Atteinte neurologique du VIH Flashcards
Quelle atteinte neurologique est quasi-constante dans l’infection au VIH ?
= l’atteinte histologique du SNP 95% des cas, symptomatique dans 15% des cas
- polyradiculonévrite
- polyneuropathie axonale
- mononévrite
- polyradiculonévrite, myéloradiculite
Polyradiculonévrite aiguë dans le VIH ?
= Possible à tous stade, principalement au stade précoce
- Atteinte motrice bilatérale et symétrique, avec aréflexie diffuse
- Réaction inflammatoire à la PL : hypercytose avec hyperprotéinorachie
- TTT : corticothérapie
Polyneuropathie axonale dans le VIH ?
= A un stade avancé du déficit immunitaire
- Atteinte sensitive distale, longueur-dépendante
=> Eliminer une origine médicamenteuse (antirétroviraux) surtout si CD4 élevé
Mononévrite dans le VIH ?
- A un stade précoce (le plus souvent) : périphériques (nerf ulnaire, fibulaire commun, tibial) et crâniens (nerf facial), d’évolution favorable
- A un stade avancé : évolution souvent rapide et progressive
Polyradiculonévrite et myéloradiculite dans le VIH ?
- Polyradiculonévrite : atteinte de la queue de cheval ++
- Myéloradiculopathie : paraplégie hyporéflexique associée à des troubles sensitifs et sphinctériens
=> Parfois liée à CMV : traitement antiviral en urgence, recherche d’une atteinte rétinienne
Atteinte neurologique du VIH : méningite aseptique ?
- Céphalées, fièvre, syndrome méningé modéré ± atteinte de nerf crânien (V, VI, VII surtout)
- Méningite lymphocytaire (< 800/mm3)
- Discrète hyperprotéinorachie (< 1 g/L)
- Evolution favorable spontanée en quelques jours, possible récidive
Atteinte neurologique du VIH : encéphalopathie ?
= Infection des cellules micro-gliales et astrocytes par le VIH : le plus souvent chez le patient immunodéprimé (CD4 < 200), parfois lors de la primo-infection
- Début insidieux : syndrome dépressif, trouble mnésique, ralentissement idéo-moteur, trouble de la concentration et de l’attention, démence sous-corticale à un stade avancé
- IRM : atrophie cérébrale, hypersignaux T2 bilatéraux et symétriques, péri-ventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux
- PL : normal ou légère pléiocytose mononuclée dans 20% des cas
- TTT : antirétroviraux passant la barrière hémato-encéphalique
Atteinte neurologique du VIH : myélopathie ?
- Myélite aiguë (rare)
- Myélite chronique = myélopathie vacuolaire : dégénérescence vacuolaire de la substance blanche des cordons médullaires postérieurs et latéraux, prédominant au niveau de la moelle thoracique ± associée à une encéphalopathie à VIH
Atteinte neurologique du VIH : toxoplasmose cérébrale ?
= Parasitose à Toxoplasma gondii : manifestation inaugurale la plus fréquente de l’infection VIH méconnue avec la pneumocystose, généralement CD4 < 200/mm3
- Début aigu/subaigu : céphalée (70%), signe focal, crise comitiale (30%), fièvre (50%)
- IRM : abcès multiples prenant le contraste de manière nodulaire ou en cocarde, le plus fréquemment aux lobes frontaux et aux noyaux gris centraux
- Sérologie : seulement VPN (95%)
- Pyriméthamine en association avec sulfadiazine ou
clindamycine associé à de l’acide folinique
- Durée : 3 à 6 semaines
- Prophylaxie secondaire : Bactrim® jusqu’à CD4 > 200 pendant > 6 mois
=> En cas de résistance au traitement : évoquer un lymphome cérébral
Atteinte neurologique du VIH : cryptococcose ?
= Mycose à Cryptococcus neoformans : méningite chronique de la base du crâne avec parfois méningo-encéphalite, généralement CD4 < 50/mm3
- Complication : hypertension intra-crânienne (PL itératives), récidive (60%)
- Début insidieux : fièvre, céphalées (isolées dans 70% des cas), syndrome méningé (40%), vertige, irritabilité, ralentissement de l’idéation, crise comitiale, paralysie d’un nerf crânien
- Méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie modérée, hypoglycorrachie inconstante
- Cryptocoque à l’examen direct (coloré à l’encre de Chine) ou en culture
- Ag cryptococcique dans le sang ou le LCR
- Traitement d’attaque : amphotéricine B + fluorocytosine pendant 2 semaines
- Traitement d’entretien : fluconazole seul
Atteinte neurologique du VIH : encéphalite à CMV ?
- Début brutal/subaigu : fièvre, trouble de conscience, trouble du comportement, parfois signes de focalisation
=> Possible atteinte multiviscérale : paralysie de nerf crânien, syndrome de la queue de cheval, méningo-radiculo-myélite, atteinte rétinienne, pulmonaire, digestive - IRM : prise de contraste méningée péri-ventriculaire (ventriculite) ± hydrocéphalie
- PL : CMV en PCR ou culture
TTT - Ganciclovir ou foscarnet jusqu’à restauration immunitaire
Atteinte neurologique du VIH : leucoencéphalite multifocale progressive ?
= Infection à virus JC (papovirus), infiltrant les oligodendrocytes : généralement (mais non exclusivement) pour CD4 < 100/mm3
=> De mauvais pronostic
- Encéphalite progressive sans fièvre : signe de focalisation, crise convulsive, ataxie, troubles visuels, parfois troubles cognitifs ou troubles psychiatriques
- IRM : hypersignal T2/FLAIR et hyposignal T1 de la substance blanche, sans effet de masse, ne prenant pas ou peu le contraste
- PL : bio-cytologie normale dans 50% des cas, PCR positive à JC virus
- TTT : restauration immunitaire sous antirétroviral
Atteinte neurologique du VIH : méningite ?
- Tuberculeuse : syndrome méningé d’apparition progressive, atteinte fréquente des nerfs crâniens, ou parfois manifestations psychiatriques, hyponatrémie
- Autres méningites : listériose, syphilitique
Atteinte neurologique du VIH : lymphome primitif du SNC ?
- Début insidieux : céphalées, troubles mnésiques, confusion, puis signes de focalisation dans un second temps
- IRM : lésions multiples, bilatérales, expansives, non spécifiques, à bords mali limités, prenant le contraste, avec un faible effet de masse, siégeant préférentiellement dans le corps calleux, les noyaux gris centraux, le thalamus, les régions péri-ventriculaires et le cervelet
- Diagnostic confirmé par biopsie stéréotaxique
- TTT : chimiothérapie, restauration immunitaire sous antirétroviral
Atteinte neurologique du VIH : iatrogénie ?
- INTI
- Didanosine, stavudine : polyneuropathie
- Zidovudine : myopathie mitochondriale réversible
=> Ne doivent plus être utilisés - Inhibiteur de protéase
= ritonavir, amprénavir : céphalées, vertiges, paresthésies - INNTI
= efavirenz : syndrome confusionnel, crises convusives
