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NEURO 2 > Méningite - méningo-encéphalite > Flashcards

Méningite - méningo-encéphalite Flashcards

1
Q

Définition méningite et méningo-encéphalite ?

A
  • Méningite = inflammation des enveloppes méningées, majoritairement infectieuse, le plus souvent bactérienne ou virale
  • Méningo-encéphalite = atteinte associée du parenchyme cérébral
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2
Q

Syndrome méningé ?

A
  1. Céphalées
    = Quasi-constantes, précoces
    - Intenses, diffuses, continues ± paroxysmes, mal soulagée par les antalgiques
    - augmentées au stimuli : mouvement de tête, lumière (photophobie), bruit (phonophobie)
  2. Vomissements
    = Inconstants, généralement précoces
    - Spontanés, en jet, survenant sans effort, ± favorisés par le changement de position
  3. Raideur méningée
    = Contracture des muscles paravertébraux due à la douleur de l’irritation méningée
    - Attitude en « chien de fusil » : couché sur le côté, dos tourné à la lumière, tête en hyper-extension vers l’arrière, membres semi-fléchis
    - Surtout de la nuque : résistance invincible et douloureuse à la flexion, rotation et latéralité conservées, augmentent les céphalées
    - Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs (cuisse et jambes) à la flexion forcée antérieure de la nuque
    - Signe de Kernig : impossibilité de s’asseoir sans fléchir les genoux, résistance douloureuse à l’extension complète du membre inférieur lorsque la cuisse est fléchie
  4. Autres
    - Hyperesthésie cutanée diffuse
    - Réflexes ostéo-tendineux vifs
    - Raie méningitique de Trousseau : raie blanche, puis rouge, qui tarde à disparaître lors du dessin d’un trait sur la peau avec une pointe mousse
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3
Q

Méningite : syndrome encéphalitique ?

A

= Isolé (encéphalite) ou le plus souvent associé à un syndrome méningé (méningo-encéphalite)
- Troubles de conscience : de la somnolence au coma profond
- Syndrome confusionnel, troubles comportementaux
- Signes de focalisation : déficit moteur (mono- ou hémiplégie), paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens, aphasie, mouvements anormaux (tremblements, myoclonies)
- Crises épileptiques partielles, simples ou complexes, ou généralisées, jusqu’à l’état de mal
- Troubles neurovégétatifs (souffrance du TC) : irrégularité du pouls, de la PA et de la température
=> En cas de syndrome encéphalitique : imagerie cérébrale en urgence avant ponction lombaire

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4
Q

Méningite : syndrome infectieux ?

A
  • Fièvre ± frissons, sueurs, myalgie : variable selon l’agent infectieux
  • Infection associée : pneumopathie, ORL, infection urinaire, digestive, éruption cutanée, cardiaque…
  • Purpura => évoquer une méningite à méningocoque : risque de purpura fulminans avec purpura extensif ulcéro-nécrotique, hémorragies viscérales, choc septique et CIVD
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5
Q

Méningite : signes cliniques de gravité ?

A

=> Hospitalisation en urgence en soins intensifs ou réanimation

  • Purpura extensif
  • Signes encéphalitiques
  • Troubles hémodynamiques : sepsis grave, choc septique
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6
Q

Méningite : terrain particulier ?

A

Nourrisson

  • A évoquer devant : enfant geignard, cris à la mobilisation, modifications du comportement, somnolence inhabituelle avec périodes d’agitation, refus répété du biberon, convulsions fébriles (même brèves et isolées)
  • Raideur de nuque remplacée par une hypotonie axiale
  • Tension anormale de la fontanelle

Sujet âgé
- Signes cliniques frustes : syndrome infectieux au 2nd plan, avec troubles du comportement et signes focaux au 1er plan

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7
Q

Méningite : indication de bilan complémentaire ?

A

PL d’emblée
- Dans la majorité des cas, avant toute antibiothérapie

Imagerie cérébrale d’emblée

  • Signes de focalisation neurologique ou d’HTIC
  • Trouble de conscience avec Glasgow ≤ 11
  • Crises épileptiques focales ou généralisées (> 5 ans) ou hémi-corporelles (< 5 ans)

Antibiothérapie d’emblée
- Purpura fulminans : traitement en extrême urgence
- Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes
CI à la PL:
- Anomalie de l’hémostase, anticoagulant ou thrombopénie
- Engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement troubles ventilatoires) ou effet de masse à l’imagerie cérébrale
- Instabilité hémodynamique

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8
Q

Méningite : ponction lombaire ?

A

Réalisation
=> En urgence avant instauration de l’antibiothérapie dans la majorité des cas
- Après bilan biologique : CI si TP < 50% ou ratio TCA > 1,5 ou si plaquettes < 50 G/L
- En asepsie stricte, avec une aiguille à mandrin au niveau du cul-de-sac lombaire, au niveau de l’espace intervertébrale L4-L5 ou immédiatement sus- ou sous-jacent, malade en position assise courbé en avant ou couché sur le côté

Analyse

  • Macroscopie : aspect normal en eau de roche
  • Cytologie : GR, GB, PNN, lymphocytes
  • Biochimie : protéinorachie, glycorachie, chlorurorachie, lactates
  • Microbiologie : examen direct, mise en culture, antibiogramme
  • Analyses complémentaires (tubes supplémentaires) : Ag soluble pneumococcique, PCR virale (entérovirus, HSV), bactérienne (méningocoque, pneumocoque, BK) ou universelle

Limites

  • Difficulté de réalisation : scoliose, calcification du ligament inter-épineux, agitation
  • PL blanche : absence d’écoulement du LCR par déshydratation sévère ou compression médullaire sus-jacente
  • PL traumatique avec LCR faussement hémorragique

Complication

  • Décharge électrique dans un membre par contact avec une racine nerveuse
  • Hématome épidural rachidien, avec risque de compression
  • Syndrome post-PL (hypotension du LCR par brèche méningée) : céphalée orthostatique, vision floue, acouphène non pulsatile à type de sifflement, hypoacousie, distorsion sonore, nausées/vomissements, risque de complication si prolongée (hématome sous-dural, thrombose veineuse cérébrale) => IRM en cas de céphalées constantes et/ou signes focaux
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9
Q

Méningite : biologie ?

A
  • Bilan standard : NFS, plaquettes, CRP, TP/TCA, ionogramme, créat, glycémie, bilan hépatique
  • Hémocultures + ECBU systématiques
  • Selon le contexte : sérologies spécifiques
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10
Q

Méningite : imagerie cérébrale ?

A

Scanner cérébral

  • Sans injection : suffisant pour éliminer une contre-indication à la PL
  • Avec injection : en cas de contre-indication ou non disponibilité de l’IRM cérébrale

IRM cérébrale sans et avec injection
= A but étiologique en cas de signes encéphalitiques
- Lésions en hypersignal T2 et T2-FLAIR, volontiers des régions temporales et frontales, avec prise de contraste
- Autres lésions selon l’agent infectieux : abcès…
=> Une IRM normale n’élimine pas le diagnostic d’encéphalite

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11
Q

Méningite : EEG ?

A

= Intérêt en cas de suspicion d’encéphalite
- Tracé ralenti, avec ondes lentes, pointes ou pointes-ondes, d’aspect périodique ou pseudopériodique
=> Un EEG normal n’élimine pas le diagnostic d’encéphalite

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12
Q

Méningite : diagnostic étiologique ?

A

Méningite purulente
= Hypercytose > 1000/mm3, avec nette prédominance de PNN altérés, hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie, lactates > 3,2
- Fréquent : méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae
- Plus rarement : Listeria, streptocoque, BGN, staphylocoque

Méningite à liquide clair
= Hypercytose > 100/mm3 à prédominance lymphocytaire ou panachée (lymphocytes et PNN), hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, hypoglycorrachie (bactérienne) ou normoglycorrachie (virale)
- Virus : herpès, entérovirus, grippe, rougeole, oreillons…
- Bactérie : listériose, tuberculose, Lyme, syphilis, leptospirose, brucellose, mycoplasme, rickettsiose
- Méningite bactérienne débutante ou décapitée
- Parasite : accès pernicieux palustre, toxoplasmose, cysticercose, trypanosomiase…
- Mycosique : cryptocoque, Candida, Aspergillus

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13
Q

Méningite : causes bactériennes selon l’âge et le terrain ?

A

Selon l’âge

  • Nouveau-né < 3 mois : streptocoque B et E. coli ++, autre entérobactérie, méningocoque, Listeria
  • Enfant de 1 à 5 ans : pneumocoque ++, méningocoque, Haemophilus influenzae
  • Enfant > 5 ans et adulte jeune < 24 ans : méningocoque ++, pneumocoque, Haemophilus
  • Adulte > 24 ans : pneumocoque ++, méningocoque, Listeria

Selon le terrain
Immunodéprimé :
- Micro-organisme habituel : pneumocoque, méningocoque…
- Tuberculose
- Opportuniste : mycobactérie atypique, cryptocoque, Nocardia, Aspergillus

  • Asplénie : pneumocoque ++
  • Neurochirurgie, valve de dérivation ventriculaire : S. aureus, S. epidermidis
  • Brèche ostéoméningée post-traumatique : pneumocoque ++
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14
Q

Méningite bactérienne : méningite à méningocoque ?

A

= 1ère cause la plus fréquente de méningite bactérienne : dans 90% des cas entre 15 et 24 ans

  • Neisseria meningitidis : diplocoque Gram négatif, aérobie, transmission par voie aérienne
  • Epidémiologie : à tout âge, sporadique ou épidémique, recrudescence hivernale
  • PL : généralement méningite purulente

Arguments cliniques :

  • Rhinopharyngite inaugurale
  • Herpès naso-labial, arthralgie, injection conjonctivale
  • Purpura pétéchial (membres, tronc, muqueuse), purpura fulminans
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15
Q

Méningite bactérienne : méningite à pneumocoque ?

A

= 2ème cause de méningite bactérienne : de pronostic plus grave
- Streptococcus pneumoniae : diplocoque Gram positif, encapsulé
- Recrudescence hivernale
- Favorisé par un terrain particulier : sujet âgé, pathologie chronique (diabète, éthylisme chronique,
myélome), immunodéprimé, asplénie
- Cause secondaire : Brèche ostéoméningée post-traumatique (parfois ancienne), foyer infectieux de voisinage : pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite…)
- Arguments cliniques : rhinorrhée, otite, pneumopathie
- PL : généralement méningite purulente

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16
Q

Méningite bactérienne : méningite à Haemophilus influenzae ?

A

= 1ère cause de méningite bactérienne du nourrisson et de l’enfant < 6 ans non vacciné

  • Haemophilus influenzae : bacille Gram négatif, intra- et extracellulaire
  • Arguments cliniques : otite, épiglottite, arthrite, pneumopathie
  • PL : souvent méningite purulente, parfois formule panachée
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17
Q

Méningite bactérienne : méningite et méningo-encéphalite à Listeria ?

A
  • Listeria monocytogenes : bacille Gram positif, intracellulaire facultatif, transmission digestive (ingestion de produits laitiers crus notamment)

A tout âge, à évoquer surtout :

  • Sujet âgé
  • Grossesse
  • Maladie chronique : diabète, alcoolisme, cancer, cirrhose
  • Immunodépression : corticothérapie, chimiothérapie, greffé
  • Début progressif : fatigue, douleurs abdominales, nausées, vomissements, céphalées
  • Syndrome méningé parfois fruste, fièvre inconstante
  • Rhombencéphalite (atteinte du TC) : paralysie des nerfs crâniens (paralysie oculomotrice, faciale, trouble de déglutition), syndrome cérébelleux, atteintes des voies longues, ataxie cérébelleuses, trouble de la vigilance, atteinte cardio-respiratoire
  • PL : typiquement clair, avec pléiocytose lymphocytaire ou panachée, hyperprotéinorachie modérée, hypo/normoglycorrachie, plus rarement purulent
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18
Q

Méningite bactérienne : méningite et méningo-encéphalite tuberculeuse ?

A

= Tuberculose neuro-méningée : par dissémination après primo-infection, ou à distance à partir d’une autre localisation, de diagnostic difficile, souvent retardé
- Autres localisations (à rechercher) : pulmonaire, oculaire, péricardique, urogénitale, hépatique…

A évoquer si :

  • Sujet originaire d’une zone d’endémie
  • Non vacciné
  • Immunodéprimé
  • Notion de contage
  • Tuberculose-maladie associée (pulmonaire ou extra-pulmonaire)
  • Début progressif sur plusieurs jours/semaines, avec fièvre modérée, sueurs, AEG, céphalées progressives, irritabilité, insomnie, troubles cognitifs
  • Signes méningés souvent au 2nd plan
  • Méningite basilaire : atteinte de nerf crânien (oculomoteur, facial), trouble neurovégétatif
    (anomalie du rythme respiratoire, irrégularité du pouls et de la PA), troubles de la vigilance
  • Autres atteintes : arachnoïdite, épidurite, infarctus localisé, hydrocéphalie
  • PL : typiquement clair (parfois trouble) avec pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie
  • Identification : culture sur milieu solide de Löwenstein ou milieu liquide, ou PCR
  • Imagerie cérébrale : prise de contraste méningée à la base du cerveau, tuberculomes, infarctus cérébraux d’angéite cérébrale
19
Q

Méningite bactérienne : maladie de Lyme ?

A

= Infection à Borrelia burgdoferi, spirochète transmis par piqûre de tique en zone d’endémie : atteinte neurologique en phase secondaire, plusieurs semaines/mois après contage
- Antécédent d’érythème chronique migrateur, arthrite, BAV, péricardite
- Tableau clinique : atteinte pluri-radiculaire très douloureuse, avec méningite, possible paralysie
des nerfs crâniens (paralysie faciale surtout, volontiers bilatérale)
- PL : clair, pléiocytose à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorrachie
- Diagnostic : sérologie ± PCR sanguine et sur LCR

20
Q

Méningite bactérienne : syphilis et autres ?

A

= Neurosyphilis : méningite à Treponema pallidum, en phase secondaire ou tertiaire de la maladie

  • Méningite chronique
  • Atteinte des nerfs crâniens : paralysie oculomotrice, atteinte optique ou auditive
  • Signe d’Argyll-Robertson : abolition du réflexe photomoteur avec conservation de la contraction pupillaire à l’accommodation-convergence
  • Tabès (dégénérescence cordonale postérieure) : douleur intense fulgurante des membres, ataxie, aréflexie ostéo-tendineuse
  • Infarctus cérébraux par angéite
  • Démence frontale avec mégalomanie
  • PL : clair, pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorrachie
  • Diagnostic : sérologie (TPHA/VDRL) dans le sang et le LCR (inconstant)

Autres
= Leptospirose, brucellose, mycoplasme, Chlamydia, Legionella, Coxiella burnetii, Rickettsia

21
Q

Méningite virale : méningo-encéphalite herpétique ?

A

= Réplication de HSV 1 (95%) ou HSV 2 (5%) : survenue à tout âge, en moyenne à 40 ans
=> Urgence diagnostique et thérapeutique : risque de séquelles graves

  • Début rapide : syndrome grippal, asthénie, AEG
  • Syndrome infectieux avec fièvre quasi-constante, souvent élevée
  • Syndrome méningé inconstant, parfois céphalées isolées
  • Syndrome confusionnel, agitation, agressivité, trouble de la vigilance fluctuant jusqu’au coma
  • Troubles mnésiques antérogrades marqués (oubli à mesure)
  • Crise épileptique partielle simple ou complexe (illusion, hallucinations olfactives, gustatives ou auditives, crises végétatives), ± généralisation, ou d’emblée généralisée
  • Rare : quadranopsie supérieure, hémiparésie

PL
- Typiquement clair, pléiocytose lymphocytaire (souvent < 500/mm3), hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, normoglycorrachie ± faiblement hémorragique (10-1000 hématies/mm3)
- Recherche de réplication virale HSV par PCR systématique : faux négatif possible au début
(jusqu’à 4 jours) => renouvelé entre J4 et J10 en cas de suspicion clinique
=> Un LCR normal, avec PCR négative, n’élimine pas le diagnostic

  • IRM cérébrale: hypersignaux T2 et FLAIR, principalement temporaux (antérieure évoluant
    vers la région moyenne et médiale) et fronto-orbitaires, souvent bilatéraux asymétriques
  • EEG : ondes lentes séparées par des intervalles réguliers, d’aspect pseudopériodique ou périodique, avec pointes ou pointes-ondes, prédominantes en temporale et frontale
22
Q

Méningite virale : autres causes que herpétique ?

A

= 1ère cause de méningite aiguë : évolution favorable en quelques jours, sans traitement spécifique

  • Entérovirus : coxsackie A et B, échovirus, poliovirus
  • Myxovirus et paramyxovirus : grippe, rougeole, oreillons
  • Herpès virus : VZV, EBV, CMV, HHV6
  • Arbovirus : tick-borne encephalitis, fièvre de la vallée du Rift, West-Nile, encéphalite japonaise
  • Primo-infection VIH
  • Notion de contage
  • Syndrome pseudo-grippal : courbatures, myalgies
  • Signes précédant/accompagnant, selon le virus en cause : rhinopharyngite, bronchite, gastro-entérite, éruption cutanée, conjonctivite

PL

  • Claire, pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, normoglycorrachie
  • Identification virale par PCR (entérovirus…) : peu d’intérêt
23
Q

Méningite parasitaire : accès pernicieux palustre ?

A

= Quasi-exclusivement du à Plasmodium falciparum => urgence thérapeutique et diagnostique

  • Retour d’un séjour en zone d’endémie (< 2 mois)
  • Tableau neurologique fébrile : syndrome confusionnel, convulsions, coma, signes focaux
  • Atteinte multiviscérale : splénomégalie, hépatomégalie, ictère, insuffisance rénale, défaillance cardio-circulatoire et respiratoire
  • PL clair avec pléiocytose lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée, normoglycorrachie
  • Frottis sanguin/goutte épaisse
24
Q

Méningite parasitaire : autres que paludisme ?

A
  • Toxoplasmose cérébrale (patient VIH surtout) : processus expansif intracrânien
  • Cysticercose cérébrale à Taenia solium (Amérique latine, Afrique saharienne, péninsule ibérique) : crise d’épilepsie, hydrocéphalie, HTIC, méningite, avec calcifications cérébrales et hyperéosinophilie
  • Autres : trypanosomiase, trichinose, bilharziose digestive…
25
Q

Méningite fongique ?

A

= Cryptococcose, candidose, aspergillose, nocardiose

  • Subaiguë ou chronique, chez un patient immunodéprimé
  • Contexte : AEG, autres localisations viscérales (cardiaque, pulmonaire, cutanée…)
26
Q

Méningite puriforme aseptique ?

A

= Méningite à liquide clair ou discrètement trouble, avec hypercytose à PNN et culture stérile
- Méningite bactérienne décapitée par antibiothérapie
- Méningite virale à un stade précoce < 24h : hyperprotéinorachie < 1 g/L, normoglycorrachie
- Processus expansif intracrânien infectieux (abcès, empyème sous-dural) ou non infectieux
(hématome intracérébral, tumeur cérébral ou extra-cérébrale sus- ou sous-tentorielle)
- Méningite médicamenteuse (rare) : irritation méningée directe par injection intra-thécale (méthotrexate, cytarabine, corticoïdes, produit de contraste) ou hypersensibilité par injection systémique (AINS, cotrimoxazole, Ig IV)
- Méningite inflammatoire

27
Q

Méningite inflammatoire ?

A

= Généralement par angéite du SNC : tableau subaigu ou chronique
- Principales causes : maladie de Behçet, lupus, sarcoïdose, Gougerot-Sjögren

28
Q

Méningite carcinomateuse ?

A

= Infiltration des leptoméninges par des cellules métastatiques : pronostic sombre
- Cancer primitif (généralement connu) : poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie

  • Syndrome méningé souvent au 2nd plan
  • Atteinte pluri-radiculaire et des nerfs crâniens : paralysie faciale, paralysie oculomotrice, atteinte du nerf auditif surtout
  • Manifestations encéphalitiques fréquentes
  • PL : claire, hyperprotéinorachie élevée > 1 g/L, avec hypoglycorrachie, cellules anormales métastatiques (inconstamment retrouvées)
  • IRM cérébrale : prise de contraste anormale des leptoméninges ou des nerfs crâniens
29
Q

Encéphalite auto-immune ?

A

= Encéphalite limbique : atteinte préférentielle des structures temporales internes

  • Encéphalite auto-immune paranéoplasique : cancer pulmonaire à petites cellules, cancer testiculaire, cancer de l’ovaire, lymphome, thymome
  • Encéphalite auto-immune non paranéoplasique
30
Q

Méningite : mesures générales du traitement ?

A
  • En urgence, en milieu hospitalier
  • Isolement infectieux en attente du diagnostic bactériologique
  • Traitement symptomatique : antipyrétique, antalgique, correction hydro-électrolytiques
31
Q

Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : antibiothérapie ?

A
  • Probabiliste en cas d’indication urgente ou si liquide purulent à la PL
  • Dès 1er résultats de la PL si arguments pour une origine bactérienne (pléiocytose à PNN,
    hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie, augmentation lactates) ou examen direct positif

Si examen direct négatif :
- Sans argument pour une listériose : C3G
+ Gentamicine si nourrisson < 3 mois
- Arguments pour une listériose : C3G + amoxicilline + gentamicine
- En l’absence de documentation : antibiothérapie initiale maintenue, durée = 14 jours

Cocci gram positif
=> Pneumocoque
- Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1
mg/L : relai par amoxicilline (à préférer) ou maintien C3G
- 10 à 14 jours

Cocci gram négatif
=> Méningocoque
- Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1
mg/L : relai amoxicilline ou maintien C3G
- 4 à 7 jours

Bacille gram positif
=> Listeria
- Amoxicilline + Gentamicine
- 21 jours ( dont 7 jours de gentamicine)

Bacille gram négatif
=> Haemophilus
- Céfotaxime ou ceftriaxone
- 7 jours

Bacille gram négatif < 3 mois
=> E. coli
- Céfotaxime ou ceftriaxone + Gentamicine si < 3 mois
- 21 jours (dont 2 jours de gentamicine)

Autres causes bactériennes

  • Méningite tuberculeuse : quadrithérapie IREP pendant 2 mois puis bithérapie rifampicine + isionazide pendant 7 à 10 mois
  • Maladie de Lyme : ceftriaxone IV pendant 3-4 semaines
  • Syphilis : pénicilline G par voie IV pendant 2-3 semaines
32
Q

Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : corticothérapie ?

A

Dexaméthasone IV : action anti-inflammatoire bénéfique si administrée avant l’antibiothérapie

  • Dose unitaire de 10 mg (adulte) ou 0,15 mg/kg (enfant) en IV toutes les 6h pendant 4 jours
  • 1ère injection avant ou concomitante de l’antibiothérapie
  • Contre-indication : immunodéprimé

Indication
- Chez l’adulte : méningite à pneumocoque ou à méningocoque
- Chez l’enfant : méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae
- Diagnostic présumé de méningite bactérienne avec antibiothérapie probabiliste chez l’adulte et le nourrisson de 3 à 12 mois
=> Arrêtée si non indiquée après examen direct ou documentation microbiologique

33
Q

Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : mesures associées au traitement ?

A
  • Méningite à pneumocoque/Haemophilus : recherche et traitement d’un foyer pulmonaire ou ORL
  • Méningite à pneumocoque : recherche d’une brèche ostéoméningée par TDM en cas d’antécédents de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale ou ORL, d’otorrhée ou rhinorrhée de LCR ou de méningite à pneumocoque récidivante
  • Méningite à méningocoque : déclaration obligatoire au MISP de l’ARS pour antibioprophylaxie et vaccination des cas contact
  • Méningite tuberculeuse : déclaration obligatoire
  • Méningite à pneumocoque chez l’enfant : suivi audiométrique
34
Q

Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : évolution et complication ?

A
  • Surveillance clinique : céphalées, fièvres, hémodynamique, examen neurologique
  • PL de contrôle si évolution défavorable (fièvre, troubles neurologiques) : après imagerie cérébrale
    ou si méningite à germe inhabituel

Complication

  • Choc septique
  • Purpura fulminans
  • Autres : complications de décubitus, iatrogénie des antibiotiques
  • Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement méningé
  • Thrombose veineuse cérébrale
  • Œdème cérébral : effet de masse, engagement
  • Abcès cérébral
  • Empyème sous-dural
  • Autres : encéphalite pré-suppurative, angéite cérébrale avec infarctus

Séquelles

  • Troubles cognitifs et épilepsie en cas d’encéphalite
  • Surdité
  • Séquelles motrices
  • Hydrocéphalie à pression normale retardée
35
Q

Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : prévention ?

A

Méningite à méningocoque

  • Antibioprophylaxie des cas contact (contact proche ou répété) en urgence, dans les 10 jours : rifampicine pendant 2 jours, ou en cas d’allergie ciprofloxacine (dose unique po) ou ceftriaxone (dose unique injectable)
  • Vaccination des cas contacts

Méningite à pneumocoque
- Vaccination des sujets à risque : asplénie, drépanocytose, infection VIH, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolisme, hépatopathie chronique, atcds d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

36
Q

Méningite et méningo-encéphalite virale : traitement ?

A

Méningo-encéphalite herpétique
=> Traitement en urgence absolue : dès suspicion clinique, avant résultat de la PCR + hydratation
- Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8h pendant 21 jours si confirmé par PCR
- Maintenu jusqu’à la 2nd PCR négative à J4-J10
Autres - Encéphalite zostérienne (VZV) : aciclovir IV

Autres méningites virales : traitement symptomatique simple

37
Q

Méningite et méningo-encéphalite : critères d’hospitalisation en réanimation ou USI ?

A
  • glasgow < ou = 13
  • signes focaux ou de souffrance du tronc cérébral
  • > 1 crise convulsive ou état de mal
  • purpura extensif
  • trouble du comportement incompatible avec le conventionnel
38
Q

Encéphalite : définition ?

A

= inflammation du parenchyme cérébral associée à une dysfonction neurologique qui inclut la présence :

  • d’une altération de la conscience
  • et/ou d’une confusion, DTS
  • et/ou de troubles mnésiques
  • et/ou d’une léthargie
  • et/ou d’une modification de la personnalité et du comportement, une irritabilité

Accompagnée d’au moins 2 des signes suivants :

  • fièvre > ou = 38°C
  • crise d’épilepsie
  • déficit neurologique focal
  • pléiocytose dans le LCS > ou = 5 éléments
  • anomalie à l’EEG évocatrice
  • anomalie à l’imagerie évocatrice
39
Q

Méningo-encéphalite herpétique : généralités ?

A

Méningo-encéphalite herpétique = polio-encéphalite aiguë nécrosante et hémorragique à herpes simplex virus (HSV), de type 1 (95%) ou 2 (5%), liée à la réplication du virus quiescent dans les ganglions nerveux céphaliques après primo-infection

  • Touche de manière bilatérale et asymétrique les lobes temporaux ± l’insula et les régions fronto-basales
  • 1/100 000 cas/an, âge moyen de survenue = 40 ans
  • A HSV2 chez le nouveau-né et nourrisson (pic de fréquence en néonatal, puis entre 6 mois et 2 ans)
40
Q

Méningo-encéphalite herpétique : clinique ?

A
  • Début rapide : syndrome grippal, asthénie, AEG, trouble du comportement et de la personnalité
  • Syndrome infectieux : fièvre quasi-constante (95%), parfois élevée
  • Syndrome méningé : inconstant (50% des cas), rarement franc, limité à des céphalées
  • Rare : Atteinte du champ visuel (quadranopsie supérieure), atteinte motrice (forme grave nécrotique ou oedémateuse) : hémiparésie

Syndrome encéphalitique :

  • Trouble de la vigilance quasi-constant : fluctuant, jusqu’au coma
  • Epilepsie (90% des cas) : crise temporale partielle (illusion, hallucination surtout olfactive, gustative ou auditive), parfois état de mal partiel ou crise généralisée
  • Syndrome confusionnel : trouble mnésique avec oubli à mesure, aphasie

Formes cliniques

  • Forme méningée pure bénigne
  • Forme grave avec décès rapide
  • Forme récurrente (5% des cas)
  • Chez le nouveau-né : tableau de sepsis grave avec atteinte multiviscérale
41
Q

Méningo-encéphalite herpétique : diagnostic différentiel ?

A
  1. Encéphalite infectieuse
    = Virale ou bactérienne : VZV, EBV, fièvre Q, légionellose
    => HSV est le 1er agent infectieux responsable d’encéphalite en France
  2. Encéphalite auto-immune
    - Début aiguë ou subaiguë : trouble amnésique (hippocampique), crise d’épilepsie partielle temporale, troubles psychiatriques et troubles cognitifs, généralement sans syndrome méningé
    - IRM : œdème, hypersignal puis atrophie hippocampique, prise de contraste leptoméningée
    - TTT : immunoglobuline IV, échanges plasmatiques ou corticothérapie

PL :
- Méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie avec synthèse intra-thécale d’Ac
± Auto-Ac : Anti-récepteur du N-méthyl-D-aspartate (NMDA), Anti-canaux potassiques voltage dépendant (VGKC)

Encéphalite à Ac anti-NDMA

  • Prédominance féminine, en moyenne à 30 ans
  • Manifestations associées : dyskinésie bucco-linguo-faciale, mouvements dystoniques, dysautonomie
  • D’origine paranéoplasique dans > 50% des cas : tératome ovarien, testicule

Encéphalite à Ac anti-VGKC

  • Prédominance masculine, en moyenne à 60 ans
  • Manifestations associées : crises toniques, myoclonies, hyponatrémie
  • Moins souvent d’origine paranéoplasique
42
Q

Méningo-encéphalite herpétique : examens complémentaires ?

A

Ponction lombaire
=> A réaliser en urgence devant tout tableau de méningo-encéphalite, après une imagerie cérébrale en cas de signe de focalisation
- Hyper-protéinorachie modérée < 1 g/L
- Pléiocytose à prédominance lymphocytaire (< 500/mm3
)
- Souvent faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies) par nécrose
- Glycorrachie normale

  • PCR HSV : positive en 24-72h, à répéter entre J4 et J10 si négative
    => Le traitement probabiliste peut être interrompu seulement en cas de négativité d’un 2nd prélèvement entre J4 et J10
  • augmentation Interféron : élévation précoce, non spécifique d’HSV (toute affection virale)

Scanner cérébral
=> Peu sensible (faible résolution en région temporale)
- A un stade avancé : hypodensité des lobes temporaux, œdème ± prise de contraste

IRM cérébrale
=> Bonne sensibilité (90-100% dans les 7 premiers jours)
- Signes précoces : hypersignaux T2 en temporal antérieur, progressant vers le lobe temporal moyen et interne, de manière bilatérale et asymétrique
- Prise de contraste : cortex hippocampique, para-hippocampique et insulaire
- A distance (3 mois-1 an) : atrophie d’un ou des 2 noyaux amygdaliens ± de l’hippocampe
=> La présence d’hypersignaux T2 temporaux persistant à 1-2 mois est de mauvais pronostic

EEG
=> en cas de doute diagnostique ou de CI à l’IRM
- Activité lente focalisée ou diffuse, évocatrice si caractère périodique (ondes lentes stéréotypées séparées d’intervalles réguliers), d’apparition précoce

43
Q

Méningo-encéphalite herpétique : traitement ?

A

=> La précocité du traitement est un facteur de bon pronostique : prescription systématique devant toute suspicion de méningo-encéphalite herpétique (sans attendre le résultat de la PCR)

Aciclovir
= Zovirax® : 10-15 mg/kg toutes les 8h, dilué dans 250 mL en IVL sur 90 minutes
- Durée : 21 jours
- Risque d’insuffisance rénale (dose-dépendante, tubulopathie obstructive par cristaux d’aciclovir), généralement régressive : poursuite du traitement
en divisant les doses de moitié ou en augmentant l’hydratation (500 mL)
- En cas de résistance (rare) : relai par ganciclovir (Cymévan®)

44
Q

Méningo-encéphalite herpétique : séquelles ?

A

= 6% de décès, 7% de séquelle (même sous antiviral)

  • Séquelles mnésiques (souvent isolées) : syndrome amnésique pur type Korsakoff, trouble de l’apprentissage épisodique, préservation de la mémoire à court terme et rétrograde
  • Epilepsie séquellaire, trouble anxio-dépressif, trouble du langage, irritabilité, hyperémotivité, apathie
  • Séquelles comportementales : syndrome de Klüver-Bucy = hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité

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