Confusion, troubles cognitifs et troubles psychiques chez le sujet âgé Flashcards
Quels sont les critères diagnostiques des troubles neurocognitifs légers ou majeurs chez le sujet âgé ?
A. Présence d’un déclin cognitif modéré (TNC léger) ou significatif (TNC majeur) à partir d’un niveau antérieur de performance dans un ou plusieurs domaines de la cognition (attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémoire, langage, cognition perceptivo-motrice ou sociale) basé sur :
- la perception par le patient, un informant fiable ou le clinicien d’un déclin cognitif significatif
- l’existence d’une diminution importante des performances cognitives, préférablement documentée par des examens neuropsychologiques standardisés ou, à défaut, par une autre évaluation clinique quantitative
B. Dans le TNC majeur : retentissement sur l’autonomie dans les activités quotidiennes (au moins une assistance dans les IADL). Dans le TNC léger : pas de retentissement sur l’autonomie dans la vie quotidienne (IADL préservées mais nécessitant un plus grand effort, des stratégies compensatrices ou un ajustement)
C. Déficits ne survenant pas uniquement dans le contexte d’un syndrome confusionnel
D. Pas mieux expliqués par une autre affection mentale (épisode dépressif majeur, schizophrénie)
Quelles sont les principales étiologies possibles des troubles neurocognitifs légers ou majeurs chez le sujet âgé ?
- Maladie d’Alzheimer
- Encéphalopathies vasculaires
- Maladie de Parkinson
- Maladie à corps de Lewy
- Syndrome de paralysie supranucléaire progressive (PSP)
- Syndrome de dégénérescence corticobasale (DCB)
- Dégénérescences frontotemporales
- Lésions intracrâniennes expansives : hydrocéphalie chronique à pression normale, HSD chronique, tumeurs encéphaliques
- Maladies à prions notamment Creutzfeldt-Jakob
- Maladie de Huntington
- Affection générale :
- intoxications : carences vitaminiques et intoxication éthylique chronique, CO, médicaments à effet anticholinergique, psychotropes (benzodiazépines ++), médicaments induisant une hyponatrémie, encéphalopathie au valproate, au lithium
- maladies métaboliques et endocrinopathies : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne chronique, hyponatrémie, hypercalcémie, variations glycémiques
- maladies systémiques (neurolupus) et vascularites
- syndromes paranéoplasiques
- neurosyphilis, VIH
Quelles sont les lésions neuropathologiques caractéristiques de la maladie d’Alzheimer ?
- Plaques amyloïdes par accumulation de la protéine A bêta 42 dans les espaces interneuronaux (diminuée dans le LCS par séquestration dans le cerveau)
- Dégénérescences neurofibrillaires par accumulation de protéine tau hyperphosphorylée dans les axones (augmentée dans le LCS par largage extracellulaire lors de la mort neuro ale)
Quelles sont les 4 molécules ayant l’AMM en France pour le traitement de la maladie d’Alzheimer ?
- 3 anticholinestérasiques centraux :
- donépézil
- rivastigmine
- galantamine
- 1 antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate : mémantine
NB : ont l’AMM pour la MA, la maladie à corps de Lewy et la démence de la maladie de Parkinson, mais ne sont pas remboursés (SMR jugé insuffisant)
Quelles sont les principales manifestations cliniques possibles de la maladie à corps de Lewy chez le sujet âgé ?
Manifestations variables et fluctuantes, associant :
- TNC présents dès la première année d’évolution, d’apparition progressive : altération des fonctions exécutives, des capacités attentionnelles, des fonctions visuelles
- Syndrome parkinsonien surtout akinéto-rigide
- Troubles du sommeil paradoxal avec sensation de rêve éveillé voire cauchemars violents
- Hallucinations visuelles précoces
- Hypersensibilité aux neuroleptiques
- Dysautonomie avec hTO, syncopes, constipation,…
- Autres : hypersomnie, apathie, autres hallucinations, délire, hyposmie, anxiété-dépression,…
Quel est l’examen d’imagerie préférentiellement réalisé pour le diagnostic de maladie d’Alzheimer ? Que montre-t-il ?
IRM encéphalique ++ (à défaut TDM crânienne sans injection) : atrophie cérébrale prédominant dans la région hippocampique, temporale interne, au début de la maladie puis s’étendant vers le cortex temporopariétal et frontal, lésions vasculaires souvent associées
Quel est l’examen d’imagerie le plus sensible pour le diagnostic d’une maladie à corps de Lewy ? Que montre-t-il ?
TEMP/SPECT avec traceur fixant le transporteur de la dopamine (ioflupane) ou Dat-Scan : défaut de fixation striatale impliquant la tête du noyau caudé et la partie antérieure du putamen
Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques devant faire évoquer un syndrome de paralysie supra-nucléaire progressive chez le sujet âgé ?
- Chutes précoces dans l’histoire de la maladie
- Syndrome parkinsonien avec rigidité axiale, en grande partie dopa-résistant
- Anomalies oculomotrices, notamment ralentissement ou limitation des saccades verticales
+/- Syndrome dysexécutif comportemental et cognitif précoce - IRM encéphalique : atrophie mésencéphalique (signe du colibri)
Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques devant faire évoquer un syndrome de dégénérescence corticobasale chez le sujet âgé ?
- Apraxie gestuelle souvent asymétrique, intéressant une main
- Syndrome parkinsonien également asymétrique avec hypertonie plastique et crantée du même membre supérieur
- Syndrome dysexécutif et aphasie d’apparition rapide (extension dans les régions frontales)
- Imagerie cérébrale : atrophie pariétale bilatérale ou controlatérale à la gêne motrice
NB : Syndrome pouvant être induit par des lésions décrites dans la DCB, mais aussi dans la PSP, la dégénérescence lobaire frontotemporale, la maladie à corps de Lewy ou la maladie d’Alzheimer
Quelle est la présentation clinico-radiologique habituelle des dégénérescences frontotemporales chez le sujet âgé ?
- Terrain particulier : souvent personnes < 60 ans, ATCD familiaux fréquents
- Troubles du comportement de la lignée frontale : comportement social inapproprié, désinhibition, apathie, actes impulsifs, perte précoce de sympathie/empathie, comportements persévératifs, stéréotypés ou compulsifs/ritualisés, hyperoralité, modifications du comportement alimentaire (attirance pour le sucré)
- Syndrome dysexécutif frontal avec troubles de la programmation, de flexibilité, d’inhibition, diminution des capacités d’évocation lexicale
- Examen neurologique longtemps normal, possible apparition au cours de l’évolution d’une libération des réflexes archaïques, d’un syndrome pyramidal ou parkinsonien, d’une astasie-abasie, apraxie de la marche, de signes d’atteinte de la corne antérieure de la moelle
- IRM encéphalique : atrophie frontale et temporale antérieure bilatérale
Quelle est la triade clinique devant faire évoquer une hydrocéphalie chronique à pression normale chez le sujet âgé ?
Triade de Hakim et Adams :
- Difficultés de la marche, essentiellement apraxie ou astasie-abasie avec marche précautionneuse à petits pas et tendance à la rétropulsion
- Altération cognitive avec syndrome sous-corticofrontal, ralentissement idéatoire, déficit attentionnel et syndrome dysexécutif
- Troubles vésicosphinctériens
Quelle est la présentation clinico-biologique et radiologique habituelle de la maladie de Creutzfeldt-Jakob chez le sujet âgé ?
- Syndrome cérébelleux rapidement progressif
- Démence rapide se développant en quelques semaines
- Myoclonies survenant en cours d’évolution
- Décès en quelques mois
- LCS : protéine 14-3-3
- EEG : aspect de graphoéléments triphasiques caractéristiques
- IRM : hypersignaux quasi-pathognomoniques des NGC et du cortex cérébral en séquence de diffusion
Quels sont les examens biologiques à réaliser en première intention puis selon le contexte dans la démarche diagnostique à visée étiologique d’un trouble neurocognitif chez le sujet âgé ?
- En première intention : NFS, CRP, TSH, iono sanguin avec calcémie, GAJ, albuminémie
- Selon le contexte : BH (ASAT, ALAT, GGT, PAL), TP/TCA/fibrinogénémie, sérologies syphilis, VIH, Lyme, vitamines B12, B9, PTH
Quelles sont les séquences à demander pour une IRM encéphalique dans la démarche diagnostique à visée étiologique d’un trouble neurocognitif chez le sujet âgé ?
- T1 3D plan hippocampique
- T2
- FLAIR
- T2* (écho de gradient)
- Diffusion si évolution rapide en quelques semaines
Quels sont les critères diagnostiques du syndrome confusionnel chez le sujet âgé ?
A. Perturbation de l’attention (diminution de la capacité à diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention) et de la conscience (diminution de l’orientation dans l’environnement) -> Test d’orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle (jours de la semaine à l’envers) pour une évaluation rapide
B. Installation sur un temps court (quelques heures/jours) et changement par rapport à l’attention et à la conscience préalable ; fluctuation en sévérité au long de la journée ; rupture établie avec l’état antérieur -> Interrogatoire d’un proche +++, identification des formes hypoactives (apathie, repli sur soi, ralentissement psychomoteur)/hyperactives (agitation psychomotrice au premier plan)/mixtes
C. Existence d’une perturbation cognitive (déficit de la mémoire, de l’orientation, du langage au sens d’incohérence, des habiletés visuospatiales ou des perceptions)
D. Pas mieux expliqué par un TNC préexistant et hors contexte d’un niveau de vigilance très réduite (coma)
E. Perturbation étant la conséquence directe d’une autre affection médicale, d’une intoxication ou d’un sevrage d’une substance (drogue ou médicament) ou d’une exposition à un produit toxique, ou est due à de multiples causes -> ATCD, examen physique, examens complémentaires
