop précoce
- Episode maniaque : insomnie sans fatigue diurne
- Trouble anxieux : difficultés d’endormissement, réveils nocturnes
- Etat de stress post-traumatique : syndrome d’hypervigilance, cauchemars
- Trouble psychotique (signe précoce)
=> La persistance de l’insomnie dans un contexte psychiatrique chronique est un facteur identifié de rechute ou de récidive
Iatrogène
- Prise de médicament : corticothérapie, hormones thyroïdiennes, psychostimulant, antidépresseur stimulant…
- Sevrage : psychotrope (surtout hypnotique), opiacé, éthylique
- Consommation excessive de caféine ou stupéfiant stimulant (cocaïne, amphétamines)
Médicale
- Atteinte neurologique : Alzheimer, Parkinson, atteinte vasculaire, tumorale ou inflammatoire
- Hyperthyroïdie
- Symptôme insomniant : douleur, dyspnée, pollakiurie, RGO…
Pathologie du sommeil
- Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques nocturnes du sommeil
- Syndrome d’apnée du sommeil
Hygiène de sommeil
= Mauvaises habitudes : variations dans les horaires de sommeil, siestes diurnes prolongées, temps passé au lit excessif, stimulant le soir (caféine, nicotine, alcool, activité physique)…
Insomnie de l’enfant ?
= Trouble de l’installation et du maintien du sommeil nocturne :
- Prévalence élevée : 25 à 50% avant 5 ans, 20% de 6 à 12 ans, 20 à 40% des adolescents
- Prise en charge étiologique : approche comportementale et éducationnelle, psychothérapie parents-enfant…
Cause environnementale
- Petit enfant : mauvaise habitude (bercement, biberon, lit des parents…) présence parentale lors de l’endormissement
- Enfant/adolescent : télévision, informatique, téléphone portable avant le coucher…
Cause organique
- ORL : otite, apnée du sommeil…
- Pneumologique : asthme…
- Digestive : RGO, allergie aux protéines du lait de vache…
- …
Cause psychologique
- Nourrisson : difficultés relationnelles avec l’entourage, déficit éducatif
- Signe précoce d’un trouble envahissant du développement ou d’un retard mental
- Angoisse de séparation avec les parents (dès 2 ans)
Insomnie : traitement ?
- Hypnotique
= Zolpidem (Stilnox®), zopiclone (Imovane®), benzodiazépine hypnotique (lormétazépam, loprazolam)
- Indication : insomnie transitoire ou occasionnelle, pour une durée limitée
=> A éviter dans l’insomnie chronique (hors usage limité et ponctuel)
- Prescription limitée à 4 semaines
Inconvénients :
- Perte d’efficacité objective (surtout pour les benzodiazépines à 1⁄2 vie courte)
- Phénomène de sevrage : effet rebond favorisant le cercle vicieux (moins marqué pour les benzodiazépines à 1⁄2 vie longue et les analogues)
- Effets indésirables : somnolence diurne, interaction avec l’alcool, troubles mnésiques, épisodes confuso-oniriques
Alternative
= Selon le contexte clinique :
- Antidépresseur sédatif : mirtazapine
- Antihistaminique : hydroxyzine (Atarax®)
- Mélatonine : A libération immédiate (insomnie d’endormissement) ou à libération prolongée (insomnie de maintien du sommeil)
- PEC comportementale
Hygiène de sommeil
= Approche éducative sur le sommeil
- Se coucher et se lever tous les jours à la même heure ± 30 minutes
- Limiter le temps passé au lit
- Environnement facilitant le sommeil : chambre obscure, insonorisée, climatisée (18-20°)
- Ne pas faire d’exercice physique intense après le repas, éviter les bains chauds
- S’exposer à la lumière le matin
- Eviter de dormir la journée (siestes courtes)
- Eviter les stimulants (caféine, nicotine, alcool…)
- Eviter les repas lourds et tardifs
TCC
- Composante éducative : hygiène du sommeil
- Composante comportementale: restriction du temps passé au lit, contrôle du stimulus (gérer l’horaire de coucher selon la propension au sommeil)
- Psychothérapie cognitive et techniques de relaxation
Somnolence excessive : généralités ?
= état subjectif et objectif d’éveil physiologique abaissé, propension au sommeil ou assoupissement
- Endormissement pathologique : endormissement anormalement rapide ou dans des circonstances inappropriées
- Très fréquent (4-20%), avec une répercussion sur le fonctionnement individuel (cognitif et comportemental) et sociétaire
=> A différencier de la fatigue (à la suite d’un effort psychique ou physique) et de la clinophilie (rester allonger éveillé)
Somnolence excessive : aspect médico-légal ?
- La somnolence diurne (d’origine comportementale, organique, psychiatrique, iatrogène ou secondaire à une insomnie) est une condition médicale incompatible avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire
- Interruption temporaire de conduite en attente de traitement, maintenue tant que persiste une somnolence
Compatibilité temporaire en cas de TTT efficace :
- 3 ans pour les véhicules légers (permis A, B ou E)
- 1 an après tests de maintien de l’éveil pour poids lourds
