Complications de l’hypomobilité et du décubitus

Question 1

Quelles sont les principales complications de l’hypomobilité et du décubitus ?

Answer 1

• Complications thromboemboliques : TVP, EP
• Complications bronchopulmonaires : encombrement bronchique, atélectasie, infection, pneumopathie d’inhalation si troubles de la déglutition associés
• Complications cutanées : escarres
• Complications cardiovasculaires : hTO, désadaptation cardiaque, œdèmes
• Complications locomotrices : ostéoporose, enraidissement articulaire et péri-articulaire, complications musculaires
• Complications urinaires : rétention, IU, lithiase (augmentation du RPM, hypercalciurie, réduction de la diurèse, SAD)
• Complications neurologiques et psychiques : compression des nerfs périphériques, douleurs, complications psychiques (réactions d’angoisse, réactions dépressives )
• Complications digestives : RGO, fausses routes, constipation, dénutrition protéino-énergétique, anorexie
• Infections nosocomiales
• Désadaptation posturale

Question 2

Quels sont les principaux facteurs favorisant les complications thromboemboliques du décubitus ?

Answer 2

• ATCD médicaux : coagulopathie, IC, artériopathie oblitérante, cancer,…
• ATCD récents chirurgicaux : chirurgie des MI, du petit bassin, polytraumatisme,…
• Déshydratation, syndrome inflammatoire, hypotonie musculaire

Question 4

Quels sont les principaux facteurs favorisant les complications bronchopulmonaires du décubitus ?

Answer 4

• Tabagisme
• ATCD de BPCO
• TTT altérant le réflexe de toux (opiacés par exemple)
• Manœuvre endotrachéale récente : fibroscopie, intubation
• Douleurs pariétales thoraciques ou abdominales d’origine traumatique ou post-chirurgicale (diminution de la CV et inhibition de la toux)

Question 5

Sur quels éléments repose la prévention des complications bronchopulmonaires du décubitus ?

Answer 5

• Hydratation correcte
• Prise des repas en position assise ou demi-assise dès que possible
• Kinésithérapie de désencombrement si signes d’encombrement bronchique (+/- TTT fluidifiants) : kinésithérapie active au lit et, à la reprise des déplacements, programme rééducatif adapté à la dyspnée

Question 6

Quels sont les principaux facteurs favorisant l’apparition d’escarres chez un patient en décubitus prolongé ?

Answer 6

• Facteurs extrinsèques : intensité et durée de la pression, frictions, cisaillement, macération (sudation, incontinence), présence en zone d’appui d’éléments traumatisants (plis du drap, de la sangle du lève-malade, miettes, contention)
• Facteurs intrinsèques : réduction de l’oxygénation cutanée (hypovolémie, anémie, hypoxie), lésions préexistantes des plans cutanés (cicatrices, brûlures, excoriations, plaies, atrophie), état nutritionnel (maigreur, dénutrition, obésité), incontinences urinaire et fécale, maladies neurologiques (réduction de la sensibilité et de la motricité, mouvements incontrôlés, positions vicieuses), troubles de la conscience/vigilance, état psychologique, âge
• Autres : TTT (CTC, cytotoxiques, vasoconstricteurs), comorbidités (diabète, pathologies cardiovasculaires et respiratoires, tabac, syndrome inflammatoire,…), mauvaise installation du patient

Question 7

Quels sont les différents stades des escarres ?

Answer 7

• Stade 0 : hyperhémie réactionnelle (disparaît à la pression et réapparaît en quelques secondes, réversible en < 24h par la mise en décharge, à rechercher systématiquement)
• Stade 1 : érythème persistant (ne disparaît pas à la pression, modification par rapport à la peau saine de la température/consistance/sensibilité de la peau, pas d’effraction cutanée)
• Stade 2 : abrasion, phlyctène ou ulcération (peu profonde, touche l’épiderme, le derme ou les deux)
• Stade 3 : ulcération profonde (touche les plans cutanés et le tissu sous-cutané, peut atteindre le fascia sans le dépasser, peut s’étendre vers les tissus adjacents, volume de nécrose souvent sous-estimé)
• Stade 4 : destruction importante des tissus sous-cutanés dépassant le fascia (peut toucher les muscles, les tendons, l’os sous-jacent, risque d’ostéite et d’arthrite)

Question 8

Sur quels éléments repose la prévention des escarres chez un patient en décubitus prolongé ?

Answer 8

• Estimation du risque cutané (échelles de Braden, de Norton, de Waterloo,…) qui oriente le choix du support et la prise en charge
• Identification des facteurs de risque
• Mise en place d’un support adapté
• Mobilisation, changements de position planifiés toutes les 2-3h, en proscrivant un appui sur une zone pathologique
• Mise au fauteuil, verticalisation et reprise de la marche dès que possible
• Prévention des frottements (tamponnements au cours des soins cutanés ++) et des phénomènes de cisaillement, surveillance de l’installation et correction des positions assises hypotoniques
• Hygiène cutanée correcte
• Équilibre nutritionnel et hydratation
• Participation du patient et de son entourage autant que possible

Question 9

Quelles sont les principales complications possibles des escarres ?

Answer 9

• Complications locales : extension de la nécrose, infections, fistule, perforation de viscères ou de vaisseaux, à terme risque de cancérisation de l’escarre ou de la cicatrice (surveillance au long cours)
• Complications générales (pouvant engager le pronostic vital) : septicémie, choc septique, dénutrition, hypercatabolisme et fuite ionique, anémie carentielle ou inflammatoire, embolies septiques, endocardite

Question 10

Quelle est la prise en charge d’une escarre de stade 0 ou 1 ?

Answer 10

• Suppression de l’appui sur la zone jusqu’au retour à un aspect normal de la peau
• Interdiction des massages, des frictions et d’applications de glace ou d’air chaud
• Adaptation ou intensification de la correction des autres facteurs de risque

Question 11

Quelle est la prise en charge d’une escarre de stade 2 ?

Answer 11

Évacuation du contenu en maintenant si possible l’épiderme décollé, puis pansement hydrocolloïde ou gras

Question 12

Quelle est la prise en charge d’une escarre de stade 3 ou 4 ?

Answer 12

• Nettoyage au sérum physiologique
• Pas d’antiseptiques ou d’ATB locaux
• Détersion des ulcérations nécrotiques ou fibrineuses
• Pansement de recouvrement devant respecter le bourgeonnement, favoriser l’épidermisation et éviter la surinfection -> choix dépendant de l’état local
• VAC sur les escarres creusantes en cas d’échec des techniques classiques

Question 13

Quelle est la définition de l’hypotension orthostatique ?

Answer 13

Diminution de 20 mmHg de la PAS et/ou de 10 mmHg de la PAD dans les 3 premières minutes d’orthostatisme par rapport aux chiffres de référence notés après période de repos en décubitus

Question 14

Quels sont les principaux mécanismes et facteurs favorisant l’hypotension orthostatique ?

Answer 14

• Désadaptation des réflexes neurovégétatifs (paraplégie haute ou tétraplégie, polyradiculonévrite, Parkinson, diabète)
• Stase veineuse
• Dégradation de la sensibilité des barorécepteurs
• Déshydratation
• Médicaments : antihypertenseurs, diurétiques, neuroleptiques

Question 15

Sur quels éléments repose la prévention des complications musculaires du décubitus ?

Answer 15

• Installation correcte du patient, la plus proche possible de la position de fonction
• Mobilisations articulaires et étirements musculaires
• Travail actif lorsqu’il est réalisable, sinon séances d’électrostimulation
• Correction des carences alimentaires, notamment protéiques
• TTT d’une éventuelle spasticité

Question 16

Sur quels éléments repose la prévention des complications thromboemboliques du décubitus ?

Answer 16

• HBPM si la fonction rénale le permet
• Mesures associées : contention veineuse élastique (bas/bandes) sauf cas particuliers (artériopathie évoluée, coopération insuffisante), manœuvres de drainage manuel par massage, apprentissage d’une respiration abdomino-diaphragmatique favorisant le retour veineux
• Électrostimulation des muscles des MI possible
• Surveillance et ajustement de l’état d’hydratation
• Verticalisation et reprise de la marche aussi précoces que possible
• Surveillance clinique au moins quotidienne, paraclinique au moindre doute, vérification de l’efficacité du TTT préventif