Troubles de la marche et de l’équilibre. Chute chez le sujet âgé

Question 1

Quels sont les différents tests permettant de diagnostiquer un trouble de la posture et de la marche ?

Answer 1

• Épreuve de Romberg
• Réflexes posturaux
• Station unipodale (positif si impossibilité de tenir > 5 s et/ou si écarte les bras)
• Timed up and go test (positif si temps de réalisation > 20 s)
• Five times sit-to-stand test (positif si temps de réalisation > 15 s)
• Stop walking while talking test (positif si stabilisation ou arrêt de la marche en parlant)

Question 2

Quelles sont les caractéristiques du syndrome post-chute ?

Answer 2

• Rétropulsion, station debout impossible sans aide humaine
• Composante anxieuse majeure déclenchée en position debout
• Trouble de la marche avec aide humaine : petits pas glissés, appui talonnier sans déroulement du pas, élargissement du polygone de sustentation, freezing
• Troubles neurologiques : hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d’adaptation posturale et des réactions parachutes
• Non expliqué par des lésions traumatiques ou neurologiques de la chute
• > Urgence gériatrique : hospitalisation, PEC pluridisciplinaire avec rééducation fonctionnelle et psychothérapie

Question 3

Quel est le seuil de définition de chutes à répétition ?

Answer 3

Au moins 2 chutes sur une période de 12 mois

Question 4

Quels sont les principaux facteurs prédisposants aux chutes chez les personnes âgées ?

Answer 4

• Age > ou = 80 ans
• Sexe féminin
• ATCD de chutes et de fractures traumatiques
• Polymédication (> 4 spécialités différentes, /!\ automédication)
• Iatrogénie (psychotropes, anticholinergiques et médicaments à visée CV +++)
• Troubles de la marche et de l’équilibre
• Atteintes neurologiques
• Faiblesse musculaire des MI
• Dénutrition protéino-énergétique (amaigrissement, IMC < 21, score MNA ou MNA-SF anormal)
• Arthrose des MI et/ou du rachis, anomalie des pieds
• Troubles de la sensibilité superficielle et/ou proprioceptive des MI
• Baisse de l’acuité visuelle et/ou altérations périphériques du CV
• Symptômes de dépression
• Déclin cognitif

Question 5

Quels sont les principaux facteurs précipitants des chutes chez les personnes âgées ?

Answer 5

• Intrinsèques :
• CV : troubles du rythme ou de la conduction, SCA, EP, RA serré, hTO, syncopes neurocardiogéniques
• neurologiques : déficit SM transitoire ou constitué, Sd confusionnel, crise épileptique
• vestibulaires : vertige, instabilité, nystagmus
• maladies infectieuses : fièvre, hypovolémie, déshydratation, signe en rapport avec le siège de l’infection
• métaboliques : hypoNa, déshydratation, hypoG (iatrogène ++), hypo/hyperK (responsables de troubles du rythme paroxystiques), hyperCa
• toxiques : iatrogénie (psychotropes, antiHTA, polymédication), intoxication OH, sevrage
• Comportementaux = prise de risque : OH, précipitation lors du lever ou de la marche, montée sur un tabouret instable….
• Extrinsèques = environnement inadapté : mobilier et WC inadaptés, vêtements trop longs, mauvais état du sol (mouillé, glissant, irrégulier), chaussage inadapté (mauvais maintien du pied, semelle usée ou glissante), obstacles, éclairage insuffisant

Question 6

Quelles sont les principales étiologies possibles de l’hTO ?

Answer 6

• Iatrogénie +++ : dérivés nitrés, association d’antiHTA, alpha-bloqueurs, ATD tricycliques et IMAO, L-dopa, anticholinergiques, phénothiazine, morphine,…
• Hypovolémie, déshydratation (rechercher toute pathologie aiguë qui peut en favoriser la survenue)
• Anémie (hTO = signe de mauvaise tolérance -> transfusion)
• IC
• Pathologies neurodégénératives (démence à corps de Lewy, maladie de Parkinson)
• Dysautonomie secondaire à un alitement prolongé ou à une pathologie spécifique (atteinte SNC/SNP)

Question 7

Quelles sont les principales causes possibles des troubles de la marche ?

Answer 7

• Douleurs lombaires ou des MI (boiterie d’évitement ou véritable limitation = claudication intermittente) : lombosciatique, canal lombaire étroit arthrosique, coxarthrose, go arthrose, AOMI, problèmes podologiques,…
• Ataxie :
• cérébelleuse (Sd cérébelleux statique et/ou cinétique) : OH, SEP, AVC, ataxie cérébelleuse héréditaire autosomique récessive (ataxie de Friedreich ++, déficit en vitamine E) ou autosomique dominante (mutations SCA), tumeur, syndrome paranéoplasique, maladie de Creutzfeldt-Jakob
• vestibulaire (Sd vestibulaire périphérique ou central) : cause virale, vasculaire, tumorale,…
• proprioceptive (atteinte périphérique ou centrale) : maladie de Biermer, syndromes paranéoplasiques, tabes dorsalis, neuropathies inflammatoires (IgM monoclonale, PRN)
• Troubles moteurs déficitaires :
• d’origine centrale : séquelles d’AVC, SEP, myélite, compression tumorale ou mécanique, paraparésie spastique héréditaire
• d’origine périphérique : NP, affections musculaires (myopathie d’origine métabolique, inflammatoire ou iatrogène)
• Troubles moteurs hyperkinétiques (mouvements anormaux) :
• dystonie : dystonies généralisées héréditaires (mutation DYT1), dystonies dopa-sensibles, maladie de Parkinson (surtout à début précoce d’origine génétique), anoxies néonatales
• chorée : chorée de Huntington, dyskinésies induites par la Levodopa
• tremblements : tremblement essentiel, tremblement orthostatique
• Troubles moteurs hypokinétiques (marche à petits pas) ++ :
• syndromes parkinsoniens : maladie de Parkinson, AMS, PSP
• hydrocéphalie chronique de l’adulte (cf. questions spécifiques)
• états lacunaires (terrain d’HTA sévère instable)
• marche précautionneuse et phobie de la chute
• Troubles psychogènes : EDC, troubles somatoformes, simulations

Question 8

Quelle est la triade clinique caractéristique de l’hydrocéphalie chronique de l’adulte ?

Answer 8

Triade de Hakim et Adams :

• Troubles de la marche et de l’équilibre : perturbation ++ des réflexes posturaux, marche lente, à petits pas, élargissement du polygone de sustentation, freezing, aimantation à la marche, apraxie de la marche
• Troubles sphinctériens (surtout urinaires)
• Syndrome démentiel de type sous-cortico-frontal

Question 9

Quel est le traitement de l’hydrocéphalie chronique de l’adulte ?

Answer 9

DVP, indiquée après réalisation d’une PL soustractive de 40 mL qui doit améliorer d’au moins 30% les paramètres de marche (vitesse, nombre de pas) dans les 24h qui suivent

Question 10

Quelles sont les principales causes d’astasie-abasie que l’on peut retrouver à l’imagerie cérébrale ?

Answer 10

• Lésion frontale
• Hydrocéphalie
• État lacunaire

Question 11

Quelles sont les trois principales situations à risque de chute grave chez le sujet âgé ?

Answer 11

• Ostéoporose avérée à l’ostéodensitométrie et/ou ATCD de fracture ostéoporotique
• Prise de médicaments anticoagulants
• Isolement social et familial et/ou fait de vivre seul